SALUD PUBLICA

Facultad de Salud Pública Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Metodología para la caracterización de la participación comunitaria en salud

Dra. Iliana Reyes Alvarez,¹ Dra. Gisela Sanabria Ramos,² Dra. Zoila Medina Gondres³ y Dra. Rosa María Báez Dueñas⁴

INTRODUCCION

El concepto de la participación comunitaria en los asuntos que afectan la supervivencia de la comunidad es tan antigua como la historia humana y como una expresión del movimiento continuo que es parte de la vida cotidiana, una parte esencial de todas las sociedades humanas. Históricamente la participación comunitaria ha pasado por diferentes etapas o enfoques, en dependencia del contexto donde se ha desarrollado.¹

En la década del 50, estas ideas y conceptos se aplicaron y adoptaron bajo la denominación de animación rural o desarrollo de la comunidad. El enfoque dominante era de naturaleza científica y proponía la introducción o transferencia de nuevas tecnologías para mejorar la calidad de vida de la población.² La participación de la gente estaba representada por su capacidad de organizarse y movilizarse en torno a programas y acciones ya decididas en otros ámbitos o en el sector profesional, bajo el supuesto de que toda la población aceptaría con facilidad las ideas, innovaciones y las prioridades establecidas por los profesionales de la salud.² Muy pronto la operacionalización de este enfoque se encontró con resistencia y dificultades.

Según estudios reportados por la OMS, en el 1960, había unos 60 países con programas comunitarios; para 1965 la mayoría de estos proyectos comenzaron a desaparecer o a ser drásticamente reducidos.

En la década del 70 se afirmó la estrategia de organización y desarrollo integral de la comunidad. Muchos proyectos de desarrollo que reconocían la necesidad de colaboración entre el gobierno, sus instituciones y la población reaparecen en el escenario.²

En el 1977 los Ministros de Salud de las Américas declararon que la atención primaria constituía la principal estrategia para alcanzar la meta de "salud para todos en el año 2000". En esa oportunidad se recomendó la participación de la comunidad como uno de los métodos más importantes para extender las coberturas de los servicios de salud a la población; este concepto fue incorporado por la Organización Panamericana de la Salud.³

En 1978, durante la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud que se llevó a efecto en Alma- Atá, URSS, se formalizó la definición de la participación de la comunidad como: "el proceso en virtud del cual los individuos y la familia asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propio y los de la colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico y comunitario. Llegan a conocer mejor su propia situación y a encontrar incentivo para resolver sus problemas comunes. Esto les permite ser agentes de su propio desarrollo. Para ello, han de comprender que no tienen por qué aceptar soluciones convencionales inadecuadas, sino que pueden improvisar e innovar para hallar soluciones convenientes. Han de adquirir la amplitud necesaria para evaluar una situación, ponderar las diversas posibilidades y calcular cuál puede ser su propia aportación. Ahora bien, así como la comunidad debe estar dispuesta a aprender, el sistema de salud tiene la función de explicar y asesorar, así como dar clara información sobre las consecuencias favorables y adversas de las aptitudes propuestas y de sus costos relativos".³

El presente trabajo se articula sobre la base de esta definición.

Los organismos internacionales han mantenido preocupación acerca de la participación comunitaria, sobre todo orientada a incrementar el conocimiento sobre las características y magnitud de ésta en el campo de la salud, incluyendo en algunos de ellos a Cuba.¹

En el año 1983 se llevó a cabo un estudio de casos que contribuyó a la formulación de los conceptos de la participación comunitaria y sistemas locales de salud.¹ Posteriormente en el 1988, otra serie más extensa de estudios de casos se llevó a cabo bajo los auspicios de la OPS, que fueron diseñados como estudios de factibilidad para evaluar las posibles estrategias para la participación comunitaria.

Durante los años 1988 y 1989, también fueron auspiciados por la OPS una serie de talleres, con el propósito de intercambiar experiencias sobre el desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud (SILOS).⁴ Uno de los elementos fundamentales debatidos en estos talleres fueron los factores que favorecen y los principales obstáculos para introducir la participación comunitaria en salud.

