PRESENTACIONES DE CASO

 

Tuberculosis extrapulmonar. Forma articular

 

Extrapulmonary tuberculosis. Articular form

 

Tuberculose extrapulmonaire à localisation articulaire

 

 

Julio C. Escarpanter Buliés^I; Yoel García Rodríguez^II; Marta A. Gutiérrez Guillén^III

  I Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Investigador Titular. Hospital General     Docente "Comandante Pinares". Pinar del Río. Cuba.
 II Especialista en Medicina General e Integral. Diplomado en Ecografía. Hospital General Docente "Comandante Pinares". Pinar del Río. Cuba.
III Especialista de I Grado en Anestesia y Reanimación. Hospital General Docente "Comandante Pinares". Pinar del Río. Cuba.

 

 

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RESUMEN

Se realizó una revisión del tema de la Tuberculosis extrapulmonar de forma articular, por haber encontrado un paciente con esta patología de presentación "pura" sin otras manifestaciones sistémicas. Se trata del primer paciente diagnosticado en el Hospital Comunitario Integral de "San Andrés", del municipio de Caracollo, provincia Cercado, en el departamento de Oruro, Bolivia. En la revisión del tema se demuestra la infrecuencia de esta forma de presentación de la enfermedad a pesar de ser la Tuberculosis pulmonar frecuente en la región por sumarse los factores: frío, altura con poco tenor de oxígeno, desnutrición, tormentas de polvo, muchos trabajadores mineros, etc. Se realiza la presentación del paciente, se muestra su evolución satisfactoria en cuanto a la patología de base y se arriban a conclusiones dentro de las que se destacan que la Tuberculosis en su forma articular es infrecuente en apariencia y su diagnóstico se hace difícil al no existir, por la misma razón, patrones ecográficos o radiográficos definidos. El diagnóstico anatomopatológico es el único que puede definir la etiología de la Tuberculosis de una lesión proliferativa de la sinovial y que la sinovectomía es una intervención generalmente invalidante por lo que un diagnóstico precoz y un tratamiento médico adecuado, a tiempo, evitaría limitaciones funcionales a posteriori. Se recomienda que en todo caso portador de una sinovitis de rodilla de larga evolución, se le realice una ecografía diagnóstica, y en los pacientes en los que se observen imágenes complejas de bordes regulares, del tipo "copos de nieve", se le efectúen estudios específicos para la detección de la Tuberculosis.

Palabras clave: Tuberculosis extrapulmonar, forma articular, ecografía diagnóstica.

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ABSTRACT

A review of the topic on extrapulmonary articular tuberculosis was made for having found a male patient with this pathology of pure presentation with no other systemic manifestations. This is the first patient diagnosed at the Community Comprehensive Hospital of San Andrés, municipality of Caracollo, Cervado province, department of Oruro, Bolivia. On reviewing the topic it was proven the infrequency of this form of presentation in spite of the fact that extrapulmonary tuberculosis is common in the region due to the existence of the following factors: cold, height with little tenor of oxygen, malnutrition, dust storms, many mining workers, etc. The patient was presented and his satisfactory evolution as regards the base pathology was showed. It was concluded that tuberculosis in its articular form is rare in appearance and that its diagnosis is difficult due to the absence of echographic or radiographic patterns defined. The anatomopathological diagnosis is the only one that can determine the aetiology of the tuberculosis of a proliferative injury of the synovia. As synovectomy is a generally disabling intervention, an early diagnosis and an adequate medical treatment on time will prevent functional future limitations. It is recommended to perform a diagnostic echography in every carrier of knee synovitis of long evolution, and to conduct specific studies for the detection of tuberculosis in those patients among whom complex images of regular snowflake-like edges are observed.

Key words: Extrapulmonary tuberculosis, articular form, diagnostic echography.

