Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”

Modelo teórico para la evaluación de la calidad del examen físico del paciente

Dr. Miguel Ángel Blanco Aspiazú,1 Dra. Annette Álvarez Rivero,2 Dra. Birsy Suárez Rivero,3 Dr. Rodolfo Isidro Bosh Bayard4 y Dr. Lázaro Menéndez Rivero5

Resumen

Se expuso los resultados del análisis de la literatura y la experiencia de los autores sobre el enfoque de la evaluación de la calidad del examen físico. Se partió de la necesidad de integrar dicha evaluación a la de la entrevista médica, junto a la cual forma parte, la fase de búsqueda de información sobre el problema del paciente en el proceso diagnóstico. Se partió además, de un carácter más dinámico del examen físico y de su posición posterior al interrogatorio. Para evaluar la calidad del examen físico, los autores propusieron tomar como modelo el examen orientado a las necesidades del paciente y al observar su ejecución, clasificar y definir los posibles errores para poder realizar una retroalimentación educativa eficiente.

Palabras clave: Método clínico, calidad de la atención en salud, relación médico-paciente.

Introducción

La obtención de información para crearse una hipótesis diagnóstica tiene tres fuentes fundamentales, el interrogatorio médico, el examen físico y los estudios complementarios del enfermo.

Al interrogar se tiene la oportunidad de plantear una hipótesis diagnóstica correcta en el 57 al 95 % de los casos. El examen físico por su parte, aporta el 8,2 % y el 17 % de las hipótesis diagnósticas.1-6 Los estudios que aportan estos datos se han basado en la práctica habitual en la que primero se interroga y luego se examina al enfermo. Sería interesante plantearse un experimento en el que primero se examinara a un enfermo y luego se interrogue. Esto, que sería una situación ficticia, podría alterar la magnitud de los porcentajes.

Por otra parte, se puede decir que en el examen físico los datos llegan por vías sensoriales diferentes.

Pudiera pensarse que es más eficiente el examen físico que el interrogatorio pues en menos tiempo permite obtener datos más confiables, pero este elemento de confiabilidad depende de quién examine.

Algo muy importante es el contacto físico que se tiene con el enfermo al examinarlo. Por tanto, el impacto en el área del pudor puede ser muy intenso, especialmente al acercarse a las llamadas “partes íntimas”. Algunos autores anglosajones hablan de “intimate examination”, o sea examen íntimo, para referirse al examen de la pelvis mediante tactos vaginal y rectal y destacan las particularidades de esta parte del examen durante su aprendizaje y su práctica.7-9 Los datos del examen físico aportan información de tipo transversal. Es decir, que a diferencia del interrogatorio para ver la evolución de un signo al examinar, son necesarios varios encuentros con el enfermo y con un solo interrogatorio se puede hacer un análisis retrospectivo sobre un síntoma.

Estar conscientes de estas diferencias permite darles a los hallazgos obtenidos por el examen físico el justo valor que tienen para el diagnóstico. Además, al evaluar su calidad, los docentes deben considerar estas diferencias, recordando que primero se interroga y la hipótesis diagnóstica creada con los datos así obtenidos, guía el examen físico y hace que el médico profundice en determinados aspectos. El objetivo de este artículo es exponer las bases teóricas que a criterio de los autores se deben tener en cuenta para confeccionar instrumentos de evaluación de la calidad del examen físico.

Desarrollo

Modelos generales de examen físico

Se pueden definir tres tipos de exámenes físicos según el orden y contenido, estos son el examen físico didáctico, el organizado y el orientado. Cada uno exige un punto de vista diferente cuando se procede a evaluar al estudiante.

El examen físico denominado didáctico, es el que se enseña a los alumnos en el segundo y tercer años y se estructura en general, regional y por aparatos. Asimismo, aparece en las historias clínicas y en el libro de texto de Propedéutica.10 Cuando vamos a enseñar se hace respetando la estructura en que aparece en la historia clínica, el Programa de Propedéutica Clínica y Semiología Médica que va abordando el examen físico en ese orden. Sin embargo, cuando se examina a un enfermo no se sigue este orden, sino que el médico se organiza para no repetir cambios de posiciones al enfermo durante el examen de forma exagerada. Se han visto a estudiantes que hacen levantar, sentar y acostar a un enfermo produciendo cansancio e incomodidad y por tanto indisposición del paciente para participar en las evaluaciones.

