Instituto Nacional de Endocrinología. Facultad Diez de Octubre

Evaluación de la atención al paciente diabético en un área de salud

Dra. Deysi Aldana Padilla,¹ Dra. Irina Hernández Cuesta,² Dra. Ileana Allison Megret³ y Dr. René Guarnaluse Arce⁴

RESUMEN: Con el propósito de identificar algunos problemas existentes con la atención al diabético en un área de salud del municipio Diez de Octubre, se seleccionaron aleatoriamente 225 pacientes diabéticos de 15 años o más, registrados hasta el 31 de diciembre de 1993 (error de muestreo 6 % y confiabilidad del 95 %) y se les aplicó un cuestionario que recogía datos generales, sobre la enfermedad y de las historias clínicas. El 87 % de los sujetos se atendían habitualmente en el consultorio del Médico y la enfermera de la familia; el 83 % estaba satisfecho con los servicios de salud. El 15 % refirió tener dificultades en obtener cuidados para su enfermedad. El 68 % recibió cursos o instrucciones sobre diabetes mellitus; de éstos, sólo el 10 % por medio del médico y la enfermera de la familia. Nunca examinaban la vista con oftalmoscopio al 68 %, los pies al 56 % y los resultados de la glucosuria al 43 %. Se concluyó que existían incumplimientos en la ejecución del programa nacional de diabetes en esa área.

Descriptores DeCS: DIABETES MELLITUS; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; MEDICOS DE FAMILIA; EVALUACION; CUESTIONARIO; REGISTROS MEDICOS.

La diabetes mellitus (DM) es una seria y creciente epidemia de carácter global.¹ Más de 100 millones de personas la padecen. Estas cifras se han triplicado desde 1987 y representan alrededor del 6 % de la población adulta del mundo.² En Cuba, la tasa de prevalencia de DM en el período 1979 a 1994 osciló entre 10,6 y 18,5 por 1 000 habitantes, manteniéndose entre las 10 primeras causas de muerte.^3,4 Desde 1986, el Instituto Nacional de Endocrinología (INEN) es centro de colaboración de la Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud para la atención integrada y los servicios al paciente diabético.⁵ Estas organizaciones han planteado su apoyo a las investigaciones en servicios de salud (SS), la prestación de éstos y las repercusiones en la salud comunitaria.⁶ El programa nacional de diabetes mellitus (PNDM),⁷ está contemplado como un subprograma dentro del programa de atención integral a la familia (PAIF);⁸ de cumplirse lo estipulado en éste, sería posible proponerse para el año 2000 una disminución de la mortalidad por diabetes en un 15 por ciento en edades específicas (15 a 64 años) en relación con la existente en el año 1990 (9,9 por 100 000 habitantes) y mejorar la calidad de vida del diabético.⁹ El INEN, en coordinación con otras instituciones, ha desarrollado desde 1989 varias investigaciones con el fin de evaluar la atención a estos pacientes e identificar algunos elementos relacionados con los SS, haciendo especial énfasis en el nivel primario.¹⁰

Con este trabajo nos proponemos evaluar la atención al paciente diabético en un área de salud (AS) del municipio Diez de Octubre, pionero en el plan del Médico y la enfermera de la familia (MEF) desde 1984,¹¹ con los siguientes objetivos específicos:

• Determinar la necesidad expresada o demanda, las dificultades y la satisfacción con los servicios de salud que reciben los pacientes diabéticos.
• Conocer el nivel mínimo de enseñanza dirigido a los pacientes y la aplicabilidad de ésta.
• Conocer el nivel de cumplimiento de las normas más generales de atención al diabético.

Métodos

Se seleccionó una muestra representativa de los pacientes diabéticos de 15 años o más que vivían de modo permanente en el AS estudiada y habían sido diagnosticados y dispensarizados en sus respectivos consultorios, al menos 1 año antes del inicio del presente estudio; quedaron incluidas aquellas personas que ingresaron al área hasta el 31 de diciembre de 1993. Los consultorios fueron el marco muestral y cada paciente constituyó una unidad de muestreo, el error de estimación fue del 6 % y la confiabilidad deseada del 95 %. La selección de los sujetos se hizo por muestreo aleatorio simple.

