Editorial

Grandes giros: la otra Oftalmología

Dr. Jorge I. Matínez Ribalta 1

El desarrollo científico técnico de la Oftalmología ha influido de manera determinante en la calidad y volumen de conocimientos necesarios para la formación del especialista.

Los cambios en los métodos de enseñanza están también relacionados con el uso de multimedia, computadoras, equipos de láser, de electrofisiología, ultrasonido, y la práctica quirúrgica de tipo ambulatoria con mayor utilización de la exploración y examen en el pre y posoperatorio.

La oftalmología en nuestro país ha sufrido cambios cualitativos y cuantitativos muy relacionados con los producidos a nivel mundial. En los años 60 el uso del oftalmoscopio, la cartilla de pruebas y el tonómetro, eran el arma principal del especialista.

La oftalmología era rudimentaria pero no obstante se llevó hasta los más lejanos rincones en acciones casi primarias como la alfabetización a la cual se vinculó por la necesidad de espejuelos para el campesino adulto en aprendizaje.

En los hospitales principales se contaba, además, con lámparas de hendidura y alguno que otro equipo como los perímetros de arco y pantallas tangentes de campimetría.

La cirugía principal era la de las cataratas con métodos tradicionales (pinzas) o algo novedoso (crioextracción), otros realizaban cirugía del estrabismo, del glaucoma y en menor grado las vías lagrimales y retina.

La docencia pregrado y posgrado eran un reflejo de los conocimientos que se aplicaban en la especialidad.

El programa docente estaba sumido en un marco teórico estrecho que aunque abarcaba diferentes aspectos clínico-quirúrgicos, la profundización en los estudios y diagnósticos de las afecciones era limitada y a su vez la práctica de la cirugía sin magnificación era habitual en muchos centros.

Los tipos de sutura usados eran de mayor calibre por lo que no se obtenía un cierre hermético y era necesario el reposo y la observación estrecha durante muchos días posquirúrgicos. Predominaba la cirugía intracapsular y los resultados de otros tipos de cirugía eran no siempre exitosos.

Se fue produjo un desarrollo a nivel mundial gracias a la microcirugía, la computadorización y la microelectrónica aplicada a los equipos; el advenimiento del ultrasonido diagnóstico, el láser terapéutico, los ensayos clínicos con nuevos medicamentos y la profundización en los mecanismos de acción de algunos procesos, ante todo lo cual inicialmente nuestro país se mantuvo aún rezagado, no obstante ya se había asumido la estructura por subespecialidades: córnea, catarata, glaucoma, retina, vías lagrimales, estrabismo, pediatría, etc.

Con la llegada en 1985 del plan de desarrollo de la especialidad, no sólo se adquirieron equipos y tecnologías, sino que se estableció un vínculo creciente de esas subespecialidades con las mismas a nivel internacional, que llegó a la información necesaria en la microcirugía, cirugía extracapsular con lentes intraoculares, la computadorización, el uso del láser en segmento anterior y posterior, y los conocimientos de las bases neurofisiológicas y fisiopatológicas en los procesos de tipo inflamatorios, inmunológicos, degenerativos y otros advenimientos que enriquecieron el arsenal de conocimientos de la especialidad pero a su vez hicieron más complejas la interpretación de los fenómenos paralelos y en cascada de cada proceso.

Al ampliarse este panorama la formación del especialista conllevó mayor preparación y exigencia por parte de los profesores.

Comenzaba la era de la otra oftalmología. Ya no es posible evaluar la formación de un especialista sin conocimientos de la cirugía refractiva (EECC con uso de lentes intraoculares LIO)1, tipos, modelos, ventajas y desventajas, cirugía de la miopía (queratomeilosis, Lasik o la discutida queratotomía radial), además de la trasplantología (queratoplastia).

Del glaucoma sería interminable la cantidad de nuevos trabajos y conocimientos y la variación de los conceptos y de la terapéutica.

Cambios glaucomatosos precoces en la morfología del anillo neurorretiniano 2 estudio del flujo sanguíneo,3 análisis de las fibras ópticas a través de la polarimetría láser 4,5 o la tomografía de la coherencia óptica, programas SITA, PALOC en la perimetría computadorizada,6 potenciales evocados y electrorretinografía a patrón .7

Nuevos conceptos tonométricos con equipos más fieles (neumotonómetros, Perkins, electrotonografía) y otros aspectos actuales vinculados a la papila, e incluso inmunológicos y degenerativos, sobre la selectividad de la lesión neuronal ganglionar8 y la llamada apoptosis. 9

Ensayos con nuevos medicamentos para el tratamiento del glaucoma que reducen los efectos secundarios 10 inclusive nuevas opciones a la trabeculectomía, el uso de antimetabolitos 5 fluorascilo y mitomicina C, las técnicas no penetrantes,11 la trabeculoplastia (TLA) con láser o la trabeculoplastia abrasiva no penetrante, la ablación o ciclofotocoagulación con láser diodo en el glaucoma refractario, y la rehabilitación con ozono y magnetoterapia, siguiendo los principios de Ferrer L. (Rev Cubana Oftalmol 1996).

Al tradicional uso del láser argón en las retinopatías, se le incorporan nuevos tipos de láser como el diodo para la retinopatía del prematuro y se da mayor valor a los estudios electrofisiológicos en las enfermedades de la retina y del nervio óptico.

