BÚSQUEDA TEMÁTICA DIGITAL

 

Docencia de pregrado en Atención Primaria de Salud

 

Undergraduate teaching in the health primary care system

 

 

MsC. María Vidal Ledo,^I Dra. Elia Rosa Lemus^II*

^I Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.
^II Policlínico "Antonio Maceo". La Habana, Cuba.

 

 

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En esta oportunidad se pretende dar continuidad a la búsqueda temática digital relacionada con la docencia del pregrado en la Atención Primaria de Salud (APS). Sobre este tema de APS se han realizado otras búsquedas en cuanto a la enseñanza de la Atención Primaria en general,¹ universalización de la enseñanza,² escenarios docentes,³ etc. Hoy la idea es profundizar en los aspectos del pregrado como tal, en el contexto de la Atención Primaria de Salud.

La docencia de pregrado se encarga de la formación universitaria o estudios de grado, que permite la preparación básica, para que la persona adquiera competencias en determinadas áreas del conocimiento, por la cual se le otorga un título que le permite ejercer como profesional en esa esfera. La docencia de pregrado en Medicina, prepara doctores o licenciados en Medicina, según las titulaciones que ofrecen los distintos países para ejercer como médicos en diferentes niveles de atención, con independencia del sistema de salud que exista en ellos.

Es el primer nivel de atención o atención primaria de salud, el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema de Salud y a él llegan el mayor número de requerimientos de atención a la salud. En Cuba, la atención primaria de salud cubre toda la población y lleva, en la medida de lo posible, la atención de la salud a los lugares donde las personas viven y trabajan y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.⁴

El modelo cubano de Salud Pública, desde su creación, ha tenido muy presente la importancia de la atención primaria de salud en la formación de sus recursos humanos. Estos se forman en las universidades de Ciencias Médicas, que se subordinan al Sistema Nacional de Salud, dirigido por el Ministerio de Salud Pública y son asesoradas y controladas metodológicamente por el Ministerio de Educación Superior. Ello hace posible que se cumpla con mayor efectividad por las universidades el encargo social para la formación de los recursos humanos que garanticen las políticas públicas de la salud cubana y se vinculen desde los primeros años del pregrado a la práctica en los servicios de salud, con un enfoque comunitario y generalista.

Es por ello que hemos invitado a esta sección a la Profesora Auxiliar Elia Rosa Lemus Lago, Máster en Educación Médica y especialista de I y II Grados en Medicina Familiar cuya experiencia en este tema, sin dudas, será esclarecedora e interesante.

En la búsqueda sobre esta temática, se revisaron las Revistas Médicas cubanas, colecciones de Literatura Científica Scielo, EcuRed, la Enciclopedia cubana, Repositorios del Campus Virtual de Salud Pública y otras a través del Portal de la Salud (Infomed), así como en Internet, con el uso de motores de búsqueda de Google y Altavista, se obtuvieron abundantes referencias para las proposiciones: "docencia de pregrado", "APS", "Atención Primaria de Salud", "Médico de Familia" y sus combinaciones.

De la bibliografía revisada, entre otras, recomendamos consultar:

- Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud/OMS, producto de un intercambio y consulta con 20 países latinoamericanos, entre los que se encuentra Cuba, tiene el objetivo de generar ideas y recomendaciones que hagan posible la renovación de la APS, ayuden a fortalecerla y desarrollarla como un concepto que pueda guiar el progreso de los sistemas de salud más allá de los próximos 25 años. A partir de la interrogante de por qué renovar, propone la construcción de Sistemas de Salud basados en la APS en cuanto a valores, principios y elementos a tener en cuenta; presenta un camino a seguir, basado en las lecciones aprendidas y los principales desafíos entre los que se encuentra el entrenamiento de pregrado y posgrado del personal de salud, que en la actualidad no es coherente con los requerimientos de la práctica de la APS, la construcción de alianzas para el cambio y las líneas de acción estratégicas. Las experiencias exitosas de la APS demuestran que limitarse a aumentar el número de centros de salud y a dar entrenamientos de corto plazo al personal, no son suficientes para mejorar la salud y la equidad; son necesarios abordajes más amplios e integrales del sistema. Este documento, que puede ser enlazado en la dirección electrónica: http://www.ilazarte.com.ar/mt-static/blog/archives/ops-aps%20documento%20de%20posicion.pdf

