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Introducción
El cáncer colorrectal (CCR) constituye un problema de salud a nivel mundial, con una incidencia anual de un millón de casos y mortalidad anual de más de 500 000 personas, alcanzando la cuarta causa de muerte por tumores malignos, después de pulmón, próstata y mama.1 El número de casos en las próximas dos décadas se incrementará como efecto del envejecimiento y de la expansión poblacional, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo.2,3 Estudios epidemiológicos reportan que el CCR es el tercer cáncer más frecuente en el mundo y segundo más frecuente en países occidentales, tanto en hombres (550 000) como mujeres (470 000), siendo frecuente en este último.4)
Según Anuario Estadístico de Salud de Cuba, se aprecia que entre 2000 y 2016 el CCR pasó de la cuarta causa de muerte en el 2000 a la tercera en el 2016, con una tasa anual de 27,0 por 100 000 habitantes (2 331 defunciones), con predominio femenino sobre el masculino con 23,5 y 18,0, respectivamente. La tasa por cáncer de recto fue de 3,4 por 100 000 habitantes (380 defunciones) cuya localización estuvo distribuida entre la porción rectosigmoidea y el ano, con predominio del grupo de edad de 60 a 79 años.5) Resultados no exclusivos del ámbito cubano, pues internacionalmente tienen un comportamiento similar.6,7
A partir de la prevalencia creciente del CCR y de sus factores de riesgo, también en aumento, las autoridades sanitarias cubanas promueven el estudio de las lesiones que generalmente evolucionan hacia el CCR, así como los factores de riesgos medioambientales y biológicos que influyen en su génesis. Desde la década de los años noventa existe el Programa Nacional de Control de Cáncer, reconocido en 2007 como Programa Integral para el Control del Cáncer, accesible, universal, integral, gratuito, regionalizado y diseñado también para ejecutarlo en países donde Cuba brinda su colaboración médica, que incluye las acciones de prevención del CCR y contempla los factores de riesgo clásicos.8) A pesar de la existencia de este programa, el diagnóstico de esta enfermedad generalmente se realiza en una etapa avanzada.
Evidencias científicas obtenidas en revisiones sistemáticas afirman la asociación de factores de riesgo clásicos como: edad, obesidad, dieta (grasa, consumo de alcohol y de cigarrillos), estilo de vida, sedentario, antecedentes patológicos y factores ambientales, como agentes biomoleculares que intervienen en la carcinogénesis del colon.9,10 Múltiples son las lesiones descritas en la mucosa del colon que pueden evolucionar hacia el CCR, entre ellas, úlceras, colitis y pólipos adenomatosos. El pólipo es la lesión considerada como premaligna con alto potencial de riesgo para el CCR, debido a su progresión hacia la displasia de alto grado y al carcinoma en un tiempo variable, entre 5 y 15 años (secuencia adenoma - carcinoma), lo cual justifica su pesquisa, dado que la mayor frecuencia son lesiones con escasa expresión clínica.11) En este sentido, el CCR es prevenible si se realizan pruebas para la detección de estas lesiones precursoras, como lo es la sangre oculta en heces (SOH), que en la actualidad se usan métodos ELISA de especificidad y sensibilidad mayor de 95 % para la predicción de lesiones colónicas en pacientes con riesgo y asintomáticos.
Mundialmente, existen diversos programas de pesquisaje que incluyen como prueba gold estándar la SOH en población asintomática para la detección precoz del CCR y de lesiones premalignas, con el objetivo de reducir la morbilidad y mortalidad por esta, por lo cual se han elaborado distintas estrategias como la prevención primaria a través de la introducción de hábitos alimentarios sanos en la población, la realización de ejercicios físicos, la prueba de screening (SOH) y el estudio colonoscópico. En este sentido, nuestro país desde la década del 2000 introdujo el test SUMASOH, por el Instituto de Inmunoensayo, el cual se aplica desde la atención primaria hasta la terciaria, lo que ha permitido identificar los grupos de riesgo, así como aplicar la terapéutica endoscópica precoz e interrumpir la secuencia adenoma-cáncer y mejorar la calidad de vida, disminuir la mortalidad e impedir la cirugía de cáncer avanzado.12,13,14,15
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce los resultados obtenidos en la disminución de la mortalidad por CCR con el cribado utilizando la detección de SOH y el estudio endoscópico, insiste en la necesidad de que se logre un cumplimiento elevado de la prueba para obtenerse mayores beneficios en la población general.16
El objetivo de este trabajo fue evaluar el valor presuntivo de lesiones premalignas colónicas en pacientes con SHO positiva atendidos en diferentes áreas de salud del municipio “Diez de Octubre” y remitidos al servicio de gastroenterología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Diez de Octubre”.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, en pacientes con SOH positiva, remitidos de sus áreas de salud del municipio 10 de Octubre al servicio de gastroenterología-endoscopia del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Diez de Octubre”, a los cuales se le realizó colonoscopia (Fibrocolonoscoscopio Pentax) y toma de biopsia de las lesiones endoscópicas diagnosticadas, para ser evaluadas por anatomía patológica y definir histológicamente su entidad, en el período comprendido desde enero de 2016 hasta enero de 2017. Se revisaron 66 informes de colonoscopia realizadas a pacientes mayores de 18 años de edad de uno u otro sexo, con SOH positiva por el test de SUMASOHF. Las principales variables evaluadas fueron: edad, sexo, diagnóstico endoscópico e histológico y localización de las lesiones. Se confeccionó una base de datos automatizada en el sistema Excel 2010. Para el análisis de los datos se utilizó el porcentaje como medida matemática y los resultados fueron expuestos en tablas. El estudio estuvo justificado desde el punto de vista ético, ya que se realizó conforme a los principios establecidos en la declaración de Helsinki17 y bajo el consentimiento de los pacientes.
