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INTRODUCCIÓN
En Cuba se mantiene sostenidamente el incremento de las expectativas de vida de la población, la cual se encuentra compuesta por 11 230 142 habitantes, y el 20,1 % de ellas tiene 60 años y más de edad. La esperanza de vida al nacer para uno y otro sexos fue de 78,45 años de edad en el período 2011-2013 y se mantiene en ascenso.1 Este incremento en la esperanza de vida al nacer trae consigo un incremento de las enfermedades relacionadas con la tercera edad, entre las que se encuentra la discapacidad visual.
A nivel mundial, acorde con las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año 2010, se estima que aproximadamente 1 300 millones de personas viven con alguna forma de deficiencia visual. Con respecto a la visión de lejos, la mayoría de ellas mayores de 50 años de edad, 188,5 millones de personas tienen una deficiencia visual moderada; 217 millones tienen una deficiencia visual de moderada a grave y 39 millones son ciegas, donde aproximadamente el 80 % de todos ellos se consideran evitables y las poblaciones pobres se ven más afectadas por las discapacidades visuales.2
Las principales causas de ceguera global son los errores de refracción no corregidos (42 %), cataratas (33 %), degeneración macular relacionada con la edad, glaucoma, retinopatía diabética, opacidad de la córnea y tracoma.2,3
En la región de las Américas, en el año 2010 más de 3 millones de personas eran ciegas y la mayor parte de ellas tenían 50 años de edad o más; cerca de 80 % de esos casos eran evitables.4 La catarata se produce por opacidad del cristalino, con una disminución gradual de la agudeza visual y alteraciones de la percepción del brillo y el color de los objetos, deslumbramiento por el sol y otras fuentes de luz e incluso diplopía. Para cualquier sistema socioeconómico, la catarata constituye la primera causa de ceguera por el aumento de la esperanza de vida al nacer, al igual que en Cuba, pero esta discapacidad funcional deteriora la calidad de vida en los adultos mayores y aumenta el riesgo de caídas y fractura de cadera, lo que provoca aislamiento social y baja expectativa de vida, que conlleva ansiedad, depresión, suicidio, deterioro cognitivo, demencia, incremento en el uso de servicios de salud, incremento en la mortalidad, etcétera.5
Se ha demostrado que muchas de las discapacidades visuales funcionales relacionadas con la disminución de la visión en personas mayores, pueden ser atenuadas o resueltas una vez que se haya mejorado la agudeza visual, lo que resulta en un impacto positivo en la calidad de vida de estas personas.5
El concepto de salud incluye dimensiones físicas, psicológicas y sociales, y una definición acertada fue la formulada por Patrick y Erickson: el valor asignado a la duración de la vida modificada por las deficiencias, los estados funcionales, las percepciones y las oportunidades sociales, que están influidas por la enfermedad, las lesiones, el tratamiento médico o las políticas sanitarias.6
Las autoridades de salud, en su búsqueda constante de mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), ha desarrollado múltiples herramientas para aplicarlas en la investigación clínica y quirúrgica para evaluar el impacto en la atención médica del uso sistemático de instrumentos de medida de la CVRS, y específicamente para el índice de función visual VF-14, una medida de función visual percibida para pacientes con cataratas.
El VF14 es una medida de capacidad visual percibida, específica para pacientes con cataratas, y se basa en 14 actividades diarias que pueden verse afectadas. Los pacientes deben describir el grado de dificultad que tienen para realizar cada actividad, causado por las cataratas.7
En Cuba se realizó en el año 2005 en La Habana una encuesta sobre ceguera en pacientes mayores de 50 años (Rapid Assessment of Cataract Surgical Services - RACS); y posteriormente, en el año 2013, se realizó RACS a nivel nacional, de cuyos estudios poblacionales utilizamos las barreras que impedían a los pacientes acudir a operarse de cataratas, para estudiar sus motivaciones y resultados.8
La solución directa a esta discapacidad visual es la cirugía, que ha evolucionado de ser un procedimiento de extracción del núcleo del cristalino íntegramente a una microcirugía con fines refractivos a través de la facoemulsificación, con incisiones cada vez más reducidas, implante de lentes intraoculares plegables con tecnologías cada vez más avanzadas, en régimen ambulatorio, con una recuperación visual en corto tiempo y el incremento en la satisfacción y en la calidad de vida de estos pacientes y familiares.
