Hospital Militar Central "Dr. Carlos J Finlay"

Modelo teórico de la evaluación de la entrevista médica

Dr. Miguel Angel Blanco Aspiazú,1 Dr. Miguel Angel Moreno Rodríguez,2 Dra. Birsy Suárez Rivero3 y Dr.Marino Camelles Pupo4

Resumen

Se exponen los resultados del análisis de la literatura y la experiencia de los autores sobre el enfoque de la evaluación de la calidad de la entrevista médica. Se definen como fundamentos teóricos: 1) los puntos de vista sobre las dimensiones a evaluar en la calidad de la atención médica de Donabedian; 2) la triangulación en los objetivos de análisis de la calidad (medios, métodos y resultados); 3) la prioridad del modelo de entrevista centrado en el paciente, modelo más compatible con el paradigma biopsicosocial de Engel; 4) la priorización de la función formativa y la toma como patrón al propio educando, además de los objetivos que surgen de las exigencias sociales. Todo ello se traduce en los objetivos evaluativos y en la selección del método de evaluación.Se recomienda la observación directa con la utilización de otras técnicas que garanticen una mejor valoración de las actitudes del residente de Medicina Interna.

DeCS: ENTREVISTAS/métodos; CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD; RELACIONES MEDICO-PACIENTE; SATISFACCION DEL PACIENTE; INTERNADO Y RESIDENCIA.

La entrevista médica ha sido, es y seguirá siendo el primero y obligado paso del conocimiento de la enfermedad y del paciente.

Tal como propone el modelo biopsicosocial de Engel1 "La recolección de experiencias subjetivas como el miedo, la tristeza y otras no son información blanda, sino dura y esencial en la historia de la enfermedad de cualquier paciente". La entrevista tiene dos objetivos principales: el primero, obtener la información necesaria relacionada con los problemas de salud y enfermedad de la persona que se está atendiendo; el segundo, desarrollar una humana relación médico-paciente, profunda y profesional; este último es a la vez objetivo y requisito. La calidad de la entrevista es motivo de investigación en la actualidad debido al deterioro que se ha constatado en las habilidades de los médicos para interrogar y las consecuencias que ello origina en todo el proceso de atención médica.2 En este trabajo teórico se exponen las consideraciones de los autores sobre el modelo de evaluación de la entrevista médica en el caso de los residentes de Medicina Interna, aunque es aplicable a todo médico clínico.

Modelo teórico de la entrevista médica y de su evaluación

El modelo propuesto tiene como fundamentos básicos los siguientes:

• Los puntos de vista sobre las dimensiones a evaluar en la calidad de la atención médica definidos por Donabedian.3
  
• La triangulación en los objetivos de análisis de la calidad, es decir análisis de los medios, los métodos y los resultados.
  
• La prioridad del modelo de entrevista centrado en el paciente, como modelo más compatible con el paradigma biopsicosocial propuesto por Engel.1
  
• El criterio de priorizar la función formativa y la toma como patrón de evaluación también al propio educando, además de los objetivos que surgen de las exigencias sociales.4

Uno de los aportes fundamentales al estudio de la calidad asistencial se debe a Donabedian,3 que tomó en cuenta su carácter multifactorial e identificó 3 componentes de la calidad de la atención médica en general, que pueden aplicarse a la entrevista en particular:

1. El componente técnico, como expresión de la adecuación entre el desempeño del médico al entrevistar y los avances científicos.
   
2. El componente interpersonal, expresión de la importancia -históricamente consensuada- de la relación personal humana entre médico y paciente.
   
3. El componente correspondiente al entorno, como expresión de la importancia que tiene para la entrevista, el marco en el cual se desarrolla, conformada por las comodidades y facilidades de que disfrutan el médico y el paciente en su relación.5

La evaluación de la calidad de cómo un residente de medicina interna interroga a un paciente en la sala de hospitalización debe partir de la visión general expuesta pues se debe integrar a la evaluación de la calidad de todo el proceso de atención médica. Por lo tanto, si se pretende evaluar la calidad de la anamnesis y crear un instrumento evaluativo, deben considerarse los tres componentes o dimensiones. Obviamente estas dimensiones hay que llevarlas a un plano más simple y comprensible, que además sea derivable a partir de los objetivos de salida de la residencia.