Dentro de los principales obstáculos se mencionan: las políticas de salud desfavorables, la centralización excesiva tanto por los gobiernos como por los sistemas de salud, exceso de profesionales de la salud, poco espacio dentro del sistema para el desarrollo de una participación efectiva, carencia de un concepto claro de participación comunitaria, falta de niveles mínimos de desarrollo y organización de la población, falta de mecanismos apropiados para la participación y falta de voluntad política.⁵

No obstante, las nuevas estrategias no han logrado la incorporación activa de la población en la salud. La participación se mantiene como un hecho coyuntural, y si bien la gente participa algo más en las acciones, su participación es prácticamente nula en las decisiones sobre las políticas de salud, las prioridades, los programas y los servicios de atención.^4,6,7

Al analizar estos factores en el contexto nacional, conocemos que la participación comunitaria fue incorporada en todos los programas públicos como parte de la propuesta revolucionaria a partir de 1959.⁸

Desde su inicio, el sistema de salud pública ha incluido la participación de la comunidad, y en su evolución histórica se introdujeron modificaciones para fomentar esta participación.

En 1964 se creó el primer policlínico integral, primero de este tipo en el país, que contribuyó al perfeccionamiento de la participación comunitaria, la que continuó perfeccionándose en el 1975 con el comienzo de la medicina comunitaria y la creación de los llamados "consejos de salud del pueblo".

Estos consejos facilitaron la participación conjugada entre el sector salud y los miembros de la comunidad como modalidad participativa.⁹

Este tipo de actividad fue desplazada paulatinamente por el modelo del médico y la enfermera de la familia, introducido en Cuba en 1984, extendido actualmente a todo el país, que tiene como característica peculiar que el equipo de salud reside en el área de atención, para facilitar la identificación de prioridades y la interrelación con la comunidad, teniendo como principio básico la participación activa de la comunidad en acciones de salud.⁹

A pesar de estos cambios producidos, hay autores que señalan que las modalidades de participación comunitaria que han prevalecido son la autogestión y la colaborativa.⁸

Por otra parte, cabe señalar que el Ministerio de Salud ha trazado una estrategia de acción que contiene las bases de un nuevo momento de desarrollo sectorial para dar respuestas a los problemas actuales y necesidades acumuladas y emergentes. En la estrategia de acción trazada por el MINSAP, se destaca el fortalecimiento de la descentralización, la intersectorialidad y la participación comunitaria en salud;¹⁰ todo ello en el marco del fortalecimiento de la atención primaria, otorgando un importante papel a los consejos de salud, instancias intersectoriales de coordinación a nivel nacional, provincial y municipal de reciente creación, así como al movimiento de municipios por la salud.

Sin embargo, en los últimos años no se han realizado investigaciones que hayan permitido en Cuba caracterizar la participación comunitaria prevaleciente en las diferentes localidades ni identificar las dimensiones que adoptan éstas en cada caso particular, investigaciones que podrían derivar elementos que faciliten intervenir posteriormente en aspectos puntuales de este proceso, con el propósito de incrementar este tipo de participación.

El objetivo de este trabajo es precisamente diseñar y aplicar una metodología que permita realizar estudios de acuerdo con nuestras características sociales, económicas, políticas y culturales, ya que no existe una estrategia investigativa que sea utilizada en todos los casos posibles. La participación comunitaria y social es un proceso que depende del contexto en particular donde se desarrolla. Sería ineficaz aplicar estudios diseñados en otras regiones; resulta entonces necesario identificar los indicadores y aspectos que deben tenerse en cuenta para caracterizar y dimensionar la participación comunitaria y social en nuestro país.

METODO

La metodología propuesta consta de las siguientes etapas:

I Etapa: Selecciona la muestra a incluir en la investigación.

Para la selección de la muestra se debe tener en cuenta la función que desempeñan los entrevistados dentro de la comunidad, por lo que deben incluirse 3 grupos: trabajadores de la salud, dirigentes de la comunidad y residentes propiamente dichos.

