Comportamiento de la salud cognitiva en ancianos del Policlínico Docente “Ana Betancourt”

Víctor T. Pérez Martínez1

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal y retrospectivo con pacientes atendidos en la consulta de evaluación del Equipo Multidisciplinario de Atención Gerontológica del Policlínico “Ana Betancourt”, durante el primer semestre del presente año, cuya cifra ascendió a un total de 201 senescentes. La muestra finalmente quedó conformada por 150 adultos mayores, a los que se les sometió a un estudio de su capacidad cognitiva, aplicándoseles instrumentos validados para este propósito (test de Folstein o MMSE, y Scale Raiting Dementia o CDR). Según los resultados de estas pruebas cognitivas aplicadas se procedió a agrupar a los ancianos en 3 grupos, clasificándolos en: a) ancianos sin trastorno cognitivo, b) con trastorno cognitivo leve, y c) con síndrome demencial. El 69 % de los ancianos (n=104) no presentó trastornos de la esfera cognitiva, el 16 % (n=24) exhibió trastornos cognitivos mínimos o ligeros, y el 15 % (n=22) sufre síndrome demencial. La salud cognitiva predominó en el grupo de ancianos con edades entre 70 y 79 años en un 39 %. El 88 % de estos senescentes pertenece a la raza blanca, el 45 % mantiene vínculo conyugal, y la inmensa mayoría es desocupada. El 66 % consume café, el 44 % tabaco, mientras que solo el 4 % alcohol de forma repetida y en exceso. La hipertensión arterial afecta al 57 % de los adultos mayores con salud cognitiva.

Palabras clave: Salud cognitiva, trastorno cognitivo leve, síndrome demencial.

Se pronostica que para el año 2025, en nuestro país, 1 de cada 4 cubanos tendrá 60 años o más, y que 400 000 personas superarán los 80 años.1 De manera que, la importancia que reviste este sector poblacional, demanda un interés mayor de parte de los profesionales de la salud.

Como quiera que la salud cognitiva parezca declinar con la edad de forma exponencial, todo lo cual se corresponde con los cambios morfofisiológicos ocurridos en el cerebro con el paso del tiempo, una parte relevante de la población geriátrica mantiene sus funciones cognitivas que le permiten exhibir, si no en forma excelente, al menos aceptable, una adecuada calidad de vida.

El declive intelectual asociado a la edad se suele presentar como un trastorno aparentemente leve de la memoria para hechos recientes, cuyas manifestaciones clínicas varían en un amplio rango, desde los olvidos cotidianos y transitorios meramente subjetivos, hasta un serio trastorno de la capacidad de recordar en la zona fronteriza de la demencia.2 Los problemas de memoria afectan justamente a la mitad de las personas mayores de 65 años, mientras que las demencias las padecen entre el 5 y el 10 % de esta población.3

Todavía hoy no existe un unánime acuerdo en la utilización de los términos que hacen alusión a los problemas de memoria y cognitivos, ni en las exploraciones e instrumentos que se deberán aplicar para evaluarlos.2,3

La disparidad de las cifras de prevalencia de los trastornos de memoria, así como la variada terminología, sujeta a debate y controversia, que ha recibido esta realidad clínica (olvidos seniles, alteración mnésica edad-dependiente, deterioro cognitivo leve, síndrome amnésico del anciano, entre otras) refleja la incertidumbre etiopatogenética y nosológica que rodea a estos trastornos; además su naturaleza heterogénea, tanto en términos clínicos como etiológicos, sugiere que dichos trastornos en la tercera edad necesitan de más estudio y una mayor precisión y universalidad en la definición de los casos.4,5

La detección temprana de la declinación mental patológica resulta de importancia capital para identificar los tipos de asistencia que se requieren en la vida cotidiana, y para ayudar al ser humano, en especial, en edad geriátrica, a mantenerse tan independiente como le sea posible, y a partir de los resultados obtenidos propondremos el diseño de un programa de rehabilitación, tratamiento y cuidados a los pacientes y familiares que lo necesiten.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal y retrospectivo con los ancianos que recibieron atención en la consulta de evaluación del Equipo Multidisciplinario de Atención Gerontológica del Policlínico “Ana Betancourt”, durante el primer semestre del año 2006, cuya cifra ascendió a un total de 201 senescentes, con el propósito de determinar el comportamiento de su estado de salud cognitiva. La muestra estuvo conformada por 150 ancianos de ambos sexos, con edad igual o superior a 60 años.