Los autores proponen evaluar 3 aspectos que se expresan en términos de objetivos. Cada uno de estos objetivos cumplen una función pedagógica, son derivables de los objetivos más generales de la educación médica, reflejan un nivel de asimilación de conocimientos productivos y aunque se restringen a la evaluación de la calidad de la entrevista en salas abiertas de Medicina Interna, tienen en cuenta algunas situaciones consideradas difíciles por constituir barreras para la comunicación informativa y afectiva entre médico y paciente, las cuales exigen un nivel creativo en el desempeño de los residentes al entrevistar.

1. Aspecto de completamiento

Puede plantearse como sigue en términos de objetivos:

• El residente debe recoger toda la información biopsicosocial posible, necesaria para plantear una hipótesis diagnóstica correcta y conocer al enfermo.

Una hipótesis diagnóstica correcta en este caso sería la más acertada posible, a criterio de los profesores que lo evalúan. Hay que tener en cuenta que no siempre es posible recoger toda la información de valor diagnóstico en una sola entrevista y que los datos así obtenidos no son siempre suficientes. De ser así, la entrevista al menos debe orientar los pasos siguientes de la atención médica. Sin embargo, hay que destacar con fuerza que la primera entrevista suele ser crucial, el momento más importante.

Al evaluar este aspecto que se está reduciendo conscientemente al solo hecho del completamiento de la información necesaria para el planteamiento de hipótesis, se está indirectamente valorando el conocimiento que puede reproducir el médico en cuanto al cuadro clínico de las enfermedades y además, el razonamiento que va realizando durante la entrevista cuando la dirige hacia una u otra dirección, según vayan surgiendo las hipótesis, esto último es el proceso cognoscitivo de iteración de hipótesis.

Por otro lado, completar las diferentes partes de la anamnesis implica conocer su estructura. En sentido general, todos los acápites mencionados deben tratarse, pero con la profundidad que el caso particular del enfermo exija y permita en ese momento.

Los elementos psicosociales, algunos ya es posible recogerlos en una primera entrevista, pero tienen un espacio aparte en lo que se denomina historia psicosocial. La historia psicosocial no se recoge completa en una primera entrevista, sino que exige por lo general, varios encuentros pues suele contener información compleja o de fuerte contenido moral. También en algunos casos se requiere de la entrevista con un familiar.

La información recogida tiene una serie de cualidades a precisar como son: su validez, confiabilidad, precisión, especificidad, sensibilidad y valor predictivo. Por lo tanto, al tratar de evaluar el grado de completamiento de la información en la entrevista hay que tener en cuenta todos estos elementos y siempre mantener flexibilidad en los criterios de ponderación de los indicadores de acuerdo con la posibilidad de dar un diagnóstico nosológico en cada paciente.

2. Aspecto afectivo

Expresado en forma de objetivo de la entrevista, puede plantearse de la siguiente forma:

