Escuela Nacional de Salud Pública

Investigación de problemas críticos y su aplicación académica en la Maestría en Educación Médica

Dr. Adolfo S. Álvarez Blanco1

Resumen

La aplicación del módulo de Gerencia Universitaria en Salud formando parte de la Maestría en Educación Médica, dirigida a futuros docentes de la carrera de Medicina en una Universidad latinoamericana, conllevó la articulación de ejercicios prácticos congruentes con el marco teórico del plan de estudios que les permitieran transmitir conocimientos y obtener hábitos, habilidades y destrezas necesarias para su desempeño, y en el plano institucional, proveerlos de herramientas de trabajo que les facilitaran analizar el pasado, hacer valoraciones desde el presente y obtener experiencias para el futuro de una Universidad dirigida a formar los profesionales requeridos según las necesidades en salud de su población; todo ello mediante la aplicación del Análisis situacional de la planificación estratégica de intervenciones en Salud, de la Teoría gerencial y la gestión de recursos humanos. Se desarrolló, previa identificación de la misión institucional, un análisis de la situación institucional y de su ámbito externo, mediante: la aplicación posicional en el análisis subjetivo, intersubjetivo, objetivo e histórico; la determinación del tipo de gestión imperante a que se aspira y la calidad que se desea alcanzar; la formulación de la visión institucional y sus objetivos y la constitución de la situación-objetivo, para arribar a la identificación de los problemas institucionales y de su ámbito externo como un primer momento del ejercicio planificado. La exposición secuencial de los pasos seguidos por el grupo permitió, mediante un proceso andragógico y estratégico, sentar pautas para hacer frente a situaciones prospectivas en el marco laboral.

DeCS: EDUCACION MEDICA/métodos; GERENCIA; DOCENTES MEDICOS; EDUCACION DE POSTGRADO EN MEDICINA/métodos.

Para impartir el módulo de Gerencia Universitaria en Salud de la Maestría en Educación Médica en una Universidad latinoamericana, se organizaron ejercicios prácticos en forma articulada con el marco teórico del plan de estudios de modo que permitieran adquirir a los maestrantes los conocimientos requeridos para su competencia profesional así como los hábitos, habilidades y destrezas necesarias para su desempeño y, en el plano institucional, dotar de herramientas de trabajo al futuro equipo académico, presidido por su Decano, que facilitaran la formación de los profesionales requeridos para dar solución a las necesidades en salud de su población; todo ello, mediante la aplicación de la Planificación estratégica de intervenciones en Salud de la Teoría gerencial y la gestión de recursos humanos, que se ha estado aplicando en la Maestría de Atención Primaria en Salud y en la Maestría de Educación Médica impartida en la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba, aplicada a las caractrísticas propias del país de referencia.

Durante la investigación de problemas críticos y en el análisis de situación, según Carlos Matus "...el actor que planifica está permanentemente indagando sobre las oportunidades y problemas que enfrenta e intentando explicarse sus causas." 1 Róvere por otra parte, señala que "...el observador ya percibió lo que está sucediendo y quiénes están tras el problema al que se enfrenta" y que en este momento " ...el observador investiga sobre la brecha detectada entre lo observado (real) y lo deseado." 2

Referentes teóricos utilizados para la investigación de problemas críticos de alta prioridad

Tomando en consideración que problema es la brecha o diferencia existente, detectada mediante percepción o confrontación por un determinado actor social, entre la realidad observada (el es) y el deseo o marco valorativo de cómo debe ser esa realidad, es decir, entre lo que existe y lo que se quisiera encontrar o alcanzar, se halla un sinnúmero de formas de tratar los problemas y cada escuela recomienda sus propias formas.

Para identificar los problemas en el momento del Análisis de situación en Salud, se extraen los problemas sobre los cuales se deberá intervenir por medio de métodos cuantitativos de identificación de problemas (los más utilizados en dicho momento) que permiten al comparar estándares, detectarlos, así como métodos cualitativos como lluvia de ideas, brainstorming o tormenta cerebral, grupos focales, grupos nominales, Delphy surveys, informantes claves, entrevistas y encuestas, entre otros.

