Asma bronquial: factores de riesgo de las crisis y factores preventivos

Anselmo Abdo Rodríguez,1 Manuel Cué Brugueras2 y Mirta Álvarez Castelló3

RESUMEN

En los últimos años, y con motivo de los avances que se realizan en el campo de la investigación del asma bronquial, los conceptos en su prevención han ido cambiando entre los especialistas que lo tratan. Este trabajo tiene como objetivo llevar el conocimiento básico necesario a los profesionales de la medicina, para que a cada paciente asmático, atendido por primera vez, se le determinen los alergenos desencadenantes, los factores agravantes y socioculturales que le rodean y que pueden estar afectándolo. Se aborda la sensibilización a alergenos desde la etapa embrionaria y lactancia en el niño atópico, cuándo debemos considerar a un niño con alto riesgo alérgico, los factores de riesgo más importantes, con experiencias prácticas en el Hospital Universitario “Calixto García”, y las recomendaciones para la prevención de las enfermedades alérgicas en lactantes e infantes de alto riesgo alérgico.

Palabras clave: Asma bronquial, sensibilización a alergenos, factores de riesgo del asma, prevención del asma.

En los últimos años, y con motivo de los avances que se realizan en el campo de la investigación del asma bronquial, los conceptos en su prevención han ido cambiando entre los especialistas que lo tratan. En la actualidad, no se ha podido llegar a un concepto claro en la concepción del médico que por primera vez se enfrenta a un paciente con crisis de asma, para darle un enfoque preventivo, sobre todo, entre el Médico de Familia y el pediatra. A todo esto se suma el interés comercial de los laboratorios farmacéuticos en la venta de sus productos, que tienden a denominar a muchos medicamentos preventivos para el tratamiento intercrisis, cuando en realidad, si bien hacen una supresión transitoria de los síntomas, no van a la base del problema, es decir, a las causas que pudieran favorecer el desarrollo de esta enfermedad, sobre todo, en las primeras edades de la vida.1-3

Este trabajo tiene como objetivo llevar el conocimiento básico necesario a los profesionales de la medicina, para que a cada paciente asmático, atendido por primera vez, se le determinen los alergenos desencadenantes, los factores agravantes y los factores socioculturales que le rodean y que pueden estar afectándolo.

DESARROLLO

El paciente asmático requiere, no solo del tratamiento de la crisis aguda, sino, además, de interconsultas especializadas en alergología, neumología, pediatría y/o clínica, entre otras, para que, según la frecuencia y gravedad de los síntomas, el Médico de Familia pueda darle un seguimiento adecuado e integral, con todos los elementos preventivos y terapéuticos necesarios. Específicamente en el caso del paciente infante, con este manejo, se podrá lograr:

1. La prevención en el desarrollo de la enfermedad, y en un porcentaje elevado de estos niños, una mejoría de la enfermedad al madurar y desarrollar su sistema respiratorio e inmunológico,
2. Conocer los alergenos y factores desencadenantes, para evitar o espaciar las crisis y poderlas tratar eficazmente cuando se produzcan.
3. En los pacientes asmáticos severos (de un 10-15 % de la población asmática), disponer de la medicación de rescate adecuada para su control clínico.

Para alcanzar este objetivo disponemos de un Sistema Nacional de Salud con una atención primaria consolidada, donde existen los recursos necesarios, un nivel elevado de preparación científica de nuestros profesionales de salud, centros de información científica médica, y programas asistenciales priorizados como el de Prevención de Enfermedades Crónicas No Transmisibles.4,5

Sensibilización a alergenos desde la etapa embrionaria y lactancia en el niño atópico

Una de las funciones del sistema inmunológico es adaptarlo al medio ambiente donde se desarrolla. Los factores ambientales, alimentarios e infecciosos constituyen medios de agresión, que el recién nacido sortea gracias a sus mecanismos de defensa, trasmitidos durante el embarazo a través de la placenta y al nacimiento con la leche materna, esencial para un buen desarrollo del niño.

El niño también desarrolla mecanismos protectores necesarios por medio del programa preventivo de vacunación, y en conjunto, todas estas medidas logran preparar a los linfocitos y células productoras de anticuerpos en las funciones defensoras que les corresponde en el organismo.

Cuando enfrentamos al lactante a una alimentación con alergenos agresivos: humo de tabaco y elevada carga de aeroalergenos inhalantes (ácaros del polvo, pelos de animales, etc.) en su dormitorio, estamos rodeando al niño, aunque sea involuntariamente, de un medio agresivo que, en un recién nacido o infante con una base alérgica, puede provocar desde edades tempranas el desarrollo de enfermedades de tipo alérgico.1,6 Es necesario que el especialista en medicina general integral y el pediatra brinden una educación sanitaria a la familia del niño, e incluso, velen por el cumplimiento de las medidas señaladas con la asesoría del especialista en alergología de su área de salud, en una estrecha interrelación y retroalimentación.

