Fragilidad en el adulto mayor. Un primer acercamiento

Guido Emilio Lluis Ramos1 y Juan de Jesús Llibre Rodríguez2

Resumen

El estado de fragilidad es un síndrome clínico-biológico caracterizado por una disminución de la resistencia y de las reservas fisiológicas del adulto mayor ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los sistemas fisiológicos, causando mayor riesgo de sufrir efectos adversos para la salud como: caídas, discapacidad, hospitalización, institucionalización y muerte. La prevalencia reportada oscila entre un 7 y un 12 % en la población mayor de 65 años. La mayoría de los autores coinciden en que las manifestaciones clínicas más comunes son una disminución involuntaria del peso corporal, de la resistencia y de la fuerza muscular, trastornos del equilibrio y de la marcha y una declinación de la movilidad física. Varios estudios han relacionado el síndrome de fragilidad con biomarcadores y reactantes de fase aguda, inflamación, metabolismo y coagulación, en particular: proteína C reactiva, altos niveles del factor VIII de coagulación y fibrinógeno, insulina, glicemia, lípidos y proteínas como la albúmina.

Palabras clave: Fragilidad, adulto mayor, discapacidad, comorbilidad.

Para los médicos que en su trabajo cotidiano asisten a personas ancianas, el término de fragilidad suele resultar familiar, pero difícil de conceptualizar, y en muchas ocasiones lo asocian a envejecimiento, discapacidad o comorbilidad. En los últimos 15 años el interés por la fragilidad ha ido en aumento.1 Si en los años 60-70 se iniciaron las bases de la evaluación del adulto mayor y en los 80 se demostró la utilidad de la valoración geriátrica integral, en la década de los 90 el interés se concentra en la evaluación de la fragilidad en el anciano.2 Una búsqueda en MEDLINE reveló que la fragilidad fue citada en 335 artículos desde 1989 hasta 1992, y en 563 artículos, desde 1992 hasta enero de 1996.3 Desde 1996 hasta la fecha el número de artículos publicados es impresionante y trabajoso de cuantificar. En los países más desarrollados existe una incesante búsqueda de marcadores clínicos y biológicos de fragilidad en el adulto mayor. La identificación de ancianos frágiles y con riesgos de declinación funcional constituye una parte esencial de la evaluación geriátrica.

Desarrollo

El estado de fragilidad es un síndrome clíncio-biológico caracterizado por una disminución de la resistencia y de las reservas fisiológicas del adulto mayor ante situaciones estresantes, a consecuencia del acumulativo desgaste de los sistemas fisiológicos, causando mayor riesgo de sufrir efectos adversos para la salud como: caídas, discapacidad, hospitalización, institucionalización y muerte.3-9 La definición tiene 2 aspectos:4,10-12

1. Existe una disminución de las reservas fisiológicas en múltiples áreas o dominios, como la resistencia, la flexibilidad y la fuerza muscular, el balance o equilibrio, el tiempo de reacción, coordinación, funcionamiento cardiovascular, audición, visión, nutrición y funcionamiento cognitivo.
   
2. Existe una predisposición para sufrir efectos adversos para la salud ante situaciones estresantes de la vida cotidiana, donde la magnitud de la situación no siempre está en correspondencia con el menoscabo que origina en la salud, produciéndose gran deterioro funcional.
   

Buchner y Wagner han sugerido que las alteraciones de varios sistemas fisiológicos, incluyendo la disfunción del sistema músculo-esquelético, del control neurológico y del metabolismo energético, en presencia de un estimulo fisiológico, influye en el desarrollo de este desorden.5 La mayoría de los autores coinciden en que las manifestaciones clínicas más comunes son una disminución involuntaria del peso corporal, de la resistencia y de la fuerza muscular, trastornos del equilibrio y de la marcha y una declinación de la movilidad física.4, 5, 9,13-15

Fisiopatología

Un artículo publicado por investigadores del Centro Geriátrico "Johns Hopkins" propone 3 trastornos relacionados con el envejecimiento, más los factores ambientales como base fisiopatológica.8

1. Sarcopenia.

La sarcopenia (disminución de la masa muscular relacionada con la edad) parece ser el principal componente del síndrome, y está relacionada con el empobrecimiento de la velocidad de la marcha, la disminución del apretón de mano, el incremento de caídas y la disminución de la capacidad para mantener la temperatura corporal. Es consecuencia, en lo fundamental, de la disfunción neuroendocrina e inmunológica relacionada con el envejecimiento y de factores ambientales. La sarcopenia puede ser diagnosticada asociando la talla, el peso corporal, la circunferencia de la pelvis, la fuerza del apretón de mano y los pliegues cutáneos.16

2. Disfunción neuroendocrina.

Está demostrado que en el envejecimiento se produce disfunción en el eje hipotálamo-glándula pituitaria-glándula suprarrenal, expresado por:

• Incremento del cortisol: La secreción de cortisol aumenta con la edad en ambos sexos. Altos niveles de cortisol están relacionados con la sarcopenia y con la disminución de la resistencia a enfermedades infecciosas. Las mujeres tienden a tener mayores niveles que los hombres, por lo que son más susceptibles de sufrir de fragilidad.
  
