Facultad de Salud Pública Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

Metodología para la evaluación de la calidad en instituciones de atención primaria de salud

Dra. Leonor Jiménez Cangas,¹ Dra. Rosa María Báez Dueñas,² Dr. Benito Pérez Maza³ y Dra. Iliana Reyes Alvarez⁴

RESUMEN

Se propone una metodología que permite evaluar la calidad, utilizando para ello la selección de actividades y/o problemas de salud que puedan ser considerados como "trazadores" para el proceso, y métodos participativos para la selección de criterios, indicadores y estándares a utilizar en la evaluación, en los que interviene el propio personal de la institución objeto de la misma, y se refieren no sólo a los resultados de la atención, sino también a la estructura y el proceso. Se incluye la opinión de los usuarios del servicio. La aplicación de esta metodología permite un mayor compromiso de los proveedores de los servicios con los resultados del proceso y con las medidas correctoras que de él deriven, por lo que se hacen más factibles las soluciones a los problemas que se detecten. Se demuestra cómo su aplicación práctica en una institución de atención primaria de salud, permitió conocer la calidad de la atención a pacientes hipertensos, mediante la evaluación de 2 importantes dimensiones de la calidad: calidad cientificotécnica de la atención y satisfacción del usuario. Se utiliza esta metodología también para la evaluación de la calidad de la atención a la madre y al niño y se diseña un proyecto para la evaluación de la calidad de los servicios de Higiene y Epidemiología de un sistema local de salud.

Palabras clave: CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD.

INTRODUCCION

La atención primaria de salud (APS) es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte íntegramente, tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad; representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso de asistencia sanitaria.¹

En Cuba, desde el triunfo de la Revolución en 1959, el Estado ha asumido totalmente la responsabilidad de la atención de la salud de sus ciudadanos, y en tal sentido, lleva a cabo acciones económicas y médicas para asegurar la protección de la salud, partiendo, entre otros, de los principios de gratuidad y accesibilidad total de los servicios. De este modo se garantiza que la totalidad de los habitantes del país, independientemente del lugar donde viven y trabajan, profesión, participación social y nivel de ingresos, tengan iguales oportunidades de recibir una atención completa, su salud y la utilización, si para ello es necesario de las más complejas formas de asistencia, de los especialistas de la más alta calidad y de la tecnología médica más avanzada.²

La atención primaria en Cuba ha ido transformándose gradualmente hasta el perfeccionamiento que significó la extensión del modelo de atención del médico y enfermera de familia.³

Elevar la calidad de la atención médica primaria constituye una de las directrices específicas en los objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana a partir de 1992 hasta el 2000.⁴

No existe un acuerdo total sobre el concepto de calidad de la atención, pues existen disímiles concepciones, que la relacionan con el desarrollo cientifico-técnico y la experiencia acumulada,⁵ la efectividad, eficiencia y equidad⁶ entre otras.

Es indispensable en un proceso de evaluación de la calidad, que el personal de las unidades queden informado acerca del proceso y participe en él.

En relación con la esfera de los servicios, y dentro de ellos, los de salud, la evolución del control de la calidad ha sufrido diversas transformaciones; desde la tendencia a la inspección de la calidad mediante normas y medidas, predominante en la etapa de la Revolución Industrial, pasa por el control estadístico de la etapa de 1930 a 1949; el aseguramiento de la calidad mediante programas y sistemas en la etapa del 50 al 79, donde existía el convencimiento de que la calidad se construía desde la administración; hasta la etapa desde el año 80 hasta nuestros días, en que se habla de una administración estratégica de la calidad, con una movilización de toda la organización hacia el logro de la calidad, y el convencimiento en las organizaciones de que la calidad se administra.⁶

Para aplicar los términos actuales de garantía de la calidad o mejora continua de la calidad, ninguna definición es de utilidad, si no va acompañada de cómo o con qué puede ser medida. Sin embargo, al existir gran cantidad de definiciones de calidad es de suponer que existían también gran variedad de esquemas de dimensiones, factores, componentes o atributos, que pueden ser medidos para tratar de caracterizar la calidad de un servicio asistencial.⁷

Son muchos los atributos o dimensiones de la calidad que aparecen reflejados en la literatura, pero los que son de mayor utilidad en nuestro medio se refieren a:

1. Competencia y desempeño profesional.

2. Efectividad.

3. Eficiencia.

4. Accesibilidad.

5. Satisfacción.

6. Adecuación.

7. Continuidad.

Es necesario operacionalizar estos atributos según el contexto de cada institución de servicio de salud.

En nuestro trabajo nos proponemos desarrollar una metodología que permita la evaluación de diferentes atributos de la calidad en instituciones de atención primaria, donde se logre una participación activa en el proceso, de los trabajadores de la propia institución.

CONTROL SEMANTICO

Calidad de la atención o calidad asistencial: Actividades encaminadas a garantizar unos servicios accesibles y equitativos; con unas presentaciones profesionales óptimas, teniendo en cuenta los recursos disponibles y logrando la adhesión y satisfacción del usuario con la atención recibida.