• El residente debe lograr el acercamiento afectivo con el enfermo sin cometer iatrogenia.
  El presente objetivo requiere más de arte de Medicina que de conocimientos técnicos. Significa acercarse en la esfera afectiva de manera que el paciente perciba que su médico lo trata como persona y no como enfermo al cual tiene la obligación de atender. El plantear que el acercamiento empático tenga mucho de arte no significa que durante el pregrado no se enseñe, es necesario, tal como proponen algunos autores a partir de que el conocimiento de las bases científicas de la empatía es cada vez mayor.6
  La interacción entre el médico entrevistador y el paciente entrevistado se da a través del proceso de comunicación, entendiéndose entonces el hecho de que la conducta de uno (consciente o no) actúa (en forma intencionada o no) como estímulo para la conducta del otro y toda conducta lleva implícita una carga afectiva reconocida o no por médico y paciente.
  La aparición de reacciones emocionales "no reconocidas" en alumnos y médicos, ha sido objeto de investigaciones y aunque el contenido afectivo de la contratransferencia no es reconocido por el paciente, sí influye en la calidad de la atención médica. El Dr. Robert C. Smith y otros 7-10 cuentan con extensa experiencia en este campo y han señalado que sentimientos como el temor a dañar al paciente, temor a perder el control de la entrevista, temor a un pobre desempeño al entrevistar, entre otros, se asocian a conductas como evitar tópicos de contenido psicosocial y a un control excesivo de la entrevista. Estas conductas pueden afectar el diagnóstico y el acercamiento afectivo entre médico y paciente. Si bien pueden ser consecuencias de sentimientos inconscientes, son lógicamente más posibles en el caso de las expresiones claras de afectividad del médico hacia su entrevistado.
  La empatía es comprensión, no un estado emocional de simpatía ni lástima. Se evidencia en todas las acciones del médico que indiquen su comprensión del estado afectivo del paciente y su disposición a ayudarlo.
  Existe preocupación creciente por humanizar más la atención médica y un amplio acuerdo entre los médicos en la necesidad de aumentar la empatía y la compasión en la interacción con los pacientes, está demostrada su asociación con la calidad de la atención.3, 4, 11-17
  Al evaluar el componente afectivo se obtiene una idea sobre los valores y convicciones del médico, los cuales se logran mediante la educación dentro y fuera del curriculum.

3. Aspecto psicomotor o conativo

El otro punto de vista que completaría la valoración de la calidad de la entrevista, expresado en términos de objetivo se formula del modo siguiente:

• El residente debe comunicarse de forma clara y organizada, priorizando el estilo de entrevista centrado en el paciente.
  

Desde el punto de vista técnico el modelo de entrevista que se propone es el que integra el enfoque centrado en el paciente y el centrado en el médico, pero priorizando el primero. Con este estilo se logra recoger la información necesaria con la calidad requerida para plantear un diagnóstico correcto, tener idea del pronóstico y la cooperación del enfermo en la continuidad de la atención, así como en el logro del acercamiento empático al enfermo. Se puede resumir que en este modelo, la conducción de la entrevista la modera el médico pero sin poner limites a la expresión de estados afectivos por el enfermo, cuando ello ocurra el médico debe aprovechar dicha oportunidad para profundizar su relación empática con el paciente y recoger los datos, ya sean de orden "biológico o psicosocial".

Hay un grupo de maniobras que facilitan la exposición del paciente (anexo 1).

Anexo 1. Ejemplo de maniobras de final abierto para solicitar más información.

Maniobra	Ejemplo
Silencio
Respuestas extraverbales	Gestos manuales o expresiones faciales de invitación a hablar
Expresiones neutrales o continuadoras	" uh-hum". "mmm...sí".
Reflexión o repetición de las últimas palabras del paciente
Peticiones o preguntas de final abierto	Continúe por favor, dígame más
Pequeños resúmenes o parafraseo	Así que usted se realizó numerosas pruebas pero ninguna aportó resultados relevantes

Por otro lado, hay maniobras para el manejo de la información psicosocial que exponga el paciente (Anexo 2).

Anexo 2. Ejemplos de maniobras para el manejo de la información psicosocial.

Maniobra	Ejemplo
Nombrar la emoción	(Parece triste o preocupada por eso)
Comprensión o legitimación	(Me imagino lo preocupado que debe estar por eso)
Reconocimiento o respeto	(Usted ha manejado muy bien la situación)
Apoyo	(Creo que juntos podremos lograrlo)

La información psicosocial suele venir asociada a los datos de contenido biológico y en menor medida, sola. Ejemplo del primer caso sería: después del divorcio comencé con el dolor de cabeza. Ejemplo del segundo caso puede ser: me divorcié hace cuatro años.

Al reconocer las expresiones afectivas del paciente, el médico primero debe reconocer su propia reacción emocional en el proceso de la entrevista y no temer a entrar en el campo afectivo del enfermo, pues eso le será beneficioso a ambos, pondrá al descubierto información oculta. Si el paciente se niega a profundizar en ciertos tópicos de contenido psicosocial a pesar de la insistencia, se debe continuar con los aspectos biológicos que desee exponer.

