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Introducción
Durante la atención estomatológica existe un grupo de pacientes que, por determinadas enfermedades crónicas, constituyen un riesgo para los tratamientos, sobre todo los quirúrgicos. Aunque en la mayoría de los casos estas son técnicas menores, exigen pautas de preparación del preoperatorio y de valoración del riesgo. En este grupo se incluyen: pacientes diabéticos, cardiópatas, con nefropatías, con discrasias sanguíneas, epilépticos, entre otros. En la estomatología cubana a estos se les denomina “pacientes con riesgo quirúrgico”, lo que se define como posible daño que amenaza al individuo que será sometido a una intervención quirúrgica.1
Se ha descrito2) que en la actualidad el vínculo entre la estomatología y la medicina resulta insuficiente para preparar a los estudiantes en el manejo de pacientes con problemas médicamente más complejos.
A pesar de los esfuerzos de algunas instituciones educativas2 por orientar la enseñanza clínica hacia una atención integral, se ha identificado que es más un ideal que una realidad, y la instrucción aún se enfoca principalmente en los procedimientos mismos más que en la atención al paciente, lo que se deriva en una visión utilitarista del alumno en su etapa de formación, la misma que aplicará durante su ejercicio profesional.
En Cuba, el modelo educativo actual se fundamenta en el establecido para la Educación Superior y en el modelo sanitario surgido de las condiciones concretas del país.3) Por tanto, el currículo de las carreras de ciencias médicas ha sufrido numerosas transformaciones, con el fin de formar a un profesional de perfil amplio, que se corresponda con el tipo de práctica médica existente.
El proceso de formación de profesionales en la actualidad exige de una conducción que considere como requisito esencial su carácter contextualizado, un enfoque sistémico y dinámico, y que tenga como componente curricular rector los problemas profesionales que deben ser resueltos por el futuro egresado.4
En concordancia con lo anteriormente planteado, en la formación de recursos humanos en la carrera de Estomatología se utiliza como herramienta de la docencia el Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral,5) el cual orienta, dentro de otros aspectos, la atención priorizada a un grupo de pacientes que están dispensarizados por enfermedades crónicas.
El estomatólogo no trata “los dientes de los pacientes”, sino a “pacientes que tienen dientes”. Por lo tanto, resulta muy importante que sepa identificar a los que presentan patologías asociadas para elevar su seguridad y el éxito del tratamiento.
Las autoras coinciden con el planteamiento de Haro,6) que expone que la falta de información consolidada puede constituir uno de los problemas. El profesional de la estomatología necesita un acceso rápido y confiable a la información, ya que en la mayoría de los casos está dispersa, lo que hace muy difícil que la información recopilada le permita agilizar todos los procesos en el momento de atender a los pacientes.
En Cuba existe una población particularmente envejecida y, por tanto, más propensa a padecer enfermedades crónicas. Estas constituyen un riesgo en el momento de los tratamientos estomatológicos, los que se llevan a cabo por el estomatólogo general, que necesita las herramientas necesarias para realizar dicha atención sin causar daños sistémicos. De este modo, resulta un objetivo principal mejorar la calidad de atención de los pacientes, al disminuir los riesgos y aumentar la seguridad en el tratamiento, tanto para el paciente como para el estomatólogo.6
En la tesis de maestría en Educación Universitaria en Ciencias de la Salud, realizada por la autora principal durante la implementación del Plan de estudios C, se mostró que los estudiantes manifestaban dudas en el momento de la atención a los pacientes con riesgo quirúrgico con la consiguiente remisión frecuente de estos a su médico, para la previa autorización de los tratamientos durante la educación en el trabajo. En situaciones donde es necesaria la remisión a su médico de base, se comprobó que existe desconocimiento del porqué se deben remitir y, por tanto, no se les brinda una adecuada explicación a estos pacientes. A pesar del perfeccionamiento del plan de estudios, que conllevó a elaborar uno nuevo, las autoras consideraron necesario realizar una nueva investigación con el objetivo de determinar, en los planes C y D (vigente), los conocimientos y la percepción de los estudiantes durante la atención estomatológica a los pacientes de riesgo quirúrgico. Con el interés de describir los resultados al respecto, se redactó el presente trabajo.
Métodos
Se realizó una investigación descriptiva en el área de la educación médica en la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, durante el período 2017-2018.
Se tomaron en cuenta 81 estudiantes del segundo semestre de cuarto año, Plan D, curso académico 2017-2018 y se tuvieron en cuenta los resultados obtenidos en la tesis de maestría de la autora, donde se analizaron 85 estudiantes correspondientes al mismo período, pero del plan C, curso 2010-2011.
Para la obtención de la información se utilizó una encuesta para determinar la percepción y un examen para la valoración del conocimiento. Ambos instrumentos se elaboraron y utilizaron por la autora en la tesis de maestría en Educación Universitaria en Ciencias de la Salud y se validaron por expertos en 2011.