El proceso de identificación de problemas provoca la obtención de extensos listados entre los cuales resulta difícil extraer un grupo reducido de prioridades sin que problemas importantes queden fuera de la relación. Existen múltiples métodos de reducción de problemas, que utilizan criterios casi siempre muy similares.

Sobre el listado de problemas identificados deben aplicarse algunos de los métodos de reducción de listado, entre los cuales se usa el grupo nominal, que al igual que la lluvia de ideas, se rige por la dinámica de grupos, con un facilitador y un registrador seleccionado. El número de participantes puede elevarse hasta 15, y el rol del grupo está dirigido a aplicar métodos de ponderación para reducir el listado y seleccionar un número determinado de problemas, que en este método debe ser de 3 problemas. Su aplicación se caracteriza por un elevado componente subjetivo, dado por la participación primeramente individual en la que cada miembro del equipo o grupo de trabajo otorga una puntuación máxima igual al número de problemas identificados y una puntuación mínima igual a 1. En ninguno de los casos podrá otorgarse igual calificación a 2 ó más problemas, ni tampoco otorgar una calificación de 0. En todos los casos, el valor máximo se otorga al problema considerado más importante por cada uno de los miembros del grupo. (Grupo de Desarrollo de Métodos de Enseñanza a Cuadros de Dirección. Enfoques y Métodos para la capacitación a dirigentes. Serie Métodos de Enseñanza No. 001. Centro de Estudios de Técnicas de Dirección. Universidad de La Habana.)

Una vez otorgado por cada uno de los integrantes del grupo de trabajo un valor cuantitativo a cada problema, el facilitador solicita a cada participante decir en voz alta los puntos otorgados a cada problema, que el registrador va anotando en una pizarra o papelógrafo a la vista de todo el grupo, en forma de columnas. Al concluir de anotar verticalmente los valores otorgados a cada problema por cada uno de los participantes, el registrador procede a sumar los valores otorgados a cada problema, con lo que se convierte la evaluación individual (subjetiva) en colectiva o grupal. Los 3 problemas que obtienen la puntuación más alta son los problemas seleccionados por el grupo de trabajo y dentro de ellos se seleccionará el que se va a priorizar.

Aunque no es viable ni factible abordar al mismo tiempo todos los problemas identificados que se enfrentan en el quehacer diario, sí debe tenerse en cuenta, cuáles van a ser las prioridades en todos los casos.

Algunos criterios utilizados para la priorización de problemas se repiten en muchos de los métodos que se acostumbran a utilizar. Estos son: tendencia, frecuencia, magnitud, gravedad, disponibilidad de recursos para la solución, vulnerabilidad, valor político, motricidad y coherencia con la misión del o de los que planifican.

Entre los métodos más recomendados para la priorización de problemas, por los diferentes autores son: el método del trillaje, el método de Hanlon y la matriz de priorización o método de ranqueo o método SILOS/OPS.3

Teniendo en cuenta que el método de ranqueo es el más recomendado por la Organización Panamericana de la Salud en el área de la Atención Primaria en Salud3 se decidió utilizarlo para la priorización de problemas.

La técnica consiste en seleccionar un grupo de criterios y otorgarle un valor en el rango de 0 y 2 para cada uno de los problemas analizados. Se pueden utilizar todos o algunos de los criterios que se reflejaron anteriormente. En el presente trabajo se seleccionó la frecuencia, la magnitud, la vulnerabilidad, el valor político y la motricidad del problema, ya que en la experiencia del autor son los que le han permitido hacer una priorización óptima (Álvarez AS y Álvarez AG. Planificación Estratégica de Intervenciones en Salud. La Habana: Centro de Perfeccionamiento Gerencial, ENSAP;2001).

La puntuación de 2 puntos, se le otorga a una alta frecuencia en cuanto a la presentación del problema, su gravedad o magnitud, gran vulnerabilidad a las intervenciones a ese nivel por las posibilidades de incidir sobre él, valor político y motricidad o arrastre.

La puntuación de 1 punto se otorga a los que cumplan los requisitos en parte y se da puntuación de 0 puntos a los que no los cumplan o presenten un muy bajo nivel de cumplimiento.

Problemas	A	B	C	D	E	Media	Lugar

Fig. 1. Matriz de priorizacion de problemas.