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RÉSUMÉ

Une révision de la littérature est réalisée à propos d'un patient atteint de tuberculose extrapulmonaire à localisation articulaire, avec une présentation tout à fait " pure ", c.-à-d. sans une autre manifestation systémique. Il s'agit du premier patient diagnostiqué à l'Hôpital communautaire de " San Andres ", à Caracollo, province de Cercado, au département d'Oruro, Bolivie. Dans cette révision, on a pu constater la rareté de la présentation de cette maladie, malgré la fréquence avec laquelle la tuberculose pulmonaire apparaît dans cette région, étant données ses caractéristiques géographiques et sociales telles que le froid intense, la raréfaction de l'oxygène en altitude, les tempêtes de poussière, la dénutrition, la grande masse d'ouvriers travaillant aux mines, etc. Les résultats satisfaisants de l'évolution du patient sont présentés à l'égard de sa pathologie de base. On conclut que la tuberculose articulaire est rare et son diagnostic difficile, due à l'absence de standards échographiques ou radiographiques définis. Le diagnostic anatomopathologique est le seul qui peut définir l'étiologie de la tuberculose d'une lésion proliférative au niveau de la synoviale, et la synovectomie est une intervention généralement invalidante ; c'est pourquoi un diagnostic précoce et un traitement approprié éviteraient des limitations fonctionnelles au futur. En tout cas, la réalisation d'un échodiagnostic chez le porteur d'une synovite de longue durée, et d'autres tests spécifiques, est conseillée afin de dépister précocement la tuberculose chez les patients qui montrent des images complexes avec des bords réguliers type " flocons de neige " aux clichés.

Mots clés: tuberculose extrapulmonaire ; localisation articulaire ; échodiagnostic.

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INTRODUCCIÓN

La Tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa, aguda o crónica, reemergente, que puede afectar a cualquier tejido del organismo pero que se suele localizar en los pulmones. Va unida en muchas ocasiones al SIDA.¹

El nombre de tuberculosis deriva de la formación de unas estructuras celulares características denominadas tuberculomas (de tubérculo, producto morboso, redondeado),² donde los bacilos quedan encerrados. El contagio de esta enfermedad primordialmente se efectúa por vía aérea. Y aún hoy, cobra 3 000,000 de vidas al año, tanto como el SIDA y la malaria juntos.

Esta enfermedad es producida por el Mycobacterium tuberculosis, bacilo que fue descubierto en 1882 por el sabio alemán Robert Koch. Este microorganismo mide entre 1 y 4 µm por entre 0,3 y 0,6 µm, inmóvil y no esporulado, que como las restantes especies del género Mycobacterium, posee una pared celular muy rica en lípidos (40 % de su peso en seco total), lo cual reduce notablemente su permeabilidad y dificulta su tinción. Una vez conseguida esta, la decoloración puede resultar igualmente difícil, incluso al utilizar una solución ácido-alcohólica.³

La tuberculosis es una de las enfermedades más antiguas que afectan a los seres humanos. Aunque se le estima una antigüedad entre 15 000 a
20 000 años, se acepta más que esta especie evolucionó de otros microorganismos más primitivos dentro del propio género Mycobacterium. Se puede pensar que en algún momento de la evolución, alguna especie de micobacterias traspasara la barrera biológica, por presión selectiva, y pasara a tener un reservorio en animales. Esto posiblemente dio lugar a un "anciano" progenitor del Mycobacterium bovis, que es la aceptada por muchos como la más antigua de las especies que actualmente integran el denominado complejo Mycobacterium tuberculosis, que incluye M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti. El "escalón" siguiente sería el paso del M. bovis a la especie humana, al coincidir con la domesticación de los animales por parte del hombre. Así, posiblemente, pudo surgir como patógeno para el humano.⁴

En el curso de la primoinfección tuberculosa puede producirse una diseminación hematógena de las micobacterias que tienden a anidar en órganos o tejidos bien perfundidos y con elevada PO2, como la corteza renal, la epífisis de los huesos largos o las meninges.¹ La tuberculosis renal junto con la osteoarticular y la ganglionar constituyen las formas más frecuentes de tuberculosis extrapulmonar.