Fueron estudiados 225 pacientes mediante una encuesta que recogió datos generales sobre éstos y su enfermedad así como algunos indicadores relacionados con la evaluación de los SS; utilización (controles médicos), las dificultades y satisfacción de éstos; nivel mínimo de educación diabetológica recibida y grado de aplicación de ésta; además, nivel de cumplimiento de las normas más generales de atención al diabético según el PNDM. En cada consulta: toma de tensión arterial; examen de miembros inferiores con toma de los pulsos periféricos, del peso y la talla; remisión si se detectan complicaciones; electrocardiograma si existen síntomas de sospecha de enfermedad cardiovascular; enseñanza de la dieta; automonitoreo de la glucosuria y cómo realizar el Bénedict. Trimestral: controles de seguimiento, glicemia, glucosuria, examen parcial de orina y hemoglobina glicosilada. Anual: colesterol, albuminuria y examen oftalmológico. Se revisaron los controles médicos reflejados en las historias clínicas (HC) en el período comprendido del 1ro. de enero de 1994 al 31 de diciembre de 1994, referentes al número de éstos, valores de exámenes complementarios y sus promedios así como exámenes físicos realizados, según lo normado en el PNDM. Para el procedimiento de estos datos se utilizó el programa EPI-INFO versión 6; se aplicaron porcentajes, medias y desviación estándar.

Resultados

La población estudiada correspondió en un elevado porcentaje a las edades mayores de 45 años y al sexo femenino. El 57 % de los casos tenía 60 años o más. El 46 % se controlaba con compuestos orales hipoglicemiantes (COH).

La figura 1 muestra que el 51 % de los sujetos visitó al médico por su DM al menos 3 o 4 veces al año; el 20 % lo hizo por encima de esa frecuencia; el 25 % lo hacía una vez.

FIGURA 1. Veces al año que ve al médico por su diabetes mellitus.

Se observó un elevado nivel de satisfacción de los pacientes por los SS recibidos (figura 2); en tanto el 97 % de los planteamientos de insatisfacción estuvieron relacionados con la atención médica.

FIGURA 2. Grado de satisfacción por los servicios de salud recibidos.

Los principales planteamientos de los sujetos que manifestaron dificultades en obtener cuidados para su enfermedad (figura 3) fueron: el 33 % por falta de medicamentos, 28 % problemas para realizarse complementarios (sobre todo glicemias) y 21 % por elementos de atención médica inadecuada.

FIGURA 3. Dificultades en obtener cuidados para su diabetes mellitus.

De los pacientes que refirieron haber recibido cursos o instrucciones sobre DM (figura 4); el 29 % lo hizo en el Centro de Atención al Diabético (CAD) del INEN y el 26 % en la atención primaria de salud (APS); en ésta, el MEF sólo contribuyó con el 10 %. Cuando se analizó el 87 % de los pacientes que dijeron se atendían habitualmente en el consultorio del MEF, el 35,2 % no habían recibido allí cursos o instrucciones sobre DM.

FIGURA 4. Cursos o instrucciones recibidas sobre diabetes mellitus.

El 40 % de los diabéticos no había recibido enseñanza sobre cómo reconocer los síntomas de hipoglicemia (tabla 1). Al analizar los 50 casos que utilizaban insulina para el control de su DM, se vio que a 35 (70 %) no le habían enseñado cómo cambiar las dosis de insulina, 47 (94 %) se inyectaban diariamente, 19 (38,3 %) fraccionaban sus dosis al menos 2 veces al día y 18 (36 %) se autoinyectaban.

El 29 % de los pacientes no se realizaba el automonitoreo de la glocosuria (figura 5) por falta de tiempo, ser muy engorroso y no verle utilidad.

FIGURA 5. Frecuencia de realización de los Benedicts.

TABLA 1. Enseñanza recibida sobre algunos aspectos de la diabetes mellitus

Aspectos	Sí	%	N
Cambios dosis de insulina	15	30	50
Síntomas de hipoglicemia	130	59	222
Explicación sobre dieta	215	96	225
Entrega modelo de dieta	186	83	225
Estimar cantidad de alimentos	215	96	225
Medir el azúcar en la orina (Benedict)	214	95	225

En las consultas de seguimiento (tabla 2), al 56 % de los casos nunca le examinaban los pies sin medias, al 68 % la vista con oftalmoscopio y al 43 % los resultados de la glucosuria.

TABLA 2. Periodicidad de exámenes realizados donde se atienden habitualmente*

	Al menos
	Exámenes	Siempre 1 vez al año	Nunca
	%	%	%
Toma de TA	80,4	17,4	2,2
Vista con oftalmoscopio	13,0	19,0	68,0
Peso	57,8	31,5	10,7
Rev. Res. Benedict	17,0	40,0	43,0
Glicemia	48,4	46,2	5,4
Examen pies sin medias	20,9	23,1	56,0
Colesterol	48,0	45,3	6,7
Orina	48,9	44,9	6,2

* N=225

La revisión de las HC (tabla 3) mostró que en el 80 % de éstas no se reflejaba el examen de miembros inferiores.