- La Formación en Medicina Orientada hacia la Atención Primaria de Salud No. 2, de la Serie OPS: "La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas", editada por el Área de Sistemas y Servicios de Salud del Proyecto de Desarrollo de Recursos Humanos para la Salud/OPS y que puede encontrarse en la dirección: http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/APS-Formacion_Medicina_Orientada_APS.pdf, el que toma los retos planteados tanto en la Agenda de Salud como en las estrategias del Proyecto de Desarrollo de los Recursos Humanos para la Salud y propone iniciar un esfuerzo conjunto con los países de la región que permita redefinir la formación de los médicos en la región, buscando una educación basada en la comunidad, con una orientación generalista, con contenidos de salud pública y salud familiar y comunitaria, fundamentalmente con un enfoque de atención primaria de salud, que permita al egresado el desarrollo de sólidas competencias técnicas y sociales, un pensamiento interdisciplinario y un comportamiento ético. Se trata de sentar las bases de discusión para encontrar caminos comunes para esta redefinición en la formación de médicos y su articulación con el resto de las políticas en este sentido.

- La formación de profesionales de salud para la APS y Salud Familiar y Comunitaria en América Latina y Europa, trabajo realizado en colaboración por Erno Harzheim, Verónica Casado Vicene, Pablo Bonal Pitz, Alfredo Rivas y Juana Rubio Moraga de la Fundación Oswaldo Cruz, Escuela Nacional de Salud Pública "Sergio Arauca" de Brasil y la Fundación para la Cooperación y Salud Internacional del Sistema Nacional de Salud de España. Este documento trata de la Formación de Grado para la APS, estrategias de reorientación curricular de Medicina y Enfermería en América Latina, los nuevos escenarios de prácticas, en el posgrado, formación continuada y recertificación profesional en Europa, realizando un interesante recorrido de estos procesos en América Latina y Europa. Puede ser consultado en la dirección: http://www.rededepesquisaaps.org.br/UserFiles /File/biblioteca/00515.pdf

- Clínica de pregrado de formación y evaluación en la atención primaria de salud: La experiencia adquirida con Creta, Grecia. Estudio retrospectivo realizado por el grupo de investigadores George Belos, Christos Lionis, Michael Fioretos, John Vlachonicolis y Anastas Philalithis y publicado en BMC Medical Education, 2005; al que se puede acceder a través de la dirección electrónica http://viaclinica.com/article.php?pmc_id=1142318, sobre las características específicas de la formación en la Atención Primaria de Salud, durante los primeros cuatro años de aplicación de ese curso en la Facultad de Medicina de la Universidad de Creta, que se encuentra en sus primeras fases de aplicación en las zonas rurales de Grecia. El objetivo del trabajo es presentar la experiencia adquirida con la aplicación inicial de la enseñanza de esta práctica en las zonas rurales y el informe de los resultados de la utilización de la escala de evaluación que se ha desarrollado para evaluar el curso, concluyendo, entre otros aspectos, que estos cursos insertos en el plan de estudio de ese centro académico ha alcanzado en gran medida los objetivos de la introducción de los alumnos a un enfoque biopsicosocial y comunitario, aunque el grado de éxito varía según las unidades de Atención Primaria (PCUs) donde los estudiantes fueron asignados; así como también demostró que los objetivos de la formación pudieron ser evaluados mediante el análisis de caso que los estudiantes prepararon y presentaron

- La Medicina General / de Familia en la formación pregrado, publicado en el espacio de congresos por SEMERGEN, Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista, que entre sus resúmenes de ponencias presenta este trabajo Pablo Bonal PItz, del Centro de Salud Bellavista, Profesor Asociado del Departamento de Medicina de la Universidad de Sevilla, quien describe la situación desde que en 1987 se reguló a través de la Ley General de Sanidad que obligaba a incorporar al menos, tres centros de Atención Primaria por Universidad con docencia en Medicina, propiciando que ya en la actualidad el 80 % de las facultades de Medicina realicen actividades docentes en APS. Comenta también los aportes de la Medicina General y de Familia a los contenidos docentes del pregrado en cuánto a conocimientos y habilidades. Este trabajo puede accederse a través de la dirección: http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/congresos/semergen/abstracts/30-41.pdf