Fueron excluidos de nuestra investigación 51 senescentes, basándonos en que se tratara de ancianos con déficit de los órganos de los sentidos (sordos e hipoacúsicos, ciegos y débiles visuales), cuya incapacidad interfiriera con la comprensión y ejecución adecuada de los instrumentos aplicados, los que padecieran afasia, aquellos con nivel de funcionamiento psicótico, que presentaran retraso mental, y naturalmente considerando la voluntariedad del paciente (aspecto ético). Los datos generales de cada paciente se obtuvieron a través del interrogatorio directo mediante un modelo encuesta creado a los efectos de la investigación.

A la totalidad de la muestra se le aplicó, para obtener la frecuencia del deterioro cognitivo, así como el grado de severidad de la afectación en esta esfera, 2 instrumentos:

- Mini Mental Status Examination o test de Folstein (MMSE): prueba validada internacionalmente para el diagnóstico del deterioro cognoscitivo en cualquier persona, y que puntea las actividades cognitivas con un máximo de 30 puntos, estableciéndose como cifra normal, para las personas que poseen enseñanza primaria culminada o mayor que esta, 24 puntos o más, y para las que tienen menor nivel escolar, es decir, sin instrucción (SI) o enseñanza primaria sin terminar (PST), 17 puntos o más.6

- Escala de clasificación clínica de las demencias o Scale Raiting Dementia (CDR): explora la memoria, la orientación, el juicio, la solución de problemas, la función en la comunidad, el hogar y los pasatiempos y cuidados personales. Clasifica los trastornos cognitivos en varios grupos:7

a- senescentes normales o saludables: (CDR=0)
b- demencia cuestionable: (CDR=0,5)
c- demencia ligera: (CDR=1)
d- demencia moderada: (CDR=2)
e- demencia severa: (CDR=3)

En cuanto a la delimitación, categorización y operacionalización de variables, se siguieron los parámetros siguientes:

1. Edad: se consideró en años cumplidos, creándose 4 grupos, 3 cerrados y 1 final abierto de la forma siguiente: 60-69, 70-79, 80-89, y 90 años y más.
2. Sexo: se clasificó por el fenotipo del paciente: masculino o femenino.
3. Nivel o grado de escolaridad: fue establecido siguiendo la clasificación internacional estándar de educación (UNESCO), adoptada en París en 1976, aunque, en nuestro caso, solo contemplamos 6 de los 7 niveles que establece esta: a) sin instrucción (SI), constituidos por los iletrados; primaria sin terminar (PST); primaria terminada (PT); secundaria básica terminada (SBT); preuniversitario terminado (PUT); y universitario terminado (UT).
4. Estado civil: contemplamos 2 categorías (con vínculo o sin vínculo conyugal).
5. Nivel ocupacional: contemplamos 2 categorías (ocupado o desocupado).
6. Hábito tóxico: factor de riesgo individual. Se consideraron como tales el tabaquismo, el cafeinismo y el alcoholismo.
7. Enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT): son aquellas con las que tenemos que aprender a convivir, pues una vez establecidas, son incurables, pero sí perfectamente tratables y controlables. Se consignaron todas aquellas enfermedades recogidas en las historias clínicas individuales de los casos estudiados (revisión documental): hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, enfermedades cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, asma/EPOC, neoplasias, osteoartrosis, etcétera.
8. Salud cognitiva (SC): cuando tras la integración de los datos obtenidos en la entrevista clínica (anamnesis + tests psicométricos) no se detectan alteraciones de las funciones cognitivas. Se consideraron como tal, a todos aquellos adultos mayores que durante la entrevista no ofrecieron u ofrecieron quejas repetidas de fallos o pérdida aislada de la memoria u olvidos frecuentes, sin que se sumen afectaciones de otras áreas cognitivas. Dicho déficit aparece principalmente cuando se intenta recordar el nombre de alguna persona, una lista de objetos o hechos recientes, y suele surgir de manera fluctuante en dependencia de cambios de humor, no interfiere en las actividades de la vida diaria, y se constata la normalidad de los tests cognitivos breves (MMSE o test de Folstein) para las personas que poseen enseñanza primaria terminada o mayor que esta, 24 puntos o más; y para las que tienen menor nivel escolar, es decir, sin instrucción (SI) o enseñanza primaria sin terminar (PST), 17 puntos o más.
9. Trastorno cognitivo mínimo o leve (TCL): se incluyeron en este grupo a todos aquellos ancianos que se aquejaron de olvidos que no interferían con el desempeño de la vida diaria. En ellos se evidencia un trastorno más pronunciado de memoria y 1 o más de las siguientes áreas cognitivas afectadas discretamente: atención, aprendizaje, concentración, pensamiento y lenguaje, entre otras. Condiciona problemas solo para las tareas complejas previamente bien desarrolladas, pero el déficit no ocasionará grandes molestias ni interferirá en el funcionamiento ocupacional y social del individuo, es decir, no afectará su vida de relación. Los tests cognitivos breves aplicados puntuarían alrededor de 24, pero el CDR fue dudoso: 0,5 (demencia cuestionable).
10. Demencia: síndrome de declinación progresiva de las funciones mentales (memoria, orientación, razonamiento y juicio), provocado por diversos tipos de lesiones orgánicas del cerebro, con la suficiente gravedad para que afecte el normal desenvolvimiento ocupacional y socio-familiar del paciente. 4 Esta variable se categoriza empleando los criterios para su diagnóstico reflejados en el Manual Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales de la Sociedad Psiquiátrica Americana (DSM-IV).8