El examen físico organizado se realiza evitando esta situación, de la cabeza a los pies, desde que llega el paciente hasta que se va y pasando por las posiciones de sentado, a la camilla o cama, a de pie y finalmente sentado antes de partir de la consulta o dejarlo en su cama de hospitalización. En la primera posición, de sentado, después de interrogar o durante las fases finales del interrogatorio, se comienza tomando los signos vitales, la tensión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la temperatura. Luego se pasa a la cabeza y en ella todo lo concerniente al examen físico regional de la misma, la visión utilizando el oftalmoscopio, la nariz, la boca y la orofaringe. Se pasa luego al cuello y en él, la tráquea, resalto laringotraqueal, yugulares, ganglios y tiroides. Después se examina el tórax en el que se encuentran los dos aparatos más frecuentemente afectados para el médico general en la atención primaria y secundaria: el aparato cardiovascular en su área central y el respiratorio. Si el paciente está en cama y no puede sentarse, entonces todo lo anterior se realiza con el paciente acostado.

Al terminar esta parte del examen sentado, se va a la posición de acostado. Se vuelven a inspeccionar las yugulares. Se examina el abdomen y se realiza el examen físico de los sistemas digestivo, renal y de la región inguinal. Posteriormente, se realiza el examen del sistema vascular periférico y del sistema osteomioarticular (SOMA) con sus diferentes maniobras. Luego, se examinan las mamas, y en ese momento es importante observar el nivel de cooperación de la paciente, si tiene pena o alguna limitación para después cuando se vaya a examinar el resto de las partes íntimas. En esta misma posición, se examina la fuerza muscular, los reflejos, la sensibilidad, los pares craneales y la esfera meníngea. Finalmente, antes de pasar a la posición de pie se realizan los tactos vaginal y rectal, en las condiciones de privacidad y compañía que se requieren.

Es posible realizar parte de las maniobras del examen del SOMA y reflejos sentando al paciente en la cama o camilla.

Al poner de pie al enfermo se examinan las regiones inguinales otra vez en busca de hernias, se observan su marcha, la columna vertebral y la taxia.

Por último, se invita al enfermo a sentarse para repetir la toma de la tensión arterial, esto disminuye el efecto de bata blanca, se le informa al paciente el resultado del examen y se procede a registrar la información en la historia clínica.

El orden antes mencionado puede sufrir algunas modificaciones, según como se oriente el examen y las condiciones del paciente. No existe un orden único, solo se ofrece una propuesta, pero cuando se trata de una primera consulta es necesario realizar organizadamente un examen físico más completo. En consultas de seguimiento de pacientes con problemas bien reconocidos o en el cuerpo de guardia en condiciones de urgencia, se realiza un examen físico orientado.

Todo depende del problema del enfermo y el propósito de la consulta, claro está que el problema que plantea el enfermo no se restringe a su motivo de consulta actual, también es su problema la evolución de enfermedades crónicas que ameriten su examen periódico en cada consulta, aunque el paciente no se queje en relación con ellas. Por ejemplo, un enfermo que acude por epigastralgia, además de su examen de abdomen requiere de la toma de la tensión arterial si es hipertenso y de su examen cardiorrespiratorio si padece de insuficiencia cardíaca. También se debe prestar atención en el examen físico a la situación de riesgo de cada enfermo según la edad, sexo y condiciones y estilo de vida. Esto evitaría situaciones de infradiagnóstico como la reportada en pacientes con enfermedades de expresión psíquica, en los que existen alteraciones físicas que los descompensan y otras que reflejan enfermedades no diagnosticadas.11

Cada especialidad médica realiza un examen físico orientado. Y surge aquí uno de los problemas de la medicina actual, determinado por la subespecialización y la atención interdisciplinaria del paciente. En ese caso, un urólogo espera que el clínico se encargue del examen cardiorrespiratorio y el médico del hospital espera a que el del nivel de atención primaria sea el único dedicado a la medicina preventiva con exámenes de pesquisaje. Es evidente que la especialización es una necesidad, pero debe asociarse a la transdisciplinariedad que permita una atención médica personalizada.

El modelo de atención médica centrada en el paciente exige no solo que toda acción tenga en cuenta las necesidades del paciente, expresadas explícitamente por él como dudas, expectativas y sugerencias, sino además, introducir los aportes de la ciencia a esa atención integral, por ejemplo la inclusión de escalas funcionales según el problema clínico del enfermo. Un caso especial son los ancianos, en los que el examen físico debe tener en cuenta sus particularidades debidas al envejecimiento y para los que se han creado innumerables escalas que permiten valorarlos con mayor objetividad e integridad.12

Partiendo de todo lo hasta ahora señalado, ¿cómo evaluar la calidad del examen físico?

Modelo teórico de la evaluación

Es necesario partir de que el examen físico forma parte del proceso diagnóstico, por lo tanto su evaluación es parecida a la del interrogatorio. Pero, al ser el examen físico dirigido de manera más variable en su contenido de un enfermo a otro, se necesita de un mayor dinamismo en su evaluación.