1. Trabajadores de la salud: Se seleccionarán a trabajadores vinculados al programa del médico y enfermera de la familia, pertenecientes a los grupos básicos de trabajo (médicos, enfermeras, profesores y dirigentes, entre otros).
2. Dirigentes de la comunidad: Coordinadores de los CDR, secretarias de delegaciones de la FMC, delegados del Poder Popular, miembros del ejecutivo del Consejo Popular, y otros que se consideren necesarios.
3. Residentes de la comunidad: Seleccionados según el diseño muestral que se utilice. En nuestro caso, se realizó un muestreo por conglomerado bietápico con probabilidad proporcional al tamaño de las unidades de primera etapa.

Se consideraron unidades de primera etapa los consultorios médicos correspondientes al área de salud estudiada. De esta forma se seleccionaron la mitad de los consultorios y en cada uno de ellos se seleccionaron en una segunda etapa por muestreo simple aleatorio un número de individuos entre 15 y 59 años.

El número total de individuos a estudiar se determinó considerando que:

P= proporción de individuos que conocen qué es participación comunitaria = 0,05.

Q= proporción de individuos que desconocen qué es participación comunitaria = 0,95 Z₁ /2 = 1,96 coeficiente de confiabilidad del 95 %.

Sustituyendo en la expresión:

Si se considera que se utilizó un diseño por conglomerado en lugar de un muestreo simple aleatorio para lograr la precisión definida en el error absoluto, hay que duplicar el número de individuos, por lo que la muestra quedó constituida por 886 miembros de la comunidad.

II Etapa: Describir los soportes legales y estructuras sociales en las que se enmarca la participación comunitaria en el área estudiada.

Soportes legales: leyes, decretos y lineamentos que avalan la participación comunitaria en el área estudiada.

Estructuras sociales: organismos, asociaciones y grupos sociales que existen en la comunidad estudiada.

Para cumplimentar esta etapa, realizamos una entrevista informal al historiador de la localidad, a la directora del policlínico del área de atención y al presidente del Consejo Popular.

Además se llevó a cabo una revisión documental que permitió contactar in- formación sobre jurisdicciones, leyes y decretos vigentes.

III Etapa: Explorar el concepto sobre participación comunitaria que predomina en la comunidad estudiada.

• Conocimiento referido sobre el concepto de participación comunitaria.
• Consideraciones sobre el concepto de participación comunitaria.

IV Etapa: Identificar las dimensiones de la participación comunitaria en el área estudiada (anexos 1 y 2).

Para cumplimentar las etapas III y IV, realizamos una entrevista estructurada a los miembros de la comunidad, según la función desempeñan en la misma:

• Residentes de la comunidad.
• Dirigentes de la comunidad.
• Trabajadores de la salud.

Además realizamos la observación de una reunión de trabajo del Consejo Popular.

Se deben seleccionar y adiestrar entrevistadores, para lo cual se deben realizar los siguientes procedimientos:

• Selección de personal pertenecientes al área de salud estudiada.

Para su elección se deben tener en cuenta los resultados en el trabajo, así como su calificación profesional, considerando que presenten las aptitudes necesarias para formar parte de la investigación.

Una vez seleccionados, se deben adiestrar de la siguiente manera:

• Brindarles información verbal acerca del tema a estudiar.
• Se les suministrará bibliografía para la revisión del tema.
• Participación en la realización de entrevistas en el campo, acompañados de la persona adiestrada, para comprobar las habilidades alcanzadas y unificar estilos y criterios de todos los entrevistadores. Estas entrevistas, además, deben servir de pre-prueba, en la validación del instrumento, con el fin de agregarles cambios o eliminar elementos.

Para elaborar las entrevistas que proponemos, utilizamos el siguiente procedimiento: las guías se elaboraron en función de los objetivos del trabajo, teniendo en cuenta las observaciones derivadas de la "prueba de campo", donde se entrevistaron 50 miembros de la comunidad seleccionados a conveniencia del investigador, los criterios de expertos consultados y los elementos obtenidos de las bibliografías revisadas.

Las guías se elaboraron de acuerdo con los siguientes criterios.