Una vez que se termina con la conducción de la entrevista según las preocupaciones e intereses del paciente, debe pasarse a otro estilo de entrevista, el centrado en el médico, que se guía por las hipótesis diagnósticas creadas y las que vayan surgiendo a medida que avanza la recolección de la anamnesis. Este cambio de estilo también incluye preguntas abiertas, pero sobre aspectos más particulares. Se va procediendo de lo general a lo específico; debe utilizarse un lenguaje claro; 1 pregunta cada vez sin sugerir respuesta, y evitar la repetición innecesaria de preguntas; sin monotonía, y tomar apuntes para evitar el olvido, esclarecer la información confusa; sin premura, responder a cualquier duda del paciente y mantener la escucha y la observación.

Habitualmente, el médico escucha más y habla menos que el enfermo durante la entrevista, esto no quiere decir que evite las aclaraciones, precisiones, palabras de apoyo y consejos cuando sean necesarios. En enfermos ingresados se pueden presentar estados afectivos que dificulten la relación con el personal médico y paramédico, aquí las maniobras deben dirigirse a lograr que el enfermo declare cómo se siente y por qué, para después explicarle sobre la disposición a ayudarlo y la importancia que él mismo tiene en la solución de su problema, se le destacan sus posibilidades y cualidades positivas.

Si aparece luego más información psicosocial, se retoma el estilo centrado en el paciente. En ocasiones deben realizarse resúmenes, confrontaciones y aclaraciones.

El resumen es la técnica con la cual el clínico retroalimenta al paciente con lo más relevante que ha dicho hasta ese momento. Hacerlo asegura que el médico ha entendido bien, ayuda a pasar de una parte de la historia a otra, puede utilizarse para organizar la recolección de la información y llevar al paciente al camino correcto si se desvía. En ocasiones, al tratar de resumir se detectan discrepancias en el relato del paciente. En este caso hay que señalar al paciente la contradicción que necesitamos aclarar. En la entrevista médica, la confrontación persigue aclarar la información.

Después de identificado, todo síntoma debe ser semiografiado, y para evitar el agobio del paciente y la monotonía, a veces se utilizan preguntas resumen, como ¿padece usted de alguna molestia cuando ingiere algún alimento en particular? Cabe también en una sola pregunta incluir síntomas que se suelen asociar. En el interrogatorio por aparatos es donde más se comete el error del uso por el médico de un lenguaje técnico incomprensible para el paciente.

El orden de utilización de los estilos de la entrevista no está en contradicción con el orden de los diferentes acápites de la anamnesis, pues hay que ir tomando notas desde el inicio del interrogatorio y en cada acápite de la anamnesis remota o del interrogatorio por aparatos mantener el enfoque de centrado en el paciente a centrado en el médico y de lo general a lo particular. Cada acápite da pie para orientar el siguiente y profundizar en aspectos necesarios. Esta organización de forma sucesiva no implica que no se deba retornar a un acápite anterior cuando sea necesario o cambiar el orden dentro de los límites lógicos según imponga la situación especifica. En algunos casos de pacientes que tienden a disgregarse en la fase de la entrevista centrada en el médico hay que introducirlos brevemente en el tema a tratar.

Antes de pasar al examen físico debe estimular al paciente a que diga si tiene algo más de su interés que informar.

El aspecto psicomotor está muy relacionado con la interiorización que haya logrado el médico de la técnica de la entrevista.

Existe un grupo de dificultades que en la práctica se pueden presentar y tornar la entrevista difícil, tales como los estados cognoscitivos y afectivos del paciente. En el nivel de residencia de Medicina Interna es necesario realizar la evaluación, tomando en consideración la presencia de tales dificultades y valorar cómo el residente las enfrenta.

Los autores sostienen el criterio de que el análisis de la calidad de la entrevista médica debe integrar diferentes métodos, a saber:

• Análisis de la calidad de los medios o de la estructura. Se refiere a realizar la evaluación del residente, teniendo en cuenta las características temporales y permanentes, específicas y generales que influyen en ella.18
  
• Análisis de la calidad de los métodos o del proceso. Se refiere a la evaluación del dominio de la técnica para entrevistar que evidencia el residente. El modelo al que se aspira es el de la entrevista centrada en el paciente.
  