La aplicación de las encuestas y la evaluación de las funciones mentales fueron realizadas por los autores del trabajo en el domicilio de cada paciente. Los datos obtenidos se vertieron en una base de datos y procesados de forma automatizada.

RESULTADOS

La prevalencia de la salud cognitiva en nuestros adultos mayores es de 69 % (n=104); 24 ancianos mostraron un trastorno cognitivo mínimo o leve (TCL), que representó el 16 %, y en 22 adultos mayores se constató un síndrome demencial, que representó el 15 % de la muestra. La salud cognitiva predominó en el grupo con edades entre 70 y 79 años en un 39 % (n=41), muy seguido del grupo de 60 a 69 años con un 35 % (n=36). Los senescentes de 80 a 89 años exhiben una salud cognitiva del 25 % (n=26).

El trastorno cognitivo leve predominó justamente en el 50 % (n=12) de los incluidos en el grupo de 80 a 89 años, afectándose seguidamente el grupo con edades de 70 a 79 años en un 33,3 % (n=8). El síndrome demencial exhibió un franco predominio a partir de los 70 años de edad.

De los 104 adultos mayores que exhiben salud cognitiva, el 88 % (n=92) es de la raza blanca, el 6 % (n=6) de la raza negra, y los restantes 6 ancianos (6 %) son mestizos. En el grupo de ancianos con trastorno cognitivo leve, el 75 % pertenece a la raza blanca, el 17 % a la raza negra, y solo el 8 % es mestizo. De los 22 senescentes con síndrome demencial, el 86 % es blanco y el 14 % restante pertenece a la raza negra.

El 71 % de los adultos mayores (n=74) con salud cognitiva tiene un nivel escolar de secundaria básica o inferior. El 73 % (n=16) de los ancianos con demencia muestra un nivel escolar de secundaria básica, nivel que también predominó en los que presentaron trastorno cognitivo leve. El 45 % (n=47) de ancianos con salud cognitiva mantiene vínculo conyugal. En el grupo de ancianos con demencia solo el 23 % posee vínculo conyugal. Entre los senescentes con trastorno cognitivo leve, el 50 % (n=12) carece de vínculo conyugal.

En relación con el nivel ocupacional, como era de esperar, dadas las edades de nuestros ancianos, el 95 % de la muestra cumple con la categoría de desocupado. La totalidad de los senescentes con síndrome demencial carece de vínculo laboral, mientras que solo el 4 % de los adultos mayores con trastorno cognitivo leve cumple con la categoría de ocupado, porque mantiene vínculo laboral.

