Artículos Originales

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Extracción extracapsular del cristalino transparente en pacientes con alta miopía

Dra. Sandra M. Borges Pérez,1 Dra. Katia Arias Salas,1 Dra. Edith Ballate Nodales 2 y Dra. Caridad Monteagudo2

Resumen

Se estudiaron 64 ojos de 32 pacientes de alta miopía con más de -15 dioptrías, a los que se les realizó cirugía extracapsular del cristalino transparente. Se efectuó estudio previo de la retina y se aplicó tratamiento profiláctico con crio-fotocoagulación a las lesiones degenerativas generadoras de desprendimiento de retina. Se utilizó la fórmula de Binkhorst como pronóstico refractivo preoperatorio que fue muy útil. Los resultados obtenidos en la mayoría de los pacientes fueron satisfactorios, pues refractivamente disminuyó la miopía. Se presentaron complicaciones transoperatorias y posoperatorias similares a las descritas por la literatura y todas fueron resueltas de manera adecuada.

DeCS: CAPSULA DEL CRISTALINO/cirugía; MIOPIA/cirugía.

Desde hace varios siglos está descrito el defecto de refracción conocido por miopía, cuya solución terapéutica comienza con la aparición de los cristales correctores, por su parte el desarrollo de los cristales trae consigo que aparezcan los lentes de contacto en la primera mitad del siglo. Por no resultar totalmente satisfactorio los métodos anteriores para todos los pacientes, surge la idea de eliminar la miopía por medio de la cirugía.

El cristalino humano en estado de reposo tiene una capacidad de refracción de + 20 dioptrías (D) en el aire y + 13 D en el ojo, esta potencia dióptrica del cristalino hizo pensar desde hace muchos años, la posibilidad de neutralizar parte o todo el defecto dióptrico mediante la suma algebraica que supone la eliminación de este elemento anatómico; el pionero de la eliminación del cristalino del sistema óptico ocular para el tratamiento de la miopía fue Boerhave en 1708, las técnicas quirúrgicas empleadas fueron evolucionando desde la discisión simple, técnica intracapsular, en particular usando alfaquimotripsina, pero las complicaciones quirúrgicas en personas jóvenes fueron muy frecuentes, esto hizo que se abandonara la técnica.1,2

El desarrollo moderno de las técnicas de cirugía extracapsular ha permitido asistir a un renacimiento de la extracción del cristalino transparente. Este resurgir se ha basado en una sustancial mejoría de la técnica quirúrgica y el uso de los lentes intraoculares.

Métodos

Se estudiaron 64 ojos de 32 pacientes remitidos a la Consulta Externa de Oftalmología del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".

Criterios de inclusión:

1. Edad entre 15 y 45 años.
2. Defecto miópico de más de -15 D.
3. Sin enfermedad ocular concomitante (catarata, glaucoma y retinopatías de cualquier tipo).
4. Sin alteraciones del fondo de ojo provocados por enfermedad sistémica.

A todos los pacientes seleccionados se les realizó estudio del fondo de ojo mediante oftalmoscopia binocular bajo midriasis, con el objetivo de conocer el estado de la retina y el vítreo en busca de lesiones generadoras de desprendimiento de retina; en los casos que se encontraban se les realizó criocoagulación o fotocoagulación con láser de argón, una vez revisada y tratada la retina, se procede a calcular la corrección necesaria para la afaquia, lo cual se realizó a través de un programa utilizado en el servicio donde se utilizó la fórmula para calcular el lente intraocular con la cual se conoce la refracción pronóstico de los pacientes estudiados.

Para aplicar la fórmula se midieron parámetros óculo biométricos (eje anteroposterior y profundidad de la cámara anterior) a todos los ojos, a los cuales se les realizó:

• Examen biomicroscópico del segmento anterior.
• Queratometría.
• Refracción.
• Tonometría.
• Electrorretinograma y frecuencia macular.
  

Una vez estudiados se procedió a realizar tratamiento quirúrgico con la técnica extracapsular de extracción del cristalino y de acuerdo con su consistencia se elige la manera de extraerlo; en unos casos con fotoemulsificación, en otros con aspiración por punta sé 0,5 mm y en los casos de cristalino más duro, se realizó la clásica cirugía de catarata con incisión corneoescleral en 120º. La cirugía se realizó tanto a paciente ambulatorio como hospitalario y la anestesia fue local.

En este estudio se recoge la refracción y la agudeza visual(AV) a los 5 años de la cirugía.

Resultados

De acuerdo con el objetivo fundamental a evaluar acerca de los resultados de la extracción extracapsular del cristalino transparente a pacientes portadores de alta miopía, se observó que en los 64 ojos operados se obtuvo un valor medio de esfera posquirúrgico de -1,8 más menos 0,2 respecto a la preoperatoria de -20,4 más menos 0,4. La AV mejoró considerablemente en el grupo operado de una media de 0,56 más menos 0,02 respecto a la preoperatoria de una media de 0,25 más menos 0,02. Estos valores se presentan en la tabla 1.

