Escuela Nacional de Salud Pública.
Ministerio de Salud Pública. Cuba

El modelo de actuación de Enfermería y su valor humanista

Lic. Omayda Urbina Laza,1 Dra. América Pérez Sánchez,2 Lic. Juana Elsa Delgado Moreno1 y Lic. Xiomara Martín Linares.3

 

Resumen

Se analiza el surgimiento de la enfermería profesional como ciencia que ocupa un lugar importante en el desarrollo de las ciencias de la salud. Se muestra en el trabajo que la enfermería como profesión está adquiriendo la categoría de una disciplina científica, lo que pone a prueba a cada instante sus propias bases teóricas y fomenta el desarrollo académico de los profesionales que la ejercen. Se ejemplifica con el proceso de atención de enfermería como método científico de trabajo, en el cual se caracterizan y evidencian los valores humanos de la profesión. Se plantean los principios éticos y bioéticos que rigen el modo de actuación de la enfermería profesional. Se concluye que la utilización del proceso de atención de enfermería como método científico de trabajo logra una mayor comunicación e interacción entre los pacientes, el personal de enfermería y el resto de los profesionales del sistema, y contribuye a convertirlos en agentes de cambio, defensores y colaboradores de la profesión.

DeCS: HISTORIA DE LA ENFERMERIA; ATENCION DE ENFERMERIA; EDUCACION EN ENFERMERIA; ETICA DE ENFERMERIA; HUMANISMO.

El surgimiento de la humanidad y su ulterior desarrollo llevó aparejado la acumulación de conocimientos, habilidades y prácticas que fueron trasmitidos de generación en generación, y que con el devenir del tiempo hicieron surgir las ciencias que se han ocupado de mantener la salud del hombre, entre ellas la Medicina y la Enfermería. En cada etapa del desarrollo de la sociedad se han ido produciendo cambios en las condiciones de vida y trabajo de los pueblos, derivadas de las diferentes relaciones sociales y de producción, las que ejercen una influencia directa sobre la asistencia médica y el estado de salud de la sociedad. Al abordar una de las facetas de la salud como es la de las acciones curativas y de las personas asociadas a ellas, se observa que la enfermería ha ocupado un lugar importante en el desarrollo de las ciencias de la salud.

En 1854, durante la guerra de Crimea, Inglaterra vio aumentar las bajas de sus tropas, no a causa de las heridas en los campos de batalla, sino por las enfermedades provocadas por la falta de higiene, no aislar a los enfermos y una alimentación inadecuada. Es en este contexto donde una joven de la alta burguesía londinense, Florence Nigthingale, demostraría sus capacidades organizativas en el campo de la salud pública y asumiría el papel de fundadora de la enfermería profesional.

A partir de una cuidadosa selección teórico-práctica de jóvenes de probada conducta moral, Florence Nigthingale creía como resultado de su educación inglesa, victoriana de clase alta, que la enfermería guardaba una estrecha relación con la maternidad, ya que en ambas se empleaban las características naturales femeninas de cuidado, compasión y sumisión.1 Aunque creó un modelo teórico de enfermería en el cual el medio ambiente afectaba el estado de la salud, consideraba que la función de las enfermeras debía consistir en seguir las órdenes e instrucciones de los médicos y no tomar decisiones independientes. En la educación de las enfermeras por tanto, debía hacerse énfasis en el cumplimiento de órdenes. Esta creencia constituyó un antecedente de vital importancia en la definición de las enfermeras como subordinadas de los médicos, incluso en el caso de los cuidados básicos de enfermería, áreas en los que estos carecían por completo de experiencia.

Los factores señalados que le dieron forma en un principio, también limitaron el desarrollo de la enfermería como profesión durante más de 80 años. No obstante, en los últimos 30 años se han realizado grandes progresos que pueden relacionarse con el mejoramiento de la autoimagen y el surgimiento de una base teórica para la práctica; si bien existen todavía problemas residuales relacionados con las raíces de la enfermería, se aprecian numerosos indicios de que la enfermería está, finalmente, adquiriendo un carácter profesional.