La facoemulsificación en la actualidad en las economías desarrolladas, con sistemas de salud con óptimos controles de calidad, se realiza de manera bilateral en un mismo tiempo, por la recuperación de la visión en cantidad y calidad simultáneamente, así como la disminución de los costos de la cirugía y la atención médica para los sistemas de salud y familiares de los pacientes. Este procedimiento se realiza en Cuba de manera habitual en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” desde el año 2014.
Este trabajo tuvo como objetivo evaluar la calidad de vida y visual en pacientes operados de catarata por facoemulsificación bilateral simultánea o facoemulsificación bilateral, con implante de lente intraocular.
MÉTODOS
Se realizó un estudio longitudinal en 762 pacientes, intervenidos de catarata con la cirugía de facoemulsificación bilateral simultánea (grupo I), y 762 pacientes operados de catarata con la cirugía de facoemulsificación bilateral secuencial (grupo II) con implante de lente intraocular en ambos grupos de estudio, realizado por un mismo cirujano, en el Centro de Microcirugía Ocular del Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” desde enero del año 2014 a enero de 2019, y que cumplían los siguientes criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico de catarata mayores de 18 años de edad y pacientes que no tenían otra enfermedad ocular concomitante a la catarata, además de la voluntariedad para participar en el estudio con consentimiento informado.
Los datos se obtuvieron de una encuesta, confeccionada al efecto, donde se recogieron diferentes escalas: las escalas biomédicas, como la edad, se agruparon en menores de 50 años, de 51 a 60, de 61 a 70, de 71 a 80 y más de 81 años; sexo (masculino y femenino); función de percepción; mejor agudeza visual sin corrección (MAVSC) y con corrección (MAVCC), según una escala que agrupó a los pacientes en ≤ 0,1, de 0,2- 0,4, de 0,5- 0,7, de 0,8 -1,0, medido con la cartilla de optotipos de Snellen y de evaluación funcional, que incluye el registro de síntomas y el índice de variación de la función visual VF-14 (anexo), realizada por una psicóloga, quien aplicó el cuestionario antes de la intervención quirúrgica y luego del mes. A los pacientes de ambos grupos de estudio se les realizó un examen físico ocular preoperatorio que consistió en:
Biomicroscopia del segmento anterior del ojo, utilizando la Lámpara de hendidura Carl Zeiss, para la evaluación clínica de este y la clasificación de la catarata según el sistema LOCS III.
Estudio del segmento posterior utilizando la oftalmoscopia indirecta y lente aéreo de 90 dioptrías, mediante el oftalmoscopio HAINE.
Refracción dinámica para determinar la medida de la mejor agudeza visual con (MAVC) y sin corrección (MAVSC), mediante los optotipos de Snellen en cada ojo por separado y en visión binocular, con unidad de refracción de NIDEK.
Medida de la presión intraocular ocular (PIO) mediante la tonometría de aplanación de Goldman con corrección según paquimetría.
Para el cálculo del lente intraocular (LIO) se utilizó el equipo IOL Master 700 de la Carl Zeiss, donde se midió la queratometría, blanco - blanco, la profundidad de la cámara anterior, la pupilometría, el grosor del cristalino, la paquimetría y la biometría. Con estos datos se aplicó la fórmula de cálculo del LIO acorde con sus medidas, SRK-T para los pacientes emétropes y miopes, así como Hoffer Q para los pacientes hipermétropes.
Para determinar el lugar de la incisión quirúrgica para el abordaje del cristalino se utilizó la determinación del meridiano más curvo medido por topografía corneal con el equipo Magella. En el 98 % de los pacientes se correspondió con el lado temporal en ambos ojos.
A todos los pacientes se les realizó una cirugía de catarata por facoemulsificación con la técnica de prechop, con anestesia tópica e intracameral, por un cirujano único, con la máquina Revolution de la OPTIKON, bilateral secuencial o simultánea, con implante de LIO plegable acrílico hidrofilacio Ocuflex, modelo RYCF.
