Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”

Resultados de la cirugía de cataratas por la técnica de facoemulsificación
con quick chop

Luis Curbelo Cunill,2 Juan Raúl Hernández Silva,3 Luis Lanz,1 Meysi Ramos López,3 Marcelino Río Torres,4 Gilberto Fernández Vázquez2 y Belkys Rodríguez Suárez1

Resumen

La catarata, en la mayoría de los casos, se considera una causa remediable de disminución de agudeza visual. A través del tiempo se han conseguido mejoras tecnológicas que hacen que la cirugía de catarata sea relativamente fácil, segura y la rehabilitación visual usualmente exitosa sobre todo cuando esta se acompaña de implante de lente intraocular. Varias alternativas para dividir el núcleo del cristalino surgieron desde entonces, pero pocas son realmente necesarias. Este trabajo tiene como objetivo describir los resultados funcionales y anatómicos alcanzados con la técnica de facoemulsificación con quick chop, las edades de los pacientes, la agudeza visual corregida preoperatoria y posoperatoria, el astigmatismo preoperatorio y posoperatorio, la microscopia endotelial preoperatorio y posoperatoria, el tiempo de ultrasonido aplicado y las complicaciones presentadas. Realizamos un estudio descriptivo, prospectivo, de corte transversal, en 146 pacientes (ojos) operados entre enero de 2004 y enero de 2006 en el Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” El universo de trabajo lo constituyeron todos los pacientes con diagnóstico de catarata presenil y senil que cumplían con los criterios de selección y que aceptaron someterse a la técnica quirúrgica señalada. Con el fin de evaluar la eficacia de la técnica, se analizaron como variables: edad, sexo, agudeza visual con corrección (AVCC), y cilindro refractivo, así como microscopia endotelial, tiempo de ultrasonido, y complicaciones más frecuentes. Estos datos se analizaron a través de tablas de contingencia con frecuencias absolutas y relativas además con medias; se utilizó la prueba t de Student para compararlos. Se encontró que la catarata predominó en el sexo masculino en mayores de 60 años, la agudeza visual con corrección obtenida como promedio fue mejor que en el preoperatorio, el cilindro refractivo apenas se modificó, el tiempo de ultrasonido aplicado estuvo dentro de valores normales, y se correlacionó con la dureza del núcleo, la pérdida de células endoteliales no fue importante, y la complicación operatoria más frecuente fue la ruptura capsular.

Palabras clave: Catarata, facoemulsificación, astigmatismo.

El término catarata se refiere a la opacificación del cristalino, normalmente transparente. Las personas afectadas se quejan desde visión borrosa hasta la ceguera, haciendo que sus actividades diarias tales como trabajar, manejar vehículos o leer sean difíciles. Es la patología ocular más frecuente en todo el mundo, es la principal causa de ceguera (46 %). Entre 75 y 85 años de edad, prácticamente toda la población tiene cataratas, y 50 % tienen dificultades visuales o son afáquicos. La catarata es responsable de la disminución de agudeza visual en más de 25 % de las mujeres y en 12 % de los varones.1

La catarata, en la mayoría de los casos, se considera una causa remediable de disminución de agudeza visual. A través del tiempo se han conseguido mejoras tecnológicas que hacen que la cirugía de catarata sea relativamente fácil, segura y la rehabilitación visual usualmente exitosa mucho más cuando esta se acompaña de implante de lente intraocular.2,3

En 1967 Charles Kelman desarrolló en Nueva York un aparato para producir la fragmentación ultrasónica del núcleo del cristalino a través de una incisión más pequeña que la utilizada para la extracción extracapsular del cristalino (EECC),4 aunque inicialmente esta tecnología no sumó adeptos por sus potenciales complicaciones. Sin embargo, se requirió la idea de la capsulorrexis circular continua de Neuhann, en Alemania, y Gimbel, en Estados Unidos, y de la hidrodisección e hidrodelaminación –entre otras modificaciones para dar impulso a la facoemulsificación, al disminuir sus complicaciones y mejorar sus resultados.5