La TB osteoarticular se produce fundamentalmente por vía hematógena, ha pasado a ser, de una enfermedad de los niños y adultos jóvenes, a predominar en la edad adulta. En casi la mitad de los casos coincide con focos tuberculosos activos pulmonares o extrapulmonares y pocas veces se presenta en más de una localización esquelética. La enfermedad es, en general, una combinación de osteomielitis y artritis, con predominio de esta última. La mitad de las tuberculosis osteoarticulares tienen una localización extravertebral. Esta enfermedad sigue siendo frecuente en zonas donde hay endemia de tuberculosis y en los países desarrollados no es excepcional en inmigrantes o personas inmunodeprimidas. Se trata de una tuberculosis paucibacilar, casi siempre debida a la reactivación de bacilos de Koch (BK) latentes. Se distinguen las artritis, las artrosis y las osteomielitis. Se pueden localizar en cualquier zona del organismo. Las principales características son: cuadro clínico subagudo o crónico, carácter inconstante de los signos generales y del síndrome inflamatorio, la radiología a menudo es evocadora, el absceso frío e incluso la fístula. La tuberculosis articular supone una afectación progresivamente destructiva. El diagnóstico puede plantearse si se manifiesta una tuberculosis visceral o ganglionar asociada.

Según Fanlo y Tiberio (Hospital Virgen del Camino. Pamplona). La tuberculosis extrapulmonar supone del 10 al 20% del total de TB que padecen los enfermos inmunocompetentes, aunque esta frecuencia de presentación se incrementa notablemente en las personas portadoras de algún grado de inmunodeficiencia. Los enfermos con TB y SIDA severamente inmunodeprimidos pueden presentar localizaciones extrapulmonares hasta en un 60% de los casos.

Para algunos autores las principales articulaciones que se afectan son: coxofemorales, rodillas, sacroilíacas, tobillos, muñecas y codos;⁴ mientras que para otros las artritis se localizan de forma característica en las articulaciones sacroilíacas y esternoclaviculares seguidas en orden de frecuencia de la sínfisis del pubis, la rodilla, la coxofemoral y otras (esternocostal, escapulohumeral y la muñeca).⁵ La afección poliarticular es rara. Las infecciones óseas por M. tuberculosis se localizan sobre todo en las vértebras lumbares y las costillas.⁵

El cuadro clínico clásico es bastante inespecífico: dolor que cede con el reposo, impotencia funcional de la articulación generalmente acompañada de manifestaciones locales de inflamación. No es raro que el síntoma inicial sea la aparición de un absceso frío en una localización dependiente de la lesión osteoarticular. Los signos de infección aguda local (eritema, calor) están generalmente ausentes, el diagnóstico clínico suele ser tardío y se basa en la biopsia quirúrgica de la sinovial o en el cultivo del líquido sinovial extraído por punción articular.

La mayoría de los casos con diagnóstico previo curan con tratamiento médico y eliminación del peso sobre la articulación correspondiente; sin embargo, en ocasiones, si el proceso está avanzado o no responde, es necesario el drenaje del absceso, la extirpación quirúrgica del foco o, incluso, la provocación de una anquilosis de la articulación.¹ Fanlo y Tiberio (Anales de Navarra, España), aseguran que en la artritis tuberculosa los cambios granulomatosos se acompañan de proliferación sinovial con fusión articular y destrucción cartilaginosa con posterior desorganización de la arquitectura articular y deformidad.

Las diferentes artritis, frecuentes en grado sumo en la región que atendieron, pueden ser de etiología infecciosa y por ejemplo, el agente etiológico aislado más a menudo en la literatura americana es la Pseudomona aeruginosa (70 %), seguido por el Stafilococus aureus sensible o resistente a la meticilina (10 %), el Stafilococus marcescens (8 %) y, con mucha menor frecuencia, por otros bacilos gramnegativos (5 %) y el Mycobacterium tuberculosis (inferior al 5 %) y es la afección polimicrobiana menor del 5 %.⁴

Además de realizarse el diagnóstico por la radiografía de tórax se utilizan la baciloscopia de esputo: visión directa del bacilo de la tuberculosis con técnicas de tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes (Ziehl-Neelsen), o auramina y la prueba de la tuberculina o test de Mantoux, aunque también se plantea que la resonancia nuclear magnética (RNM) es una prueba satisfactoria para la evaluación local.