La recolección de los datos se realizó mediante formularios y se vertieron en una base de datos elaborada en SPSS versión 15,0. Se utilizaron técnicas estadísticas descriptivas como media y desviación estándar. En los resultados no comparados la prueba utilizada fue la de Chi cuadrado y el de coeficiente de contingencia para medir la fortaleza de la relación. Los resultados se muestran en tablas mediante números absolutos y porcentajes. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes y familiares para el estudio.
RESULTADOS
La tabla 1 demuestra las características demográficas de los dos grupos de pacientes participantes, que para ambos fue una muestra de 762 pacientes en cada grupo. Las mayores concentraciones de pacientes se encontraron entre los grupos de edades de 61 a 80 años de edad, tanto en el grupo I (50,38 %), como en el grupo II (53,80 %). El 75,45 % del grupo I y el 77,29 % del grupo II eran mujeres.
Tabla 1 Características demográficas según grupos de estudio
X2= 4,11 gl(4) p= 0,391 (comparando distribución por edades de ambos grupos).
En la tabla 2, se observa la relación entre la MAVC y MAVSC en el pre y en el posoperatorio de la cirugía de catarata para el grupo II de estudio. La MAVSC preoperatoria menor a 0,4 fue del 30,4 % de los pacientes, que mejoraron a un 87,2 % y al corregirlo con cristales, el grupo se incrementó hasta el 94,7 %.
Tabla 2 Relación entre la mejor agudeza visual con corrección y sin corrección en el pre y en el posoperatorio de la cirugía de catarata en el grupo I
La tabla 3 muestra la evolución de la MAVC y la MAVSC en el pre y en el posoperatorio de la cirugía de catarata para el grupo II de estudio, donde la MAVSC preoperatoria menor a 0,4 fue del 33 % de los pacientes, que mejoraron a un 80,1 % y al corregirlo con cristales, el grupo aumentó hasta el 92,1 %.
Tabla 3 Relación entre la mejor agudeza visual con corrección y sin corrección en el pre- y en el posoperatorio de la cirugía de catarata en el grupo II
Las comparaciones de las variables refractivas y la calidad de vida mostraron diferencias significativas entre el preoperatorio y el posoperatorio, tanto para el grupo I como para el grupo II (p< 0,001), con evidentes resultados favorables posoperatorios.
Para ambos grupos de estudio mejoro ostensiblemente la calidad de vida ya que en el preoperatorio el 66,14 % de los pacientes del grupo I y el 66,92 % del grupo II tenían mala calidad de vida, y posteriormente presentaron muy buena calidad de vida el 80,19 % de los pacientes del grupo I y el 79,66 % del grupo II, posterior a la cirugía (tablas 4 y 5).
Tabla 4 Índice de función visual VF-14 y calidad de vida antes y después de la cirugía para el grupo I
Tabla 5 Índice de función visual VF-14 y calidad de vida antes y después de la cirugía para el grupo II
Se encontraron limitaciones en los dos estudios de ceguera realizados en La Habana en los años 2004 y 2012 para el acceso de los pacientes al servicio de salud, las cuales se resumen en la tabla 6.
DISCUSIÓN
La catarata es diagnosticada con mayor frecuencia en las personas de la tercera edad, como demostró este estudio donde las mayores concentraciones de pacientes se encontraron entre los grupos de edades de 61 a 80 años, tanto en el grupo I (50,38 %), como el grupo II (53,80 %). Esta provoca un alto grado de discapacidad y limitación de la autonomía, sobre todo en los ancianos. Se acompaña en este grupo de edades de fracturas de cadera, trastornos cardiovasculares, demencia senil, deterioro de la audición y de la visión, entre otras enfermedades.
Generalmente la catarata deteriora la visión de lejos de manera lenta y progresiva y hace a los pacientes dependientes de cristales correctores para sus actividades cotidianas. En la medida en que esta opacidad del cristalino aumenta, se “miopisa” refractivamente el paciente, por lo que sus actividades que requieran buena visión cercana se van deteriorando.
