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Introducción
La proyección de un sistema de acciones encaminado a la sostenibilidad y el mejoramiento del desempeño de los profesionales vinculados a la salud en el trabajo constituye contenido esencial del memorándum de la XI Jornada Internacional Seguridad y Salud del Trabajo 2019, celebrada en Nicaragua con el auspicio de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS).1
La atención médica integral al trabajador constituye una prioridad para el sistema de salud cubano. Estudios orientados hacia la introducción de mejoras en el desempeño del médico especialista en Medicina General Integral (MGI) coinciden en la conveniencia de considerar vías y procedimientos para optimizar, en el proceso formativo de estos profesionales, los contenidos cognitivos, procedimentales y axiológicos vinculados a la atención médica integral al trabajador.
El estudio de problemas asociados al desempeño y los métodos empleados para la introducción de mejoras representan una problemática de trascendental importancia en cualquiera de los contextos vinculados a la actividad profesional. El desempeño es indicativo de la “capacidad de un individuo para efectuar acciones, deberes y obligaciones propias de su cargo o funciones profesionales que exige un puesto de trabajo. Esta se expresa en el comportamiento o la conducta real del trabajador en relación con las otras tareas a cumplir, durante el ejercicio de su profesión”.2
En la sociedad cubana el tema adquiere especial importancia, no solo por la voluntad política constitucionalmente refrendada de reconocer la salud como derecho humano inalienable, sino por el interés de empleadores, especialistas de la medicina, académicos, entre otros profesionales comprometidos con el mejoramiento de las condiciones y la calidad de vida del trabajador.
El proceso de actualización del modelo económico social introduce un conjunto de cambios y transformaciones, entre ellas el fomento de un sector privado en la producción y los servicios, que necesariamente demanda del desempeño del especialista en MGI que brinda asistencia en la Atención Primaria de Salud (APS). Esta realidad supera el tradicional diálogo entre productores, empleadores, empleados y gestores de salud en el trabajo.3,4
En una investigación realizada por Ramos y otros4 sobre aspectos esenciales de las competencias específicas del especialista en MGI, se define, entre las funciones de este profesional, “la atención integral a las personas, familias, grupos y colectivos a él asignados”. De ahí la necesidad de significar en el presente estudio la atención al trabajador y a los colectivos laborales, quienes demandan una asistencia médica integral. A propósito, en la literatura nacional consultada no abundan investigaciones vinculadas a la introducción de mejoras en el desempeño del médico especialista en MGI, para la atención médica integral al trabajador en la APS.5,6
Un estudio diagnóstico realizado en el curso 2019-2020 en diferentes municipios de Matanzas permitió constatar un conjunto de insuficiencias relacionadas con la planificación, ejecución y evaluación de las acciones asociadas a la salud en el trabajo, a partir del análisis de la situación de salud, aspecto que compromete la calidad del trabajo de promoción y prevención del médico especialista en MGI.3
En la actualidad existe un número creciente de investigaciones en el campo de la salud que consideran la estrategia de intervención como una vía factible para la introducción de mejoras en diversas situaciones problemáticas. La sistematización realizada por los autores, sobre algunos referentes teórico-metodológicos acerca del tema, evidencian la necesidad de considerar, para el mejoramiento del desempeño del médico especialista en MGI, la pertinencia de la estrategia de intervención, entendida esta como “la elaboración e introducción en la práctica de un sistema de acciones que influye de manera ordenada y planificada en el tránsito de un estado real a un estado deseado”.7
El presente estudio resulta del proyecto de investigación denominado “Interdisciplinariedad, virtualidad y calidad en la formación académica de maestría de los profesionales de la salud para el desarrollo sostenible”, coordinado por la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana y la participación de varias instituciones cubanas. En ese sentido, al considerar las prioridades y problemáticas asociadas a la atención médica integral al trabajador y la necesidad de hallar vías para su optimización desde un posicionamiento interdisciplinario, los autores declararon como objetivo evaluar la pertinencia de una estrategia de intervención para el mejoramiento del desempeño del médico especialista en MGI en la atención médica integral al trabajador.
Métodos
Investigación de tipo descriptiva, longitudinal y retrospectiva, comprendida en el período octubre 2019-febrero 2020. La población quedó definida por 11 médicos que representaron la totalidad de los especialistas en MGI, egresados del curso 2018-2019 en el municipio Jovellanos.