En los últimos 20 años, la profesión ha evolucionado en forma espectacular como disciplina científica. Desde el punto de vista general, se acepta que la enfermería posee 2 dimensiones: ciencia y aplicación de los descubrimientos científicos en la práctica. La enfermería se había considerado como una disciplina práctica, y quizás el mayor logro alcanzado, es la aceptación incipiente de la idea de que su práctica se basa fundamentalmente en su propio conjunto de conocimientos, derivados de la ciencia. En comparación con otras ciencias en desarrollo, la ciencia de la enfermería se sitúa en las fases iniciales del desarrollo científico. Hasta finales de los años 50 era poco frecuente la utilización en la literatura del término ciencia de la enfermería, que surge a partir de consideraciones acerca de que la base del conocimiento para el ejercicio de la enfermería es inadecuada e incompleta y se prioriza el desarrollo de una base científica para dicho ejercicio; la teoría formó parte del desarrollo del personal de enfermería en cuanto a educación, administración y ejercicio de la profesión.

Con el cambio, la profesión tiene ahora la oportunidad de alcanzar la condición profesional que tanto ha deseado. El desarrollo científico-técnico de los profesionales de Enfermería en Cuba, ha permitido alcanzar niveles superiores de concientización, que reflejan los valores humanistas de la profesión, basados en la comprensión y valoración de cada paciente como punto de partida para el tratamiento.

El presente trabajo está basado en los valores humanistas de la profesión y se propone mostrar esta proyección humanista presente en el proceso de atención de enfermería.

Enfermería como profesión

Década tras década, la Enfermería se ha hecho más sensible a la aplicación de las necesidades humanas en el campo de los cuidados de salud y ha logrado de esta manera más creatividad en la satisfacción de estas necesidades, así como más objetividad en el análisis de sus esfuerzos y metas profesionales. La Enfermería es una profesión dinámica y la práctica de esta ocupación se encuentra en constante cambio.

La suposición de que la Enfermería es un arte innato a cualquier mujer, ha obstaculizado el desarrollo de un concepto de enfermería como profesión que cuenta con un conjunto organizado de conocimientos y requiere habilidades especializadas propias. En realidad, para muchas personas no existe una definición exacta de la enfermería, aún dentro de la profesión. Este fenómeno está motivado por el auge que ha tenido, según las condiciones de desarrollo socioeconómico de cada país y los acontecimientos históricos que lógicamente provocan un efecto en cualquier profesión.

Entre las numerosas definiciones que existen, quizás la más conocida y citada deba su origen a Virginia Henderson,2 al afirmar que "La función singular de la Enfermería es asistir al individuo enfermo o sano en la realización de actividades que promuevan la salud o su recuperación (o una muerte serena) que llevaría a cabo si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario, y hacerlo a manera de ayudarlo a recobrar su independencia con la mayor brevedad posible".

La Enfermería hoy implica cualidades muy especiales: requiere crear y construir permanentemente la profesión; fuerza para mantenerse frente al dolor de otros; imaginación crítica para adaptar a la organización de los servicios de salud un entorno favorecedor del cuidado de las personas. Requiere por tanto de una preparación y un talento científico, técnico y humano para enseñar y para ayudar a suplir las necesidades de cuidado de cada individuo como ser único e incorporalo a su entorno, la familia y la comunidad.3

En los últimos años, la Enfermería profesional ha avanzado con decisión para convertirse en una disciplina científica, ha comenzado a crear y a someter a prueba sus propias bases teóricas; a fomentar el desarrollo académico de las personas que ejercen en el ámbito profesional; a aplicar su propia teoría a la práctica y a utilizar ésta para enriquecer aquella. Si bien, los progresos realizados para alcanzar el control sistematizado de su propia experiencia han sido lentos y aún no se ha logrado de forma definitiva, sí ha empezado a surgir una imagen clara de desarrollo científico que esta profesión debe alcanzar.