Varias alternativas para dividir el núcleo del cristalino surgieron desde entonces, pero algunas son realmente necesarias.6 La elección de la técnica debe adecuarse al tipo de catarata. Esta técnica mecanizada se realiza mediante una incisión pequeña, modifica poco el astigmatismo preoperatorio, presenta menores dificultades de cicatrización y la rehabilitación visual es más temprana que cuando se usa otra técnica de extracción del núcleo. Se realiza bajo presión positiva y por ende disminuye el riesgo de ruptura hematoocular, sin embargo tiene sus propios costos y riesgos y exige conocer bien el material y la técnica. Las técnica modernas de facoemulsificación implican un ataque al núcleo del cristalino en su arquitectura, dentro del propio saco capsular, mediante una capsulotomía anterior llamada capsulorrexis (CCC);* es la denominada facoemulsificación in situ. En ella se usa una sonda que destruye el núcleo cataratoso mediante ondas ultrasónicas y sus restos son aspirados.7

Existen varias técnicas de facoemulsificación. La elección depende de la dureza del núcleo y de la preferencia del cirujano.8

Desde que en 1992 el doctor Kunihiro Nagahara introdujo en la cirugía de cataratas del concepto de facochop se inició una nueva era dentro de la facoemulsificación,1 a partir del cual surgieron múltiples variantes de técnicas, todas basadas en la aplicación de este novedoso principio, mediante el cual, se substituía la energía ultrasónica, anteriormente empleada de forma exclusiva para dividir y emulsificar completamente al cristalino, por la energía mecánica, mediante instrumentos de corte especiales, comúnmente conocidos por choppers, o cortadores en español. La técnica inicial del doctor Nagahara, proponía la fijación central del núcleo cristaliniano por empalado, aplicando energía ultrasónica para penetrar la punta de titanio a cierta profundidad del espesor nuclear, colocando luego el chopper a nivel del ecuador del núcleo y dirigiéndolo horizontalmente hacia el centro del núcleo, hacia  la punta de titanio, para de esta manera fracturarlo aprovechando la disposición natural paralela de las fibras cristalinianas, y provocar un plano de separación de estas, lo cual requería muy escasa energía mecánica, esta era proporcionada manualmente por el chopper. Esta primera técnica, conocida como facochop de Nagahara, utilizaba esencialmente la variante horizontal de chopping o corte.

Esta técnica inicial, ahora clásica, provocó una verdadera explosión de otras múltiples variantes de facochop, las cuales, aprovechando la energía mecánica del chopper o instrumento de corte, aumentaban la eficiencia y velocidad de la cirugía y disminuían la aplicación de energía ultrasónica en el proceso de la facoemulsificación. Se encuentran entre las más importantes técnicas de facochop surgidas en la década de los años noventa:

Stop and chop: Propuesta por el doctor. Koch en  1993, es un híbrido de las anteriores técnicas de divide y vencerás y las técnicas de facochop horizontal. Consiste en crear un único surco central para separar el núcleo en dos mitades inicialmente y luego dividir cada mitad en  fragmentos sucesivos de manera similar al facochop, es decir empalando en el centro ambas mitades para colocar el chopper en el ecuador del núcleo y dirigirlo horizontalmente hacia la punta de titanio cortando en sucesivas cuñas más pequeñas cada mitad para facilitar su posterior emulsificación.2

Prechop: Varios autores como Jochen Kamman de Alemania, Jack Dodick de EE.UU. y Takayuki Akahoshi de Japón, diseñaron instrumentos y técnicas para dividir  el núcleo antes de la inserción y el uso de la punta de faco,3 lo cual forma un acápite especial dentro de las técnicas de chopping llamado prechop, que incorpora principios de chopping horizontal mediante el cual dos instrumentos son colocados enganchando el ecuador del núcleo y son  dirigidos centrípetamente el uno contra el otro, de manera que las fuerzas mecánicas no se transmitan directamente hacia el saco capsular, (en el caso del kárate chop  del doctor Akahoshi, el segundo instrumento es colocado penetrando el centro del núcleo), cortando así el núcleo en cuatro cuñas iniciales antes de insertar la punta del faco en iniciarla emulsificación del núcleo de esta manera previamente dividido.

Chopping vertical: Posteriormente otros autores como Fukasaku con la técnica de  Snap and split en 1995,4 Neuhann de Alemania,. Vasavada de la India, "stop, chop, chop and stuff5 y el phaco crack Pfeifer de Eslovenia, introducen de manera más o menos simultánea el concepto de chopping vertical popularizado con el término de phaco quick chop por David Dillman de EE.UU. En esta variante, los vectores de fuerza no se emplean ya de forma horizontal, sino que el núcleo, se empala centralmente con la punta de titanio, y, con un chopper de diseño especial más aguzado, se presiona hacia abajo, “pinchando” el núcleo en su centro, muy cerca del sitio de sujeción de la punta de titanio al núcleo, creando un plano de clivaje que permite dividir verticalmente las fibras cristalineanas naturalmente dispuestas de forma paralela6 (figura ).