• Análisis de la calidad de los resultados. Se refiere a los resultados inmediatos de la entrevista, es decir a la calidad de la información recogida (biomédica y psicosocial) y de los efectos observados en el acercamiento empático.Sin embargo, la evaluación de esto último es más difícil y menos confiable por observación directa.

La clasificación de los métodos de análisis de la calidad expuesta es didáctica y no implica una secuencia temporal del análisis. Para ello, la mejor forma es recurrir a indicadores, lo que supone crear criterios que ayuden a objetivar lo subjetivo.
Esquemáticamente puede reflejarse el proceso general de creación de los indicadores a evaluar y los criterios para elaborar un juicio de valor sobre ellos al observar la entrevista médica, como se se expresa en las figuras 1 y 2.

 

Fig. 1. Esquema para establecer los indicadores de la evaluación de la entrevista médica.

* Ponderación: análisis de cada indicador para obtener un juicio de valor cualitativo.
Fig. 2. Criterios de evaluación por indicadores.

Evaluación de la comunicación médico-paciente

Con el objetivo de evaluar la comunicación médico-paciente existen múltiples enfoques que se dirigen en diferente extensión y profundidad a variados momentos del proceso de atención médica. Se han creado una gran variedad de instrumentos que pueden incluirse en 2 categorías según el uso primario que se les dé.19

1. Evaluación y enseñanza de las habilidades comunicativas en la relación médico-paciente.
   
2. Evaluación de la comunicación médico-paciente con objetivos investigativos.

En ambas categorías, los instrumentos pueden clasificarse según el método de obtención del dato para el análisis en uno de los siguientes grupos:

• Observación y análisis de la entrevista en tiempo real.
  
• Utilización de pacientes estandarizados.
  
• Grabación en vídeocinta.
  
• Grabación en audiocinta.
  
• Reporte de los individuos que participaron en la interacción.

De las modalidades anteriores, la observación de la entrevista en tiempo real es la considerada como más útil en la práctica docente cubana, pues está más en consonancia con la forma de organización de la enseñanza que prioriza, la educación en el trabajo. Además, es el método que se utiliza en la evaluación durante el ejercicio de actuación profesional en los exámenes estatales.

La observación directa permite una retroalimentación inmediata del educando y aplicar con flexibilidad los instrumentos evaluativos; sin embargo, no faclitan un reanálisis adecuado, a diferencia de las grabaciones en vídeo o para escuchar.

Con el fin de hacer más objetiva la observación directa se emplean diferentes técnicas, algunos utilizan escalas de medición en las que el observador evalúa una variedad de habilidades clínicas, otros utilizan listas de chequeo como guía de observación que permiten al observador registrar conductas o tareas específicas durante la entrevista, en estas guías pueden aparecer los errores o los patrones normales. Otras técnicas son las denominadas de análisis de interacción, que son más útiles para evaluar conductas socioemocionales más difíciles de "operacionalizar".

Un listado de errores como guía de observación, permite una retroalimentación al alumno mejor dirigida, más concreta, y tiene su mayor utilidad en el transcurso del proceso docente, cuando lo más importante es la función formativa de la evaluación; mientras que las escalas de medición implican procesos de síntesis en el cual los errores observados se traducen en aspectos más generales a evaluar. Estas escalas tienen la ventaja de la simplificación del proceso evaluativo y son más útiles en el momento de la evaluación final en el que el objetivo fundamental es otorgar una calificación al estudiante.

Los conocimientos, habilidades y actitudes forman parte de los aspectos a evaluar en la calidad de la entrevista médica; sin embargo, la observación directa aunque se considera el procedimiento más apropiado en la práctica docente cubana, debe tener un enfoque más integral que la complemente y le aporte a la evaluación un mayor componente formativo.