Esto quiere esto decir que, al interrogar a un enfermo nuevo en sala abierta de medicina o en el consultorio médico del área de salud, se mantiene la misma estructura de acápites que en cualquier otro, solo cambia la profundidad de la pesquisa en cada acápite, según el diagnóstico. En el caso del examen físico no siempre hay que examinar todo al enfermo, incluso cuando es un enfermo nuevo. No siempre es necesario examinar el abdomen a un enfermo con migraña, como mismo no hay que realizarle el examen detallado del sistema nervioso a un enfermo con epigastralgia por úlcera que acude por exacerbación de los síntomas. Esto es más claro en el caso de pacientes de otras especialidades, como urología, ortopedia, etc. Los alumnos examinan por completo al enfermo, pero no los residentes y especialistas de esas especialidades. Las historias clínicas vienen con todo el examen físico, pero realmente no todo el examen se realiza. Un elemento que garantizaría la utilidad del examen físico dirigido estaría dado porque el paciente porte una historia clínica realizada por el médico general de la atención primaria o secundaria en la que conste un examen reciente, organizado y completo, incluso la organización de la atención médica influye en cómo evaluar la calidad del examen físico.

¿Cómo enfocar la evaluación del examen físico?

Se parte aquí de los componentes de la calidad de la atención médica aportados por Donabedian,13 que aplicados a la calidad del examen físico quedarían expresados como sigue:

1. El componente técnico expresión de la adecuación entre el desempeño del médico al examinar y los avances científicos.

Se evalúa en qué medida se domina la técnica del examen y su orientación.

2. El componente interpersonal expresión de la importancia de la relación médico-paciente durante el examen.

Se evalúa el dominio de la técnica del examen pero desde la arista afectiva, moral y ética. Momento importante es el examen de las partes íntimas.

3. El entorno como expresión de la importancia que tiene para el proceso de atención, el marco en el cual se desarrolla.

El confort en este caso se relaciona con la privacidad o la compañía según el momento, las posiciones durante el examen, las condiciones de la camilla, etc.

Otro elemento básico de la evaluación es el enfoque sistémico del análisis. Ello implica el análisis de:

1. Los medios o estructura. Esto incluye; la habitación, la camilla, el médico, los instrumentos, el paciente y el docente.
2. Los métodos. Esto significa analizar las habilidades al examinar, la organización del examen y el completamiento del examen.
3. Los resultados inmediatos, incluido el aporte del examen al diagnóstico y la satisfacción del enfermo con el actuar del examinador.

Al evaluar la calidad del examen se pueden detectar en sentido general, errores relacionados con el completamiento del examen, errores relacionados con la técnica del examen y errores de tipo ético con importante matiz afectivo. Siendo un poco más específicos, mediante el análisis lógico del examen físico y de la literatura, se pueden agrupar los siguientes tipos de errores al examinar enfermos:

• Por omisión.
• Por mala técnica.
• De detección del signo.
• De detección semiográfica.
• De relación afectiva.

Los errores por omisión están dados porque no se le realiza al paciente una maniobra, no se le examina determinada zona que es necesario examinar a partir de la orientación diagnóstica ofrecida por el interrogatorio y por el terreno de riesgo del enfermo. Cabe mencionar, que todos los errores por omisión no tienen el mismo significado para el alcance del diagnóstico integral del enfermo. Es decir, no tiene igual relevancia dejar de examinar el abdomen en el paciente con epigastralgia que en el paciente con trauma del tobillo. Se debe tener claro que no siempre son necesarias todas las maniobras para un mismo fin. Por ejemplo, para qué palpar el bazo en posición de Shuster, si ya se cuenta con todas las características al palpar en decúbito supino en determinado paciente.

Los errores por mala técnica tienen que ver con la forma de realizar la inspección, la palpación, la percusión, la auscultación y las maniobras combinadas, según el área a explorar y el objetivo del examen. Por ejemplo, no introducir el examen y cada una de sus partes, realizar maniobras superfluas, realizar la maniobra sugiriendo determinadas sensaciones en el paciente, maniobras mal realizadas, no esclarecer las dudas del enfermo durante el examen, no permitir que el paciente se exprese cuando lo necesita durante el examen, un examen demasiado lento o demasiado rápido, desorganización, no conducción adecuada, no solicitar consentimiento, no cuidar la privacidad, no calmar la ansiedad del paciente, priorizar la toma de apuntes durante el examen, no observar al paciente, examen monótono, no aprovechar la información extraverbal, no examinar de acuerdo a las expectativas del paciente, no desarrollar empatía y control excesivo de la exploración.

Los errores de detección de signos tienen relación con la evaluación de los resultados del examen, pues se puede realizar correctamente una maniobra y percibir como normal algo anormal. Esta situación implica varios grados de error, pues lo más sencillo sería diferenciar lo anormal de lo normal, más complejo sería definir la estructura de origen y más complejo todavía definir la alteración anatomopatológica que causa la alteración. Para esto se requiere una buena técnica y la descripción semiográfica de la alteración, pero también conocimiento para interpretar lo encontrado.