1. Especificidad: Se elaboró la guía para ser aplicada específicamente a diferentes informantes.

• Miembros de la comunidad y sus dirigentes.
• Trabajadores de la salud.

Con el objetivo de relacionar información:

2. Menor número de preguntas posibles con el objetivo de elevar únicamente la información relevante para el logro de los objetivos.

3. Pertinencia de ambas guías para responder las siguientes preguntas generales:

• ¿Conocen los miembros de la comunidad, según el rol que desempeñan, qué es participación comunitaria en salud?
• ¿Cuáles son las dimensiones de la participación comunitaria en salud del área estudiada?

Para la realización de las entrevistas, se proponen los siguientes procedimientos:

1. Cada entrevistador se debe clasificar con una clave que lo identifica (1, 2, 3, 4), la cual debe colocar en el borde superior derecho de la hoja.
2. Posteriormente se presentará ante la persona seleccionada y explicará con palabras claras y lenguaje comprensible los objetivos de la entrevista, así como el carácter voluntario de la misma pidiendo su colaboración, destacando que se trata de una investigación en el área de salud para determinar si es necesario realizar estrategias de salud encaminadas a fomentar la participación comunitaria en la búsqueda de soluciones a los problemas de salud, por lo que debemos conocer las características que presenta ésta en nuestra comunidad.

Además explicará que con este trabajo no se pretende evaluar a nadie ni perseguimos objetivos administrativos, por lo que necesitamos responda con la mayor sinceridad y meditación posible.

Aclarará antes de comenzar la entrevista, que las respuestas a las preguntas se enmarcarán en los últimos 5 años.

3. Si la persona seleccionada desea colaborar, se le aplica la guía de preguntas, marcando con una "X" el inciso de la clave que corresponda con la respuesta ofrecida.
4. Si la persona entrevistada desconoce algunos de los términos empleados en las preguntas o no entiende las mismas, el entrevistador ofrecerá una explicación detallada, así como elementos suficientes que le permitirán al entrevistado hacer valoraciones posteriores, cuidando celosamente que este procedimiento no lo lleve a cometer el error de inducir la respuesta.
5. En las preguntas abiertas donde no se tiene una clave de respuestas, se debe escuchar detenidamente la in- formación que ofrece el entrevistado, se le pedirá que amplíe o que ponga ejemplos, si fuera necesario, y se marcará con una "X" el inciso ofrecido por el instructivo de alternativas de respuestas de cada guía que corresponde con la respuesta dada por el entrevistado.

Cuando el entrevistador presente alguna duda, escribirá textualmente lo que plantee la persona entrevistada y posteriormente se hará un análisis conjunto para unificar criterios al respecto. Igualmente se copiarán textualmente las respuestas que no estaban ofrecidas como alternativas de respuestas.

RESULTADOS OBTENIDOS DE LA APLICACIÓN DE LA METODOLOGIA

Esta metodología se aplicó en la comunidad perteneciente al Policlínico "Wilfredo Santana Rivas" del municipio Habana del Este, y permitió concluir que:

• Existen condiciones favorables desde el punto de vista de la conformación social de la comunidad, estructuras del sistema de atención primaria de salud y política de apoyo para llevar a cabo la participación comunitaria.
• Paradójicamente en la comunidad estudiada no existe participación comunitaria según se le define en este trabajo. Se limita a la cooperación y a la utilización de los servicios de salud. Esto está dado por los siguientes factores:

1. No existen mecanismos creados por la comunidad y los grupos que existen no funcionan en la práctica.
2. La participación es predominantemente individual.
3. Las modalidades de participación son limitadas; pedomina la colaborativa y la autogestión. La toma de decisiones es a nivel central y a pesar de que existen espacios de concertación para la negociación, éstos no son debidamente utilizados.
4. La comunidad tiene una influencia nula en las áreas de la planificación y ejecución de los programas de salud y una influencia potencial en la evaluación de los mismos.