El estado de la TB en Bolivia con datos del año 2006 es el siguiente: en los Departamentos de Santa Cruz, Tarija, La Paz y Chuquisaca, las tasas de incidencia son de 70 x 100 000 y la captación es de más del 70 % de los casos, y estos se catalogan como departamentos con riesgo muy severo. Mientras que en los Departamentos de Potosí, Oruro, El Alto (perteneciente a La Paz), Beni, Cochabamba y Pando las tasas de incidencia son inferiores a 70 x 100,000; la captación en Oruro y Potosí es de más del 70 % de los casos, no así en los restantes y se catalogan como departamentos con riesgo severo. La tasa de éxito en el tratamiento de la cohorte es del 86,3 %, mientras que la cobertura de los análisis es del 97,6 % (datos del 2002). En Bolivia la disminución de la resistencia inicial y/o primaria a los fármacos es la siguiente: a la isoniacida bajó de 6,8 % en 1996 a 5,2 % en 2003 y a la rifampicina bajó del 2,8 % en 1996 al 0,5 % en el 2003, por lo que el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis decidió incluirla en la segunda fase y acortar el tiempo de tratamiento de los casos nuevos.⁶

Las perspectivas para el año 2009 en Bolivia en cuanto al control de la Tuberculosis es captar al 90 % de los pacientes bacilíferos y curar al 90 % de los pacientes detectados.⁶

El interés de los autores fue a propósito de haber encontrado un paciente con TB extrapulmonar de forma articular, el revisar el tema y presentar el caso que se piensa es de interés, dada la incidencia de TB pulmonar en el país.

El objetivo general es hacer una revisión del tema de la tuberculosis extrapulmonar en su forma articular y presentar el único caso detectado en la historia del Hospital Comunitario Integral "San Andrés" de Caracollo. Como objetivos específicos se encuentran:

• Demostrar la baja incidencia del diagnóstico de la entidad a pesar de estar en una zona de riesgo severo de contraer la tuberculosis.
• Mostrar las características de esta forma de presentación y narrar los hallazgos ecográficos y transoperatorios del paciente.
• Proponer alguna medida para elevar la tasa de diagnóstico de la complicación planteada.

 

MÉTODOS

Se detectó en el ejercicio de las funciones en el Hospital Comunitario Integral (HCI) de "San Andrés" de Caracollo, un paciente portador de una "sinovitis" atípica que fue llevado al quirófano para tratar de resolver su enfermedad. Al principio con diagnóstico de Sinovitis Vellonodular⁷ (tumoral) y que en el transcurso de la intervención quirúrgica se demostró la presencia de lesiones nunca vistas por el equipo de trabajo.

Al recibirse el informe de la biopsia y comprobar la presencia de una forma articular de tuberculosis extrapulmonar, se decidió revisar el tema y, ante la poca información bibliográfica encontrada, se presentó el caso que se consideró era de interés para todos, sobre todo por la incidencia de TB pulmonar en el departamento de Oruro y también teniendo en cuenta que el HCI atiende muchos pacientes de la capital departamental, donde la baja temperatura, la altura y muchos mineros en activo y jubilados son susceptibles de presentar estas lesiones. Además de atender la población del municipio de Caracollo y otros aledaños donde esta entidad es muy frecuente y que potencialmente pueden padecerla, se puede enmascarar dentro de los múltiples cuadros de "artritis" que se atienden a diario a cualquier nivel.

Los datos primarios fueron tomados de la Historia Clínica No. 12256 que obra en el archivo del Hospital Comunitario Integral "San Andrés" de Caracollo, Oruro. También revisamos las estadísticas del Hospital donde está insertado el HCI, se realizaron pesquisas con los colegas bolivianos que laboran allí y en ambos casos no hay datos sobre el hallazgo de algún caso similar.

Presentación del caso

• Paciente: MMA
• Edad: 51 años.
• Sexo: masculino.
• Procedencia: rural (ciudad de Caracollo).
• Ocupación: campesino (durante el tiempo en que se consulta no trabaja porque su estado físico se lo impide).
• APF: n/s.
• APP: dolor, inflamación e impotencia funcional de la rodilla derecha de más o menos 25 años de evolución que nunca se atendió por falta de recursos económicos hasta marzo de 2007 en que el cuadro se agudizó y la colaboración cubana gratuita le permitió su atención.
• Examen físico: se comprueba la existencia de una hidrartrosis y limitación funcional en los últimos grados de flexión y extensión.
• Al evacuar la hidrartrosis por punción pararotuliana externa⁸ se evidencia una tumoración en la cara anterior del 1/3 distal del muslo derecho que se ve y se palpa; tiene contornos lisos, es dura, dolorosa, forma cuerpo al parecer, con el recto anterior (cuadríceps crural), no adherida a planos superficiales y sí a planos profundos; el fondo de saco subcuadricipital está ocupado, aparentemente, por líquido sinovial.
• El resto del examen físico ortopédico y general fue normal.
• Complementarios: Hb: 17,3 y Eritrosedimentación: 8 x min.