La Enfermería es una profesión que tiene como base la atención al hombre sano o enfermo, la familia y la comunidad como unidad biopsicosocial; lo que conlleva la relación del saber científico y la práctica, dirigidos a estos aspectos. Como parte de las ciencias médicas se apoya en diferentes leyes de la naturaleza y la sociedad, para satisfacer las necesidades básicas de salud del ser humano; lo que se considera su objeto de estudio. Después de esta conceptualización se reafirma el carácter científico de la Enfermería, su basamento en la Lógica y su método científico de trabajo, el proceso de atención de enfermería.

El proceso de atención de enfermería es el método que aplica la base teórica al ejercicio de la profesión; sirve de guía para el trabajo práctico; permite organizar pensamientos, observaciones e interpretaciones; proporciona las bases para las investigaciones; contribuye a la promoción, prevención, mantenimiento y restauración de la salud de los individuos, la familia y la comunidad; exige del profesional capacidades consultivas, técnicas y personales para cubrir las necesidades afectadas y permite sintetizar conocimientos técnicos y prácticos.

Los objetivos del proceso de atención de enfermería se encaminan a cambiar el modelo de actuación de la Enfermería de un modelo automático a uno responsable y profesional, que sea capaz de interpretar las necesidades inmediatas del paciente y prestarle ayuda calificada, lo que mejora la calidad de la atención de manera personalizada.

El modelo utilizado antes de aplicar el proceso de atención de enfermería se caracterizaba por cumplir solamente los tratamientos médicos (acciones dependientes), la insuficiente actuación de acciones interdependientes y nula actuación de acciones independientes. La palabra independiente ha sido interpretada como "no integración" al equipo de salud. Esta interpretación errónea debe ser combatida con fuerza, si se considera la realidad de que al paciente, además de aplicarle el tratamiento médico indicado debe brindársele confort, mostrar interés por sus problemas y preocupaciones y apoyarlo en todo momento que le haga falta.

Para lo anteriormente expuesto es necesario que el personal de Enfermería desempeñe el papel que le corresponde, con la consecuente incorporación de los valores humanistas e integrales de su profesión.

La Enfermería se nutre de otras ciencias y acumula habilidades, experiencias e información alrededor del trabajo en cualquier medio, especialmente en la comunidad, lo que la convierte en un ente transformador y útil dentro del grupo de trabajo.

La utilización del método científico permite y obliga a la vez a reconsiderar los principios éticos, ya que en cada una de las etapas del proceso de atención de enfermería debe tenerse presente que:3

• La validez de la ética del cuidado tiene que ver con el valor de la intimidad de la persona como ser único, que toma decisiones desde sus propios ideales, sus mitos, sus símbolos y su propia visión de la realidad.
• La relación entre el que cuida y el que es cuidado se establece en el reconocimiento del ser humano en la otra persona, ya que cada uno proyecta en el otro su inquietud abierta y comunicativa, propia de los seres humanos. La utilización de la otra persona como mero instrumento del cuidado, la desposee de su propia esencia y la convierte en objeto.

Por lo tanto, la ética trata de alcanzar aquello que va más allá de los intereses particulares, y de la condición del hombre como ser vivo, aquello a lo que todos los seres humanos aspiran. Los momentos que está viviendo la humanidad, en los cuales la Enfermería está inmersa, ameritan que se haga una reflexión seria y profunda sobre el rumbo que está tomando la sociedad con los adelantos técnicos y científicos nunca antes desarrollados que pueden ser comunicados con la rapidez de estos tiempos en los cuales los valores humanos, éticos y morales están siendo soslayados. Se hace necesario pues, meditar para poder actuar con responsabilidad profesional.

El valor es un nexo particular de conducta o estado final de existencia y en él intervienen varios factores:

• Necesidades (carencias).
  
• Intereses (satisfacción de necesidades).
  
• Fines (cómo se logran).
  
• Experiencias precedentes.
  
• Relaciones afectivo-emocionales.