• Disminución de la hormona del crecimiento: Esta hormona juega un importante papel en el desarrollo y mantenimiento de la masa muscular en todas las edades. En ambos sexos su secreción disminuye en la medida que envejecemos (aunque los hombres mantienen mayores niveles), favoreciendo así el desarrollo de la sarcopenia.
  
• Disminución de la testosterona: En los hombres se produce una gradual declinación en la secreción de testosterona según avanza la edad, debido a una disfunción del eje hipotálamo-pituitario y al fallo testicular. La testosterona ayuda a mantener la masa muscular y la disminución de su secreción contribuye a la sarcopenia.
  
• Disminución de los estrógenos: Los niveles de estrógenos decrecen abruptamente con la menopausia acelerando la pérdida de masa muscular.
  

3. Disfunción inmune.

El envejecimiento está asociado con un incremento de los niveles de citoquinas catabólicas (como las interleukinas y el factor de necrosis tumoral) y con la declinación de la inmunidad humoral. La testosterona en los hombres limita la producción de citoquinas catabólicas, mientras que los estrógenos pueden aumentarlas, contribuyendo a una mayor incidencia de fragilidad en las mujeres. Hay evidencias de que el dimorfismo del sistema inmune, responsabilidad en parte de los sexosteroides, hacen al hombre más susceptible a la sepsis y a las mujeres más susceptibles a los procesos inflamatorios crónicos y a la pérdida de la masa muscular.

4. Factores ambientales.

La baja actividad física y la pobre ingestión de calorías en mujeres, comparadas con los hombres, también las hacen más vulnerables para sufrir el síndrome de fragilidad.

Marcadores clínicos

Linda P. Fried y otros desarrollaron una hipótesis de fragilidad considerando que las manifestaciones clínicas presentes en el síndrome están relacionadas entre sí, y teóricamente pueden unificarse dentro de un ciclo donde la presencia masiva de los elementos que lo integran lo definen (figura). Los individuos pueden iniciar el síndrome por cualquier parte del ciclo, pero fundamentalmente por 2 vías:9

1. Como resultado de los cambios fisiológicos asociados a la edad, por ejemplo, la anorexia asociada al envejecimiento, los cambios musculoesqueléticos y la sarcopenia.9,17-20
   
2. Como resultado del efecto de las enfermedades.9
   

Ellos validaron un fenotipo a partir de los criterios siguientes:9

1. Pérdida involuntaria de más de 10 libras (4,5 kg) de peso corporal o una disminución mayor o igual al 5 %.
   
2. Disminución en un 20 % de la fuerza del apretón de mano, medido con un dinamómetro y ajustado según sexo al índice de masa corporal (IMC).
   
3. Pobre resistencia, como signo de agotamiento, explorado mediante 2 preguntas obtenidas de una escala del Centro para el Estudio Epidemiológico de la Depresión.21
   
4. Velocidad al caminar una distancia de 15 pies (4,6 m) mayor o igual a 6 ó 7s, según el sexo y la talla.
   
5. Baja actividad física según una versión de un cuestionario que recoge el tiempo empleado en la práctica de ejercicios físicos y actividades recreativas.22

FIG. Ciclo de fragilidad.

Un criterio define a individuos no frágiles, 2 a individuos que conforman un grupo intermedio y 3 a individuos frágiles. Con la aplicación de estos criterios se encontró una prevalencia del 7 % en una muestra del 5 317 sujetos mayores de 65 años seguidos durante 7 años. Una segunda muestra de 687 afroamericanos mayores de 65 años que fueron estudiados paralelamente durante 4 años mostró una prevalencia del 12 %.9

Una investigación realizada en Holanda definió el estado de fragilidad por la combinación de inactividad física con uno de los parámetros siguientes:13

1. Baja ingestión energética.
   
2. Pérdida de más de 4 kg de peso corporal en los últimos 5 años.
   
3. IMC < 23,5 kg/m2.
   

Para las 3 combinaciones la fragilidad se presentó en el 6 % de la población. En opinión de los autores la combinación de inactividad y pérdida de peso parece ser otra definición de trabajo para seleccionar pacientes frágiles.13

Fragilidad y discapacidad

Recientes publicaciones delimitan con claridad el estado de fragilidad con el de discapacidad,4,5,9,13 categorías que frecuentemente son utilizadas como sinónimos.23 La discapacidad es la incapacidad para realizar al menos una de las actividades de la vida diaria.9,24-28 Ambas categorías tienen en común que su prevalecía aumenta en las edades avanzadas y que confieren un riesgo de dependencia y muerte, pero se diferencian en 3 aspectos:

1. La discapacidad puede presentarse a partir de la disfunción de uno o varios sistemas fisiológicos, mientras la fragilidad siempre se presenta por la disfunción de múltiples sistemas.
   