Resultados
Al evaluar la distribución de los 66 pacientes con SOH positiva (tabla 1) según el sexo, se observó que 56 % correspondió al sexo femenino con respecto al masculino (44 %), y al ser distribuidos según grupos de edades, hubo predominio en los 70 a 79 años de edad (37, 8 %), seguido por 50 a 69 años (33, 4 %).
Tabla 1 Distribución de pacientes con SOH positiva según grupos de edad y sexo, Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Diez de Octubre”
Fuente: Informe de colonoscopía.
Al estudiar los motivos de consulta en su área de salud, por lo cual se les indicó el test de SOH (tabla 2), se observó que el principal motivo fue el pesquisaje (28,7 %), seguido por el cambio del hábito intestinal (27,3 %).
Tabla 2 Motivo de indicación de SOH. Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Diez de Octubre”
Fuente: Informe de colonoscopía.
En la tabla 3 se presenta la distribución de los diagnósticos endoscópicos realizados según el sexo. Es de destacar que el total de lesiones diagnosticadas por endoscopia no se corresponde con el total de pacientes evaluados, ya que uno podía tener más de un diagnóstico endoscópico. Se observó que en las 37 pacientes femeninas se diagnosticaron endoscópicamente 41 (62, 1 %) tipos de lesiones macroscópicas, los pólipos fueron los de mayor proporción (48,6 %), seguido por las lesiones elevadas (21,4 %). Al evaluar estos diagnósticos en el sexo masculino, se observó que, en ellos, se diagnosticó endoscópicamente 40 tipos de lesiones macroscópicas, los pólipos fueron los de mayor frecuencia (40,0 %), seguido por las lesiones de aspecto malignas (22,5 %).
Tabla 3 Distribución del diagnóstico endoscópico según sexo. Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Diez de Octubre”
Fuente: Informe de colonoscopía.
Al analizar la distribución de los grupos de edades de los pacientes con diagnóstico endoscópico de pólipo y lesiones de aspecto malignas (tabla 4), se observó que de los 36 pólipos diagnosticados por colonoscopia, estos se presentaron con mayor frecuencia en los grupos de edades de 50 a 69 años (41,6 %), seguido por los de 70 a 79 años (38,8 %). Mientras que de las 15 lesiones de aspecto malignas diagnosticadas por endoscopia, la mayor proporción se presentó en las edades de 70 a 79 años, seguido por los de 50 a 69 años (33,4 %), 8.
Tabla 4 Distribución de pólipos y las lesiones de aspecto malignas según grupos de edad
Fuente: Informe de colonoscopía.
Al analizar la localización anatómica de las 15 lesiones de aspecto malignas diagnosticadas por colonoscopia, se observó que la mayor proporción se localizó en la porción más distal del colon (sigmoide y unión rectosigmoide: 27,0 %), seguido en orden de frecuencia por unión cecoascendente y colon descendente (14,0 %) y ciego, colon ascendente y recto solo el 6,0 %.
Al evaluar los diagnósticos histológicos de los pólipos la mayor proporción correspondió a los adenomas (63,9 %) de bajo y alto grado de displasia, seguidos por inflamatorios (11,1 %) e hiperplásicos (25 %), mientras que las lesiones de aspecto malignas por colonoscopia, 100 % eran adenocarcinomas tanto de moderadamente y poco diferenciados.