Ante la ausencia de otros síntomas se interpretó el cuadro como una "Sinovitis Inespecífica" y se impone tratamiento con: punción evacuadora en tres oportunidades con obtención de líquido turbio en cantidad de 55 cc promedio en cada una y mejoría transitoria; administración de AINEs, colocación de una rodillera elástica y reposo. Ante la poca mejoría obtenida se indica una Ecografía con diagnóstico presuntivo de "Sinovitis Vellonodular"

El informe ecográfico refleja abundante líquido en la Bursa Prepatelar con tabiques y ecos reflejos. Se observan imágenes complejas, de bordes regulares, del tipo "copos de nieve"; la mayor de ellas mide 6,8 x 14,0 mm en el fondo de saco sub-cuadricipital no calcificada. Tendón del cuádriceps sin alteraciones. Menisco Interno: ruptura transversal crónica (fig. 1).

Con diagnóstico presuntivo de Sinovitis Vellonodular se indica una artrotomía exploradora.

En la radiografía preoperatoria de la rodilla derecha encontramos imágenes de esclerosis en la región femoropatelar y pinzamiento del compartimiento interno (fig. 2).

En la radiografía preoperatoria de tórax solo se encuentra reforzamiento hiliar con escoliosis dorsal.

El día 8 de marzo de 2007, en el Hospital Comunitario Integral de "San Andrés" de Caracollo, se realiza la intervención quirúrgica (Sinovectomía total),^9,10,11 con la descripción siguiente:

• Con anestesia espinal, en decúbito supino, se realiza incisión pararotuliana externa y disección por planos.
• Se abre la fascia y por el intersticio recto anterior/vasto externo se abre la cavidad y se observa la membrana sinovial hipertrofiada en toda su extensión con cambios de coloración, zonas de induración y presencia de líquido sinovial turbio (fig. 3).

• En región distal del FSS, por la cara interna y por debajo de la rótula se observan lesiones pediculadas en forma de "racimo" que también se hallan en menor escala por la cara externa y a nivel de la articulación en su compartimiento interno. Esto obliga a realizar una sinovectomía total (fig. 4), y se envía la pieza para estudio anatomopatológico, con el mismo diagnóstico presuntivo con el que fue llevado al quirófano.
• Se cierra por planos y se coloca yeso en férula.

El paciente estuvo ingresado por cuatro días y el tratamiento posoperatorio constó de:

• Localmente: curas diarias con retirada de los puntos de sutura a los 15 días.
• Ciprofloxacina: 500 mg EV cada 8 h por 5 días, Naproxeno 1 tableta cada 8 h por 10 días y analgésicos si presentara dolor.
• Evolucionó sin complicaciones.

Se recibe a los 8 días el informe de la biopsia realizada de la sinovial: tejidos blandos (adiposo y fibroconectivo) con inflamación crónica granulomatosa con células gigantes multinucleadas tipo Langhans, compatible con proceso bacilar específico: Tuberculosis.

• Para la TB se impuso tratamiento con Rifampicina e Isoniacida en las dos fases.
• La herida evolucionó sin complicaciones.
• A las 5 semanas se retiró el yeso.
• A las 8 semanas se permitió la deambulación asistida con muletas.
• Se indicó fisioterapia activa y pasiva-asistida a los 2 meses de operado.
• El tratamiento (según protocolo para la TBP), con Rifampicina e Isoniacida terminó el 19/9/07 (seis meses), pero, a pesar de haberse negativizado todos los estudios, se añadieron dos meses adicionales del mismo tratamiento para mayor seguridad al no estar protocolizado de forma específica el tratamiento para la TB articular.

A los 53 días de operado se realiza una ecografía evolutiva donde se observa abundante líquido en la bursa prepatelar, tabiques gruesos ecogénicos con notable mejoría de las imágenes, aunque persisten algunas de menor tamaño.

