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Introducción
El estudiante de estomatología al graduarse debe prestar servicio a un grupo priorizado dentro del área de salud, que se corresponde con los pacientes que tienen asociadas comorbilidades. Estos se denominan “pacientes especiales”, ya que están médicamente comprometidos con enfermedades sistémicas, enfermedades crónicas; además, se consideran de riesgo quirúrgico porque son propensos a presentar un posible daño ante una intervención quirúrgica.1,2 La revisión sistemática y crítica del tema permite plantear que la atención de estos pacientes constituye un reto para los estomatólogos, por el conocimiento que deben poseer para evaluar correctamente a los pacientes y tener en cuenta los factores de riesgo asociados a sus padecimientos.3 A su vez, los avances en el campo de la salud permiten que la mayoría de los pacientes, con una gran variedad de enfermedades sistémicas, se presenten de manera ambulatoria a la consulta estomatológica en busca de salud bucal, lo cual implica que se haga un buen diagnóstico, un pronóstico y una planificación integral del tratamiento.4,5
El dominio de los conocimientos del manejo de estos pacientes permitiría un ejercicio clínico más seguro, donde las complicaciones se puedan prevenir o aminorar, y de esta manera sea posible participar activamente en la preservación y mejora de su condición de salud global.6,7 En contradicción con lo anteriormente expresado, se plantea que, en general, los estudiantes de estomatología reciben muy poca información sobre pacientes especiales.8
Por la importancia que confiere este tema, se realizó un conjunto de investigaciones,9,10,11,12 que incluyeron estudios del plan de estudios, consideraciones de los estudiantes, exámenes de conocimientos y observaciones en la educación en el trabajo, lo que permitió realizar una triangulación metodológica y resumir los resultados de la siguiente manera: existen insuficientes contenidos sobre la atención estomatológica a pacientes de riesgo quirúrgico en los programas de las asignaturas, y no hay uniformidad en los criterios para identificar los pacientes que poseen riesgo quirúrgico, ni en la terapéutica a seguir. La bibliografía sobre este tema está muy dispersa. Se remiten los pacientes innecesariamente por falta de conocimientos básicos del posible riesgo que constituye la enfermedad de base ante un tratamiento estomatológico; y, en el caso que resulta imprescindible, esto se lleva a cabo con insuficientes elementos que permitan ofrecer una explicación convincente del por qué se realiza.
Todas estas consideraciones fueron identificadas como necesidades de aprendizaje, por lo que se consideró oportuno diseñar un curso optativo sobre este tema, el cual se concibió para el octavo semestre de la carrera, previo a la práctica preprofesional, momento oportuno para aplicar los conocimientos durante la educación en el trabajo. Este curso se ha impartido en diferentes grupos de estudiantes y se han recogido los criterios de su aplicación. El objetivo de este trabajo fue exponer las generalidades del curso optativo de atención estomatológica integral al paciente de riesgo quirúrgico y los criterios emitidos por sus participantes.
Métodos
Se realizó una investigación descriptiva de corte pedagógico en la Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.
Para exponer las características más importantes del curso se tuvieron en cuenta las variables: temas, objetivos, y sistema de conocimientos y de habilidades, declarados por temas y horas dedicadas en el programa.
Se aplicó la técnica de PNI (Positivo, Negativo, Interesante) al total de los estudiantes que recibieron el curso (75), después de finalizado este. Se recogieron los datos y se seleccionaron los que más frecuentemente se mencionaron.
A continuación se presentan las matriculas según cursos:
Curso 2015-2016: 22 estudiantes
Curso 2016-2017: 19 estudiantes
Curso 2017-2018: 21 estudiantes
Curso 2018-2019: 13 estudiantes
Este estudio forma parte de uno de los objetivos de un proyecto de investigación aprobado por el Consejo Científico y el Comité de ética de la investigación de la Facultad de Estomatología de La Habana, con el compromiso de que sus resultados coadyuvaran al perfeccionamiento de la calidad de la atención estomatológica al paciente de riesgo quirúrgico. Se tuvo en cuenta el derecho de voluntariedad de los participantes, quienes aceptaron libremente formar parte del estudio. A todos se les solicitó su consentimiento informado de manera verbal.