De los ancianos que gozan de salud cognitiva, el 66 % consume café, el 44 % tabaco y el 4 % alcohol de forma repetida y en exceso; mientras que los portadores de trastorno cognitivo mínimo, el 67 % consume café y el 25 % tabaco. De los adultos mayores que padecen demencia, el 64 % consume café, el 14 % es fumador, mientras que solo el 4 % ingiere alcohol en exceso y de forma repetida.

El 51 % (n=77) de los ancianos implicados en el estudio padece de HTA, con un predominio del 57 % (n=59) de esta enfermedad entre los senescentes con salud cognitiva. La CI afecta al 25 % (n=38) de los ancianos, pero dicha enfermedad predomina en un 29 % en los senescentes con trastorno cognitivo leve. La DM afectó al 21 % (n=31) de los ancianos, y muestra un franco predominio (26 %) en los senescentes con salud cognitiva. La enfermedad cerebrovascular se presentó en el 16 % (n=24) de los ancianos, con un predominio en el 23 % (n=5) en el grupo de senescentes con demencia, muy seguido del grupo de adultos mayores con trastorno cognitivo leve, al que afectó en el 21 % (n=5).

Discusión

Los estudios de prevalencia de los trastornos de memoria asociados con la edad no se han intentado hasta fechas relativamente recientes, y no han resultado totalmente concluyentes, probablemente debido a la incertidumbre de no contar con criterios diagnósticos inequívocos e instrumentos validados. La frecuencia de los trastornos cognitivos varía según las clasificaciones y criterios diagnósticos utilizados en los diferentes estudios.2 En estudios realizados en España, por ejemplo, se encuentra una prevalencia de trastorno cognitivo mínimo de alrededor de un 7,1 %,3 mientras que en Finlandia se encuentran cifras cercanas al 40 %. Esta disparidad sugiere que dichos trastornos necesitan de estudios más precisos, así como de la validación de los criterios diagnósticos.4

Martín Guerrero (Martín Guerrero J. Prevalencia de la demencia en la población mayor de 65 años. Estudio en el área de salud de Santiago de las Vegas. Tesis de Grado. Ciudad de la Habana, 1990) en su estudio realizado en el área de salud de Mulgoba, perteneciente al municipio de Santiago de las Vegas, encontró un 16,5 % de deterioro cognoscitivo en la población mayor de 65 años. Guerra Hernández (Guerra Hernández M. Prevalencia de la demencia en la población mayor de 65 años. Estudio en el área de salud del Policlínico Docente “Carlos J. Finlay”. Tesis de Grado. Ciudad de la Habana, 1990) realizó un estudio similar en 451 ancianos mayores de 65 años en sus hogares a los que se les aplicó el test de Folstein, y reportó un 7,76 % de deterioro.

Martín Guerrero y otros (Martín Guerrero J. Prevalencia de la demencia en la población mayor de 65 años. Estudio en el área de salud de Santiago de las Vegas. Tesis de Grado. Ciudad de la Habana, 1990) reportan un 8 % de pacientes con deterioro cognoscitivo entre los 65 y 69 años de edad, y un 57 % por encima de los 85 años, mientras que Guerra Hernández (Guerra Hernández M. Prevalencia de la demencia en la población mayor de 65 años. Estudio en el área de salud del Policlínico Docente “Carlos J. Finlay”. Tesis de Grado. Ciudad de la Habana, 1990) encontró un 2,6 % de pacientes con deterioro cognoscitivo en las edades entre 65 y 69 años y un 43,8 % en el grupo de 85 y más.

En un estudio de prevalencia de demencia en la Habana Vieja, realizado por Pérez y otros,9 se encontró un 10,5 % de personas con la enfermedad, mientras que otra investigación efectuada en el municipio Playa por Gómez y otros 10 se detectó una frecuencia de deterioro cognitivo del 9,4 % en pacientes mayores de 65 años en ese municipio.