Simbología: A) frecuencia, B) magnitud, C) vulnerabilidad, D) valor político y E) motricidad.

Los valores dados por cada participante se suman, a posteriori, por el registrador en cada problema y se colocan en la matriz confeccionada. Se obtiene así la puntuación total de cada problema y se selecciona el problema que ha obtenido la mayor puntuación.

Resulta de suma importancia cuando se habla de la situación de salud, el hecho de que cuando se apliquen los criterios, la operación vaya precedida de un análisis epidemiológico del problema y que cada puntuación se otorgue después de que se haya evaluado el problema en su verdadera dimensión epidemiológica. En el caso de un análisis de situación universitaria, debe ir precedida de un análisis institucional, organizacional y del contexto o entorno en el que actúa la Universidad. Una utilización de la matriz de referencia que valore el problema sólo desde el punto de vista administrativo, puede conducir a serios errores en el diseño de las estrategias de intervención.

En la medida en que un mayor número de actores formales e informales pertenecientes a la comunidad y otros sectores participen en el proceso, más posibilidades existen de que los recursos y la coherencia con la misión no desplacen problemas verdaderamente graves y de gran repercusión para los miembros de la comunidad de ser priorizados para su solución. Es experiencia del autor el haber detectado que el error más frecuente de la aplicación de esta técnica es no tener ni los otros actores ni los mismos docentes, opiniones sólidamente fundamentadas a la hora de otorgar puntuaciones a los criterios de gravedad y magnitud del problema.

A continuación, el proceso continúa con la aplicación de la matriz explicativa, aunque pudieran utilizarse otros métodos como el árbol de problemas, el diagrama causa-efecto o la matriz de espina de pescado o matriz Ishikawa.

El método utilizado -la matriz o red explicativa- conlleva la determinación de los planos y espacios.

Los análisis de las situaciones se hacen en planos que permiten recorrer las posibles explicaciones a los problemas en diferentes niveles de profundidad:2

• El plano fenoménico, que se expresa por lo manifiesto a simple vista o a los sentidos (ejemplo: la clase).
• El plano estructural o de los actores sociales y recursos capaces de producir hechos (ejemplo: los medios de enseñanza y los docentes).
• El plano genoestructural o de las reglas básicas, leyes y regularidades por las que los recursos producen hechos (ejemplo: la Pedagogía y el Plan de estudios).

Además del modo de análisis expuesto, existe también el análisis que se produce en diferentes niveles de extensión o espacios, los que permiten analizar los problemas y sus explicaciones de acuerdo con su extensión:2

• Espacio singular, que expresa lo más superficial del problema; en este espacio se ubican los problemas o explicaciones al alcance de las decisiones del actor que planifica y que afectan a individuos u organizaciones aisladas (ejemplo: baja calidad de las clases).
• Espacio particular o intermedio, en el que se ubican explicaciones o características intermedias del problema que afectan a grupos poblacionales o grupos de organizaciones o Instituciones de un territorio determinado, y que son de la misma naturaleza que los del espacio singular, pero en los que el actor que planifica no puede definir (ejemplo: huelga de los docentes como explicación de la baja calidad en las clases).
• Espacio general, que es el nivel más abarcador del problema; a él pertenecen los problemas o explicaciones que afectan a una población determinada en su conjunto y que están fuera del accionar directo del actor que planifica. Constituyen una característica superior del problema, de diferente naturaleza que el singular y el particular (ejemplo: huelga en el transporte como explicación de la baja calidad en las clases).

Se sabe que un problema existe por la potencia de asociación entre problemas e individuos. Un ejemplo que puede citarse es el de los perros, que se muestran inquietos y aúllan poco antes de un terremoto. Desde que el mundo existe, se transmiten de generación en generación ejemplos similares, de los que en ocasiones nos reímos considerándolos supersticiones, relatos de personas poco instruidas, que solamente se aceptan cuando se vive la experiencia.

Los signos y señales que se muestran en el devenir de los días, son aquellos en los que deben obtenerse indicadores. Por ejemplo: los profesores argumentan que el secretario docente tiene "bajo nivel científico-técnico y gerencial" y por consiguiente, que no tiene poder de convocatoria. ¿Cómo se comprueba? Cuando se estudia estadísticamente la asistencia de participantes a las reuniones convocadas por el secretario docente, el porcentaje de asistencia fue del 15 %; sin embargo, el correspondiente a las reuniones citadas por los jefes de departamentos y cátedras fue del 75 %.