Se profundiza en la génesis de algunas enfermedades oculares como la uveítis evaluando la formación de radicales libres, la cascada del ácido araquidónico y las prostaglandinas12 y el papel de los protectores antioxidantes cuya limitación en el cristalino, vítreo y retina se relacionan en la génesis de procesos. La degeneración macular tanto la relacionada con la edad, como la miópica, han recibido nuevos alicientes con el uso de visudyne y láser e inclusive la implantación intralenticular de telescopios miniaturizados,13 la cirugía de las membranas vasculares subretinianas y otros aspectos de la vitrectomía han hecho a la necesaria conversión de la especialidad de retina a vitreorretina.

Ya existen trabajos sobre la inyección de sustancias (T-PA) fibrinolíticas para mejorar la visión en la oclusión venosa central y de rama 14 con buenos resultados.

Así en general sería interminable el desarrollo de lo novedoso en cada subespecialidad. La endoscopia orbitaria diagnóstica y terapéutica, la profundización en los estudios electrofisiológicos permiten evaluar la funcionalidad de conos, bastones, células ganglionares M y P ; su relación con procesos degenerativos, el uso de ultrasonido da una visión del estado del segmento posterior, el desprendimiento del vítreo posterior, de la retina, del hemovítreo y todos estos elementos que repercuten de modo directo en los aspectos docentes y metodológicos de la enseñanza posgrado.

La mayor situación hace más compleja esta docencia está relacionada con las actuales reducciones de camas en vínculo directo a la cirugía ambulatoria y limitada hospitalización.

Vista la fundamentación de los cambios producidos en la especialidad en estos últimos años, se nos plantean varios aspectos importantes a dilucidar.

Primero: El volumen de conocimientos que debe asimilar el educando es mucho mayor, con un crecimiento casi geométrico que hace más complejo el panorama de cada subespecialidad.

Segundo: El conocimiento del profesor a su vez debe ser mayor, acorde con los elementos señalados anteriormente.

Tercero: El tiempo planificado para la adquisición de estos conocimientos debe ser a su vez ampliado de modo proporcional al crecimiento de la materia.

Habría que evaluar a su vez si los objetivos de la formación del nuevo especialista están acordes con la realidad de nuestras instituciones docentes dado que no todas cumplirían estas condicionales. Habría que evaluar también si la formación del especialista, acorde a estos objetivos además de añadirle un año al programa se completaría después con cursos, entrenamientos, diplomados, o doctorados y maestrías, y su formación sería inicialmente básica con los aspectos más importantes de la especialidad y el desarrollo de las habilidades necesarias de aplicación asistencial (médico-quirúrgicas).

El sistema de rotaciones por subespecialidades favorecería en parte la formación del educando pero debe ser un instrumento y no una forma que enajena o separe al residente de su unidad básica de formación.

La mayor situación problemática está basada en que deben ser elaborados nuevos criterios metodológicos, de aplicación de la docencia en las consultas dado el crecimiento de la cirugía ambulatoria y la limitación de las camas.

Referencias bibliográficas

1. Bosc JM. El implante multifocal secundario piggback muestra un éxito del 90%, Ocular Surg News 2000;2(6):5.

2. Larrosa JM, Polo V. Pinilla I, Fernández FJ, Gonzalvo F, Honrubia FM. Cambios glaucomatosos precoces en la morfología del anillo neurorretiniano. Arch Soc Esp Oftalmol 2001;76:285-90.

3. Smith S. Cirujano estudia medida verdadera del flujo sanguíneo. Ocular Surg News 2000;2(6):31.

4. García Feijoo J, García Sánchez J. Análisis de la variación del espesor de la capa de fibras nerviosas con la edad utilizando la polarimetría láser. Arch Soc Esp Oftalmol 2001; 76:477-84.

5. Greenfield David. La TCO y la PBL son herramientas útiles para el diagnóstico del glaucoma. Ocular Surg News 2001;3:9-20.

6. Lindstron R. Avances en perimetría automatizada. Ocular Surg News 2001:1-15.

7. Gonzalvo Ibáñez FJ, Fernández Tirado FJ, Almarcegui L, Polo Llorens V, Sánchez Pérez A, Honrubia López FM. Valor predictivo del pattern-electrorretinograma en el glaucoma. Arch Soc Esp ftalmol 2001;76;485-92.

8. Goñi Foncillas F. Sobre la selectividad de la lesión neuronal ganglionar en el glaucoma. Editorial Arch Soc Esp Oftalmol, 2000;75:63-9.

9. Salazar F, Ramírez AI, del Hoz R, Rojas NB, Triviño A, Ramírez JM. Apoptosis en la neuropatía óptica isquémica. Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 75;819-24.

10. Nataloni Rachelle. Nuevos medicamentos para el tratamiento del glaucoma reducen los efectos secundarios sistémicos. Ocular Surgery News 2001;3(5):30-1.

11. Alió J, Rodríguez J, Soler Tamer. La trabeculoplastia abrasiva es una nueva técnica quirúrgica no penetrante. Ocular Surg News 2001;3(6):12-3.

12. Torron C, Ferrer E, Ruiz Moreno O, Cuevas R. Pérez S, Alabart JL, Honrubia FM. Uveitis inducida por endotoxina. Arch Soc Esp Oftalmol 2000;75:377-82.

13. Charles S. Implantable miniaturised telescope new option for ARMD. Cataract Refrac Surg 1999:7-9.

14. Kronemyer B. La inyección de TPA mejora la visión en la oclusión venosa central y hemisférica. Ocular Surg News 2002;3(5):32-4.

Recibido: 11 de octubre de 2003. Aprobado: 26 de noviembre de 2003.
Dr. Jorge I. Martínez Ribalta. Hospital Militar Docente "Dr. Carlos J. Finlay". Calle 114 y Ave 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Doctor en Ciencias Médicas.