Se siguieron los criterios siguientes:
Criterios de inclusión: médico especialista en MGI, egresado de la especialidad en el curso 2018-2019, con desempeño profesional en la APS del municipio Jovellanos, previa conformidad para la participación en el estudio.
Criterios de exclusión: médico especialista en MGI no egresado de la especialidad en el curso 2018-2019, con desempeño profesional en nivel diferente a la APS y en área de salud distinta al municipio Jovellanos, que no manifieste conformidad para la participación en el estudio.
Criterios de eliminación: médico especialista en MGI que en el trascurso del estudio manifieste pérdida de los criterios de inclusión, no asista a las sesiones de trabajo, se traslade a otro territorio o cambie de nivel de atención de salud.
Se identificó el mejoramiento del desempeño del médico especialista en MGI para la atención médica integral al trabajador como variable independiente. Su definición operacional la distingue como un estado deseado en el dominio y la aplicación de conocimientos, procedimientos y expresión de un sistema de valores vinculados al desempeño profesional del médico especialista en MGI en la atención médica integral al trabajador. El criterio de medición se determinó en tres categorías aplicadas a dimensiones e indicadores: nivel alto, nivel medio y nivel bajo.
Las dimensiones e indicadores de la variable independiente se presentan a continuación:
Dominio y aplicación de conocimientos vinculados con el desempeño (DACVD). Sus indicadores: nivel de conocimientos teóricos, nivel de conocimientos procedimentales y nivel de conocimientos axiológicos.
Dominio y aplicación de procedimientos vinculados con el desempeño (DAPVD. Sus indicadores: nivel de procedimientos terapéuticos, nivel de procedimientos analítico-preventivos, nivel de procedimientos documentados.
Expresión de un sistema de valores vinculados con el desempeño (ESVVD). Indicador: nivel de expresiones profesionales laboriosas, colaborativas y responsables.
La metodología aplicada durante la investigación adoptó la concepción lógica de una estrategia de intervención planificada y estructurada en cuatro etapas (Fig.).
Estas se explican a continuación:
Etapa de diagnóstico: comprendió la aplicación de un sistema de métodos con el objetivo de caracterizar el estado inicial en el desempeño del médico especialista en MGI para la atención médica integral al trabajador. Entre los métodos teóricos empleados se encontraron el análisis y la síntesis, el histórico-lógico y la sistematización, válidos para el estudio y la reconstrucción teórico-conceptual de los presupuestos que sustentaban los criterios valorativos, su interpretación y aplicación metodológica. En el nivel empírico se emplearon: la revisión de documentos, aplicada a evaluaciones de tutores, historias clínicas y al contenido de los análisis de la situación de salud, la entrevista a médicos especialistas en MGI y profesores; así como la observación participante, durante la implementación de actividades propias del desempeño del médico especialista en MGI.8
Etapa de planificación: se refirió a la concepción de las actividades, con el objetivo de diseñar y planificar las acciones estratégicas de intervención específica estructurada por un sistema de talleres y entrenamientos. Entre los contenidos curriculares se encontraban: salud ocupacional, prevención de enfermedades profesionales, accidentabilidad, riesgos laborales, marco legal para atención médica integral al trabajador y criterios ergonómicos. También se instrumentaron acciones de control en todos los momentos, a partir de hacer corresponder los resultados obtenidos con el objetivo declarado para cada etapa. Los talleres y entrenamientos constituyeron formas organizativas de la educación de posgrado, muy vinculadas al mejoramiento del desempeño profesional.7,9,10,11
Etapa de ejecución: abarcó la intervención práctica, con el propósito de ejecutar las acciones estratégicas específicas, para contribuir al mejoramiento del desempeño del médico especialista en MGI en la atención médica integral al trabajador.
Se concibieron 5 talleres de 2 horas cada uno, con una frecuencia semanal. El contenido se estructuró desde un posicionamiento interdisciplinario sustentado en criterios de salud ocupacional, higiénico-epidemiológicos, clínicos y legales, para la promoción de salud y la prevención de enfermedades profesionales y accidentes de trabajo. Los entrenamientos comprendieron 3 sesiones de trabajo con frecuencia quincenal en coordinación con los talleres 1, 3 y 5. La distribución global de las acciones estratégicas se realizó en 5 semanas, según el número de talleres y su frecuencia, de manera que en las semanas impares (1, 3 y 5) se implementaran un taller y un entrenamiento. La relación de estas acciones con las actividades de educación en el trabajo se sustenta en procederes didácticos que condicionan el desarrollo del contenido a partir de las condiciones de los escenarios reales de trabajo, donde se generan experiencias formativas de mayor pertinencia.11
Etapa de evaluación: comprendió la revisión de documentos, incluidos el análisis de la situación de salud y la implementación de la consulta a expertos, con el objetivo de valorar la pertinencia de la estrategia de intervención para el mejoramiento del desempeño del médico especialista en MGI en la atención médica integral al trabajador.