2. La discapacidad puede mantenerse estable durante años, mientras la fragilidad siempre progresa en el tiempo.
   
3. La fragilidad puede presentarse en un número significativo de adultos mayores que no están discapacitados.
   

Los 2 últimos aspectos justifican describir la fragilidad como una discapacidad subclínica o preclínica.29 La fragilidad puede causar discapacidad, independientemente de la existencia o no de enfermedades, quizás sea un precursor fisiológico y factor etiológico de discapacidad.9

Con la aplicación del fenotipo propuesto por Linda P. Fried y otros se encontró que el 46 % de los sujetos frágiles presentaron comorbilidad, el 6 % discapacidad, el 22 % ambas categorías (fueron frágiles con comorbilidad y discapacidad) y un 27 % fueron frágiles puros.9

El estado de fragilidad tiene un valor predictivo para la aparición de efectos adversos para la salud, pues los sujetos frágiles poseen mayor porcentaje de hospitalización, caídas y muerte. Este valor se mantiene después de ajustar los factores socioeconómicos, los síntomas depresivos y la discapacidad, por tanto, el síndrome de fragilidad constituye un factor de riesgo que tiene carácter independiente.9

Para establecer estrategias de prevención es indispensable diagnosticar el síndrome antes que la discapacidad y la institucionalización hayan aparecido.10 Se hace evidente que los programas de prevención deben encaminarse al mantenimiento de la actividad física, y a lograr una ingestión adecuada y balanceada de nutrientes y micronutrientes.

Marcadores biológicos

Varios estudios han relacionado el síndrome de fragilidad con biomarcadores.25,26 Jeremy Walston y otros demostraron una positiva relación entre el estado de fragilidad y reactantes de fase aguda, inflamación, metabolismo y coagulación.25 Ellos demostraron que la proteína C reactiva se encuentra más elevada en pacientes frágiles que en los que no lo son, aun después de excluir a los diabéticos y cardiópatas. Afirman que existe una significativa asociación entre el riesgo de ser frágil y el incremento de los valores de la proteína C reactiva. También refieren que altos niveles de factor VIII de coagulación y fibrinógeno han sido asociados con el estado de fragilidad.30

Marcadores metabólicos como la insulina, la glicemia, los lípidos y las proteínas han sido seriamente estudiados. El estudio refleja que en la población no diabética altos niveles de insulina y glicemia en ayunas y 2 horas después de la ingestión de 75 g de glucosa, está significativamente relacionado con la fragilidad.30

Los autores obtuvieron en la población frágil niveles inferiores de albúmina y colesterol de las lipoproteínas de baja densidad. Plantean que la disminución del riesgo de fragilidad está asociado al incremento de los niveles de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad, de las de alta densidad y la del colesterol total. También, cuando se excluyen a los diabéticos y cardiópatas, aquellos con mayores niveles de colesterol total y el de las lipoproteínas de baja densidad, tienen menos posibilidad de ser frágiles.30 Ellos afirman que la disminución de los niveles séricos de albúmina están asociados al aumento del riesgo relativo para morir.30

Un estudio con 637 ancianos italianos hospitalizados identificó los niveles bajo de colesterol sanguíneo como factor de riesgo de fragilidad.31

Marcadores de la vía de coagulación como el D-dímero y el factor XI activo alfa1 antitrypsina han sido ampliamente estudiados. El incremento del nivel de fragilidad ha sido asociado con altos nivel de el D-dímero y factor XI activo alfa1 antitrypsina. Altos niveles de D-dímero y en menor medida de interleukina 6 están asociados a declinación del estado funcional y al aumento de la mortalidad.32,33

Conclusiones

Como afirma Harvey Jay y otros el estado de fragilidad es un tipo de síndrome de fallo multiorgánico crónico,33 debido a la disfunción de múltiples sistemas fisiológicos, clínicamente expresados por disminución del peso corporal, de la fuerza muscular, de la resistencia y de la actividad física, predisponiendo al adulto mayor para la aparición de eventos adversos para la salud. Su diagnóstico temprano y tomar medidas oportunas, puede disminuir el riesgo de morbilidad, hospitalizaciones e incluso la muerte de los pacientes afectados.

Summary

The frailty state is a clinical and biological syndrome characterized by a reduction of resistance and of the biological reserves of the older adult to stressing situations as a result of the accumulative waste of the physiological systems, causing higher risk for suffering adverse effects for health, such as. falls, disability, hospitalization, institutionalization and death. The reported prevalence ranged between 7 and 12 % in the population over 65. Most of the authors agree that the most common clinical manifestations are involuntary reduction of body weight, of resistance and of muscle strength, balance and walking disorders and a decrease of physical mobility. Many studies have related the frailty syndrome to biomarkers and reactants of acute stage, inflammation, metabolism and coagulation, in particular: reactive protein C, high levels of coagulation factor VIII and fibrinogen, insulin, glycaemia, lipids and proteins as albumin.

Key words: Frailty, older adult, disability, comorbidity.

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Recibido: 30 de septiembre de 2004. Aprobado: 9 de diciembre de 2004.
Dr. Guido Emilio Lluis Ramos. Calle 90 # 5117 entre 51A y 53, Reparto Finlay, municipio Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor de Medicina Interna y Propedéutica. Entrenado en Geriatría y   Gerontología.
2 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular de Medicina. Investigador Auxiliar.