Entre las publicaciones nacionales se encontraron algunas bibliografías relacionadas con este tema entre las que recomendamos:

- Medicina General. Medicina familiar. Experiencia internacional y enfoque cubano, de Miguel Márquez, Félix J. Sansó Soberats y Patricia Alonso Galbán, libro de la Editorial de Ciencias Médicas, que aborda el contexto del Modelo de la medicina general-medicina familiar al nivel internacional, el origen y alcance de esta a nivel mundial, el Sistema nacional de salud cubano, los modelos de atención del policlínico integral y del policlínico comunitario en Cuba, el modelo cubano de medicina familiar desde 1984 al 2002, en el que describe las diferentes funciones de este modelo, especificando en el enfoque de la función docente-educativa, el Programa académico de la residencia de Medicina General Integral y el Sistema docente en el Área de Salud, con énfasis en la función docente del médico de familia y las actividades educativas que desarrolla. Este libro puede obtenerse en la dirección http://www.bvs.sld.cu/libros/medicinageneral_medicinafamiliar/indice_p.htm

- Talento humano para Sistemas de Salud basados en APS: Perfiles, formación y competencias, de la Dra. Estela Cristina Luna Morales, ponencia que aparece en las Memorias del 6to. Congreso de APS, en la dirección: http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/memorias6/Viernes%2012/PONENCIA%20DRA%20LUNA.pdf, el cual describe el subsistema de APS en Cuba en el cual se produce una revolución renovadora tras la universalización de la enseñanza y descentralización de la formación hasta el nivel de municipios, lo que ha permitido la creación de Policlínicos Universitarios; ellos cuentan con condiciones para formar médicos desde el 1er. año de la carrera en esa Institución de Atención Primaria, para lo que disponen de varios recursos entre los que se destacan los de computación y los medios audiovisuales más modernos, que permite que los especialistas de Medicina General Integral sean los conductores del proceso docente a ese nivel. También se imparten otras carreras como Psicología, Estomatología, Enfermería, Otras tecnologías que llegan a 21 perfiles, todas, fortaleciendo la APS desde el policlínico como escenario esencial en la formación de los recursos humanos.

- La formación avanzada de investigadores en el ámbito de la atención primaria de salud, una necesidad impostergable, de los profesores Héctor D. Bayarre Vea, Julia S. Pérez Piñero, Lourdes Couturejuzón González, Yanetsys Sarduy Domínguez, Ileana E. Castañeda Abascal, Guillermo Díaz Llanes, donde se plantea que la investigación constituye un elemento decisivo para el desarrollo de los diferentes contextos sociales, de ahí que se precise su inclusión en los planes de estudios de las universidades médicas cubanas. En el trabajo se realiza un análisis crítico de la situación actual de la enseñanza de la investigación en las universidades médicas, y en la residencia de Medicina General Integral, que sirven de base a la propuesta de estrategia para la formación de investigadores para la Atención Primaria de Salud cubana –eslabón fundamental del Sistema Nacional de Salud– a través de un proyecto que transitará por varias etapas. Este trabajo puede ser revisado en la Revista MGI, Vol. 25, No. 2 del 2009, que se encuentra en la dirección: http://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol25_2_09/mgi15209.htm

- Búsqueda Temática Digital: La Atención Primaria de Salud y la Universalización de la Enseñanza, publicado en la Revista de Educación Médica Superior, Vol. 24, No. 4 del 2010, por las profesoras María Vidal Ledo, María J. Villalón Fernández, Aracelis Montero Casimiro Casimiro e Iraiza Sáncez, donde se explica el acercamiento de los procesos universitarios al territorio de residencia del estudiante y sus escenarios docentes, al cual se le asigna un tutor que le brinda atención individual y conduce su aprendizaje a través de la aplicación de métodos activos de enseñanza-aprendizaje, uso intensivo de la tecnología y desarrollo de habilidades para el aprendizaje independiente e integración de formas de pensamiento social entre otros. Se define la universalización de la enseñanza como la extensión de la Universidad y de todos sus procesos sustantivos (educativo, docente e investigativo) a la sociedad, a través de su presencia en los territorios, permitiendo alcanzar mayores niveles de equidad y de justicia social, donde el Policlínico Universitario juega un importante rol en la formación de Recursos Humanos en las Ciencias Médicas destinados a la Atención Primaria de Salud. Puede ser alcanzado a través de la dirección: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol_24_4_10/ems15410.htm