A los cinco meses de operado se realiza una revisión y se encuentra que el paciente deambula con una muleta, la flexión de la rodilla está en 66º y la extensión en 130º.

A los nueve meses de operado se le realiza una nueva revisión y ya la marcha del paciente se acerca a lo fisiológico por lo que se le retira la muleta de apoyo que utilizaba. La flexión está ahora en 70º (fig. 5) y gana 4º en 4 meses y la extensión en 160º (fig. 6), Gana 30º en el mismo tiempo. Se realiza una nueva ecografía (fig. 7) y no se observa líquido en la bursa prepatelar, en los tabiques, ni en las estructuras anómalas; el cartílago articular está comprimido parcialmente con pérdida de su continuidad y hay atrofia de ambos músculos vastos y del músculo femoral.

Este es el estado actual del paciente.

 

COMENTARIO

La forma de presentación extrapulmonar de la TB, en su forma articular, por su baja frecuencia y por la ausencia de signos que hagan sospechar su presencia es difícil de diagnosticar.^1,4,5 En este medio donde la TBP es bastante frecuente, la incidencia de su forma articular es muy baja, al menos el diagnóstico, a saber, en este centro de atención se ha realizado por primera vez el diagnóstico de este paciente.

La ecografía pudiera orientar el diagnóstico de existir un patrón ecográfico definido, pero por la misma razón de infrecuencia, éste no existe y en los Rx no se tiene una imagen que lo oriente.¹² La dificultad en la tinción del agente causal de la TB es una limitante de importancia al intentar identificarlo en el líquido sinovial. El no imponer tratamiento adecuado en un tiempo prudencial condena generalmente a los infectados a la pérdida parcial o total de la función articular. Para Fanlo y Tiberio del Hospital Virgen del Camino en Pamplona, el análisis del líquido de artrocentesis no tiene, en el caso de la tuberculosis, mucha utilidad; sin embargo sí lo tiene y es una de las indicaciones la realización de biopsia sinovial. En la Enciclopedia Médica TERRA, en un trabajo sobre artritis tuberculosa se plantea que deben realizarse para hacer el diagnóstico la prueba cutánea de tuberculina positiva (también llamada PPD), la aspiración y el estudio del líquido articular y la biopsia de la articulación para detectar las bacterias que causan la tuberculosis.

En la actualidad el tratamiento de la TB está totalmente sistematizado y se deben evitar improvisaciones particulares. El tratamiento médico actual es tan eficaz que, excepto en los casos señalados al hacer referencia a las formas clínicas (p. ej., espondilitis tuberculosa con afección neurológica), pocas veces es necesario acudir a otro tratamiento coadyuvante. La hospitalización solo es necesaria en algunos casos por razones de diagnóstico, gravedad del cuadro clínico o enfermedades asociadas, incumplimiento de la prescripción o cuestiones sociales, y debe prolongarse solo el tiempo pertinente. Cuando los síntomas generales y locales lo permitan y haya desaparecido el peligro de contagio, el enfermo puede reintegrarse al trabajo.⁴

Las medidas de prevención y el control de la TB en una comunidad deben intentar evitar la infección, pero, si esta se produce, han de conseguir que no se produzca el paso de infección a enfermedad. Hay una serie de medidas preventivas que actúan sobre las fuentes de infección (búsqueda y tratamiento de los individuos infectados, búsqueda y tratamiento de los bóvidos enfermos), sobre los mecanismos de transmisión (control de las personas que han tenido contactos con enfermos, aislamiento respiratorio de las fuentes de contagio, pasteurización de la leche de vaca destinada al consumo) y sobre la población susceptible (mejora del estado económico-social, educación sanitaria de la población y vacunación con BCG).⁴

En Cuba, en 1998, Cepero y otros,¹³ publicaron el hallazgo de un paciente con artritis del codo en el que encontraron pérdida de 10 libras de peso en el último mes y el antecedente de presentar tos y expectoración durante el último año y en el que la prueba de la tuberculina fue positiva, lo que los orientó al diagnóstico presuntivo de tuberculosis osteoarticular, que se confirmó semanas después con el resultado del estudio bacteriológico del líquido sinovial, donde se informó la presencia del bacilo de Koch.