Se procede a utilizar la red explicativa para buscar las especificaciones del problema, se toma como referencia la relación causa-efecto y los posibles "nudos críticos" a vulnerar con las actividades y tareas del proyecto de intervención y se divide la explicación en planos y espacios.

Cada una de las explicaciones que se le dan al problema se denominan nudos explicativos, los cuales deben extraerse de la información recogida en todas las fuentes utilizadas en el Análisis de la situación de Salud. Como resulta imposible en un proyecto de intervención resolver todos los elementos que están interviniendo en la producción del problema, a partir de las características de la solución, su posibilidad de incidir sobre el problema y la disponibilidad de recursos y de medios en el momento de planificar las intervenciones es que se procede a seleccionar los llamados nudos críticos, para contribuir a la solución de otras explicaciones.2

Los nudos críticos deben reunir los siguientes requisitos:

• Vulnerabilidad. Cuando el componente del problema puede ser resuelto con recursos y medios que se encuentran disponibles en el momento de planificar las intervenciones.
• Capacidad movilizativa sobre el problema, motricidad o arrastre. Cuando el nudo seleccionado contribuye a la solución de otras explicaciones y con su solución puede lograrse una situación más favorable en relación con el problema que motiva la intervención.
• Coherencia con la misión del actor o actores que planifican o valor político. Mientras más actores participen en el proceso de planificación, más posibilidades de darles solución a componentes del problema existirán.

Posteriormente se pasa a las explicaciones del problema en aquellas casillas que se corresponden con su plano y espacio y cada una de estas explicaciones se une por medio de flechas o vectores que pueden ser: determinantes, según la capacidad que tiene un hecho de "marcarle capacidad de existir a otro hecho" (hacia arriba y hacia la derecha), y condicionantes, las que ponen condiciones a la existencia o eficacia de otro problema (hacia abajo y hacia la izquierda), por ejemplo: si un estudiante no pone toda su atención en la clase, el proceso docente educativo no cumple su objetivo. Si se compara esta red con el árbol de problemas, los Indicadores y su situación actual constituyen el follaje del árbol, el problema es el tronco y las explicaciones son sus raíces.

En el ejercicio realizado, el grupo de trabajo de la Universidad objeto de estudio, priorizó el problema "bajo rendimiento académico". Para llegar a identificar que constituía realmente un problema, tanto para la Universidad como para la comunidad, se debieron evaluar previamente una serie de indicadores que expresaran que el problema existía (fig. 2).

Fig. 2. Matriz o red explicativa para problemas.4

Los indicadores del problema podrían ser: promoción del 60 % y 50 % de los recién graduados aprobados en la evaluación de su competencia. La aplicación de la red, posibilitó ubicar las explicaciones o nudos explicativos en los diferentes planos y espacios. Para comenzar a construir la red se le buscó respuesta a la interrogante: ¿qué pudiera explicar que esto esté sucediendo?, recorriendo el camino de lo más superficial a lo más profundo, de lo general a lo singular. Así, el problema que se tomó como ejemplo, podría quedar explicado de la forma expuesta en la figura 3, en donde los números de los rectángulos corresponden a los siguientes aspectos:

1. Bajo nivel de exigencia de los cuadros académicos.
2. Mala planificación de las necesidades que no corresponden con la realidad del medio.
3. Carencia de recursos financieros.
4. Falta de bibliografía actualizada para profesores y estudiantes.
5. Pobre capacitación y motivación de los docentes.
6. Bajo nivel de identificación de problemas.
7. Inadecuada evaluación de los programas.
8. Egresados mal preparados.
9. Falta de motivación estudiantil.

Fig. 3. Ejemplo de red explicativa para problemas.