- Búsqueda Temática Digital: Escenarios docentes, publicado en la Sección de la Revista de Educación Médica Superior, Vol. 25, No. 4 del 2011, por las profesoras María Vidal Ledo, María J. Villalón Fernández. En este trabajo se enfatiza la importancia de la acreditación de los escenarios docentes y las regulaciones establecidas para ello tras el proceso de universalización de la enseñanza. Puede ser consultado en la dirección: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21412011000400014&lng=es&nrm=iso&tlng=es

También pueden ser encontradas numerosas publicaciones en el Portal de la Salud Cubana (Infomed) de la Editorial de Ciencias Médicas de Cuba, donde existe el Portal Libro con un espacio para Medicina General Integral, que contiene enlaces a diferentes recursos como son:

- Programa de del Médico y la Enfermera de la Familia. donde se exponen los objetivos y organización del modelo del Médico y Enfermera de la Familia y su programa de atención, los modos de actuación en la dispensarización, los grupos priorizados, el ingreso en el hogar, las interconsultas, así como las premisas para garantizar la atención médica integral y familiar y los documentos de trabajo del equipo básico, el análisis de la situación de salud y la metodología para el control del trabajo del médico de familia. Está disponible en: http://www.bvs.sld.cu/libros/programa_med_enf_familia/indice_p.htm (Fig. 1).

 

- Libro de Medicina General Integral. Texto básico para el médico de Familia en tres tomos, que puede ser utilizado desde su etapa de estudiante, en su formación como especialista y en el trabajo comunitario. http://libros.sld.cu/mgi/ (Fig. 2).

 

 

- Guía terapéutica para la Atención Primaria en Salud. Contiene la descripción y guía terapéutica de un conjunto de enfermedades de consulta frecuente en este nivel de atención, así como sus programas de prevención y control si los tuviere. http://www.bvs.sld.cu/libros/guia_terapeutica_aps/indice_p.htm (Fig. 3).

 

 

- El Repositorio de imágenes. Galería que muestra un conjunto de imágenes clasificadas por álbum, que muestran diferentes procederes y representaciones, organizadas por especialidades, que pueden ser reutilizadas en el proceso de enseñanza-aprendizaje. http://galeria.sld.cu/main.php?g2_itemId=22876  (Fig. 4).

- Revista de Medicina General Integral. Publicación científica que tiene la misión de satisfacer la demanda de información profesional para los médicos de familia, con trabajos originales, de revisión y de actualidad sobre temas de interés de estos profesionales. http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_serial&pid=0864-2125&lng=es&nrm=iso (Fig. 5).

- Repositorio de artículos de APS. Sitio Web que contribuye al perfeccionamiento y desarrollo de los recursos humanos, la investigación y la asistencia médica de la Atención Primaria de Salud en Cuba. http://articulos.sld.cu/aps/2010/08/11/proyecto-del-sitio/ (Fig. 6).

 

- Ecured. Enciclopedia Cubana en Red. Espacio similar al de Wikipedia, que permite la construcción de la Enciclopedia Cubana, mediante una creación colaborativa y el uso herramientas tecnológicas apropiadas cuyos recursos forman parte de las redes de aprendizaje cubanas.
http://www.ecured.cu/index.php/EcuRed:Enciclopedia_cubana http://www.ecured.cu/index.php/Policl%C3%ADnico_Docente_Lawton (Fig.7).