Mientras en Japón, en 2004 Toshiaki y otros¹⁴ reportaron 3 casos raros de tuberculosis de las rodillas, dos de ellos con tuberculosis miliar y la restante con una artritis sacroilíaca, también de etiología tuberculosa.

En la bibliografía revisadas, la artritis tuberculosa monoarticular sin otro síntoma acompañante, de tantos años de evolución, no ha sido encontrada por lo que siempre debe sospecharse aún ante la ausencia de otros síntomas que hagan sospechar una infección pulmonar o a otro nivel.

 

CONCLUSIONES

• La TB en su forma articular es infrecuente en apariencia y su diagnóstico se hace difícil al no existir, por la misma razón, patrones ecográficos o radiográficos definidos.
• El diagnóstico anatomopatológico es el único que puede definir la etiología TB de una lesión proliferativa de la sinovial; la citología del líquido sinovial pudiera ayudar si se tiñera adecuadamente la muestra.
• La sinovectomía total o parcial es una intervención generalmente invalidante por lo que un diagnóstico precoz y un tratamiento médico adecuado a tiempo, evitaría limitaciones funcionales a posteriori.
• En este paciente con el tratamiento farmacológico se negativizaron los estudios a los seis meses.
• En este caso la evolución ha sido bastante favorable si se tiene en cuenta que la sintomatología databa de 25 años de duración.
• Al cumplirse las metas del Ministerio de Salud de Bolivia para el año 2009 de: "curar al 90% de los pacientes detectados" se puede inferir que quedará un bajo índice de TB articular sin diagnóstico y sin tratamiento si se presentan en la forma "pura".

 

RECOMENDACIÓN

Es preciso recomendar que en todo caso portador de una sinovitis de rodilla de larga evolución se realice una ecografía diagnóstica y en los pacientes en los que se observen imágenes complejas de bordes regulares, del tipo "copos de nieve", se efectúen estudios específicos para la detección de TB.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Roca Goderich R, Smith Smith V V, Paz Presilla E, Losada Gómez J, Serret Rodríguez B, Llamos Sierra N, et al. Temas de medicina interna [monografía en Internet]. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002 [citado 20 nov 2007]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/libros_texto/medicina_internai/capitulo%2016.html.

2. Diccionario DRAE. Microsoft® Encarta® 2007 [DVD]. Microsoft Corporation; 2006.

3. Álvarez Sintes R. Epidemiología en la atención primaria de salud. Temas de MGI. Salud y Medicina. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. 2001. p. 296-98.

4. Farreras Rozman C. Tuberculosis: artritis y osteomielitis. Medicina Interna. Ediciones Harcourt SA; 2000. p. 89-91.

5. Tuberculosis. Microsoft® Encarta® 2007 [DVD]. Microsoft Corporation; 2006.

6. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Dirección de Control de Enfermedades Trasmisibles. Manual de Normas Técnicas. Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia; 2004. p.7-35.

7. Robin SL. Patología estructural y funcional. La Habana: Ediciones Revolucionarias;1982. p.1382-5.

8. Álvarez Cambras R. Tratado de Cirugía Ortopédica y Traumatológica. La Habana: Editorial Pueblo y Educación;1990.

9. Watson Jones R. Fracturas y heridas articulares. La Habana: Ediciones Revolucionarias;1974. p.899-908.

10. Lange M. Afecciones del aparato locomotor. La Habana: Ediciones Revolucionarias;1980.p.306-314.

11. Turek S. Ortopedia: principios y aplicaciones. La Habana: Editorial Científico Técnica;1980. p.811.

12. Vals O. Ecografía del aparato locomotor. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004.p.178-80.

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14. Toshiaki T. Three cases of knee joint tuberculosis. Central Japan Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2004;47(2):253-4.

 

 

Recibido: 5 de enero de 2008.

Aprobado: 3 de marzo de 2008.

 

 

Dr. Julio César Escarpanter Buliés. Melones 507 entre Pérez y Santa Ana. Luyanó, municipio 10 de Octubre. Ciudad de La Habana. Cuba. Teléfono: 698 3784. Correo electrónico: [e-mail] y [e-mail]