Para ello se seleccionó un grupo de profesionales con la preparación idónea para aportar valoraciones. Entre las características y cualidades de los expertos se consideraron las siguientes: años de experiencia, dominio del tema de investigación, experiencia de trabajo, capacidad de análisis, efectividad de su actividad profesional, formación académica de posgrado y/o categoría docente. La aplicación del criterio de expertos se inicia con la realización de un cuestionario de autoevaluación a fin de determinar su coeficiente de competencia, a partir del cálculo de los coeficientes de conocimiento y argumentación para, sobre esta base, hacer la selección definitiva de los expertos.
La encuesta de autovaloración para determinar el coeficiente de competencia se aplicó a 17 profesionales, de ellos resultaron seleccionados 15 como expertos. Para el procesamiento de los criterios expresados por los expertos, se aplicó el método Delphy mediante el empleo del paquete estadístico Staff. Ello permitió normalizar la evaluación de cada uno de los 6 indicadores propuestos, que aparecen a continuación:
Proyección, alcance y grado de elaboración de los objetivos de las acciones estratégicas.
Significación de los contenidos interdisciplinarios.
Relevancia y actualización del conocimiento interdisciplinario.
Expresión de las características del contexto, las exigencias del escenario laboral y las necesidades del médico especialista en MGI como profesional.
Factibilidad de las acciones estratégicas, para atender a los problemas del desempeño del médico especialista en MGI.
Correspondencia del contenido curricular de las acciones estratégicas con las necesidades de actualización de la cultura y/o mejora del desempeño del médico especialista en MGI.
Resultados
La revisión de documentos permitió identificar un mejoramiento en el desempeño profesional del médico especialista en MGI para la atención integral al trabajador, a partir de un amplio estudio documental. Se confrontó el resultado inicial correspondiente a la etapa de diagnóstico con el obtenido en la etapa de evaluación; este proceder fue indicativo de la introducción de mejoras en la calidad de las actividades. Se evidenció el establecimiento de criterios favorables con respecto al desempeño del médico especialista en MGI, con precisión del grado de elaboración alcanzado en el desarrollo de las habilidades. La implementación de la entrevista a médicos especialistas en MGI y profesores, así como la observación participante, permitieron informar de mejoras en la atención médica integral al trabajador, en relación con la capacidad para:
Identificar problemas de salud y definir hipótesis diagnósticas.
Modelar el proceso de prevención de enfermedades profesionales desde un enfoque interdisciplinario.
Confeccionar historias clínicas individuales.
Ejecutar técnicas de comunicación social (entrevista, charla educativa, dinámica de grupo).
Realizar entrevista médica y examen físico completo e integral.
Brindar atención médica integral a individuos, grupos y colectivos, mediante acciones de promoción y prevención en salud en contextos laborales.
Identificar factores de riesgos psicológicos, ambientales y biológicos que puedan afectar el estado de salud de las personas y colectivos laborales.
Planificar, ejecutar y evaluar las acciones de prevención de enfermedades profesionales y accidente de trabajo desde un posicionamiento interdisciplinario e intersectorial.
Se identificó una significación positiva de las acciones estratégicas por componentes. Mediante el empleo de la entrevista a médicos especialistas en MGI y profesores, quedaron definidos los niveles de mayor contribución. La tabla 1 indica que la mayor contribución de los talleres correspondió al componente gerencial del desempeño profesional del MGI, a partir de la aportación de las vías, los métodos y los procedimientos, para coordinar y dirigir comunitaria e institucionalmente acciones de promoción y prevención en salud. Con respecto a los entrenamientos, se definió una máxima contribución al desarrollo del componente asistencial, a partir de su vínculo con las actividades reales de trabajo y la modelación del proceso de prevención de enfermedades profesionales y accidentes de trabajo.