Figura: Chopping o corte vertical.

Técnica de quick chop

Quick chop es un procedimiento fácil y rápido, que reduce el tiempo de ultrasonido a menos de la mitad, comparándose con los otros métodos convencionales.9-12 Es una técnica de facochop en la que el movimiento del chopper es puramente vertical y hacia abajo, en dirección al espesor del material nuclear, a la vez que este último se sostiene por vacío con la punta de titanio del núcleo que antes penetra profundamente en el núcleo para estabilizarlo durante el corte o chop, está diseñada para usar con viscoelástico previo a la facoemulsificación. Empleando el procedimiento antes mencionado, el cirujano puede dividir el núcleo sin tallarlo o esculpirlo, lo cual facilita significativamente la facoemulsificación.

Este trabajo tiene como objetivo describir los resultados funcionales y anatómicos alcanzados con la técnica de facoemulsificación con quick chop; la edad de los pacientes, la agudeza visual corregida, el astigmatismo, la microscopia endotelial preoperatorios y posoperatorios; el tiempo de ultrasonido aplicado y las complicaciones presentadas.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, de corte transversal cuyo universo de estudio estuvo constituido 146 ojos portadores de catarata que fueron intervenidos mediante la técnica de facoemulsificación por quick-chop en el Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” desde enero de 2004 hasta enero de 2006 con la finalidad de conocer los resultados obtenidos con la técnica quick-chop en la cirugía de catarata por facoemulsificación, técnica que se ha empleado en estos pacientes (ojos) en esta institución.

Criterios de inclusión

Adoptamos como criterios de inclusión para este grupo los siguientes parámetros:

1. Dureza del núcleo lenticular menor o igual a 4 (dado por la escala de Kelman).
2. Estado corneal: Conteo celular sobre 2 000 células/mm2.

 Criterios de exclusión

Se excluyen de este estudio aquellos pacientes que presenten las siguientes afecciones:

1. Patologías generales (colagenopatías, afecciones inmunológicas).
2. Patologías de parpado (ectropión, entropión, ptosis palpebral, etc.)
3. Alteraciones de la lágrima (ojo seco)
4. Trastornos cornéales (distrofias, degeneraciones, queratocono, leucoma etc.)
5. Cataratas traumáticas
6. Glaucoma
7. Degeneraciones retinianas y maculares si se detectaron en el preoperatorio, uveítis
8. Anomalias oculares congénitas (microcórnea, aniridia VPHP, etc.)

Técnicas y procedimientos

Todos los pacientes fueron estudiados en la línea de diagnóstico preoperatorio del Servicio de Cataratas de Microcirugía, se les realizaron los siguientes exámenes: queratometría, refracción, biometría, tonometría, microscopia endotelial, biomicroscopia, oftalmoscopia directa e Indirecta.

Descripción de la técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica de facoemulsificación se realizó con anestesia intracameral, mediante incisión vía córnea clara utilizando como zona de abordaje, dependiendo las condiciones individuales de cada paciente, la zona superior, la temporal o la hora 11 (temporal superior), aproximadamente de 2,8 mm, autosellante que después se amplió a 5,5 mm para la implantación de LIO rígido. Se realizó capsulorrexis asistida con el uso de viscoelástico, hidrodisección, e hidrodelaminación en todos los casos. Se realizó la técnica de quick chop, seguido de la emulsificación. Se implantó LIO rígido de cámara posterior de Polimetilmetacrilato (PMMA). Durante toda la cirugía nos beneficiamos con la utilización de viscoelástico. En todos los casos se aplicó corticoides y antibióticos por vía subconjuntival al terminar la cirugía.

El seguimiento posoperatorio se realizó mediante consultas planificadas a las 24 h de la cirugía, a la semana, al mes, los dos y tres meses posteriores a la operación. La terapéutica médica incluyó de rutina en los pacientes no complicados diclofenaco sódico (Voltarén®), tópico cada 6 h durante 15 días y colirio antibiótico de levofloxacino (Okacin®), 1 gota cada 4 h por 15 días. Los pacientes que presentaron complicaciones fueron tratados particularmente según la naturaleza de esos inconvenientes.