En este estudio hubo un predominio del sexo femenino en el 75,45 % del grupo I y en el 77,29 % del grupo II. Estos resultados no concuerdan con estudios de otros autores.9,10,11
La cirugía de catarata se está mejorando constantemente, y ha pasado a ser un procedimiento con técnicas de extracción extracapsular total del cristalino por las técnicas más avanzadas, como la facoemulsificación, que disminuye considerablemente el trauma quirúrgico -y así la recuperación visual de los pacientes- y eleva el procedimiento a una cirugía de restauración refractiva tratando de eliminar la dependencia de estos pacientes a las gafas correctoras. Este estudio sustenta este criterio, ya que el 81,3 % de ellos alcanzaron en el posoperatorio visiones entre 0,8 y 1,0 para el grupo I y el 80,1 % de los del grupo II sin corrección, lo que mejoró significativamente en relación con el preoperatorio (p< 0,001) para ambos grupos de estudio.
Nuestros resultados son compatibles con los reportes bibliográficos consultados, ya que todos los estudios realizados en este sentido han encontrado una mejoría considerable de la agudeza visual después de la cirugía de catarata.11,12
El estudio de las causas de no tratamiento de la discapacidad visual o barreras, es una herramienta importante para entender las limitaciones del paciente al acceso al servicio de salud y trazar una adecuada estrategia.8,13,14
El RACS realizado en el año 2004 en La Habana, demostró que las personas no recibían tratamiento quirúrgico, fundamentalmente por causas asociadas a desconocimiento y criterios médicos obsoletos en la actualidad, como enfermedades sistémicas que contraindican la cirugía o la espera de maduración de la catarata.
Para el RACS, en el año 2014 comenzaron a aparecer en La Habana, por el contrario, barreras relacionadas con las características sociodemográficas de la población, la falta de compañía, el miedo a la cirugía y los servicios lejanos, a pesar de ser La Habana una población totalmente urbana, con una red provincial de hospitales de relativa cercanía a la mayoría de la población, capaz de asumir la demanda quirúrgica.
En entrevistas realizadas, los pacientes que formaban parte de este estudio nos refirieron, como sus principales expectativas para realizarse la cirugía de catarata, no tener complicaciones durante o después de la cirugía, tener una recuperación visual rápida, ser atendido por un solo médico, mejorar su visión para reincorporarse a sus actividades cotidianas, y así lograr mayor autonomía.
Los resultados vs. motivaciones y expectativas más frecuentes de estos grupos de estudios mostraron que no se presentaron complicaciones transquirúrgicas ni posoperatorias, tuvieron una recuperación visual rápida, fueron atendidos por un solo médico y mejoraron su visión, lo que les permitió incorporarse a sus actividades cotidianas y lograr una mayor autonomía. Se confirmó el alto prestigio de la institución de salud y la alta calificación del personal que allí labora. La mayoría de los pacientes refirieron que junto a la mejoría visual hubo también mejoría de la sensibilidad al contraste y de la visión de colores.
Cuba, en poco menos de un siglo, ha realizado una transición demográfica considerada temprana acelerada y completa en condiciones de subdesarrollo. Por eso el envejecimiento demográfico genera una serie de demandas y cuidados que pueden verse insatisfechos.15 A juicio de algunos autores estudiosos cubanos,16 esto presume también transformaciones significativas en la dinámica familiar y con eso la aparición de nuevas demandas sociales; por ejemplo, mayor demanda asistencial a personas que viven solas, garantizar un envejecimiento saludable, es decir, proporcionar estilos de vida positivos, y prevenir enfermedades y discapacidades. Investigaciones en Cuba han demostrado que la dimensión familia es la que más contribuye a la percepción de una alta calidad de vida para las personas de edad avanzada, y además constituye para estas la principal fuente de ayuda, compañía, cuidados y respeto.
Se concluye que los pacientes operados de catarata por facoemulsificación bilateral simultánea o por facoemulsificación bilateral secuencial con implante de lente intraocular, presentan evidencias de mejoría en la agudeza visual, funcionabilidad y calidad de vida, lo que les permite reincorporarse a sus actividades sociales y laborales.