Dimensiones de calidad: Son los atributos o componentes de la calidad. Los que aparecen mas frecuentemente en la literatura son: eficiencia, efectividad, calidad cientificotécnica (competencia y desempeño profesional), accesibilidad y satisfacción o aceptabilidad del usuario.

Criterios de calidad: Característica observable que permite conceptualizar lo que significa una buena práctica. Pueden ser: implícitos (los que reflejan lo que debía hacerse por un buen profesional en una situación determinada), y explícitos (especifican en su enunciado las condiciones a seguir en una determinada situación, y son resultado de un proceso de discusión y consenso entre los profesionales implicados).

Indicadores de calidad: Parámetro susceptible de evaluación, que puede identificar problemas y/o variaciones en los modelos de actuación en la práctica profesional.

Estándares de calidad: Margen tolerable de desviación respecto a la norma de un criterio.

Problema de salud trazador: Problema específico que puede servir de patrón para evaluar la atención que se brinda en el sistema de salud. Se selecciona teniendo en cuenta los criterios de Kessner:

• Impacto funcional definitorio.
• Bien definido y fácil de diagnosticar.
• Tasas de prevalencia altas y capaces de permitir la recolección de datos de una muestra limitada de la población.
• La evolución debe variar con la intervención adecuada del personal de salud.
• Técnicas de manejo bien definidas.
• Fácil de identificar los riesgos.

Actividad trazadora: Aquella actividad que por su frecuencia, importancia, repercusión en la salud y/o satisfacción de los usuarios, posibilidad de modificarse de acuerdo con la calidad con que se realice, puede servir de patrón para evaluar la calidad del servicio que se brinda en una institución.

METODOLOGIA

La metodología propuesta se compone de diferentes etapas:

I ETAPA: PREPARACION DEL PROCESO EVALUATIVO.

1. Selección de actividades y/o problemas de salud "trazadores" de la calidad de la atención.

Para esta actividad se podrá apoyar en las siguientes fuentes de información:

a) Revisión documental de:

• Documentos de análisis de la situación de salud.
• Actas de reuniones de análisis de programas, consejos de dirección, comités científicos, etcétera.
• Resultados de inspecciones realizadas a la institución servicio o programa.
• Registro de planteamientos de la población.

b) Entrevistas a:

• Personal relacionado con la conducción de la institución, servicio o programa.
• Usuarios del servicio o sus representantes.
• Proveedores directos del servicio.

2. Definición de las dimensiones de la calidad a evaluar.

Esta definición, dependerá de:

1. Tipo de institución, servicio o programa a evaluar.
2. Actividades y/o problemas de salud a evaluar.
3. Tiempo disponible para la evaluación.
4. Composición y experiencia de los evaluadores.

En general, no se deben evaluar demasiadas dimensiones en un sólo proceso, y su número dependerá de la complejidad de los que se seleccionen y la prioridad que tengan para el objeto de la evaluación. El incluir las diferentes dimensiones en más de un proceso evaluativo, permite que la mejora de la calidad en el programa que se diseñe, sea paulatina, lo que lo hace más alcanzable.

3. Selección de las categorías ocupacionales y personal en general a incluir en la evaluación.

La calidad de la atención a la salud no sólo involucra al personal técnico y profesional, sino que incluye a todos aquéllos que dentro de la institución, servicio o programa, o en el contexto, tienen incidencia directa o indirecta en los resultados.

Es por eso que esta selección debe ir precedida de un análisis exhaustivo de:

• Actividad y/o problema de salud que se incluyen en el proceso.
• Dimensiones de la calidad a evaluar.

4. Determinación de criterios, indicadores y estándares a utilizar en la evaluación.

En esta determinación, se debe tener en cuenta:

1. Que se consideren criterios de estructura, proceso y resultados.
2. Que en su selección, participen representantes del personal incluido en la evaluación, de cualquier categoría o procedencia previamente seleccionada y que cumplan el requisito de tener experiencia en el desempeño de las actividades o la atención a los problemas que se evaluarán.
3. Que los estándares que se fijen no sean demasiado altos, sino que se correspondan con cifras alcanzables en condiciones de una calidad aceptable de la atención.

El fijar estándares demasiado altos, puede crear sentimientos de frustración en el personal involucrado y puede limitar su compromiso con las medidas correctoras que se dicten.

5. Selección de métodos evaluativos a utilizar y confección de instrumentos evaluativos.

De acuerdo con los criterios seleccionados, se podrá seleccionar el o los métodos evaluativos a utilizar, en los que se puede incluir entre otros:

• Observación.
• Auditoría médica a historias clínicas individuales, familiares o epidemiológicas.
• Encuestas.
• Entrevistas.

Para la aplicación de cada método evaluativo se confeccionarán los instrumentos correspondientes: guías, cuestionarios, tablas de vaciamiento, entre otras.