José R. Fabelo refiere que "cada objeto, fenómeno, suceso, tendencia, conducta, idea o concepción, cada resultado de la actividad humana desempeña una determinada función en la sociedad, favorece y obstaculiza el desarrollo progresivo de esta, y adquiere una u otra significación social, y en tal sentido es un valor o un antivalor, un valor positivo o un valor negativo".4

El valor es la significación social subjetiva que poseen los objetos y fenómenos de la realidad, atendiendo a sus propiedades funcionales al ser incluidos en la actividad práctica.

La valoración es el reflejo subjetivo en la conciencia del hombre3 de la significación que para él y su actividad poseen los objetos y fenómenos de la realidad objetiva según sus propiedades y características, las cuales se reflejan en su conciencia mediante el conocimiento. Cada sujeto social conforma su propio sistema de valores, en dependencia del nivel de coincidencia de sus intereses particulares y los generales de la sociedad en su conjunto, pero también en dependencia de las influencias educativas y culturales que recibe y de las normas y principios que prevalecen en la sociedad en que vive.

La calidad en la formación del profesional depende no solo de los conocimientos y habilidades que desarrolla en el curriculum universitario, sino también de los intereses y valores que regulan su actuación profesional. El amor a la profesión, la responsabilidad, el humanismo y la honestidad constituyen valores esenciales, reguladores de la actuación de un profesional competente, que se reflejan en cada persona de manera diferente, en función de su historia individual, sus intereses y capacidad. Es decir, que no siempre los valores jerarquizados oficialmente por una sociedad como los más importantes son asimilados de igual manera por sus miembros. Esto ocurre porque la formación de los valores en lo individual no es lineal y mecánica, sino que pasa por un complejo proceso de elaboración personal en virtud del cual, los seres humanos en interacción con el medio histórico-social en el que se desarrollan, constituyen sus propios valores. En el sistema de valores a considerar dentro del proceso de atención de enfermería están los valores éticos y bioéticos.

Los dilemas éticos surgen cuando todo lo que técnicamente puede ser realizado, no siempre debe ser realizado. Como consecuencia se requiere una conducta ética para abordar las situaciones donde esta contradicción surja. Algunos aspectos destacables de esta orientación ética son:

• Escuchar al paciente
  
• Facilitar la empatía
  
• Ponerse en el lugar de la persona cuidada
  
• Favorecer la autonomía

La autonomía es la capacidad de autogobierno, de decidir en libertad como un derecho personal y social. Buscar el respeto interno y externo, respetar la voluntad de ser uno mismo responsable de su decisión. El desarrollo de la autonomía de los pacientes favorece la relación enfermero-paciente, pero presenta varias limitaciones:4

• La competencia. La capacidad de los pacientes de estar conscientes de su situación, poder recibir información y elaborarla. No se cumple en pacientes graves, niños pequeños o personas con algún tipo de demencia.
• La limitación asistencial. Todo enfermo necesita ser cuidado, siente inseguridad y miedo, tiene una disminución de su capacidad de ser autónomo.
• La limitación legal. La autonomía llevada al extremo termina por ser postura defensiva, falta de confianza, legalista. Esto entorpece la acción de enfermería, la transforma en una relación rígida, como un contrato de negocios entre un comprador y un vendedor.
• La limitación cultural. Las personas que tienen muy poco conocimiento del mundo tecnológico, a pesar de ser actualmente competentes , no logran darse cuenta en forma real de las situaciones médicas a que se enfrentan.

El mejor ejemplo de respeto a la autonomía del paciente es el consentimiento informado, como doctrina de acción. El consentimiento informado es un compromiso personal, un acuerdo mutuo, está en relación con el paciente y se fundamenta en la confianza.5

Otro principio ético a considerar en el desempeño profesional de la Enfermería es el de la "no maleficencia" (ante todo no hacer daño). Formula una obligación básica, no hacer daño dentro de lo posible. El actuar de Enfermería puede causar daño, lo que se reconoce, y se plantea tratar de evitarlo o disminuirlo. La inexistencia de maleficencia se considera como actitud básica en cualquier acuerdo de relación humana o biológica. Existen diversas formas de daño físico, como la incomodidad, el dolor, etc., y es fundamental tratar de evitarlas. Otra posibilidad de daño es la capacidad para afectar emocional y moralmente al paciente, intervenir en su intimidad o en su privacidad.