En las consultas de chequeo posoperatorio semanal, mensual, bimensual y trimestral se realizó examen ocular que incluyó siempre biomicroscopia anterior con lámpara de hendidura, mientras que en el trimestral se realizó estudio refractivo y  microscopia endotelial.

Para evaluar las complicaciones que aparecieron en el desarrollo de la técnica, se consideraron aquellas que ocurrieron en el período transoperatorio y posoperatorio (hasta 3 meses).

Procesamiento estadístico

La fuente de información estuvo constituida por la base de datos por sistema automatizado de información del Centro de Microcirugía Ocular.

Los resultados se resumen en tablas y gráficos, expresados en frecuencias absolutas, relativas y promedios. El análisis estadístico se realizó con la construcción de intervalos de confianza y prueba t de Student para datos independientes con un nivel de significación de 95 %.

Recursos humanos

Residente de 3er. año en Oftalmología, especialistas de I y II grados en Oftalmología, personal técnico en Oftalmología, personal de enfermería, ingeniero de electromedicina, especialista de I grado en Bioestadística.

Recursos materiales

Lámpara de hendidura, oftalmoscopio directo e indirecto, queratómetro, refractómetro con caja de pruebas, biómetro ultrasónico (BVI), tonómetro de aplanación de Perkins, microscopio endotelial de no contacto TOPCON, microscopio quirúrgico, máquina de facoemulsificación Pulsar 2 (Mínimal Stress) OPTIkON, material viscoelástico, LIOs rígidos de cámara posterior de PMMA con zona óptica de 5 o 5,5 mm, instrumental quirúrgico para facoemulsificación y chopper del doctor Curbelo para multichop.

Para dar cumplimiento a los objetivos propuestos se utilizaron las siguientes variables:

Objetivos	Variables	Escala	Operacionalidad
1	Edad	< 60	Según años cumplidos para cada paciente
		60-70
		71-80
		> 80
	Sexo	Femenino
		Masculino
	Dureza del núcleo	Grado I	Dureza del núcleo lenticular (Según escala de Kelman).
		Grado II
		Grado III
		Grado IV
		Grado V
2	Agudeza visual preoperatorio y posoperatoria con corrección	Buena < 0,1	Se realizaron dos mediciones antes de la cirugía y otra segunda medición después de  3 meses de la cirugia (ambas con corrección)
		Regular 0,1-0,5
		Mala 0,6 -1,0
3	Cilindro preoperatorio y posoperatorio		Se realizaron dos mediciones antes de la cirugía y otra segunda medición después de  3 meses de la cirugía.
	Astigmatismo inducido		Promedio entre la diferencia del astigmatismo posoperatorio y preoperatorio
3	Cantidad de células endotelio corneal preoperatorio y posoperatorio		Según valor obtenido en el preoperatorio y posoperatorio mediante microscopia endotelial
3	Complicaciones	Sí	Según las determinadas como más frecuentes para la técnica de facoemulsificación según la literatura.
		No
	Según el tipo de complicación	-Rotura capsular.	Según las encontradas en el transquirúrgico y en el postoperatorio
		-Desinserción zonular.
		-Edema corneal
4	Tiempo de ultrasonido	Minutos	Según lo indicado por el microprocesador del facoemulsificador.
	Vacío	mm Hg	Según lo establecido por el cirujano para cada caso en particular
	Flujo	mL/min	Según lo establecido por el cirujano para cada caso en particular.
	Potencia	%	Según lo establecido por el cirujano para cada caso en particular.
4 4	EPT Tiempo Dureza del núcleo	min	Relación de la dureza del núcleo versus tiempo promedio para facoemulsificar cada grado nuclear.
5	Localización de las incisiones	-Temporal	Según el astigmatismo preoperatorio o la necesidad quirúrgica en el intraoperatorio definido por el cirujano.
		-Superior
		-Hora 11

Resultados y Discusión

La distribución de los pacientes objeto de estudio según su edad se analiza en la tabla 1. Se aprecia  que el 52,1 % de ellos tenían edades que oscilan entre 60 y 70 años, y que 30,1 % eran mayores 80 años, de manera que sumados ambos grupos de edades representan un 82,2 % del total de los pacientes estudiados.