Está demostrada por diversos estudios7,8 la relación a nivel inmune, celular y molecular, de los linfocitos T con la respuesta a los alergenos y el futuro desarrollo de las enfermedades alérgicas, como el asma bronquial, la dermatitis alérgica y la rinitis alérgica (figura 1).

Fig. 1. Respuiestas de los linfocitos T de colaboración en respuestas a los alergenos.

Los linfocitos T se dividen en Th1 y Th2, según la respuesta al tipo de alergenos a que se exponen. Los primeros se inducen por la presencia de citocinas IL-12 e INF-gamma, producidas por las células fagocíticas y células NK; en cambio, los Th2 se inducen por la IL-4, activadas por los mastocitos. El INF-gamma bloquea la activación de las células Th2, mientras que la IL-4 e IL-10 bloquean las Th1, en un mecanismo de regulación.9-11

Por este mecanismo y otros factores de sensibilización a los alergenos (proteínas de leche de vaca, huevo, ácaros del polvo, pelos de animales, etc.) se pueden prevenir enfermedades desde edades tempranas de la vida, pues se bloquea a los linfocitos Th2 para producir un cambio hacia los Th1, y de esa forma retardar la aparición de las enfermedades alérgicas. Además, en el lactante, con el desarrollo y madurez de las defensas de los sistemas inmunológico, digestivo y respiratorio, se favorece su adaptación al medio ambiente agresivo a que está sometido.12,13

Infantes de alto riesgo alérgico

¿Cuándo debemos considerar a un niño con alto riesgo alérgico? En primer lugar, se debe considerar que el desarrollo del asma y las enfermedades atópicas, están sujetas a influencias genéticas. La prevalencia del asma, en niños de padres atópicos, se ha demostrado que aumenta alrededor de un 20 % a más del 50 %, dependiendo de si es uno o ambos padres. El factor genético del paciente tiene una gran influencia en el inicio de la sensibilización alérgica, pero estos estudios son complejos de realizar, por la penetración incompleta de la enfermedad.14,15

Con ese objetivo se realizó un estudio retrospectivo entre menores de 1 año y hasta los 10 años de edad, en la consulta externa del servicio de alergia del Hospital Universitario ‘'Calixto García'', en el período comprendido entre abril de 2005 y marzo de 2006, con 727 niños y sus padres (tabla 1).

TABLA 1. Antecedentes alérgicos

Edad (en años)	No.	Madre	%	Padre	%	Ambos	%	Abuelos	%	No tiene	%
- 1	83	47	56,6	28	33,7	18	21,7	11	13,3	7	8,4
1 a 4	235	53	22,6	9	3,8	95	40,4	11	4,7	13	5,5
5 a 9	223	66	29,6	10	4,5	100	44,8	10	4,5	10	4,5
10 a 14	186	48	25,8	17	9,1	98	52,7	17	5,4	16	8,6
Total	727	214	29,4	64	8,8	311	42,8	49	6,7	46	6,3

En los resultados de la encuesta a niños con enfermedades alérgicas, se observó que los factores de herencia alérgica de la madre, el padre o ambos son elevados, en cambio el antecedente alérgico de los abuelos es menor. Si a esto le agregamos las características de la alimentación materna y las del lactante, sobre todo, con el concepto de que el niño pequeño debe estar en sobrepeso, ofreciéndole cereales en la leche en los primeros años de vida, estamos acelerando el proceso de aparición de las enfermedades alérgicas. Debemos aclarar que esto es válido solo para los niños con antecedentes alérgicos, que constituyen estadísticamente entre un 8 y un 10 % de la población infantil.

Numerosos trabajos se han realizado para identificar los genes del asma y estudiar el fenotipo de la atopía, un terreno propicio para la producción de IgE y el desarrollo de la enfermedad alérgica. Estos han demostrado la existencia de una relación entre la atopía y el cromosoma 11q13, con el gen regulador del receptor IgE-FceRI beta, así como que el fenotipo del locus 11q13 depende de la herencia materna.

Un punto importante a considerar en estos niños en riesgo alergénico es la alergia alimentaria, cuando aún la barrera intestinal está inmadura y la deficiencia relativa de IgA puede permitir la absorción de antígenos lácteos y de otros alimentos, y provocar entonces la sensibilización alergénica en estos niños susceptibles (figura 2).16

Fig. 2. Fisiotapatologia de alergia alimentaria.