TABLA 3. Exámenes reflejados en las historias clínicas* desde el 1ro de enero de 1994 al 31 de diciembre de 1994

Exámenes  * 217 HC	No.	% de casos con al menos 1
ECG	191	84,8
FO	182	80,8
Examen de M. Inf.	64	20,0
Interconsulta	116	53,4

 

	No.	%	X (mmo1/1)	DE
Glic. Ay.	217	100,0	6,7	1,7
Glic. Pp.	35	11,5	8,2	1,17
Colesterol	169	77,8	6,1	1,34
Creatinina	138	63,5	111,8	14,03
Urea	137	63,1	6,3	1,20
			(mm/Hg)
TA	215	99,0	Sist 137,1	15,4

 

días 85,6 8,1
No. de controles:

normados: 900
ofrecidos: 629

N=225 X anual: 2,7

Discusión

Desde los decenios de 1950 a 1960 todo el mundo a convenido en que la epidemiología es la ciencia básica para planificar, organizar y evaluar los servicios de salud, ha sido utilizada con mayor frecuencia en la evaluación de los programas verticales o de determinado tipo de atención médica.¹²

Validando este planteamiento del Dr. Enrique Nájera; los resultados del presente estudio nos permiten analizar algunos aspectos relacionados con la evaluación del PNDM.

El comportamiento epidemiológico de la DM en el AS estudiada coincidió con lo reportado en trabajos anteriores.^10,13,14 El tipo de DM más frecuente fue la diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID), lo cual es congruente con la edad al comienzo de los casos (después de los 40 años) y que generalmente se trataban con COH y dieta.

Se hizo ostenible la elevada utilización de los servicios de salud por parte de la población estudiada. El porcentaje de pacientes que refirieron controlarse sólo una vez al año fue mayor que el encontrado en las 2 AS del municipio Plaza de la Revolución (MPR) y Playa (9 % y 18 %, respectivamente);^10,15 la cifra sin plan regular de seguimiento fue menor que la observada en dichas áreas (14,7 % y 15,5 %). Esto pudiera estar dado por el hecho de pertenecer esta AS al municipio Diez de Octubre donde es más antigua la experiencia del MEF, lo cual le confiere mayor solidez en el cumplimiento del programa.

El porcentaje de casos que mostró algún grado de insatisfacción por los SS fue mayor que lo observado en las 2 AS del MPR (8 %) y similar al de Playa (16 %); la causa fundamental de esos criterios es la dificultad para la atención médica, cuyo índice más elevado lo ostentó el AS en estudio. Estos resultados pudieran interpretarse sobre la base del nivel de exigencia respecto a las SS de esta población, dado por ser mayor el tiempo que lleva instaurado allí el plan del MEF.

Al comparar las dificultades que confrontaron los pacientes para el cuidado de su enfermedad con resultados de otras investigaciones realizadas en la APS,^10,15 el porcentaje fue mayor en el de Playa (29 %). Las razones principales que adujeron fueron similares a las encontradas tanto en el estudio anterior como en otro de la población diabética de 2 AS del MPR en 1993 (Trabajo presentado en el XI Congreso Brasileño de Diabetes Mellitus, Nov. 11-15/1995; Fox de Iguazú. Paraná, Brasil), explicables en parte, por las condiciones socioeconómicas del "Período Especial" que vive el país desde 1991, y sus influencias negativas en algunos aspectos de la salud pública.

La educación del paciente diabético, está reconocida sin lugar a dudas como un componente esencial en su cuidado,¹⁶ pues el tratamiento será inoperante si el paciente no conoce su enfermedad y no tiene la habilidad de participar en su propio tratamiento.^17,18

Nuestro estudio mostró mejores índices en relación con el número de pacientes que refirieron haber recibido cursos e instrucciones sobre DM y el aporte de la APS para esta actividad al compararlos con el estudio de Playa, 38 % y 10 %, respectivamente. No obstante, aún es baja la contribución del MEF en ese sentido. Llama la atención la contribución del CAD del INEN en la educación diabetológica de dicha población, lo cual se ha comprobado en otros estudios.¹⁵