Este resultado está dado porque es precisamente en este grupo de edad donde  el cristalino comienza a opacificarse hasta afectar  la agudeza visual. Esto concuerda con las estadísticas publicadas por la OMS,13 y las publicadas por Kahn y otros, Lake y Sperduto, Taylor, Wat y Rosenthal.14

Tabla1. Distribución según edad (enero 2002 a enero de 2003)

Grupo de edades	Número	%
< 60	22	15,1
60 a 70	76	52,1
71 a 80	44	30,1
> 80	4	2,7
Total	146	100

Fuente: Historias clínicas y departamento de computación del CMO.

En la tabla 2 se muestra la distribución de los casos en estudio, según el sexo, y se encontró que 53,4 % de los pacientes pertenecían al sexo masculino y un 46,6 % al sexo femenino; esto no significa que el sexo constituya un factor de riesgo para la catarata senil y presenil, sino que este resultado pudiera estar determinado por las características de la muestra seleccionada.

Tabla 2. Distribución por sexo

Sexo	Número	%
Femenino	68	46,6
Masculino	78	53,4
Total	146	100

Fuente: Historias clínicas y departamento. de computación del CMO.

El comportamiento de la dureza del núcleo lenticular tomando como parámetro la clasificación estándar del núcleo según su dureza se muestra en la tabla 3.14

Tabla 3 Distribución de pacientes según dureza del núcleo

Dureza del núcleo	Número	%
Grado I	0	0
Grado II	10	6,8
Grado III	114	78,1
Grado IV	22	15,1
Grado V	0	0
Total	146	100

Fuente: Historias clínicas y departamento de computación del CMO.

Esto significa que la mayoría de los pacientes tenían un núcleo de dureza media, lo cual se relaciona con el tipo de población estudiada —concentrada en mayores de 60 años—, en ella prevalece ese tipo de núcleos, que gracias a esta técnica no presenta las dificultades que solía tener en otras épocas la facoemulsificación, cuando se prefería emulsificar núcleos de una dureza bastante discreta.15 Este tipo de núcleo habitualmente se correlaciona con una AV mejor, y generalmente no se asocia con las cataratas senilescon pérdida visual significativa.16,17 En nuestra serie la facoemulsificación se realizó en el paciente ya mayor de edad como con núcleo de dureza media. Esto es contrario a lo referido en la literatura revisada en los inicios de la evolución de esta técnica,18-19 cuando la dureza del núcleo era un parámetro a tener en cuenta, e incluso excluyente, si este era moderadamente duro. Actualmente, con el desarrollo de la ingeniería, la fabricación de equipos más eficientes y el desarrollo de nuevas variantes de ejecución de la técnica como esta que empleamos aquí (quick-chop) es factible la realización de la facoemulsificación, independientemente de cuál sea la dureza del núcleo.19

La distribución de los pacientes según la agudeza visual preoperatoria y posoperatoria promedio con corrección Best Correction Visual Acuity (BCVA), fue de 0,35 (IC 0,22 a 0,48) como promedio —mala visión provocada por la catarata—, pero después de la cirugía mejoró entre un rango 0,75 a 0,95 con un promedio de 0,84; o sea la AV se mejoró significativamente: cuatro líneas en la escala de Snellen. Este se constituye en el objetivo de la cirugía de catarata cuando la opacidad del cristalino es la única causa de la pérdida de visión.14 Estudios realizados por Sukru Bayraktar. y otros reportan como BCVA en el posoperatorio 0,49 ± 0,29,20 William. G. Martin., reporta en su serie como BCVA 20/40,21 Richard S.Hoffmand y otros en su grupo de estudio reportan 20/40 en el BCVA22 y 20/30 Jhon A. Lucca.23 Todos estos estudios concuerdan con nuestros resultados posoperatorios en cuanto al BCVA.

Tabla 4. Resultados de la agudeza visual

Parámetro	Preoperatorio	Posoperatorio
Promedio	0,35	0,85
Intervalo de confianza	0,22 a 0,48	0,75 a 0,95

p asociada a prueba t de Student: 0,000

Fuente: Historias clínicas y departamento de computación del CMO.