Las variables estudiadas fueron las siguientes:
Percepción sobre el nivel de preparación recibida para la atención estomatológica a pacientes de riesgo quirúrgico.
Para la percepción sobre las habilidades se aplicó una encuesta validada por expertos como se declaró anteriormente.
El nivel de conocimientos se evaluó de alto, medio y bajo, según resultados.
La frecuencia de errores se determinó por la cantidad de preguntas que obtenían resultados de bajo en el examen de conocimientos.
Los datos obtenidos se registraron y procesaron mediante Microsoft Excel, y se presentaron en tablas para su mejor comprensión.
Para la realización de esta investigación se tuvieron presente los aspectos éticos de la solicitud por escrito del consentimiento informado de los estudiantes y la aprobación del consejo científico de la unidad.
Resultados
Los estudiantes valoraron como regular su formación para el tratamiento estomatológico de los pacientes con riesgo quirúrgico, tanto los estudiantes del Plan C como los del Plan D, los primeros con 63 % y los segundos con 51,7 % (Tabla 1).
Tabla 1 Percepción de estudiantes de cuarto año de los planes C y D sobre la preparación recibida para el tratamiento estomatológico a los pacientes con riesgo quirúrgico
La tabla 2 muestra que en casi todas las habilidades sobre las que se interrogó a los estudiantes del Plan C, estos percibieron su adquisición en niveles más bajos que los del Plan D. El 72,8 % de los estudiantes del plan C plantearon no tener habilidades suficientes para la atención estomatológica a los pacientes con riesgo quirúrgico, mientras que el 72,9 % de los del plan D expresaron que no contaban con los elementos necesarios para remitir a dichos pacientes a su médico de base.
Tabla 2 Percepción de los estudiantes de cuarto año de los planes C y D sobre las habilidades adquiridas para el tratamiento estomatológico a pacientes con riesgo quirúrgico
El 72,8 % de los estudiantes del Plan C y el 71,7 % de los del Plan D obtuvieron bajo nivel de conocimientos. Solo el 8,6 % logró un nivel de conocimientos alto en los estudiantes del Plan C; mientras, los estudiantes del plan D mostraron un 11,7 % en esta categoría (Tabla 3).
Tabla 3 Nivel de conocimientos de los alumnos de cuarto año de los planes C y D sobre la atención estomatológica a los pacientes con riesgo quirúrgico
La pregunta que más errores tuvo fue la 2, con un 96,2 % en el plan C y un 96,4 % en el plan D, seguida por las preguntas 4 y 3, respectivamente, por lo que en ambos grupos estudiados los resultados se comportaron de manera similar (Tabla 4).
Discusión
Hay que destacar que en Cuba la Atención Primaria de Salud (APS) constituye el eje conductor y principal del sistema de salud, cuyo objetivo fundamental es la atención integral a la población.1) Resulta sumamente vital que los estudiantes incorporen los conocimientos y las habilidades para la atención a pacientes con riesgo quirúrgico antes de graduarse para poder cumplir con este objetivo en el área de salud correspondiente.
La literatura revisada plantea7,8) que en la actualidad existen nuevos patrones de enfermedades bucales debido a los cambios tecnológicos en la profesión, pero sobre todo, a que van a producirse necesidades de salud bucal en los nuevos tipos de pacientes que acudirán a las clínicas: aquellos de todos los grupos de edades con alteraciones sistémicas crónicas; y los de alto riesgo, por el incremento de la población de edad avanzada y por los pacientes minusválidos y discapacitados, que tendrán que ser considerados en la estomatología de este siglo. También se señala la importancia de contar con protocolos de atención, ya que el cuidado de estos pacientes genera cierto temor o incertidumbre, tanto en el profesional como en el paciente, por las posibles complicaciones que se puedan presentar.7,8
Teniendo en cuenta el planteamiento anterior y con los datos recogidos en la tabla 1 queda reforzada la necesidad imperiosa de formar estomatólogos capaces de atender a los pacientes de riesgo quirúrgico desde el punto de vista estomatológico, pero teniendo en cuenta, sobre todo, su condición sistémica.
Los resultados de la tabla 2 están en concordancia con la valoración de la preparación de los estudiantes previamente analizada. En los resultados de la exploración suficiente del interrogatorio y el examen físico, aunque tienen mejores resultados, también se observa la necesidad de perfeccionar estos aspectos durante la confección de la historia clínica para prevenir posibles complicaciones en estos pacientes. Se coincide con el criterio de Suárez,9) que plantea que cuando el estomatólogo se enfrenta a un paciente con antecedentes patológicos personales debe discernir primariamente si son de trascendencia o no en el tratamiento, ya que en caso negativo podrá ir directamente al examen estomatológico, planificar el tratamiento y ejecutarlo. Por el contrario, si existen antecedentes patológicos personales con significancia estomatológica, se deben tomar medidas que consumirán tiempo y esfuerzo, como interconsultas, realización de exámenes complementarios y verificación del estado de la enfermedad del paciente particular, para de esta manera integrar el proceso de toma de decisiones. Todo esto repercutirá favorablemente en el mejoramiento de las habilidades para atender a este tipo de pacientes.