Tabla 1 Representación porcentual de los componentes en las acciones estratégicas
| Acciones estratégicas | Componente docente | Componente investigativo | Componente asistencial | Componente gerencial | Total |
|---|---|---|---|---|---|
| Talleres | 13,4 % | 18,6 % | 22 % | 46 % | 100 % |
| Entrenamientos | 9,3 % | 19 % | 61,7 % | 10 % | 100 % |
La tabla 2 representa una secuencia ordenada de la evaluación de las acciones estratégicas, según los criterios de medición que fueron determinados por categorías, traducidos en tres niveles. Se identificó un predominio de las dimensiones con nivel alto, lo que permitió evaluar integralmente la variable para este tipo de nivel. El nivel medio que alcanzó la ESVVD durante la evaluación de los talleres se correspondió con la naturaleza del contenido de los valores y las características del taller como forma organizativa, aspectos que limitaron la evaluación de la dimensión.
Tabla 2 Resultados por dimensiones
| Acciones estratégicas | Dimensión DACVD | Dimensión DAPVD | Dimensión ESVVD | Resultado integral |
|---|---|---|---|---|
| Talleres | Nivel alto | Nivel alto | Nivel medio | Nivel alto |
| Entrenamientos | Nivel alto | Nivel alto | Nivel alto | Nivel alto |
Por su parte, la tabla 3 representa una interpretación de los resultados cuantitativos, según los niveles de frecuencia con que los expertos expresan sus criterios por indicadores, atendiendo a una escala valorativa de 5 opciones (Muy adecuado, Bastante adecuado, Adecuado, Poco adecuado y No adecuado). La frecuencia de los resultados se expresa en números naturales, en compañía de su representación porcentual. Nótese que el Indicador 1: Proyección, alcance y grado de elaboración de los objetivos de las acciones estratégicas, fue valorado por 4 de los expertos consultados como Muy adecuado; 8 como Bastante adecuado; y 3 como Adecuado, lo que representa una valoración positiva.
Tabla 3 Resultados de la aplicación de la consulta a expertos (Elaboración propia)
| Indicadores evaluados | Muy adecuado | Bastante adecuado | Adecuado | Poco adecuado | No adecuado | Total de expertos |
| Indicador 1 | 4 (26,6 %) | 8 (53,3 %) | 3 (20 %) | 0 (0 %) | 0 (0 %) | 15 |
| Indicador 2 | 7 (46,6 %) | 5 (33,3 %) | 3 (20 %) | 0 (0 %) | 0 (0 %) | 15 |
| Indicador 3 | 9 (60 %) | 4 (26,6 %) | 2 (13,3 %) | 0 (0 %) | 0 (0 %) | 15 |
| Indicador 4 | 6 (40 %) | 7 (46,6 %) | 2 (13,3 %) | 0 (0 %) | 0 (0 %) | 15 |
| Indicador 5 | 6 (40 %) | 5 (33,3 %) | 4 (26,6 %) | 0 (0 %) | 0 (0 %) | 15 |
| Indicador 6 | 10 (66,6 %) | 3 (20 %) | 2 (13,3 %) | 0 (0 %) | 0 (0 %) | 15 |
Discusión
Se definen como sustento teórico-metodológico del nivel de pertinencia, de la estrategia de intervención para el mejoramiento del desempeño del médico especialista en MGI en la atención médica integral al trabajador, las exigencias declaradas por el pedagogo García7 en su tesis doctoral:
Principio del carácter contextual: considera la educación como fenómeno social, su carácter contextual y condicionamiento histórico. Este principio advierte sobre las exigencias, demandas, obligaciones o prohibiciones institucionalmente establecidas. De ahí la observancia de criterios ordenadores de naturaleza contextual. Entre ellos los instrumentos legales, los elementos culturales de la profesión y los problemas de la práctica profesional.
Principio de la vinculación con el escenario laboral: tiene en cuenta las características del contexto y su materialización en el escenario laboral. Su esencia radica en reconocer los procesos de alto grado de autonomía y creatividad fuertemente vinculados con la actividad laboral. De ahí la pertinencia de transferir al proceso de enseñanza-aprendizaje las propiedades, relaciones y demás componentes del escenario laboral. Ello resulta complejo, implica realizar tareas de diagnóstico y una vasta experiencia asociada al contexto y el escenario que se estudia.