6. Entrenamiento del personal que participará en el proceso.

II ETAPA: EJECUCION DEL PROCESO EVALUATIVO

1. Aplicación de los instrumentos diseñados para evaluar los criterios seleccionados.
2. Determinación de las desviaciones existentes en relación con los estándares preestablecidos.
3. Clasificación de las desviaciones en:

• Problemas de competencia y desempeño que pueden modificarse con la capacitación.
• Problemas de organización:

• Uso de recursos disponibles.
• Establecimiento y ejecución de mecanismos de apoyo.
• Funcionabilidad de la estructura organizativa.
• Comunicación entre dirigentes, trabajadores y comunidad.
• Sistema de reconocimiento y estimulación.
• Problemas de liderazgo y autoridad.

4. Determinación de medidas correctoras (programa de mejora continua de la calidad).

1. Confección del programa de mejora de la calidad con el criterio del propio personal involucrado en su ejecución, los que tendrán también una participación decisiva en el establecimiento de los plazos para su seguimiento mediante la aplicación de técnicas cualitativas de búsqueda de consenso.
2. Determinación de los plazos para monitorización de la mejora de la calidad, incluidos los indicadores que serán objeto de ella, así como los de las evaluaciones periódicas, y los resultados que se esperan obtener.

III ETAPA: SEGUIMIENTO DEL PROCESO

Para el seguimiento se utilizarán los mismos instrumentos diseñados para la evaluación inicial, y se realizarán las actividades de monitoreo y evaluación según lo planificado. De no modificarse las desviaciones de la calidad según lo esperado, deberá rediscutirse en colectivo el programa para su reevaluación y adecuación de acuerdo con las necesidades.

RESULTADOS OBTENIDOS EN LA APLICACIÓN DEL PROCESO

Esta metodología se aplicó hasta la etapa de evaluación en una institución de atención primaria de salud, y permitió evaluar la calidad cientificotécnica de la atención que se ofrece a pacientes afectados por hipertensión arterial esencial. Se determinaron mediante la misma problemas existentes tanto en la competencia como en el desempeño del personal médico y de enfermería para la atención a este problema de salud y se pudieron clasificar las áreas más afectadas: procederes diagnósticos y terapéuticos, actividades de promoción, prevención y rehabilitación, evaluando las mismas a través de criterios y estándares determinados y aprobados por el propio colectivo objeto de la evaluación.

Este procedimiento se aplicó también en un trabajo de terminación de maestría en salud pública, donde se realizó a través de la metodología, la evaluación de la atención de la madre y el niño, y se confeccionó un proyecto presentado como trabajo de terminación de maestría en epidemiología, para su aplicación en la evaluación de la calidad de los servicios de Higiene y Epidemiología en un sistema local de salud.

CONCLUSIONES

La metodología propuesta permite de forma paulatina, ir evaluando la calidad de la atención, tanto de diferentes problemas de salud como de los distintos atributos que la componen, garantizando una adhesión adecuada de usuarios y proveedores al programa de mejora de la calidad que se diseñe, ya que mantienen una participación activa desde el propio diseño de la evaluación que se realiza.

SUMMARY

A methodology is proposed; it allows the assessment of quality using the selection of activities and/or health problems that may be considered as tracers for the process, and participating methods for the selection of criteria, indicators and standards to use in the assessment, in which the staff of the institution subject to assessment takes part, and are referred not only to results in health care, but also to the structure and the process. The opinion of the users of the service is included. Applying this methodology allows a greater compromise of the providers of the services with the results of the process, and with the corrective measures derived from it, and due to this the solutions to the problems detected are more feasible. It is demonstrated how its practical application in a primary health care institution, allowed to know the quality of care for hipertensive patients, by means of the assessment of important dimensions of quality: the scientific-technical quality of care, and the user's satisfaction. This methodology is also used to assess quality in mother-child care, and a project was designed to assess qualityin Hygiene and Epidemiology services in a local health system.

Key words: QUALITY OF HEALTH CARE.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. OPS. Las condiciones de salud en Las Américas. Washington:OPS,1994:2-7 (Publicación Científica; No. 549).
2. León Soteras LA, Peralta Rojas JA. La calidad de los servicios de salud. La Habana: MINSAP, 1995;1-5.
3. Antelo Pérez J, Avila Pérez M. Calidad de los servicios de salud. La Habana:MINSAP, 1995:1-5.
4. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana 1992-2000. La Habana:MINSAP 1992:1-19.
5. Ramos Domínguez BN. Calidad y eficiencia de la atención hospitalaria. La Habana. ISCM-H, 1990:1-7.
6. Saturno PI. Método de evaluación de la calidad en la atención primaria. (Versión española). España:s.e., 1991:13.
7. Vuori HV. El control de la calidad en los servicios sanitarios, conceptos y metodología. Barcelona: Editorial Masson, 1989;37.

Recibido: 15 de noviembre de 1995. Aprobado: 20 de enero de 1996.

Dra. Leonor Jiménez Cangas. Facultad de Salud Pública. Calle 146 #2504 entre 25 y 31, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Especialista de II Grado en Administración de Salud. Coordinadora de la Maestría en Salud Pública. Facultad de Salud Pública.
² Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Primaria de Salud.
³ Especialista de II Grado en Administración de Salud. Jefe de Departamento. Facultad de Salud Pública.
⁴ Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Primaria de Salud.