Llibre Rodríguez y otros11 encontraron una prevalencia de síndrome demencial entre 8,2 y 11,2 x 100 ancianos, en una investigación realizada en los municipios Marianao, Bauta y La Lisa. Rodríguez Rivera, 12 por su parte, informa cifras de prevalencia de deterioro cognitivo de 7,7 y 16,5 % respectivamente en edades superiores a los 65 años.

En un estudio realizado en la población de Barcelona se encontró una prevalencia de 6,5 % en ancianos mayores de 65 años.13 En otro estudio realizado en la población de Baltimore se encontró una prevalencia de 4,5 % en personas de 65 años y más.13 Lo anterior nos permite destacar que el deterioro cognoscitivo en la tercera edad no es infrecuente, a lo que se añade que el proceso de envejecimiento tiene un riesgo de mortalidad, que según algunos autores, se duplica cada 8 años, según se avanza en la edad, 2 de ahí la importancia de su diagnóstico y conocimiento para el médico.

En investigación realizada por miembros del Equipo Multidisciplinario de Atención Gerontológica (EMAG) de nuestra área de salud durante el año 2004, detectamos 116 adultos mayores con síndrome demencial, lo que constituye una prevalencia de un 5,42 %. El 7 % de los senescentes manifestó trastorno cognitivo mínimo o leve, lo que evidencia que aproximadamente el 87,6 % de nuestros adultos mayores gozan de salud cognitiva.14 En otro estudio realizado por el propio equipo desde septiembre de 2004 a marzo de 2005, se constató que el 38 % (n=25) de nuestros longevos no muestra trastornos de la esfera cognitiva. Solo el 20 % (n=13) exhibió un trastorno cognitivo mínimo, mientras que el 42 % (n=27) sufre demencias en sus diferentes modalidades, lo que corrobora el incremento exponencial de este trastorno con la edad.15

Algunas publicaciones han señalado la posibilidad de que la raza negra se comporte como un posible factor protector,16,17 lo cual no logramos apreciar en nuestro estudio, lo que quizás, tenga que ver con la composición o peculiaridad étnica de la población donde se tomó nuestra muestra o su tamaño. El nivel escolar también ha sido objeto de controversias, y el estudio Rótterdam realizado en Holanda en 1995 en 7 528 ancianos vincula el bajo nivel escolar con la aparición de las demencias.18 En él se apreció que la mayoría de los adultos mayores con demencia tenía nivel escolar de secundaria básica o inferior.

En relación con las variables nivel ocupacional y estado conyugal de los adultos mayores implicados en el presente trabajo, el comportamiento mostrado por ambas coincide con el de anteriores investigaciones realizadas en nuestra propia área de salud, y con los datos reflejados en el Diagnóstico de la Situación de Salud de nuestro policlínico al término del año 2005.16,17,19 En cuanto a la variable del hábito tóxico es prudente resaltar que se ha invocado al tabaquismo como un posible factor protector contra las demencias, estadísticamente significativo en numerosas investigaciones,16,17,20 pero nuestro estudio no corrobora esta hipótesis, lo que quizá tenga que ver con el tamaño de la muestra.

Referente a las enfermedades crónicas no transmisibles, en Cuba constituyen la principal causa de muerte en los ancianos y su problema de salud más significativo. Se ha identificado, en investigaciones realizadas, que el 69,6 % de las personas mayores de 60 años en nuestro país padece, al menos, una enfermedad crónica.21 Se ha señalado que algunas enfermedades como la HTA, la DM, las cerebrovasculares, etc. influyen de manera significativa en las demencias, no solamente en las de origen vascular, sino como factores aditivos en la enfermedad de Alzheimer, hecho que realmente no evidenciamos en nuestro trabajo.21 Es conocido, además, que la comorbilidad (siempre que los ancianos se mantengan controlados) no altera significativamente el funcionalismo de los adultos mayores. En trabajo realizado en un consultorio del Médico de Familia en nuestra área de salud durante el año 2002 encontramos un porcentaje elevado de ancianos con buen nivel funcional, a pesar de padecer una o más enfermedades crónicas (Gómez MA. Estudio de la capacidad funcional en 100 senescentes de un CMF durante un año. Trabajo presentado en Jornada de Medicina Familiar del Policlínico “Ana Betancourt, 2002).