En la tabla 5 se analiza el comportamiento del astigmatismo el cual se incrementó discretamente en el posoperatorio (-1,16), como expresión de un astigmatismo inducido de -0,38 —casi sin importancia desde el punto de vista clínico. Esto se debió a las pequeñas incisiones tunelizadas que realizamos por córnea clara, .principalmente por el lado temporal. Estos resultados concuerdan con lo expresado por el doctor Carreño quien manifiesta que a través de una incisión pequeña de 3-3,5 mm no se produce o induce un mínimo de astigmatismo.24

En nuestro estudio por utilizar LIOs de óptica de 5,5 a 6 mm. Hubo que ampliar la incisión; por eso, es necesario colocar una sutura para estabilizar la incisión, por tanto este objetivo en particularmente podría diferir en del resultado de otros autores.

Tabla 5. Comportamiento del componente cilíndrico preoperatorio y posoperatorio

Cilindro	Preoperatorio	Posoperatorio
Promedio	0,77	1,16
Intervalo de confianza	0,64 a 0,9	1,02 a 1,3

Astigmatismo inducido: 0,38
p asociada a prueba t de Student: 0,000

Fuente: Historias clínicas y departamento. de computación del CMO.

En la tabla 6, finalmente, se analiza la densidad celular endotelial promedio (células/mm2) que se obtuvo antes de la cirugía y después de esta. Se obtuvo una reducción de 340 células/mm2 (13,69 %). Otros autores han reportado 11,18 %, con el uso de equipos más sofisticados.25

Tabla 6. Modificación del conteo celular en el posoperatorio

Conteo celular	Preoperatorio	Posoperatorio
Promedio	2 482	2 142

Delta: 340
p asociada a prueba t de Student: 0,000

Fuente: Historias clínicas y departamento de computación del CMO.

Según la literatura revisada Laurent y otros plantean que la densidad celular disminuye con la edad. Se estima que se encuentra en torno a las 3 500 células/mm2 de promedio antes de los 20 años y alrededor de las 2 300 células/mm2 después de los 80 años. De manera esquemática, se puede decir que está más o menos reconocido que el umbral de descompensación endotelial se encuentra alrededor de una densidad de 500 células/mm2 y que por debajo de 1 000 células/mm2, una actuación quirúrgica en el segmento anterior podría causar un edema corneal crónico. Plantean estos mismos autores que la pérdida celular promedio tras la cirugía de catarata no debe sobrepasar el 10 % aproximadamente, pero llega al 30 % en algunas series.14,24,26 Hecho este análisis podríamos decir que los valores que hemos obtenido de células endoteliales en el posoperatorio están lejos del umbral de descompensación corneal, suponemos que se deba por una parte a la técnica quirúrgica empleada, y por otra a que el promedio de densidad celular de las córneas de los pacientes estaban dentro de los valores normales.

Si analizamos las complicaciones que se presentaron durante el acto quirúrgico y en el posoperatorio (tabla7), vemos que 132 ojos (90,4 %) no tuvieron complicaciones; el mayor porcentaje de las complicaciones se suscitaron en el posoperatorio 5,5 % (8 ojos), y en el trasquirúrgico 4,1 % (6 ojos).

Tabla 7. Frecuencia de complicaciones en la cirugía

Presencia de complicaciones	Número	%
Complicadas	14	9,6
No complicadas	132	90,4
Total	146	100

Fuente: Historias clínicas y departamento de computación del CMO.

Se continúa el análisis de las complicaciones en la tabla 8 donde se detallan los accidentes que se suscitaron durante el acto quirúrgico del total de los 14 ojos (100 %) que presentaron complicaciones. Se observó que la rotura de cápsula posterior se presentó en 4 pacientes (28,6 %), y la desinserción zonular en 2 paciente (14,3 % ); fueron estos los eventos más frecuentes. Esto se debe a que el procedimiento es difícil de realizar desde el punto de vista técnico, y algunas de las intervenciones fueron realizadas por cirujanos de menos experiencia en el empleo de las técnicas de facochop, en las que la curva de aprendizaje es bastante larga. Atendiendo a esto consideramos que la diferencia no fue tan significativa en relación con los resultados obtenidos por cirujanos experimentados que reportan 1 por cada 100 a 200 de estas cirugías; por otra parte Loania Restivo Milanés27 reporta en una serie de 269 cirugías 21 % de complicaciones, de ellas 19,2 % por rotura de la cápsula posterior en relación con la desinserción zonular que por definición se produce en la periferia se ve favorecida por la fragilidad zonular, que puede ser constitucional o causada por las maniobras de rotación del núcleo, durante el chopping del núcleo o por una tracción exagerada de la cápsula con la cánula de irrigación aspiración, lo cual también se reporta por el diseñador de la técnica como una de las principales complicaciones sobre todo en el inicio de la curva de aprendizaje.