La mucosa intestinal se protege mediante sus secreciones enzimáticas, la mucina y la IgA-S, que le sirve de barniz e impide la entrada de proteínas de alto peso molecular, y también, mediante el sistema inmune asociado intestinal (GALT, en inglés), el cual es el que hace que los alergenos alimentarios puedan sensibilizar a las células T y B. Los linfocitos B reciben una señal por medio del factor transformante B (TGF–B), que permite el cambio de isotipo de IgM a IgA, y es la inmunoglobulina más frecuente en el aparato intestinal.17 Se produce la sensibilización de las células T y B por medio de los linfocitos Th2 y la IL-4, para producir IgE específica. Posteriormente se degranulan los mastocitos que originan síntomas digestivos o respiratorios, entre ellos, el asma bronquial.

Entre los alimentos ingeridos en los primeros años de vida que pueden producir sensibilidades alérgicas se encuentran: la leche, la avena, el trigo, la soya, el maíz, el huevo y el pescado, entre otros; y se estima que la prevalencia de sensibilidad alimentaria en la población de niños con alto riesgo alérgico es de un 5-8 %, pudiendo manifestarse con dermatitis alérgica, alteraciones gastrointestinales, anafilaxia, asma y rinitis alérgica.18-20

En un estudio realizado en niños con dermatitis alérgicas, algunos de los cuales presentaban asma recurrente, se encontró que después de un año de evitar los alergenos específicos, no era evidente la hipersensibilidad alimentaria en el 31 % de los casos; y en otro, con 50 niños en edades comprendidas entre los 2 y 5 años, en el que no se cumplieron las medidas de prevención a los alimentos sensibilizantes desde los primeros meses de vida y en la primera infancia, se reportó que un 67 % desarrolló asma bronquial, en comparación con el 18 % en el grupo control.21-23

Otro factor de riesgo muy importante es la exposición a alergenos (ácaros del polvo, pelos de animales, hongos ambientales, etc.), la cual, si es prolongada, puede causar sensibilización, y si se mantiene en un niño ya sensibilizado anteriormente, pudiera producir síntomas de asma. En estos casos las crisis se pueden prevenir limpiando la habitación con frecuencia, hirviendo las ropas de cama, y forrando el colchón y la almohada con tela gruesa. Igualmente otros alergenos inhalantes importantes son los pelos de animales domésticos y plumas de aves, así como los alergenos del ácaro del polvo doméstico, que por lo general, no se encuentran en el aire debido a que sus partículas son mayores de 10 mcm de diámetro, pero sí cuando se ventila fuertemente la habitación, por lo que no se debe exponer, al niño sensibilizado, al aire de un ventilador directamente.24-27

También es importante tener en cuenta, en los 2 primeros años de vida, las infecciones respiratorias altas, por rinovirus, virus sincitial respiratorio, alveolitis virales, adenoiditis y amigdalitis, y es factible lograr su remisión con tratamiento, y en muchos casos, la supresión de las crisis.28

Alrededor de un 50 % de los pacientes con asma experimentan remisiones espontáneas durante el segundo o tercer decenio de sus vidas,29-31 aunque de ellos, un 50 % tiene recidivas de crisis de asma en años posteriores. También pueden ocurrir remisiones espontáneas frente a antígenos vinculados con los cambios atmosféricos y estaciones climáticas.32

Con la determinación y control de los alergenos desencadenantes y los factores inespecíficos (humos, olores químicos, cambios de clima, infecciones virales, etc.), se pudiera lograr una prevención y rápida remisión de las crisis.

Factores de riesgo en pacientes infantes en nuestro medio

Un 47 % de los niños recién nacidos alérgicos, en nuestra encuesta, tomó solo leche materna los primeros meses de vida, y un 36 % tomó leche materna y además leche de vaca o maternizada en polvo como suplemento alimentario. Se observó que en el primer año un 30 % tomó leche de vaca con cereales, cifra que aumentó luego del año de edad (tabla 2).