En un estudio realizado en una población rural española se encontró una prevalencia de síndrome amnésico del anciano de un 7,1 % en la población anciana, y en otro estudio reciente realizado en Finlandia arrojó una cifra de un 40 % en la población entre 67 y 77 años, cifra que se acerca a la realidad encontrada por Coria y Moreno en España en el 1997.4

El síndrome demencial y los trastornos de la marcha de los ancianos son considerados los 2 grupos de enfermedades que merecen ser destacados por su gran prevalencia y por la incapacidad que ocasionan en los senescentes. Se estima que la prevalencia del síndrome demencial grave o severo oscila entre el 1,3 y 6,7 % en la población de 65 años y más, y si a este grupo se añaden los portadores de eventos demenciales moderado y ligero, puede llegar hasta un 18,5 %.4

Conclusiones

La prevalencia de la salud cognitiva de los senescentes estudiados fue del 69 % según resultados de los instrumentos aplicados. El 16 % (n=24) padece trastorno cognitivo leve, mientras que el 15 % (n=22) sufre una probable demencia en cualquiera de sus modalidades clínicas.

Se corroboró un incremento del síndrome demencial con la edad y el predomino del sexo femenino. El nivel escolar de los ancianos con demencia fue en su mayoría inferior al de secundaria básica. El síndrome demencial, en mayoría abrumadora, se constató en los adultos mayores desocupados y sin vínculo conyugal.

La HTA es la única enfermedad que afecta a más de la mitad de la muestra, y exhibe un franco predominio (57 %) entre los senescentes con salud cognitiva.

Recomendaciones

Con el aumento de la expectativa de vida en nuestro país, que ya sobrepasa los 75 años, y con la atención priorizada que se le brinda a la tercera edad recomendamos:

1. Fomentar, en el nivel primario de atención, el conocimiento a cerca de la demencia, para evitar el frecuente error de atribuir los síntomas y signos propios de este síndrome, a cambios fisiológicos de la senectud o secundarios a otras entidades.
2. Que se realice la exploración sistemática de las funciones cognoscitivas, utilizando estos sencillos instrumentos que facilitan el diagnóstico temprano del deterioro cognoscitivo.
3. Brindar seguimiento adecuado a todos los pacientes con trastorno cognitivo leve, por el riesgo que presenta el 75 % de estos pacientes de desarrollar una demencia en los próximos 5 años.
4. Dispensarizar adecuadamente a todo paciente con diagnóstico de demencia, así como, reflejar en su historia clínica el grado de deterioro de las funciones mentales, para ser tenido en cuenta en caso de requerir atención a nivel secundario o terciario de salud.

Summary

Behavior of cognitive health in the elderly at “Ana Betancourt” Teaching Polyclinic

A descriptive, cross-sectional and retrospective study was undertaken among patients receiving attention at the evaluation office of the Multidisciplinary Team of Gerontological Care of “Ana Betancourt” Polylcinic during the first semester of this year. The figure amounted to a total of 201 aged individuals. The sample was finally composed of 150 older adults that underwent a study of their cognitive capacity. Instruments validated for this purpose were applied (Folstein's test or MMSE, and Scale Rating Dementia or CDR). According to the results of these cognitive tests, the elderly were divided into 3 groups: a) elderly without cognitive disorder; b) with midl cognitive disorder; and c) with demential syndrome. 69 % of the aged (n=104) had no disorders of the cogtnitive sphere, 16 % (n=24) showed minimal or mild cognitive disorders, and 15 % (n=22) suffer from demential syndrome. Cognitive health prevailed in 39 % of the group aged 70-79. 88 % of them are white, 45 % are married, and most of them are unemployed. 66 % consumed coffee, 44 % smoke cigars, and only 4 % drink alcohol repeatedly and excessively. Arterial hypertension affects 57 % of the older adults with cognitive health.

Key words: Cognitive health, mild cognitive disorder, demential syndrome.

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Recibido: 17 de enero de 2007.    Aprobado: 6 de febrero de 2007.
Dr. Víctor T. Pérez Martínez. Calle H # 360 apto 14, entre 15 y 17, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Medicina General Integral y de I Grado de Psiquiatría. Profesor Auxiliar. Máster en Longevidad Satisfactoria.