 

La Atención Primaria de Salud, actualmente en Cuba, está en una fase desarrollo y perfeccionamiento. Se encuentran acreditados los escenarios docentes en los Policlínicos y Consultorios del Médico y Enfermera de la Familia, las clínicas estomatológicas y otros espacios que garantizan que el estudiante adquiera los conocimientos y habilidades requeridas para alcanzar las competencias adecuadas para ese nivel de atención. Les dejamos con nuestra invitada, quien seguramente aportará novedosos criterios sobre este tema tan importante en la actualidad nacional e internacional.

 

REFLEXIONES SOBRE EL TEMA^*

La enseñanza de la Medicina en la Atención Primaria de Salud se va transformando de idea a hecho, cada vez en más regiones del planeta. Los artículos científicos sobre el tema, procedentes de geografías diversas, forman parte de las evidencias del empoderamiento de la estrategia de Atención Primaria de Salud decidida en 1978 en Alma Atá, y renovada en la contemporaneidad por la OMS-OPS para resolver el problema ético de la desigualdad en la atención a la salud de la población mundial.

La APS sigue siendo la estrategia más efectiva para alcanzar el más alto nivel de salud posible para cada individuo.

¿Y dónde formar a los médicos para comprender a la familia, a la comunidad, y desarrollar sistemas de salud basados en la Atención Primaria de Salud?

¿Y dónde aprender que "la verdadera medicina es la que precave"? y para ejercerla hay que conocer "mucho" del individuo sano, de los síntomas, de los signos, del inicio de las enfermedades, de la propedéutica clínica, de la historia natural de la enfermedad, de los estilos de vida que conducen a factores de riesgos, de los factores ambientales que inciden en enfermar comunidades.

En un análisis de tendencias de estrategias de formación de pregrado se identifican los siguientes modelos: universidades con escenario a predominio hospitalario, universidades con escenario a predominio del nivel primario, universidades con rotaciones en los escenarios primario y secundario, predominio del escenario hospitalario con rotaciones en el escenario de la atención primaria, predominio del escenario de la comunidad con rotaciones por el escenario hospitalario.

La integración curricular, el desarrollo de currículos en torno a programas basados en la comunidad y el aprendizaje basado en problemas son comunes en estos modelos con énfasis en los países en que la práctica de servicios de salud tienen como eje y fuente de entrada los servicios de salud de la familia.

En la definición de estándares internacionales para la educación médica de pregrado se señala la existencia de los ámbitos de atención primaria para las facultades de medicina.

En la inmensa mayoría de los modelos de formación la enseñanza de la Medicina en la Atención Primaria de Salud es hoy una realidad.

Enfrenta la contradicción del paradigma biomédico versus el paradigma biosicosocial que es la contradicción entre el hospital y la comunidad.

Por una parte existen publicaciones que manifiestan la afectación de los objetivos hacia la APS por la actitud y la filosofía de los tutores clínicos, la prestación sanitaria fragmentada y discontinua, los tradicionales desajustes entre educación y servicios.

En numerosas búsquedas y revisiones realizadas se reconocen que los programas gubernamentales buscan la formación de familias y comunidades saludables y que una de las principales limitaciones de esta política consiste en una formación médica más asistencial y un mal desarrollo de los programas universitarios en Atención Primaria de Salud.

Por otra parte la enseñanza del pregrado desde la Atención Primaria muestra sus resultados positivos en Venezuela con la reciente graduación de más de 8 mil médicos formados desde la comunidad.

El escenario de Atención Primaria de Salud permite la comprensión de la concepción holística del proceso salud enfermedad, el estudiante puede adquirir las competencias que le posibilitarán el desempeño de un médico de su tiempo para responder a las necesidades sociales de la época.

Sin embargo no es una competencia de escenarios. La estrategia de atención primaria de salud integra los niveles de un sistema de salud. El nivel primario es el primer contacto, el responsable, el que garantiza la continuidad de la atención a la salud del individuo a su paso por el nivel secundario, el hospital, y de vuelta a la comunidad.

Unido al escenario de desarrollo de las estrategias, la formación de formadores con pensamiento hacia la Atención Primaria garantizará o no la presencia del profesional médico que requiere la sociedad actual. Desconocer la incidencia de las determinantes sociales de salud en el proceso salud enfermedad limita el desempeño médico en cualquier contexto.