• El principal responsable de la pobre participación es el propio sistema de salud, debido a:

1. Ausencia de sistematicidad y adiestramiento en conocimiento y práctica de participación comunitaria tanto a los trabajadores de la salud como en los miembros de la comunidad, que en sentido general desconocen elementos importantes del concepto de participación comunitaria.
2. Sistema muy centralizados en la planificación de los programas y recursos que ha generado que la comunidad considere que el sistema es el máximo responsable de la salud comunitaria, inhibiendo la autorresponsabilidad individual y colectiva.
3. No se ejecutan plenamente las estructuras establecidas para la participación comunitaria en salud. En los diagnósticos de salud de la localidad no predomina la intervención de todos los actores sociales en la identificación y solución de los problemas de salud.

Después de analizar los resultados obtenidos en nuestra investigación, se creyó conveniente y necesario recomendar la realización de un proyecto de intervención comunitaria basado en los aspectos puntuales señalados en el estudio, para estimular procesos de participación comunitaria, teniendo en cuenta que existen factores favorecedores para que ésta se produzca.

AGRADECIMIENTO

A la Dra. Leonor Jiménez Cangas por su asesoría.

ANEXO 1. Dimensiones de la participación comunitaria

1. MECANISMOS: En nuestro trabajo este término se emplea para señalar una organización que permita a los miembros de la comunidad reunirse y llevar a cabo acciones colectivas, en lugar de actuar como individuos aislados.

2. AMPLITUD: Quiénes y cuántos participan en actividades de salud.

3. AREAS DE PARTICIPACION (anexo 2):

• Planificación.
• Ejecución.
• Evaluación.

4. MODALIDADES: En nuestro trabajo se consideraron como modalidades de la participación comunitaria las descritas con mayor frecuencia en las bibliografías revisadas.

A. La colaboración o participación colaborativa: modalidad en la que se logra una participación tutelada de la población, la cual no participa ni en la detección ni en la definición de las soluciones, sólo brinda la colaboración que se le solicitó.

La población en este caso lo que hace es sustituir funciones de menor complejidad.

B. La cogestión o gestión conjugada: permite a la población o su representante intervenir en las decisiones que se tomen, aunque es una manifestación de descentralización, tiene como principal obstáculo la llamada "hegemonía médica", es decir, la resistencia del personal de salud al cambio que representa compartir su poder con otros que no tienen conocimientos técnicos. Esto hace que al analizar los problemas, el personal de salud trate de imponer sus criterios y subvalore el análisis de la población.

C. Autogestión: se refiere al conjunto de acciones que realiza el individuo sólo con ayuda familiar en diferentes niveles del sistema de salud, con vistas a mejorar o solucionar sus problemas.

La autogestión incluye 4 niveles:

Primer nivel: acciones realizadas por el individuo para el cuidado de su propia salud (autocuidado).

Segundo nivel: cuidado a nivel de familia.

Tercer nivel: acción de las redes sociales (apoyo de la comunidad).

Cuarto nivel: el individuo acude a solicitar ayuda a las instituciones de salud.

D. Negociación o participación negociada: en esta modalidad las instituciones involucradas siguen un proceso que incluye:

Deliberación: análisis conjunto de la problemática de salud de una comunidad, donde se reconoce la validez del punto de vista de la población de su percepción e interpretación de los fenómenos que se relacionan con su salud, para la elaboración de una visión conjunta.

Concertación: proceso de conseguir sobre qué debe hacerse o lo que puede hacerse para solucionar problemas sobre los que existen consenso.

Negociación: proceso de discusión que busca lograr un compromiso coherente.

ANEXO 2. Grado de influencia de la comunidad en relación con la toma de decisiones, la ejecución y la evaluación de los programas