Resultados
El programa del curso optativo “Atención estomatológica integral al paciente de riesgo quirúrgico”, incluyó lo siguiente:
Fundamentación. Se explican la importancia del tema y la necesidad de la preparación del estudiante de pregrado.
Objetivos generales del curso, que fueron encaminados fundamentalmente a que los estudiantes fueran capaces de:
Describir las enfermedades que constituyen un riesgo quirúrgico en estomatología.
Realizar acciones de promoción y prevención en los pacientes de riesgo quirúrgico.
Realizar la historia clínica haciendo hincapié en la búsqueda de datos específicos de las enfermedades de riesgo quirúrgico.
Valorar tratamiento estomatológico o remisión en los pacientes de riesgo quirúrgico previo al tratamiento.
Realizar tratamiento estomatológico a los pacientes de riesgo quirúrgico teniendo en cuenta las adecuaciones necesarias.
Contenidos básicos del curso. Se incluyeron 5 temas con los objetivos específicos, sistema de conocimientos y de habilidades. Los aspectos más importantes en cada tema fueron los siguientes:
Tema I. Generalidades sobre riesgo quirúrgico. En este tema se realiza un intercambio con los estudiantes sobre los conocimientos adquiridos sobre la atención estomatológica integral al paciente de riesgo quirúrgico, lo que permite ratificar dificultades identificadas u otras que pudieran enriquecer el curso. Se esclarecen conceptos que pueden confundirse como “pacientes especiales”, “medicamente comprometidos” y “con enfermedades sistémicas y de riesgo quirúrgico”. Se destacan aspectos importantes a tener en cuenta en la confección de la historia clínica en los pacientes de riesgo quirúrgico.
Tema II. Riesgos y tratamiento estomatológico en pacientes con enfermedades cardiovasculares, hematológicas, digestivas y renales. En este tema se abordan los riesgos que presentan los pacientes con dichas enfermedades, se explican las conductas a llevar a cabo para determinar si un paciente es tributario de un tratamiento estomatológico con adecuaciones o no, los medicamentos de uso estomatológico que deben utilizarse, el uso de la anestesia y los aspectos que pudieran resultar determinantes para la remisión oportuna a su médico de base previamente.
Tema III. Riesgos y tratamiento estomatológico en pacientes con enfermedades respiratorias, neurológicas, por inmunodeficiencias, oncológicas y endocrinas. Este tema tiene los mismos objetivos que el anterior, pero con las enfermedades mencionadas.
Tema IV. Uso de medicamentos en los pacientes de riesgo quirúrgico. En este tema se profundiza en el estudio de los medicamentos utilizados por los pacientes de riesgo quirúrgico para su enfermedad de base y medicamentos de uso estomatológico que puedan interferir, se explican los mecanismos de acción por los cuales se producen estas interacciones y los medicamentos que se deben usar con precaución por el estomatólogo. Se hace especial énfasis en las pautas a seguir en el uso de antibióticos para la prevención de endocarditis bacteriana.
Tema V. Experiencias clínicas en el tratamiento de los pacientes con enfermedades sistémicas. En este tema se exponen situaciones prácticas en las que el estomatólogo debe estar preparado, ya sea en la clínica o en consultas especializadas u hospitalarias. Se realiza un recordatorio de aspectos fisiopatológicos importantes para justificar distintos tipos de tratamientos estomatológicos relacionados con la enfermedad de base.
Además, el programa incluyó las Indicaciones metodológicas y de organización del curso, que se orientan que este se desarrolle desde la atención primaria de salud. Dentro de las formas de organización de la enseñanza que incorporó se encuentran: la educación en el trabajo, las conferencias, los seminarios, las clases taller y el trabajo independiente.