La beneficencia es otro elemento de la ética presente. Un aforismo muy antiguo dice "curar a veces, aliviar con frecuencia, confortar siempre". Esto refleja una actitud muy enraizada en el ser humano como algo existencial, el ser benefactor, porque sin darse cuenta ayuda tratando de sanar, sin un razonamiento previo. Es innato tratar de hacer el bien al otro. La Enfermería es primariamente beneficiante, lleva implícita los principios de la caridad, la compasión, la bondad y la entrega, como las mejores cualidades del ser humano. La beneficencia torna una postura activa y obligatoria en estos principios.

Otro principio ético fundamental es el de la justicia. Para ser justos debe darse a cada cual lo que corresponde, con la gran dificultad de lograr saber qué le corresponde a cada uno. Se trata de llegar a la igualdad, a la equidad, como un camino que nunca se termina y siempre se busca.6 La forma en que se ha desarrollado la justicia, o qué es lo justo, ha variado según el contexto ideológico en que se realiza, la justicia en Medicina se plantea en 2 grandes ámbitos:7

• A escala personal, con el logro de un trato igualitario y valorativo, igualdad en la forma de relacionarse, sin preferencias ni coerción.
• En el ámbito social y político, en el que se plantean interrogantes acerca de cómo repartir los recursos de salud, tema de permanente debate, sobre todo en los países más pobres.

ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADAS A LOS ASPECTOS DE LA ÉTICA Y LA BIOÉTICA

Etapa de Valoración

1. Respetar la individualidad del paciente (su sistema de valores) al realizar la entrevista y el examen físico de enfermería bajo condiciones de privacidad.
2. Saber escuchar (durante la entrevista).
3. Actuar con justicia (realizar una adecuada clasificación de la información y dar prioridad a los aspectos más importantes) sobre la base de una adecuada valoración.

Etapa de Intervención

1. Respetar los principios de "no maleficencia" y beneficencia al realizar las acciones dependientes de enfermería (cumplimiento de las indicaciones médicas), las interdependientes (en colaboración con psicólogos, sociólogos, trabajadores sociales y tecnólogos de la salud) y las independientes, para cuya realización deberán ser cuidadosamente seleccionadas las alternativas. En todos los casos deberá mostrarse pericia y prudencia, previendo los recursos necesarios para cualquier emergencia que pueda presentarse.
2. Respetar la autonomía del paciente, antes de cualquier acción de Enfermería deberá informarse al paciente sobre la técnica o procedimiento a emplear, sus riesgos y beneficios, y sobre todo, esperar a tener su consentimiento para proceder a actuar.
3. Actuar con justicia al jerarquizar al paciente más necesitado, o al dar satisfacción de la necesidad más urgente, así como tener siempre disponible los recursos materiales necesarios para enfrentar cualquier urgencia.

Etapa de Evaluación

1. Respetar la autonomía del paciente, tomando en consideración su criterio en relación con el alcance de las expectativas trazadas y recordar siempre que las expectativas son del paciente, y que el personal de enfermería sólo se suma a ellas y contribuye con su competencia y desempeño a su más rápido alcance.

Carper3 estima que la responsabilidad primaria de la profesión es realizar el proceso de atención de enfermería dentro de la relación terapéutica y afirma que ello plantea 4 problemas éticos.

• Naturaleza de la relación que existe entre la persona que brinda atención de salud y el paciente.
• Consentimiento informado.
• Determinación de la calidad de vida.
• Definición de la participación ética al tomar decisiones.