Sánchez10 alega que en muchas ocasiones un simple interrogatorio, en el cual el paciente solo debe responder “Sí” o “No” es insuficiente, pues algunos no encuentran relación entre su padecimiento y el tratamiento estomatológico y pueden pasar por alto información. Añade el autor que no existe historia clínica ideal que incluya todos los elementos a interrogar, por lo que los estomatólogos deben desarrollar habilidades para realizar modificaciones en el transcurso del interrogatorio. A pesar de los avances tecnológicos aplicados en las consultas, este último y la exploración física continúan siendo factores fundamentales para arribar a un diagnóstico adecuado. A partir de ambos, varios autores han logrado realizar algunas clasificaciones que indican el estado físico del paciente y previenen así posibles complicaciones durante el tratamiento estomatológico.11
En la tabla 3 predominan resultados insatisfactorios en los conocimientos para la atención a los pacientes con riesgo quirúrgico en estudiantes del cuarto año de la carrera, en el que estos conocimientos deben haberse adquirido y tenido en cuenta a la hora de la toma de decisiones durante la educación en el trabajo, que desempeña un papel preponderante en esta etapa. Todo lo anterior confirma la necesidad de desarrollar un perfeccionamiento curricular que propicie la preparación de los estudiantes para la atención a los pacientes con riesgo quirúrgico.
En el estudio de Castellares,11) donde se aborda el conocimiento de los estudiantes en el manejo del paciente con Diabetes mellitus tipos 1 y 2, se resume que este fue de medio a bajo, lo que reafirma en su trabajo la necesidad de perfeccionar los planes curriculares para mejorar la adquisición de conocimientos en los estudiantes y lograr la formación integral del egresado, para lo cual resulta imprescindible la atención estomatológica a los pacientes que constituyen un riesgo quirúrgico. En este estudio la Diabetes mellitus se destacó como una de las enfermedades sistémicas en la que los estudiantes consideran tener mayor habilidad para realizar los tratamientos estomatológicos.
En relación con los resultados de la tabla 4, estos se debieron a los contenidos que las preguntas englobaban. La pregunta 2, sobre enfermedades hematológicas; la 4, acerca de nefropatías; y la 3, de trastornos de la coagulación, son temas menos abordados en la teoría y los pacientes con estas enfermedades asisten con poca frecuencia a las consultas. No se manifestó así el resultado de las preguntas con respuestas más alentadoras que abordaban temas como la diabetes y las cardiopatías. Estos resultados tuvieron concordancia con la pregunta de la encuesta de percepción, en la que los estudiantes manifestaron tener más habilidades en el momento de la atención estomatológica a este último grupo de pacientes. De esta manera queda ratificado que es importante profundizar en los contenidos de la atención estomatológica a los pacientes con riesgo quirúrgico, ya que en todo momento existe la posibilidad de atender a aquellos con enfermedades menos frecuentes que otras como la diabetes, pero que también están presentes en la población del país.
La importancia de este tema radica fundamentalmente en que el conocimiento de las enfermedades que constituyen riesgo quirúrgico resulta la mejor manera de brindar una atención estomatológica, sin producir daños que repercutan negativamente en la salud general de los enfermos.8
La salud de los pacientes con riesgo quirúrgico tiene cada vez más importancia en el tratamiento dental. Una de las razones fundamentales es el aumento de la esperanza de vida. Este creciente envejecimiento de la población, producirá un aumento de las enfermedades y las discapacidades, que implicará una mayor responsabilidad en el mantenimiento de la salud, y de hecho, se producirá un crecimiento en el número de personas que soliciten cuidados orales, lo que dará lugar a un aumento de los pacientes que presentan riesgos que influyan en las enfermedades bucales y, por lo tanto, en el abordaje (identificación de la patología o patologías) y su posterior tratamiento.9) Por ello desde etapas tempranas en la carrera se hace imprescindible el tema de la atención estomatológica a los pacientes con riesgo quirúrgico, sin la cual no se le podría dar respuesta a un grupo importante de la población de estos momentos.
Finalmente, se puede concluir lo siguiente:
En la percepción sobre la preparación recibida para la atención estomatológica a los pacientes de riesgo quirúrgico predominó la categoría de regular en ambos grupos, aunque en los estudiantes del plan D hubo un aumento pequeño de calificaciones entre excelente y buena.
En relación al nivel de conocimientos sobre la atención al paciente con riesgo quirúrgico los estudiantes del Plan D obtuvieron mejores resultados, pero la categoría de bajo primó en los estudiantes de ambos planes.