Grado de influencia	Toma de decisiones	Ejecución	Evaluación
Influencia nula	La comunidad no recibe información ni tiene oportunidad de expresar sus puntos de vista sobre las decisiones que se van a tomar.	La comunidad no controla su decisión de participar en el programa, ni participa en actividades de coordinación, ni puede influenciar la asignación de recursos.	La comunidad no tiene oportunidad de expresar sus puntos de vista sobre el desarrollo del programa.
Influencia potencial	La comunidad recibe información sobre las decisiones que se van a tomar y se escuchan sus puntos de vista.	La comunidad participa en la provisión de trabajo (p.e., arreglo de locales), colectas de dinero. Se le consulta para programar algunas actividades	Se consulta a la comunidad sobre su grado de satisfacción con el desarrollo del programa.
Influencia escasa	La comunidad recibe información sobre las decisiones que se van a tomary se le solicita que exprese sus puntosde vista.	La comunidad colabora en actividades de carácter amplio (p.e., campaña de vacunación). Puede participar en su programación, pero no en su coordinación y control.	Se invita a la comunidad a participar en la evaluación de algunos eventos y actividades menores del programa.
No puede influenciar en la asignación de recursos.
Influencia moderada	La comunidad recibe información antes de que se tomen decisiones y tiene oportunidad de participar en la toma de decisiones menores.	La comunidad participa en la programación de algunas actividades y puede influenciar la asignación de algunos recursos. No participa en actividades de coordinación.	La comunidad tiene oportunidad de participar permanentemente en reuniones de evaluación sobre el desarrollo del programa y sus resultados.
Influencia significativa	La comunidad recibe información se le consulta antes de tomar decisiones y puede participar en decisiones sujetas a la aprobación de las autoridades de los programas.	La comunidad puede influenciar la asignación de recursos, pero no ejerce ningún control sobre su manejo. Participa en algunas actividades de coordinación, pero no de administración.	La comunidad efectúa evaluación autónoma sobre el programa y sus consideraciones son tomadas en cuenta para efectuar cambios.
Influencia extensiva	La comunidad recibe información, se le consulta para tomar decisiones y se acatan las decisiones que ella toma autónomamente.	La comunidad tiene oportunidad de asignar y controlar recursos decisivos para la ejecución del programa. Participa extensivamente en la coordinación y administración del programa.	La comunidad, a través de evaluación autónoma, puede introducir modificaciones de fondo en los programas y decidir sobre su continuación o suspensión
	Ejerce vigilancia sobre el programa.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Organización Panamericana de la Salud. Participación de la comunidad en la salud y en el desarrollo de las Américas. Análisis de estudios de casos seleccionados. Washington,1984 (Publicación Científica, No. 473).
2. . Estrategia de participación social en los sistemas locales de salud. Estudios de factibilidad. Programa de Desarrollo de Servicios de Salud, HSD. (Washington, 1988; Serie de Desarrollo de los Servicios de Salud, No. 64).
3. .. Participación social en los sistemas locales de salud. Programa de Desarrollo de Servicios de Salud, HSD. Washington, (Serie de Desarrollo de los Servicios de Salud, No. 18.)
4. Lele V. The design of rural development. Baltimore, Johns/Hopkins University, 1975.
5. Oakley P. Intervención de la comunidad en el desarrollo sanitario. Examen de los aspectos esenciales. Ginebra, OMS, 1990.
6. OPS. Participación social. Sistemas Locales de Salud. HSD/Silo-3. Washington, 1990.
7. Pearse A, Stierfel M. Inquiry into participation a research approach. Ginebra: Instituto de Investigaciones de las Naciones Unidas para el Desarrollo Social, 1979.
8. Belmartino S, Bloch. Reflexiones sobre participación popular en salud en Argentina. Buenos Aires: 1984 (Cuadernos Médicos Sociales; No. 27).
9. Ferrara F, Acebal E, Paganini M. Medicina de la comunidad. Buenos Aires: Intermédica, 1976.
10. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Intervención del Ministro de Salud Pública en la reunión de Presidentes Municipales del Poder Popular de la República de Cuba. La Habana, 15 de septiembre, 1995.

Recibido: 26 de diciembre de 1995. Aprobado: 15 de febrero de 1996.

Dra. Iliana Reyes Alvarez. Facultad de Salud Pública. Calle 146 #2504 entre 25 y 31, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Primaria de Salud.
² Especialista de II Grado en Administración de Salud. Profesora de la Facultad de Salud Pública. ISCM-H.
³ Especialista de I Grado en Pediatría.
⁴ Especialista de I Grado en Medicina General Integral.