En la tabla 8 también se analizan las complicaciones posoperatorias: edema corneal moderado 8 pacientes ( 57,1 % ) en el posoperatorio inmediato, producida por la instrumentación a través del túnel corneal y por la liberación de energía ultrasónica, la cual cuando es en exceso favorece y produce este tipo de afección; pero no repercutió por su efecto transitorio en los resultados visuales, lo cual se busca con la técnicas de quick-chop en relación con la disminución del tiempo de ultrasonido al fragmentar el núcleo de forma mecánica durante la cirugía.28

Tabla 8. Tipo de complicaciones presentes

Tipo de complicaciones	Número	%
Transquirúrgicas Desinserciones zonulares Roturas de Cápsula posterior ¿pérdida de vítreo?	2 4	14,3 28,6
Posquirúrgicas Edema corneal	8	57,1
Total	14	100

Fuente: Historias clínicas y departamento. de computación del CMO.

En la tabla 9 se analizan los valores facodinámicos empleados, el primero es el tiempo de ultrasonido aplicado durante la cirugía de facoemulsificación. El tiempo promedio que se aplicó fue 1,1 minutos con una DS ± 0,33 minutos. En este caso se considera un buen tiempo de aplicación de ultrasonido ya que la literatura se reporta hasta 2 minutos y otros autores hasta 2,5 min -un tiempo en el cual la salud de las células endoteliales no se afecta. Consideramos que el tiempos de ultrasonido analizados son buenos ya que la mayoría de los pacientes eran seniles y tenían un cristalino cataratoso grado III de dureza nuclear, esto estuvo ayudado por niveles de vacío  195 ± 45,5 mm Hg, poder de ultrasonido de 40,5 ± 12 % y flujo 26,7 ± 10 mL/min, estos valores facodinámicos influyeron positivamente en el manejo quirúrgico de nuestro grupo de estudio. En relación con la energía ultrasónica, consideramos que utilizando la técnica de quick-chop, (como lo hemos utilizado nosotros) y realizando cambios exactos en los parámetros facodinámicos durante el proceder, las mismas se pueden optimizar.29

Estudios de Rosa Braga-Mele, mostraron niveles de vacío de 110 a 250 mm Hg. y poder de ultrasonido 30 %,30 Terense M. Devine, utilizó niveles de vacío por encima de 300 mm Hg y flujo por encima de 46 mL/min,31 Samuel Masket en una serie con diferentes máquinas de facoemulsificación utilizó niveles de ultrasonido de 58 a 50 % durante 22,1 a 53,1 seg,32 estas series de estudios concuerdan con los parámetros facodinámicos utilizados en nuestro estudio.

También el uso de la tecnología de punta determina un menor daño en las estructuras intraoculares sobre todo a las células endoteliales de la córnea, lo cual se traduce en diferentes grados de descompensación corneal. Así actualmente existen equipos de facoemulsificación a los cuales se les adiciona un protector endotelial que impide que la energía ultrasónica se expanda de forma descontrolada; haciendo que ésta sea dirigida solamente hacia el interior donde es inocua.33, 34

Tabla 9. Valores facodinámicos

Valores facodinámicos	Promedio	DS
Tiempo de US (min)	1,1	± 0,33
Tiempo equivalente de faco (EPT)
Poder (%)	40,5	± 12
Flujo (mL/ min)	26,7	± 10
Vacío (mm Hg)	195	± 45,5

Fuente: Historias clínicas y departamento de computación del CMO.

En la tabla10 analizamos la correlación entre la dureza del núcleo y el tiempo promedio de facoemulsificación, cuyos resultados se correlacionan con lo que se puede esperar para los diversos grados de dureza del núcleo, en el caso del grupo del Grado II el tiempo fue de 0,39 seg., con lo que el endotelio corneal gracias al pre-chopping disminuye su exposición a un período de ultrasonido extenso, lo mismo sucede con los grados III (1,04 min) y IV (1,88 min. en que el tiempo de facoemulsificación se correlaciona con el grado de dureza del núcleo; también nos muestra, como comentábamos anteriormente, que esto también se recoge en la literatura.