Tabla 1. Valores de la refracción y la agudeza visual antes y después de la cirugía

	Preoperatorio		Posoperatorio
	Media	Error estándar	Media	Error estándar
Refracción	-20,42	+0,40	-1,80	+0,20
Agudeza visual	+0,25	+0,02	+0,56	+0,02

En la figura 1 se muestra de manera detallada el comportamiento de la AV. Antes de la cirugía más de la mitad de los ojos (89,1 %) poseían una AV con corrección inferior a 0,4, después, la mayoría de los ojos la mejoró, incluso los que tuvieron complicaciones. Se aprecia que más de la mitad de los ojos (78,1 %) obtuvieron agudezas visuales superiores a 0,5 con corrección que aparece reflejada en la tabla 1 y se corresponde con la última medición realizada, es decir, a los 5 años de seguimiento de estos pacientes, algunos habían sido sometidos a capsulotomía posterior.

Figura 1. Valor medio de la agudeza visual antes y después de la cirugía.

En la figura 2, aparece desglosada la técnica quirúrgica con la forma que se realizó la extracción del cristalino y su correspondencia con la refracción encontrada (valor de la esfera), donde se obtienen con los 3 métodos similares resultados.

Figura 2. Evolución de la refracción en los ojos operados según forma de extracción del cristalino.

Las complicaciones ocurridas durante el acto quirúrgico fueron: restos corticales quedaron en 1 ojo (25 %), sangramiento de la cámara anterior en 2 ojos (50 %), desprendimiento de la Descemet en 1 ojo (25 %), en el lugar donde se introdujo la pieza de irrigación, aspiración en cámara anterior y esta distribución se presenta en la figura 3.

Figura 3. Distribución de frecuencias de las complicaciones durante al acto operatorio.

No se presentó ruptura de cápsula posterior en ningún caso y, por consiguiente, no hubo pérdida vítrea.

Dentro de las complicaciones posoperatorias se observa en la tabla 2 en primer lugar la opacidad de la cápsula posterior en 26 ojos, en segundo lugar la queratitis estriada en 4 ojos que ocurrió en el posoperatorio inmediato; la atrofia parcial de iris en 3 ojos; el desprendimiento de retina (DR) se presentó en 2 ojos que en ambos casos fueron detectados a tiempo y tratados quirúrgicamente (ciclaje y plombaje) donde se logró una AV aceptable de 0,3 en un caso y 0,4 en el otro, uno de los ojos antes mencionados no pasó previamente por el departamento de retina y no recibió tratamiento profiláctico a las lesiones degenerativas periféricas; los restos corticales quedaron solo en 1 paciente que permanecieron durante el acto quirúrgico y no pudo ser extraído y se presentó edema macular cistoide (EMA) en 1 ojo en el posoperatorio inmediato (aproximadamente a los 4 meses).

Tabla 2. Distribución de frecuencias de las complicaciones durante el posoperatorio

Complicaciones	Número de ojos	Porcentaje
Opacidad de la cápsula posterior	26	70,2
Queratitis	4	10,8
Atrofia parcial del iris	3	8,2
Desprendimiento de retina	2	5,4
Restos corticales	1	2,7
Edema macular cistoide	1	2,7
Total	37	100

En el biomicroscopio se observan diferentes tipos de opacidades de la cápsula posterior, dentro de ellas, las fibrosis fueron las más frecuentes y les siguen en orden las perlas y por último, la asociación de perlas y fibrosis como puede apreciarse en la tabla 3.

Tabla 3. Diferentes tipos de opacidades

Tipo de opacidad	Número de ojos	Porcentaje
Fibrosis	12	46,1
Perlas	10	38,5
Fibrosis y perlas	4	15,4
Total	26	100

En cuanto al tiempo de aparición de la opacidad capsular no existió ninguna en el transoperatorio, el 15,4 % de las opacidades aparecieron en el primer semestre entre 6 meses y 1 año, el 38,4 % entre 1 y los 2 ½ años y el 7,8 % hasta el término del estudio (5 años después de la operación) que no se ha visto proliferación que opacifique la cápsula a partir de los 2 ½ años.

De los 62 ojos estudiados en el departamento de retina se encontró que 20 eran portadores de degeneraciones retinales malignas y 42 no, 2 ojos no se estudiaron por no asistir a consulta.

De los ojos tratados con fotocoagulación con láser de argón o criocoagulación, solo 1 ojo presentó la temida complicación de DR posterior a la realización de capsulotomía posterior con Nd:yag láser, el otro ojo que presentó DR no concurrió a la consulta de retina.