Principio de correspondencia con las necesidades del profesional: este principio reproduce una convergencia con los anteriores, que estriba en la manera en que el contexto y el escenario laboral condicionan el desempeño del profesional. Su observancia es garante en el logro del mejoramiento profesional y humano. Se trata de concebir las necesidades de capacitación, la determinación del contenido y la organización del resto de los componentes, a partir de las carencias y potencialidades reales del profesional.
Se coincide con los resultados de investigaciones vinculadas con la educación de posgrado, al constatarse las potencialidades formativas del empleo de escenarios laborales reales para el desarrollo de conocimientos, habilidades, destrezas, valores, normas y modos de actuación vinculados con el desempeño del profesional. Se reconocen los procesos de alto grado de autonomía y creatividad fuertemente asociados a la actividad laboral del profesional, desde un enfoque vygotskiano en correspondencia con el posicionamiento teórico-metodológico seguido por Bernaza y otros.9
Resulta evidente la correspondencia de las formulaciones estratégicas con los objetivos de la educación en el trabajo como forma fundamental de organización de la educación médica superior. Desde esta concepción se diseñaron las acciones estratégicas de intervención específica, lo que supuso la incorporación de actividades fundamentales vinculadas con la promoción y prevención en salud. Estudios ampliamente validados y aceptados por la comunidad médica reconocen la factibilidad de las actividades de educación en el trabajo para el desarrollo de conocimientos y destrezas sensoperceptuales o de semiotecnia, asociados al raciocinio clínico en procesos atencionales y terapéuticos.11)
Los talleres y entrenamientos se definieron como formas organizativas, con base en la disposición reglamentaria del posgrado en Cuba. Se significa las potencialidades del entrenamiento para generar conocimientos, habilidades, destrezas, experiencias y vivencias, que introducen en términos relativamente cortos, mejoras en el desempeño profesional.9,10)
Según Gómez (citado por García)7 “el entrenamiento se hace más fácil cuando se enseña a resolver las tareas allí donde se ejecutan, donde se desarrollan. Lo importante es enseñar a encontrar los problemas propios y el modo de resolverlos”.
Bernaza y otros,9 en un estudio realizado en Cuba durante el período 2004-2014, identifican que “la participación de los profesionales en los cursos es superior a la participación en los entrenamientos y los diplomados. Por un profesional que accede a entrenamiento, 12 acceden a cursos.” En la búsqueda de posibles causas plantean que “esto obedece a que el curso se utiliza tradicionalmente en nuestro país y se desconoce las potencialidades formativas del entrenamiento”.
Como aspecto positivo la estrategia de intervención, consideró en su concepción elementos curriculares y metodológicos de la Maestría en Ergonomía Seguridad y Salud del Trabajo acreditada por la Universidad de Matanzas; sin embargo, en el presente estudio no se realizan análisis comparativos que permitan sustentar criterios de factibilidad respecto al empleo de diferentes formas organizativas de la educación de posgrado, en función del mejoramiento del desempeño profesional del MGI en la atención médica integral al trabajador. Resulta recomendable constatar en la práctica formativa, las potencialidades y comportamiento de las diferentes formas organizativas, en relación a los problemas profesionales vinculados a la cultura y al desempeño.12
Durante las diferentes etapas de la estrategia de intervención, se emplearon criterios metodológicos que organizan el proceso, a partir de las necesidades reales de desempeño de los especialistas en MGI.13,14 De ahí que prevalecieran métodos y técnicas vinculadas a la promoción y prevención en salud, desde un enfoque interdisciplinario. Se advierte una coincidencia con el proceder didáctico-metodológico, seguido en estudios precedentes, aspecto que favoreció la modelación de los procesos formativos.13,15,16,17
Las valoraciones positivas obtenidas, permiten considerar la pertinencia de la estrategia de intervención para el mejoramiento del desempeño del médico especialista en MGI en la atención médica integral al trabajador, con una alta competencia.
En términos conclusivos resulta apropiado significar, a partir del criterio de expertos, la contribución de la estrategia de intervención al mejoramiento del desempeño del médico especialista en MGI para la atención médica integral al trabajador; en tanto favorece de modo efectivo y creador el desarrollo de una cultura científica interdisciplinaria y los modos de actuación profesional, en correspondencia con las exigencias del puesto de trabajo. De ahí su pertinencia para la introducción de mejoras en el desempeño del médico especialista en MGI.
