Centro Provincial de Higiene y Epidemiología.
La Habana

 

Distribución territorial de los factores de riesgo y morbilidad por hepatitis viral A en Güines*

Angela Arniella Pérez1

Resumen

El desarrollo de una región necesariamente implica la solución de los problemas ambientales propios de la urbanización, que influyen en la calidad de vida de su población. El estado de salud es imprescindible para mejorar la calidad de vida, por lo que se podría afirmar que sin salud no puede existir desarrollo. La salud y el desarrollo están íntimamente relacionados, por lo que las condiciones de salud de un país, constituyen uno de los indicadores más significativos para medir su grado de desarrollo. La hepatitis viral A está muy relacionada con las condiciones higiénico-sanitarias, en Cuba, y se le califica como una enfermedad autóctona. Sobre esta base esta investigación tuvo como objetivo, identificar y evaluar el comportamiento territorial de los factores de riesgo que influyen en la transmisión de hepatitis viral A en la cabecera municipal de Güines, a fin de establecer una estratificación dirigida a la vigilancia y control de esta entidad nosológica en los territorios de estudio, y que sea válida para el establecimiento de un plan de acción e intervención para la prevención y vigilancia de esta enfermedad en el territorio. Se seleccionaron las variables que podrían representar factores de riesgo para los consejos populares del municipio Güines. A partir de ellos se realizó una estratificación de riesgo con la utilización del Sistema de Información Geográfica MAPINFO 5.5, siguiendo la metodología de índices fijos o con ponderación fija, determinar los estratos de transmisión de la hepatitis viral A, y clasificarlos en bajo, mediano y alto riesgo, estableciendo zonas prioritarias para la intervención y asignación de recursos para los cuales se establecieron las medidas adecuadas de intervención. Se confeccionó la base cartográfica digitalizada del municipio Güines, a partir de la cual se realizó el análisis territorial de los factores de riesgo mediante la creación de distintas capas de información espacial que permitieron la confección de diferentes mapas temáticos; estos facilitaron la comprensión y el análisis del problema. Con este trabajo se pretende fortalecer la prevención y vigilancia de la hepatitis viral A en la provincia La Habana, y en el municipio Güines, mostrando una metodología que propicie la concentración de los esfuerzos en las zonas prioritarias para que las medidas establecidas tengan más efectividad en el control de la transmisión, la prevención y la vigilancia clínico-epidemiológica de la enfermedad. Los resultados se expresan en tablas, gráficos y mapas.

DeCS: HEPATITIS VIRAL HUMANA; HEPATITIS A/epidemiología; HEPATITIS A/prevención & control; HEPATITIS A/transmisión; FACTORES DE RIESGO; VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA; GEOGRAFIA; TOPOGRAFIA MEDICA; AMBIENTE.

Introducción

Los métodos de la geografía médica, de la salud o del bienestar, han constituido un arma eficaz -permiten completar el pensamiento epidemiológico- ya que su objetivo es explicar el significado de la variable espacio en los problemas de salud. De esta forma debe definirse el porqué de los patrones de distribución de la morbilidad-mortalidad, hacia los que se encaminan los problemas de salud a través del tiempo, y qué participación poseen los factores ambientales como presuntos factores de riesgo.

El sistema de salud cubano, se ha conformado y desarrollado a partir de un concepto social de la salud que va más allá de la ausencia de enfermedad: rebasa los límites del individuo y abarca su relación e interacción con el medio donde este se desarrolla.1

La salud es un estado de bienestar físico, mental y social; es el desarrollo máximo de las potencialidades del individuo que permitan alcanzar una alta capacidad de funciones para adaptarse al medio. Es un indicador de desarrollo humano estrechamente relacionado con las condiciones de vida de la población, el crecimiento económico, el medio ambiente y otros factores.1

En gran medida, la aparición de problemas ligados al medio ambiente han sido consecuencia del crecimiento y desarrollo anárquicos de las comunidades humanas y de la aparición del desarrollo tecnológico, en unos casos actuando de una manera directa sobre la salud humana, y en otros provocando una alteración o deterioro del medio ambiente.

El desarrollo de un territorio necesariamente implicaría la solución de los problemas ambientales propios de la urbanización, que influyen en la calidad de vida de su población. El estado de salud es imprescindible para mejorar la calidad de vida, por lo que se podría afirmar que sin salud no puede existir desarrollo. La salud y el desarrollo están tan íntimamente relacionados que las condiciones de salud de un país, son los indicadores más significativos de su grado de desarrollo.

Las enfermedades de transmisión digestiva como la hepatitis viral A podrían evitarse; si se redujeran los riesgos producidos por los estilos de vida de la sociedad moderna; si se evitara la contaminación ambiental; si se garantizara el acceso al agua potable y el saneamiento ambiental; si se garantizaran los servicios básicos de salud; y si se preservara y protegiera el medio ambiente.

El virus de la hepatitis A, infecta a las personas sin distinción de sexo, ni edad, aunque la mayor incidencia ocurre en las edades pediátricas, entre 5 y 15 años, y se difunde fácilmente en las comunidades socioeconómicas deprimidas. La hepatitis viral A, es calificada como una enfermedad autóctona para Cuba. Generalmente varía desde afecciones leves, hasta una enfermedad grave e incapacitante.2

La aparición de la hepatitis viral A en nuestro país está muy relacionado con las condiciones higiénico-sanitarias. Fundamentalmente influyen la calidad sanitaria del agua de consumo, y la higiene de los alimentos (leches, carnes, ensaladas, etc.).