Otro aspecto del programa es la evaluación del curso. Se planteó que esta debía caracterizarse por ser sistemática. Se incluyeron: las preguntas control en la clase, los seminarios, las discusiones diagnósticas, las revisiones bibliográficas y la educación en el trabajo. En la impartición del curso optativo en estas evaluaciones se consideraron tanto aspectos científico-técnicos y del desarrollo de habilidades como formativos en la personalidad del estudiante: asistencia y puntualidad, uso del uniforme, valores, ética médica, responsabilidad con las actividades programadas, entre otros. La evaluación final fue la ejecución, presentación y discusión de una revisión bibliográfica de un tema del curso. Todas las calificaciones se otorgaron en la escala cualitativa vigente.
Criterios sobre el curso a través del PNI por los estudiantes participantes
Al finalizar la impartición de cada versión del curso optativo “Atención estomatológica integral al paciente de riesgo quirúrgico”, se aplicó la técnica del PNI. Mediante esta se realizó una valoración de los criterios de los estudiantes matriculados acerca del aporte de este a sus conocimientos.
Positivo:
La estructura del curso está bien concebida.
El curso se ajusta a las necesidades de aprendizaje para la atención estomatológica a los pacientes de riesgo quirúrgico.
El curso tiene utilidad práctica, ya que los conocimientos teóricos adquiridos son aplicados durante la educación en el trabajo.
El curso está preparado con una importante búsqueda científica y ejecutado mediante un riguroso proceso investigativo.
Negativo:
Interesante:
Discusión
El curso optativo propuesto surge a partir de dificultades encontradas y analizadas en las diferentes aristas del proceso docente educativo, en lo referente al paciente de riesgo quirúrgico -algunas valoradas como necesidades de aprendizaje-. Estas consideraciones han permitido programar un curso con una clara idea de la naturaleza del fin a alcanzar por los estudiantes en su aprendizaje, lo que presupone la importancia, a nivel de esencia, y la precisión de las intenciones educativas a lograr en los estudiantes en el proceso enseñanza-aprendizaje, todo lo cual debe presentar una enseñanza que espere conseguir éxito, según ratifica Vinent y Gómez.13
En el primer tema se muestra cómo un exhaustivo interrogatorio y examen físico dirigido a este tipo de pacientes se hace imprescindible para llevar a cabo un tratamiento eficaz. En muchas ocasiones, un simple interrogatorio, en el cual el paciente solo debe responder “sí” o “no” es insuficiente. Algunos pacientes no encuentran relaciones significativas entre su padecimiento y el tratamiento bucal que solicitan, por lo que pueden pasar por alto algún tipo de información; mientras que muchos estomatólogos obvian algunos de los elementos fundamentales de la historia clínica y se enfocan solamente en el motivo principal de la consulta estomatológica.14,15
Entre el segundo y tercer temas se abordan todas las enfermedades sistémicas que constituyen un riesgo en los tratamientos estomatológicos. Estas enfermedades aparecen fundamentalmente en pacientes de edad avanzada, grupo de población que resulta predominante en la actualidad, por lo que la impartición de este curso responde a una necesidad social.