Tabla 10. Correlación entre dureza del n úcleo y tiempo promedio de facoemulsificación

Dureza del núcleo	Tiempo promedio en minutos
Grado II	0,39 min
Grado III	1,04 min
Grado IV	1,88 min

Fuente: Historias clínicas y departamento de computación del CMO.

Todas las incisiones fueron realizadas por córnea clara, las efectuadas por el lado temporal —que representa el 66 % del total de los abordajes—, que es la vía que produce menos astigmatismo por las siguientes  ventajas: mayor distancia entre el limbo temporal y el centro de la córnea, paralelismo entre la posición de la incisión y la acción del párpado superior y ausencia de fuerza del músculo recto superior.35 En la tabla 11 se analizan los lugares de incisión.

Tabla 1. Lugar de la incisión

Lugar de la incisión	Número	%
Hora 11	34	23
Superior	16	11
Temporal	96	66
Total	146	100

Fuente: Historias clínicas y departamento de computación del CMO.

Estos resultados concuerdan con lo que Carreño puntualiza, cuando expresa que a través de una incisión pequeña de 3-3,5 mm no se produce o induce un mínimo de astigmatismo.24

La incisión por la vía superior y hora 11 son accesos que se utilizaron en menor proporción 23 % y 11 % respectivamente, la elección depende del astigmatismo preoperatorio y de factores anatómicos del ojo; en el caso de los pacientes que presentan un astigmatismo conforme a la regla, la incisión debe situarse en el meridiano superior o el más cercano a este por temporal (hora 11).

Conclusiones

• Hubo leve predominio del sexo masculino y de edades mayores de 60 años.
• La agudeza visual corregida en el posoperatorio mejoró 4 líneas en la escala de Snellen.
• El astigmatismo inducido fue poco significativo.
• En la microscopia endotelial los cambios encontrados fueron mínimos y no tuvieron repercusión clínica para los pacientes.
• El tiempo de ultrasonido aplicado fue menor de 1,5 min en la mayoría de los casos lo que se tradujo en un buen resultado quirúrgico.
• Las complicaciones presentadas fueron bajas, ocurrieron con mayor frecuencia la rotura de cápsula posterior y el edema corneal.

Summary

Results of cataract surgery using quick chop phacoemulsification

Cataract is mostly considered a remediable cause of visual acuity reduction. In the course of time, technical improvements have been implemented to make cataract surgery relatively easy and safe, and to support successful visual rehabilitation mainly when intraocular lens implant is added. Since then, a number of alternatives for dividing the crystalline nucleus emerged, but few are really necessary. This paper was aimed at describing the functional and anatomic results of quick chop phacoemulsification, the age of patients, preoperative and postoperative corrected visual acuity, preoperative and postoperative astigmatism, preoperative and postoperative microscopy, ultrasound time and complications. A prospective, descriptive and cross-sectional study was conducted in 146 patients (eyes) operated on from January 2004 to January 2006 at the Center of Eye Microsurgery of “Ramon Pando Ferrer” Cuban Ophthalmologic Institute. The universe of study was all the patients diagnosed with pre-senile and senile cataract, who also met the selection criteria and accepted to be operated on by this technique. With the objective of evaluating the technique effectiveness, the following variables were analyzed: age, sex, corrected visual acuity and refractive cylinder, endothelial microscopy, ultrasound time and most frequent complications. These data were studied through contingency tables using absolute and relative frequencies and medians. Student’s t test served to compare them. It was found that cataract predominated in males over 60 years of age; average corrected visual acuity was better after surgery, the refractive cylinder barely changed, the ultrasound time of application was within the normal range and depending on the core hardness, the loss of endothelial cells was neglectable and the most frequent surgical complication was capsular rupture.

Key words: Catarata, facoemulsificación, astigmatismo.

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Aprobado: 4 de abril de 2007. Aprobado: 5 de mayo de 2007.
Dr. Luis Curbelo Cunill. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: [e-mail].

1Especialista de I Grado en Oftalmología.
2Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesor Instructor.
3Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente.
4Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Titular.

*capsulorrexis: procede del griego y significa desgarrado. Una de sus principales ventajas es que deja un saco capsular intacto y crea una abertura lo bastante amplia como para permitir la extracción del cristalino cataratoso.