Discusión
El CCR es prevenible y sensible al tratamiento cuando se diagnostica precozmente, por lo que en la actualidad la principal medida de prevención se basa en la detección precoz de su lesión precursora, el adenoma. Es evidenciado que en la secuencia adenoma-cáncer; aparte del proceso necroinflamatorio que se produce, existe una regeneración vascular de las lesiones que en múltiples ocasiones a consecuencia de acciones biomoleculares se produce ruptura de estos vasos y origina sangramiento, que según su intensidad y persistencia puede ser expresado en la clínica desde una SOH positiva hasta una franca hemorragia digestiva baja, sin síntomas clínicos aparentes.18 Hecho fisiopatológico que justifica que la comunidad científica dedicada a la detección de lesiones precoces premalignas avalen el empleo de la SOH, el cual constituye el Gold Standar en todos los programas de pesquisa a nivel nacional e internacional.19 Desde la década del 2000, Cuba emplea el método de ELISA desde el primer, segundo y tercer nivel de atención, con el fin de diagnosticar de manera precoz las lesiones que preceden al CCR avanzado en individuos asintomáticos y de esta forma disminuir su morbilidad y mortalidad, dado que hoy ocupa la tercera causa de muerte por tumores malignos avanzados en el país.20
Estudios epidemiológicos reportan que el CCR avanzado e incluso en sus estadios precoces es frecuente en el sexo femenino con respecto al masculino, y en edades por encima de los 50 años, y aún más cuando existen antecedentes personales de factores predisponentes genéticos y epigenéticos,21 lo cual se refuerza con los resultados obtenidos en el estudio. Diversos estudios reportan que más de 50 % de los pacientes evaluados en sus estudios correspondía al sexo femenino y en edades por encima de los 60 años, hecho que se justifica en que coincide con la pérdida de los mecanismos de defensa inmuno estrogénica de la mujer, la obesidad y la multipariedad, mientras que en el hombre este se incrementa en edades mucho más avanzadas.22,23
En el grupo de pacientes estudiados se observó un mayor predominio de CCR en las mujeres, pero en cuanto al diagnóstico de CCR encontramos un predominio del sexo masculino, lo que refuerza lo revisado en otros estudios.
Como se conoce, en Cuba desde el 2007 existe el Programa de atención Integral de control del cáncer, el cual tiene diversas acciones de prevención que incluye el CCR.8 En tal sentido, desde la década del 2000 el programa utiliza el uso de la SOH por el método SUMASOHF, el cual es aplicable en el primer nivel de atención siguiendo el programa de pesquisa en pacientes asintomáticas con antecedentes o no de familia con CCR o enfermedades genéticas que predisponen a este. Los resultados expresan el uso de la SOH, que como pesquisaje constituye una de las indicaciones prioritarias del médico general integral, que le permite conocer y crear un diagnóstico de salud de su población y de las familias que lo integran. Este hecho justifica la mayor proporción de indicación de dicho test en la comunidad y como motivo de remisión a los servicios de gastroenterología como atención secundaria para definir diagnóstico, conducta y establecer un pronóstico y una terapéutica precoz o adecuada.24 Estos resultados refuerzan los objetivos principales de la aplicación de diversos programas internacionales de pesquisa del CCR,25) y revelan gran importancia clínica al evidenciar que este método de pesquisa es predictivo para el diagnóstico precoz del CCR y de su lesión precursora (adenoma), lo cual posibilita obtener diagnóstico temprano con posibilidades terapéuticas precoces dirigidas a mejorar la calidad de vida, la supervivencia y el entorno familiar, y conllevan a una disminución de los costos hospitalarios y a una atención de excelencia de la comunidad.26
El estudio refuerza los obtenidos en investigaciones realizadas y publicadas por Hano y otros en el Instituto de Gastroenterología de La Habana, en el cual los hallazgos endoscópicos más frecuentes fueron: pólipos, divertículos y CCR avanzado.12 La localización más frecuente de las lesiones de aspecto malignas en pacientes con SOH positiva fue hacia segmentos más distales del colon, lo cual se refuerza con los resultados expresados y evaluados en la investigación, que justifica que son las regiones más expuestas a los agentes mutagénicos que originan la secuencia inflamación-carcinogénesis, que en la clínica-endoscópica se expresan como lesiones asintomáticas o sintomáticas diagnosticadas por colonoscopia previa realización del test de SOH en su comunidad.27
Los estudios histomorfológicos de las lesiones de colon en los programas de pesquisaje, generalmente, expresan un significativo incremento de los adenomas, los cuales constituyen de 50 a 90 % de las lesiones premalignas, que un período de 5 a 10 años evolucionan al CCR avanzado, lo que justifica el objetivo principal de este artículo, que es la puesta en práctica de la SOH en la atención primaria y su positividad justifica aún más la indicación de la colonoscopia en la atención secundaria y terciaria de salud. En los casos que le fue diagnosticado el adenocarcinoma de colon, también constituye una detección favorable, pues estos son remitidos en estadios que permite aplicar una terapéutica justificada, su curabilidad, seguimiento y mejor calidad de vida.
En conclusión, el test de SOH (SUMASOHF) es un método predictivo para la pesquisa de lesiones premalignas y malignas de colon en pacientes atendidos en el primer nivel de atención en Cuba.