TABLA 2. Alimentación al nacer

Edad (en años)	No.	Leche materna	%	Leche vaca	%	Ambas leches	%	Cereales	%
- 1	83	39	47,0	43	51,8	36	43,4	25	30,1
1 a 4	235	82	34,9	153	65,1	16	6,8	102	43,4
5 a 9	223			223	100			182	81,6
10 a 14	186			186	100			148	79,6
Total	727			605	83,2			457	62,9

La exposición temprana al ambiente del humo de tabaco plantea influencias causales de exposición medioambientales. Se ha demostrado que los niños con hiperreactividad bronquial y sensibilidad atópica, estuvieron asociados con el asma materna y padres fumadores, los que empeoran si se asocian a infecciones respiratorias (tabla 3).28

TABLA 3. Hábito de fumar en la vivienda

Edad (en años)	No.	Madre	%	Padre	%	Familiar	%
- 1	83	16	19,3	49	59,0	14	16,9
1 a 4	235	24	10,2	101	43,0	30	12,8
5 a 9	223	30	13,5	68	30,5	26	11,7
10 a 14	186	31	16,7	52	28,0	37	19,9
Total	727	110	15,1	270	37,1	107	14,7

CONCLUSIONES

Los factores más importantes en la sensibilización alérgica y posterior desarrollo de enfermedades alérgicas, como el asma, la dermatitis alérgica y la rinitis alérgica, que deben ser controlados y evitados cuando sea posible, con una prevención temprana son:

• La predisposición atópica en los primeros años de vida.
• La exposición temprana a alergenos alimentarios e inhalantes.
• La exposición temprana al humo de tabaco y otros tóxicos ambientales.

Por todo ello se hace un grupo de recomendaciones que aparecen recogidas en el anexo.

Anexo

Recomendaciones prácticas para la prevención de las enfermedades alérgicas en lactantes e infantes de alto riesgo alérgico:

Principio	Medida práctica
I.Lactante e infante con riesgo alérgico	- Interconsulta con alergología
II.Madre durante embarazo	- Ambiente de habitación libre de alergenos - Suprimir hábito de fumar y evitar inhalar humo de fumadores - Dieta balanceada rica en vitaminas y minerales
III.Madre alérgica embarazada	- Todas las medidas anteriores - Alimentación con productos naturales y supresión de nitritos y preservos
IV. Madre durante lactancia	- Todas las medidas anteriores - Vitamina C 400- 500 mg diarios - Consejo dietético durante lactancia
V.Recién nacido y lactante hasta primer año	- Leche materna 4 a 6 meses hasta 1er. año    - No cereales, huevos ni pescados - Habitación libre de alergenos y animales domésticos - No fumar en la vivienda
VI. Primera infancia hasta los 2 años	- Supresión de tabaquismo en la vivienda - Evitar aeroalergenos (polvo, pelos de animales, plumas de aves,etc.) - Evitar factores irritantes, olores, polvo de construcción y fumigación - Alimentos naturales (suprimir saborizantes y confituras de harina)

summary

Bronchial asthma: risk factors of crises and preventive factors

En recent years and advances in research field of bronchial asthma, features in its prevention has been changing among specialists treating it. Aim of this paper is to transmit the basic and necessary knowledge to medicine professionals for that in each asthmatic patient treated for the first time, the triggering allergens, aggravating factors, and the surrounded sociocultural ones, affecting him be determined. Authors approach sensitivity to allergens from embryonic stage and the lactation in atopic child, when we must to consider the case of an allergic and in high risk child, the more significant risk factors, with practical experiences in “Calixto García” University Hospital, and recommendations for preventions of allergic diseases in infants and breast-fed child in high risk of allergy.

Key words: Bronchial asthma, sensitization to allergens, asthma risk factors, asthma prevention.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Arshad SH. Primary prevention of asthma and allergy. J Allergy Clin Immunol. 2005 Jul;116(1):3-14.

2. Smith JM. Atopy and asthma: an epidemic of unknow cause. J Allergy Clin Immunol. 2005 Jul;116(1):231-2.

3. Berer A, Janah JA, Sabbah A. Atopics and environmental risk factors associated with asthma in school children. Allergy Immunol. 2005 May;37(5):163-8.

4. MINSAP. Dirección Nacional de Estadística. Anuario Estadístico de Salud Pública. Años 2001- 2004. La Habana. Cuba.

5. MINSAP. Programa de Prevención de Enfermedades Crónicas no Transmisibles. 2000. La Habana. Cuba.

6. Holt PG, Upham TW. Contemporaneus maduration of immunologic and respiratory function during early chilhood: implications for development of asthma prevention strategies. J Allergy Clin Immunol. 2005 Jul;116(1):16-24.

7. O'Gama A, Ara N. The molecular basis of T helper 1 and T helper 2 cell differentiation trenes. Cell Biol. 2000;10:542-50.

8. Rengarapan J, Szabo SJ, Glimler LH. Transcriptional regulation of Th1-Th2 polarization. Immunol Today. 2000;21:479-83.

9. Macaubas C, Holt PG. Regulation of cytokine production in T cell responses to inhalant allergens: GATA-3 expression distinguishes between Th1 and Th2 polarized immunity. Int Arch Allergy Immunol. 2001;124:176-9.