Discusión

Los pacientes operados disminuyeron su corrección miópica y mejoraron de manera considerable la AV después de la cirugía, evidentemente en estos ojos existe un potencial visual mayor que el que aparentemente exhiben con correcciones a través de métodos conservadores. Resultados similares son dados por otros autores,6 algunos realizaron técnicas análogas.[Newman AK. Implante de lente en miopías altas y su resultado en clínica. USA En: Simposium Internacional de Cirugía Refractiva, Implante LIO y atrofia óptica. Moscú, 1992.p.36.].

La opacidad de la cápsula posterior, complicación posoperatoria más frecuente, coincide con la de los otros autores,7,8 y debido a esta frecuente complicación existen autores que recomiendan su ruptura en el acto quirúrgico, criterio no muy acertado pues provocaría la invasión vítrea a la cámara anterio,7además, en estos pacientes miopes altos con vítreo con frecuencia patológica, el hecho de quitar la barrera capsular posterior favorece la irido y vitreodonesis.

Se dice que existe una proliferación y metaplasia de las células del epitelio capsular anterior y migración de las células epiteliales a la región ecuatorial para adherirse a la cápsula posterior dando origen a una zona opaca en ella y puede tener diferentes formas, por lo general cursa con respuesta inflamatoria en forma de fibrosis anular (Anillo de Sommering), en forma de perlas (Perlas de Elsching) y lineal con estrella formando pliegues.9-12

En el DR presentado en 2 ojos, luego de la capsulotomía posterior, es importante destacar que uno de los pacientes no se revisó la retina periférica.

En el miope alto al retirar el cristalino se condiciona una mayor movilidad de vítreo y aumento de la tracción,4,5,7,13-15 muchos autores recomiendan implantación de LIO de baja potencia dióptrica pues reduce el riesgo de opacificación de la cápsula posterior y ofrece una barrera al desplazamiento del vítreo en los casos que se requiere realizar capsuloptomía posterior, la apertura capsular posterior contribuye a incrementar tres veces el riesgo de DR y este riesgo se incrementa de modo especial en el miope.1

Si se tiene en cuenta que el riesgo de opacificación capsular secundario, es muy alto en el miope joven operado con técnica extracapsular debido a alta proliferación que posee el epitelio capsular en estas edades, se requiere en muchos casos realizar capsuloptomía posterior, lo que aumenta, sin dudas, la posibilidad de desarrollar DR como complicación.

El edema macular cistoide (EMC) presentado en el posoperatorio inmediato en 1 ojo (2,7 %) es similar a los datos revisados, ésta es una de las mayores complicaciones de la cirugía del cristalino; su etiología es desconocida, en este caso, no existió pérdida de vítreo y fue operado con técnica de focoemulsificación.

Algunos autores plantearon que estímulos mecánicos (traumas quirúrgicos) sobre el iris provocan la elevación de las prostaglandinas E y F en el humor acuoso y esto provoca inflamación en el segmento anterior del ojo y su transferencia al polo posterior, donde aumenta la permeabilidad de la red perifoviocular EMC.14-16

Existen otras teorías atribuidas a la pérdida de vítreo con su incarceración en la herida que provoca tracción macular, no es este caso.

En el 40,6 % de los casos no se presentó ninguna complicación.

Es importante para evitar la proliferación de la cápsula posterior realizar una buena limpieza mecánica durante la cirugía y evitar que queden restos corticales que son punto de partida de su proliferación. Menezo plantea que la eliminación total de la corteza favorece el mantenimiento de la cápsula transparente.8

Trabajos más recientes17 se refieren a la prevalencia de opacificación capsular con mucha frecuencia en los pacientes menores de 40 años (70 %), dato que coincide con estos resultados.

Summary

64 eyes from 32 high myopia patients with more than -15 dioptres that underwent extracapsular surgery of the transparent crystalline lens were studied. A previous study of the retina was conducted and prophylactic treatment with cryo-photocoagulation was applied to the degenerative injuries generating retinal detachment. The use of Binkhorst's formula as a preoperative refractive prognosis proved to be very useful. The results obtained in most of the patients were satisfactory, since myopia was refractively reduced. There were transoperative and postoperative complications similar to those described in literature and all of them were adequately solved.

Subject headings: LENS CAPSULE, CRYSTALLINE/surgery;MYOPIA/surgery.

Referencias bibliográficas

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12. Menezo JL. Fibrosis capsular en 1200 EECC>prevención y tratamiento quirúrgico con láser YAG. Arch Soc Esp Oftalmol 1988;54:693-702.

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16. Harto M, Martín F, Vilanova E. Valoración del efecto de la indometacina tópica en la cirugía de catarata. Arch Soc Esp Oftalmol 1983;44:351-4.

17. Moisseier J. Long-term study of prevalence of capsular opacification following extracapsular cataract extraction. J Cataract Refrat Surb 1989;15:531-3.

Recibido:14 de julio de 2003. Aprobado: 23 de noviembre de 2003.
Dra. Sandra M. Borges Pérez. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Belascoain y San Lázaro, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología.
2 Especialista de II Grado en Oftalmología.