En los aspectos anteriores queda evidenciado que el personal de Enfermería es responsable de respetar siempre al ser humano con el propósito de ayudarlo. La Enfermería tiene tanto que ver con la asistencia de los seres humanos, que no resulta sorprendente que esta profesión esté preparada para actuar como agente de cambio.

La responsabilidad profesional del personal de Enfermería consiste en aplicar en todo ámbito, los principios de protección de la humanidad, deben como defensores de los seres humanos, ayudar a los pacientes a encontrar un significado o un propósito a su vida o a su muerte.

El respeto al ser humano es el fundamento de las relaciones humanas y constituye un deber moral de cada hombre que, en el caso de los profesionales de la salud en Cuba adquiere una connotación mayor, porque la propia sociedad les ha asignado un importante encargo: la protección de la salud de grandes masas.8 La meta del profesional de Enfermería es el fomento de la salud, lo cual produce cambios para fomentar el bienestar.9

Conclusiones

Se ha mostrado que el proceso de atención de enfermería es el método científico de la profesión y se lleva a cabo en virtud de la relación de la colaboración que debe existir entre el personal de enfermería y el paciente, que incluye la comunicación interpersonal entre ellos, con otras personas importantes para el paciente y con otros profesionales del sistema de servicios de salud. Las nuevas acciones que desempeña el profesional de Enfermería mediante la utilización de este proceso son, entre otras: como agente de cambio, defensor y colaborador de la profesión. Estas acciones se basan en el fundamento de que la meta del personal de Enfermería consiste en fomentar la salud y lograr cambios en los estilos de vida para promover el bienestar, basados en una estrecha colaboración entre enfermeros, pacientes y demás miembros del equipo de salud.

Summary

The emergence of professional nursing as a science that holds an important place in the development of health sciences is analyzed. It is shown in the paper that nursing as a profession is acquiring the category of a scientific discipline, which continuously tests its own theoretical bases and fosters the academic development of the professionals in this field. This is exemplified with the nursing care process as a scientific working method in which the human values of this profession are featured and demonstrated. The ethical and bioethical principles ruling the performance of professional nursing are addressed. It is concluded that the use of the nursing care process as a scientific working method encourages broader communication and interaction among the patients, the nursing staff and the rest of the professionals and contributes to turn them into change promoting-agents, advocators and collaborators of the nursing profession.

Subject headings: HISTORY OF NURSING; NURSING CARE; EDUCATION; NURSING; ETHIC, NURSING; HUMANISM.

Referencias bibliográficas

1. Kjervick DK, Martinson IM. Women in Stress: A nursing perspective. Nueva York: Appleton - Century - Crofts; 1979.
   
2. Feliú B. y Estrada R. Modelo de Atención de Enfermería Comunitaria. La Habana: Editorial WALSUD; 1997.
   
3. Duran E M. La intimidad del cuidado y el cuidado de la intimidad. Una reflexión desde la ética. Rev Role de Enferm 1999; 22(4): 45?9.
   
4. Fabelo JR. La formación de valores en las nuevas generaciones. La Habana: Editorial Ciencias Sociales; 1996.
   
5. Baeza R. En busca de un lenguaje para la ética médica. Rev Médica de Chile 1995; (123): 56?64.
   
6. Baeza FT. Consentimiento informado. Rev Médica de Chile 1995; (123): 76?83.
   
7. Gracia D. ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignación de recursos escasos. Bol Of Sanit Panan 1999; (108.): 53?9.
   
8. Sánchez L. Introducción a la Medicina General Integral. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1999.
   
9. Leddy S y Pepper JM. Bases conceptuales de la enfermería profesional. Filadelfia: J.B. Lippincott Company; 1989.

Recibido: 10 de enero de 2003   Aprobado: 24 de abril del 2003
Lic.Omayda Urbina Laza. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle I No.202 esq. Línea. El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 MsC. Profesora Auxiliar de la Escuela Nacional de Salud Pública.
2 Dra.C. Profesora Titular de la Escuela Nacional de Salud Pública.
3 Instructora de la Escuela Nacional de Salud Pública.