Lo antes planteado permite cuestionarnos lo siguiente: ¿están realmente preparados el MEF para educar a los pacientes y sus familiares y no lo hacen? o ¿existen lagunas en sus conocimientos al respecto, que deben ser analizadas por los grupos básicos de trabajo a ese nivel? Es notoria la importancia de que el MEF aprovechen cada contacto con el paciente para profundizar y mejorarlos conocimientos de éste sobre su enfermedad, lo cual redundará en el mejor control de la misma, así como en la prevención de complicaciones agudas y retardo de las crónicas que con más frecuencia lo afectan.^19,20

El bajo porcentaje de la frecuencia de realización del Benedict, de enseñanza recibida para reconocer los síntomas de hipoglicemia y cambios de dosis de insulina, denotan deficiente educación diabetológica de los pacientes o no aplicación de los conocimientos adquiridos. Sólo 1 de cada 3 de los que refirieron usar insulina para su control, fraccionaban sus dosis y se autoinyectaban. En esto tienen su importancia, las dificultades para obtener agujas y jeringuillas adecuadas.

El examen de los pulsos pedios y búsqueda temprana de signos neuropáticos dentro del examen del paciente diabético fue realmente poco reflejado por los facultativos de la APS en las HC. Esos resultados coincidieron con lo observado en otras investigaciones.^10,15 El elevado porcentaje de casos que refirieron nunca le examinaban la vista con oftalmoscopio donde se atendían habitualmente, correspondió en su mayoría al MEF, que según lo establecido remitían los casos al departamento de oftalmología del policlínico.

No obstante ser los índices de algunos exámenes físicos y de laboratorio reflejados en la HC, mejores que los encontrados en otros estudios,¹⁵ sigue siendo muy bajo para el examen de miembros inferiores. Es necesario que el médico anote en las HC los resultados del examen físico y complementario así como sus criterios para cambiar de conducta terapéutica, remisiones e impresión diagnóstica; en fin, que plasme el pensamiento médico.

De nuestro estudio podemos concluir que:

1. Se observó elevado nivel de utilización de los SS y satisfacción por los mismos en la población diabética estudiada; se encontró la existencia de algunas dificultades de los pacientes para el cuidado de su enfermedad relacionadas con elementos de atención médica inadecuada, realización de análisis y falta de medicamentos.
2. Se encontraron brechas en la enseñanza dirigida a los pacientes diabéticos, en general, para el reconocimiento de los síntomas de hipoglicemia y automonitoreo de la glucosuria. En los que dijeron usaban insulina para su control se detectaron además deficiencias en el fraccionamiento y cambio de dosis, así como bajo porcentaje de autoinyección.
3. Se constaron bajos índices de cumplimiento para la revisión de los resultados de la glucosuria, control del peso, realización de glicemias en ayunas, examen de orina y de los pies sin medias; este último y el examen anual del fondo de ojo fueron los de más bajo cumplimiento.
4. La revisión de las HC mostró elevado porcentaje de exámenes reflejados en los controles, excepto para el de miembros inferiores.

SUMMARY: With the aim of identifying some problems existing in connection with the attention to the diabetic in a health ares of the municipality of Diez de Octubre, 225 diabetics aged 15 or over who were registerd up to December 31, 1993, (sampling error, 6 % and reliability, 95 %) were selected at random. A questionnarie was used to collect general data about the disease and from the medical histories. 87 % of the individuals visited the family physician's office habitually; 83 % were satisfied with the health services, and 15 % expressed having dificulties in obtaining attention for their diseases. 68 % received courses of instructions on diabetes mellitus. Of them, only 10 % through the family physician and nurse. 68 % were never examined with an ophthalmoscope, 56 % never had an examination of their feet, and only 43 % received the results of glycosuria. It was concluded that the national programme for diabetes is not accoplished in this area.

Subject headings: DIABETES MELLITUS; PRIMARY HEALTH CARE; PHYCIANS, FAMILY; EVALUATION, QUESTIONNARIE; MEDICAL RECORDS.

Referencias Bibliográficas

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Recibido: 20 e mayo de 1997. Aprobado: 29 de mayo de 1997.

Dra. Deysi Aldana Padilla. Instituto Nacional de Endocrinología. Calle D esquina a Zapata, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

¹ Jefe del Departamento Epidemiología y Nutrición. Instituto Nacional de Endocrinología.

² Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Instituto Nacional de Endocrinología.

³ Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Facultad Diez de Octubre.

⁴ Especialista de I Grado en Endocrinología. Hospital Clinicoquirúrgico Docente Diez de Octubre.