El observar a un residente mientras realiza la entrevista del paciente puede proporcionar información confiable sobre sus conocimientos y habilidades, pero en el caso de sus actitudes lo que puede esperarse seguramente es que lo observado refleje su conocimiento de la importancia de manifestar en su conducta dichas actitudes en ese momento. Cuando se realiza una observación por paciente estandarizado al residente, sin que este último lo sepa, se ponen en evidencia conductas menos deseables. Es decir, el examen condiciona la conducta del residente.

Sugar, Catton y otros profesores de la Universidad de Toronto proponen un grupo de técnicas para la evaluación de actitudes humanísticas en los residentes:20

• Multiples observaciones por múltiples evaluadores (puede incluir el uso de cuestionarios aplicados a enfermeras, pacientes y profesores)
  
• Evaluación por otros residentes.
  
• Cuestionarios autoaplicados.
  
• Expedientes de eventos críticos.
  
• Tarjetas de felicitación o de llamada atención (diseñadas tanto para retroalimentar al residente como para ayudar al profesor a la hora de evaluar).
  
• Llevar a los métodos tradicionales, los aspectos relacionados con las actitudes humanísticas de los residentes.
  
• Incorporación de ítems en las evaluaciones sistemáticas
  
• Inclusión de ítems en los exámenes estatales.

Los autores proponen añadir otras acciones como:

• Tener en cuenta la interacción del profesor con sus residentes en las actividades curriculares y extracurriculares.
  
• Planificar las evaluaciones y otras actividades docentes, de forma tal que el residente tenga la oportunidad de desarrollar y demostrar el sacrificio, la empatía, la profundización en los conocimientos; el trabajo en grupo, la disposición a ayudar a sus compañeros en desventaja y a brindar ayuda internacionalista; la visión preventiva, epidemiológica y social en el análisis de una situación clínica así como la capacidad para educar mediante el ejemplo y la persuasión.
  
• Elevar la importancia de la evaluación formativa sobre la acreditativa.
  
• Vincular en la evaluación lo cognoscitivo con lo afectivo.
  
• Diseñar actividades de autoevaluación.

En cualquier sistema de evaluación, las actitudes son menos objetivables que los conocimientos y habilidades, por esta razón este es un aspecto que merece un análisis conjunto más profundo entre médicos, pedagogos y psicólogos.

Como la entrevista médica está marcada por el contexto social, son necesarios instrumentos de origen nacional que partan desde su confección de las características que impone dicho contexto.

La visión general expuesta en este artículo, ofrece un modelo teórico de la entrevista médica y de cómo proceder en su evaluación, con valor heurístico para quienes se propongan crear instrumentos de evaluación, cuya validez se concibió inicialmente a partir del análisis teórico realizado; pero ello requiere una validación mediante la práctica, que la perfeccione y complete.

Summary

The results of the analysis of the literature and the experience of the authors on the approach of the evaluation of the quality of the medical interview are dealt with. The following theoretical foundations are defined: 1) the points of view on the dimensions to be evaluated in Donabedian's medical care quality; 2) the triangulation in the objectives of the anaylisis of quality (aids, methods and results); 3) the priority of the model of interview centered in the patient, a model that is more compatible with Engel's biopsychosocial paradigm; 4) the priority given to the educative function and the taking of the own student as a pattern, in addition to the objectives emerging from the social demands. All this is expressed in the evaluative objectives and in the selection of the evaluation method. It is recommended the direct observation with the utilization of other techniques guaranteeing a better evaluation of the internal medicine resident.

Subject headings: INTERVIEWS/methods; QUALITY OF HEALTH CARE; PAYSICIAN-PATIENT RELATIONS; PATIENT SATISFACTION; INTERNSHIP AND RESIDENCY.

Referencias bibliográficas

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20. Sugar LM, Catton PA, Tellett SE, Rothman AI. Assesment of residents professional attitudes and behaviors. Annals RSPSC 2000;33(5):305-9.

Recibido: 16 de noviembre del 2002. Aprobado: 9 de abril del 2003.
Dr. Miguel Angel Blanco Aspiazú. Calle 26 No. 3714, Playa Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Doctor en Ciencias Médicas.
2 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Doctor en Ciencias
3 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructora
4 Especialista de I Grado en Medicina Interna.Profesor Asistente.