Muy relacionado con el error de detección de signos está el de detección de semiografía que se debe independizar.

Los errores de detección semiográfica suelen ser consecuencia de los errores de técnica y a su vez pueden originar errores de detección de signos no ya al nivel de diferenciar lo normal de lo anormal sino al definir el órgano y la alteración anatomopatológica. El médico debe definir características semiográficas como tamaño, localización, consistencia, forma, temperatura, etc.

Los errores de relación afectiva son diversos, pues en el examen físico se pasa la barrera de la integridad del paciente. Se pueden mencionar, la muestra de inseguridad por el examinador, evidenciar prejuicios hacia el enfermo, mostrar mal humor, impaciencia, desconfianza, autosuficiencia, reírse en momento inadecuado, generar desconfianza, caer en falta de respeto y brindar información dañina al paciente durante el examen.

Todos los errores anteriores pueden utilizarse para crear una guía de observación de la calidad del examen físico que llevaría un instructivo para garantizar la confiabilidad de la observación.

Conclusiones

Para evaluar la calidad del examen físico hay que dar dos pasos fundamentales. Primero: definir el modelo de examen físico a evaluar. La propuesta de los autores es un examen orientado a las necesidades del paciente, es decir, centrado en el paciente. Segundo: partiendo de un enfoque sistémico, clasificar y definir los posibles errores para poder realizar una retroalimentación educativa eficiente.

Summary

Theoretical model to assess the quality of physical examination of a patient

The results of the analysis of literature and of the experience accumulated by the authors on the approach of the evaluation of the physical examination quality were dealt with. It was started from the need to integrate this evaluation to the medical interview, of which the phase of information search on the patient's problem in the diagnostic process is also a part. It was also stressed the necessity of a more dynamic character of the physical examination and of its position after the interview. To assess the physical examination quality, the authors proposed to take as a model the examination directed to the needs of the patient and, on observing it, to classify and define the possible errors to perform an efficient educative feedback.

Key words: Clinical method, health care quality, physician-patient relationship.

Referencias bibliográficas

1. Peterson MT, Holbrook JH. Contributions of the history, physical examination and laboratory investigation in making medical diagnosis. West J Med. 1992;156:163-5.

2. Hampton JR, Harrison MJG, Mitchell JRA, Richard JS, Seymour C. Relative contribution of the history-taking, physical examination and laboratory investigations to diagnosis and management of medical outpatients. Brit Med J. 1975;2:486-9.

3. Sanders G. Cost of unnecessary test. Brit Med J. 1979;2:21-4.

4. Young MJ, Poses RM. Medical students perceptions of the value of the history and physical examination. J Med Educ. 1983;58:738-9.

5. Rich EC, Terry WC, Harris LB. The diagnostic value of the medical history. Perceptions of the internal physicians. Arch Intern Med. 1987;1477:1957-60.

6. Roshan R, Rao AP. A study of relative contributions of the history, physical examination and investigations in making medical diagnosis. J Assoc Physicians India. 2000;48(8):771-5.

7. Coldicott Y, Pope C, Roberts C. The ethics of intimate examinations-teaching tomorrow's doctors. BMJ. 2003;326:97-101.

8. Seehusen DA, Johnson DR, Earwood JS, Sethuraman SN, Cornali J, Gillespie K, et al. Improving women's experience during speculum examinations at routine gynaecological visits: randomised clinical trial. BMJ. 2006;333:171-4.

9. Rymer J, O'Flynn N. Women's attitudes to the sex of medical students in a gynaecology clinic: cross sectional survey. BMJ. 2002;325:683-4.

10. Llanio Navarro R, Perdomo González G, Arús Soler E. Propedéutica clínica y fisiopatología. 3ra ed. T.1. Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2003;p.12.

11. Phelan M, Stradins L, Morrison S. Physical health of people with severe mental illness. BMJ. 2001;322:443-4.

12. Cisneros M, Rodríguez J, Estrada M, Mederos A. Examen neurológico del adulto mayor presuntamente saludable. Rev Cubana Med Milit. 2000;29(1):52-6.

13. Donabedian A. Institutional and professionals responsabilities in quality assurance. Qual Assur Health Care. 1989;1(1):3-11.

Recibido: 14 de marzo de 2006. Aprobado:11 de mayo de 2006.
Dr. Miguel Ángel Blanco Aspiazú. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. E-mail: [e-mail]

1Especialista de II Grado Medicina Interna. Profesor Titular de Medicina Interna. Doctor en Ciencias Médicas.
2Especialista de I Grado en Medicina Interna.
3Profesora Asistente de Medicina Interna. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
4Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
5Especialista de I Grado en Medicina Interna.