Se ha escrito que la planeación curricular exige de cambios transformadores, capaces de formar al profesional preparado para laborar acorde con las competencias y el desempeño esperados para el trabajo a realizar, definidos en su perfil profesional. Por ello, los diseños establecidos en asignaturas, planes y/o programas de estudios deben ir al unísono de todos los cambios que la sociedad imperante genera. Esto implica su análisis permanente, con el propósito de perfeccionarlos con sistematicidad. A lo antes dicho, se le suma que el proceso de perfeccionamiento de la educación superior constituye uno de los retos que se imponen, en general, a los procesos educativos actuales, ya que esto permite garantizar el cumplimiento del encargo social de la universidad, al aportar los profesionales que demanda la sociedad, lo que evidencia la pertinencia y calidad de dichos programas docentes.16
El tema IV está enfocado al uso de medicamentos en los pacientes de riesgo quirúrgico, de vital importancia, ya que estos pueden ser portadores de enfermedades múltiples y, por lo tanto, polimedicados. En promedio los pacientes con enfermedades crónicas consumen entre 3 y 5 medicamentos por día, y cuanto mayor resulta el número de medicamentos indicados, los efectos adversos y las interacciones medicamentosas también aumentan, por lo que esto debe considerarse para el uso de medicamentos utilizados en el tratamiento estomatológico.17,18
El quinto tema coadyuva a estimular la iniciativa y la participación activa de los educandos en situaciones reales de aprendizaje, y la vinculación de la enseñanza con la vida y la realidad social; y constituyen planteamientos de trascendental importancia para la adecuada formación de los profesionales de las ciencias médicas. El currículo tiene como un fundamento pedagógico básico la solución de problemas de salud prioritarios en el país.19
Los objetivos instructivos -elementos rectores del proceso y a los cuales se subordinan el resto de las categorías didácticas- se concretaron en las habilidades a formar, a partir de un conjunto de conocimientos que se expusieron previamente. El nivel de asimilación, referido al nivel de dominio que deberá tener el estudiante del contenido, fue reproductivo, pero sobre todo productivo, ya que este curso se encuentra ubicado en el octavo semestre, ciclo clínico del plan de estudios de la carrera de Estomatología, lo cual permite que el estudiante lleve a la práctica los conocimientos adquiridos y proporciona que el estudiante sea capaz de aplicar los contenidos ante situaciones nuevas para él, al concebir el modo de solución ante la problemática identificada.20
Los criterios positivos de los estudiantes a través del PNI ratifican que el curso contribuye a perfeccionar la atención estomatológica integral a los pacientes de riesgo quirúrgico, constituye un aporte al aprendizaje y eleva la calidad del egresado. Este se estructuró a partir de los análisis de los programas que abordaban este tema y la introducción de contenidos que no habían estado presentes. Se consideró que este curso contribuiría a saldar ciertos problemas o necesidades de aprendizaje del estudiante. De esta manera, se garantizaría la sistematización del proceso reflexivo de revisión y ajuste a los temas y objetivos de aprendizaje.13
Investigaciones realizadas en otros países han evidenciado muchas falencias en cuanto a un manejo adecuado de dichos pacientes. Además, expresan que se debe a la falta de capacitación del personal estomatológico, el desconocimiento por parte de los pacientes del padecimiento de su enfermedad, y la ausencia de guías de atención actualizada y específica para la atención estomatológica a los pacientes de riesgo quirúrgico. Estos estudios plantean que es necesario que los profesionales de la estomatología conozcan la multitud de estados mórbidos que pueden comprometer al paciente. Estos conocimientos servirán de apoyo para ofrecer cuidados estomatológicos de alto nivel, lo cual incluye el reconocimiento y la comprensión de las enfermedades que reflejan estados comprometidos, la prevención de efectos adversos de los procedimientos y fármacos empleados en la clínica, y la formulación de planes de tratamiento que sean consecuentes con el estado médico del paciente. Todo esto hace que atender a estos pacientes resulte una parte compleja de la estomatología; de ahí la necesidad de contar con profesionales con conocimientos teóricos y prácticos de estas enfermedades.21,22
El curso ofrece conocimientos y habilidades al estudiante que no se proporcionan en las asignaturas de pregrado, lo cual permite una mejor atención estomatológica integral a los pacientes de riesgo quirúrgico y prepara un egresado acorde con las necesidades de este momento.
Los estudiantes participantes del curso optativo aportaron criterios favorables sobre su estructura, pertinencia y el valor científico.