El escenario hospitalario acumula siglos de experiencia, el desarrollo de la pirámide docente se facilita por la sala hospitalaria y la existencia de especialistas, médicos residentes, estudiantes de grados diferentes. Las formas de educación en el trabajo están bien establecidas. El pase de visita docente es oportuno para la demostración de conocimientos y la muestra de experiencias en el análisis de casos. El hospital hospeda enfermos y dispone, para ellos, de tecnología moderna. El objeto/sujeto del proceso enseñanza aprendizaje es el enfermo.

El escenario comunitario se remonta a tiempos de Hipócrates, la enseñanza de la medicina antes del siglo XX era tutorial a través de los médicos de cabecera, las especialidades médico quirúrgicas y la magnitud del conocimiento transformó la práctica médica y con ello la enseñanza de la medicina.

La comunidad hospeda individuos sanos, de riesgo, enfermos, discapacitados, familias funcionales y disfuncionales. El objeto/sujeto en la Atención Primaria lo constituye el individuo, la familia, la comunidad y el ambiente. Las formas de educación en el trabajo adicionan a las tradicionales la discusión clínico, epidemiológica, social; el análisis de la situación salud. Las formas de educación en el trabajo se corresponden a la organización de los servicios de salud. La pirámide docente está disgregada geográficamente: pueden o no coincidir especialistas y residentes en el mismo lugar.

Las características de la Atención Primaria de Salud imponen desafíos para la organización del proceso enseñanza y aprendizaje. Su solución conllevará a un desarrollo superior de la Educación Médica.

La educación virtual, los actuales libros de ciencias básicas biomédicas con orientación clínica, los textos de las ciencias básicas sociomédicas, entre otros, son herramientas que ayudarán a fortalecer la calidad de la enseñanza de pregrado en la Atención Primaria de Salud.

Nuevas interrogantes se presentan para el hospital y la comunidad, entre ellas ¿cómo responderá la biología humana ante el cambio climático?

Cuba cuenta con una historia de formación en APS desde 1960 con el inicio de los policlínicos en el primer nivel de atención. El surgimiento del especialista de Medicina General Integral y del Programa del Médico de Familia, idea del Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz, constituyó un paso decisivo para la calidad de la atención médica y el desarrollo de la enseñanza de pregrado en la atención primaria. Más que la voluntad es la decisión política de brindar la mejor atención médica para alcanzar una población con mayores niveles de salud.

La investigación educacional, la crítica científica, el análisis minucioso de las experiencias de implementación de los modelos de formación son esenciales para seguir adelante en la obtención de un escenario de formación de pregrado, cada vez más sólido, en la Atención Primaria de Salud.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Vidal Ledo M, Lorenzo Rodríguez A. Búsqueda Temática Digital: Enseñanza de la Atención Primaria de Salud. Educ Med Super [revista en la Internet]. 2004 [citado  22  Ene 2012 ];18(3). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol18_3_04/ems10304.htm

2. Vidal Ledo M, Villalón Fernández MJ, Montero Casimiro A, Sánchez I. Búsqueda Temática Digital: La Atención Primaria de Salud y la Universalización de la Enseñanza. Educ Med Super  [revista en la Internet]. 2010 Dic [citado 22 Ene 2012 ];24(4). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol_24_4_10/ems15410.htm

3. Vidal Ledo M, Villalón Fernández MJ. Búsqueda Temática Digital: Escenarios docentes. Educ Med Super  [revista en la Internet]. 2011  Dic [citado 22 Ene 2012];25(4):540-9. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21412011000400014&lng=es

4. Luna Morales EC. Talento humano para Sistemas de Salud basados en la APS: Perfiles, Formación y Competencias. En: Memorias VI Congreso de Salud Pública. [citado 22 Ene  2011]. Disponible en: http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/memorias6/Viernes%2012/PONENCIA%20DRA%20LUNA.pdf

 

 

Recibido: 3 de enero de 2012.
Aprobado: 18 de enero de 2012.

 

 

María Vidal Ledo. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle 100. Altahabana, Boyeros. La Habana, Cuba. Correo electrónico: [e-mail]