10. Suto A, Nakijama H, Kaja M, et al. Role of CD4+CD25+ regulatory T cell in T helper2 cell mediated allergic inflammation in the airways. Am J. Respir Crit Care Med. 2001;164:680-7.

11. Magnan AO, Mely LG, Camilla CA, et al. Assessment of the Th1-Th2 paradigm in whole blood in atopy and asthma. Increased IFN-Gamma producing CD8+ T cell in asthma. Am J Respir Crit Care. 2000;161:1790.

12. Akbari O, De Kmyff RH, Umetsu DT. Pulmonary dendritic cells producing IL-10 mediate tolerance induced by respiratory exposure to antigen. Nature Immunol. 2001;2:725-31.

13. Halken S. Early sensitisation and development of allergic airways disease: risk factors and predictor. Paediatric Respir Rev. 2003;4:128.

14. Oher C. Perspectives on the past decade of asthma genetics. J Allergy Clin Immunol. 2005 Aug;116(2):274-8.

15. Zaas D, Schwartz DA. Genetics of environmental asthma. Semir Respir Crit Care Med. 2003;24(2):185-6.

16. Devereux G, Seatno A. Diet as a risk factor for atopy and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2005 Jun;115(6):1109-17.

17. del Río B, Guillén J. Inmunopatología gastrointestinal y alergia a alimentos. Nov 2006. Disponible en: www.rincondealergia.org

18. Thompson J. Breastfeeding: benefits and implications. Community Pract. 2005; Jun 78(6):218-9.

19. Nja F, Nystad W, Lodrup J, et al. Effects of early intake of fruit or vegetables in regulation to later asthma and allergic sensitization in school age children. Acta Paedriatric. 2005 Feb;94(2):147-54.

20. Spergel TM, Powlowski NA. Food Allergy. Mechanisms, diagnosis and management in children. Ped Clin North Am. 2002;49:73-96.

21. Host A. Frecuency of cow's milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002;89(suppl 1):33-7.

22. Kirjavainen PV. Aberrant composition of gut microbiota of allergic infants: a target of bifidobacterial therapy at weaning? Gut. 2002;51:51-5.

23. Von Berg A, Koletzko S, Grubl A, et al. The effect of hydrolyzed cow's milk formula for allergy. Prevention in the first year of life: The German Infant Nutritional Intervention Study, a Randomized Double Blind trial. J Allergy Clin Immunol. 2003;111:533-40.

24. Platts-Mills T, Vaughan J, Squillace S, et al. Sensitization, asthma, and a modified Th2 response in children exposed to cat allergen. A population based cross sectional study. Lancet. 2001;357:752-6.

25. Busse J, Wang JJ, Halm EA. Allergen sensitization evaluation and allergen avoidance education in an iiner city adult cohort with persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. 2005;Jul 116(1):146-52.

26. Apelberg BT, Aoki Y, Jaakola JJK. Systemic review: exposure to pets and risk of asthma and asthma like symptoms. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:445-60.

27. Custovik A, Hallam CL, Simpson BM. Decreased prevalence of sensitization to cats with high exposure to cat allergen. J Allerfy Clin Immunol. 2001;108:537-9.

28. Cantani A, Micera M. Epidemiology of passive smoke : a prospective study in 589 children. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2005;Jan-Feb 9(1):23-30.

29. Berer A, Janah IA, Sabbah A. Atopic and environmental risk factors associated with asthma in school children. Allergy Immunol. 2005. May;37(5):163-8.

30. Romei I, Boner AL. Possible reason for lack effect of allergen avoidance in atopy prone infants and sensitive asthmatic patients. Clin Rev Allergy Immunol. 2005. Feb;28(1):59-71.

31. Coonor GT. Allergen avoidance in asthma: What do we do now? J Allergy Immunol. 2005 Jul;116(1):25-30.

32. Gereda JE, Leung Y, et al. Relation between house dust endotoxin exposure type I T – Cell development and allergen sensitization in infants at a high risk of asthma. Lancet. 2000;355:1680-3.

Recibido: 28 de mayo de 2007.    Aprobado: 29 de mayo de 2007.
Dr. Anselmo Abdo Rodríguez. Hospital Universitario “Calixto García”. Calle 29 entre G y H, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: [e-mail]

1Especialista de II Grado en Alergología. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Hospital Universitario “Calixto García”.
2Licenciado en Ciencias Farmacéuticas. Especialista en Información Científica y Técnica de Infomed, CNICM.
3Especialista de II Grado en Alergología. Hospital Universitario “Calixto García”.