Si se analiza el modelo puede decirse que:

• El bajo nivel de exigencia de los cuadros académicos origina deficiente planificación de las necesidades, que no se corresponden con la realidad del medio, falta de bibliografía actualizada para profesores y estudiantes, pobre capacitación y motivación de los docentes, bajo nivel de Identificación de problemas e inadecuada evaluación de los programas.
• La mala planificación de las necesidades y su discordancia con la realidad del medio provoca carencia de recursos financieros y falta de bibliografía actualizada para profesores y estudiantes.
• La falta de bibliografía actualizada para profesores y estudiantes desencadena pobre capacitación de los docentes e inadecuada evaluación de los programas.
• La pobre capacitación y motivación de los docentes produce inadecuada evaluación de los programas, egresados mal preparados y falta de motivación estudiantil.
• El bajo nivel de identificación de problemas origina pobre capacitación de los docentes y falta de motivación estudiantil.
• La inadecuada evaluación de los programas genera egresados mal preparados y bajo rendimiento académico.
• La falta de motivación estudiantil contribuye a provocar egresados mal preparados y bajo rendimiento académico.

En el diseño de la red, los rectángulos representativos de los nudos críticos se enmarcaron en negrita.

Así, en el ejemplo de referencia los nudos críticos podrían ser: egresados mal preparados y falta de motivación estudiantil. Hacia esos nudos críticos se dirigirá el proyecto de intervención que se confeccione.

Conclusiones

Puede concluirse que la aplicación del módulo de Gerencia Universitaria en Salud en el marco de la Maestría en Educación Médica en una Universidad latinoamericana posibilitó la organización de los ejercicios prácticos en forma articulada con el marco teórico del plan de estudios y permitió adquirir a los maestrantes los conocimientos requeridos para su competencia profesional así como hábitos, habilidades y destrezas necesarias para su desempeño. Su aplicación en el plano institucional, permitió dotar al futuro equipo académico, presidido por su Decano, participante también del curso, de herramientas de trabajo que les permitieron concientizar a los profesionales requeridos para dar solución a las necesidades en salud de su población, todo ello mediante la aplicación de la planificación estratégica de intervenciones en Salud.

Summary

The application of the University Health Management module as part of the medical education master´s course, aimed at the future professors of the medical career in the Latin American University involved the articulation of practical exercises in keeping with the theoretical context of the curricula that allow them to convey knowledge and acquire habits, abilities and dexterity required for their performance as educators, and also, at the institutional level, to provide them with working tools that will facilitate to analyze the past, to make assessment in the present and obtain experience for the future of a University in charge of forming the professionals that the population's health needs require. All the above-mentioned may be achieved by applying the situational analysis of the strategic planning of health interventions in the managerial theory and the human resources management. After identifying the institution´s mission, an analysis was made of the institution´s situation and its external context, through: the positional implementation in the subjective, intersubjective, objective and historical analysis; the determination of the type of management which we aspire to and the quality that is expected; the formulation of the institutional vision and its objectives together with the creation of the situation-objective element to arrive at identifying the institutional problems and their external context as a first step of the planned exercise. The sequential presentation of the steps followed by the group allowed, by an andragogic and strategic process, establishing the guidelines to cope with the prospective situations in the working context.

Subject headings: EDUCATION, MEDICAL/methods; MANAGEMENT; FACULTY, MEDICAL; EDUCATION, MEDICAL, GRADUATE/methods.

Referencias bibliográficas

1. Matus C. Planificación, Libertad y Conflicto. En: Políticas y Planificación de Recursos Humanos en Salud. Serie Documentos Básicos Desarrollo de Recursos Humanos en Salud. Lima: CIDEPSA;1984.
2. Róvere, MR. Planificación Estratégica de Recursos Humanos en Salud. Serie Recursos Humanos No. 96. Washington DC: OPS/OMS;1994.
3. HSP/SILOS-2. Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud: La administración estratégica. 3ra. ed. Washington DC:OPS/OMS:1992.

Recibido: 15 de noviembre de 2003. Aprobado: 24 de noviembre de 2003.
Dr. Adolfo S. Álvarez Blanco. Escuela Nacional de Salud Pública.Calle I esq a Línea. El Vedado. Plaza, Ciudad de La Habana. Cuba.

1 Especialista de II Grado en Organización y Administración en Salud. Máster en Administración de Hospitales y en Salud Pública. Profesor de la Escuela Nacional de Salud Pública. Jefe del Departamento de Investigaciones y Desarrollo del MINSAP.