En Cuba la mortalidad por esta entidad, no constituye un problema de salud, pero su morbilidad, como ya se ha referido, mantiene una tendencia ascendente. Este comportamiento es similar en provincia La Habana, donde en el año 2000 -por solo citar un ejemplo- se alcanzó una tasa de 189,33 x 105 habitantes, la cual supera a la nacional (162,7 ´ 105 habitantes). Ocupa el tercer lugar del país después de Matanzas y Villa Clara. El municipio Güines es el más afectado con una tasa de 518,39 x 105 habitantes; rebasa la tasa provincial y nacional, más de tres veces. Se produjo un brote de gran magnitud en población abierta, lo que constituye un problema de salud importante. Esto justifica la selección del área de estudio y del período analizado, además los resultados se tendrán en cuenta para la vigilancia epidemiológica de la provincia La Habana y del Municipio Güines. Este último contará con una base cartográfica digitalizada, confeccionada para el estudio del que emana este artículo -a partir de la utilización del Sistema de Información Geográfica MAPINFO 5.5, que servirá para el monitoreo sistemático de los factores de riesgo que influyen en la hepatitis viral A. (Arniella A. Ambiente y morbilidad por hepatitis viral en el municipio Güines, provincia Habana. (Disentación). [Tesis de Maestría] La Habana: Universidad de La Habana. Facultad de Geografía; 2002.) Este tipo de estudio tiene gran utilidad para el Sistema Nacional de Salud, el cual busca nuevas alternativas en la geografía para responder a múltiples interrogantes que plantean las enfermedades en la comunidad; lo cual muestra la participación interdisciplinaria necesaria para lograr una medicina integral.

Los objetivos de este trabajo son identificar y evaluar el comportamiento territorial de los factores de riesgo que influyen en la transmisión de la hepatitis viral A en la ciudad cabecera del municipal de Güines, a fin de establecer una estratificación dirigida a la vigilancia y control de esta entidad nosológica en los territorios de estudio, generando la hipótesis de que es posible determinar los factores de riesgo de transmisión de la hepatitis viral A, que se comportan de forma diferenciada espacial y territorialmente, conformando estratos de riesgo a los cuales se podrían adecuar medidas de intervención y vigilancia de salud.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo observacional y cartográfico, que consistió en buscar comparaciones geográficas entre la incidencia de la enfermedad y el predominio de los factores de riesgo, para conocer la variabilidad de los factores de riesgo que pueden incidir en la transmisión de la hepatitis viral A, en el Municipio Güines. Para conformar los estratos de riesgo se utilizó la metodología de estratificación de riesgo, y se propuso el método de los índices fijos o con ponderación fija, donde las variables consideradas tienen distintos pesos en la caracterización y se encuentran expresados en unidades diferentes.

Se confeccionó la base cartográfica mediante la entrada de información espacial, por el barrido digital, a partir de la digitalización raster (scáner) del mapa 1: 5 000 del municipio Güines. Con la utilización de esta base digitalizada se crearon distintas capas de información espacial que permitieron la confección de diferentes mapas temáticos de rangos. La superposición de estas capas favoreció la comprensión y análisis del problema.

Se escogieron los siguientes factores de riesgo: casos de hepatitis viral A, densidad de población, porcentaje de potabilidad del agua, número de ciudadelas, número de microvertederos, índice de moscas y número de fosas desbordadas. Estos han tenido un papel fundamental en el incremento de los casos de hepatitis viral A, según el criterio de los expertos que intervienen en el control de la enfermedad. Se escogió como unidad de estudio el Consejo Popular y se realizó el análisis empleando la metodología de los índices fijos.

Mediante el Sistema de Información Geográfica MAPINFO 5.5 y la utilización del estadígrafo desviación estándar se confeccionaron los rangos para conformar los estratos de bajo, mediano y alto riesgo.

Resultados

Según el resultado del estudio, se observa en la figura 1, que el estrato de bajo riesgo estuvo conformado por los consejos populares: Catalina, El Cangre, Río Seco y Osvaldo Sánchez. El estrato de mediano riesgo: Güines 1, Güines 2 y Güines 4 y el estrato de alto riesgo Güines 3.

FIG. 1. Estratos de riesgo según factores seleccionados en el municipio Güines, año 2000.
Fuente: Resultados del estudio.

Los consejos populares de mediano y alto riesgo corresponden a la cabecera municipal de Güines, donde se concentra el 78 % de la población; por esa razón se escogieron estos, para profundizar en los factores de riesgo antes mencionados, y así contribuir a una mejor toma de decisiones para la solución de los problemas identificados.

FIG. 2. Fuentes de abasto de agua potable. Cabecera municipal Güines, año 2000.
Fuente: Elaborado por la autora a partir de la información de Acueducto y Alcantarillado de Güines.

Uno de los factores de riesgo que influye en la enfermedad es el agua de consumo. La población urbana con abasto de agua potable es de 55 819 habitantes, lo que representa el 91,9 % de la población urbana total; tienen conexión domiciliaria 24 907 habitantes que representan el 41 % de esta población. La zona urbana del municipio se encuentra dividida en cuatro consejos populares, la cual está abastecida por cuatro fuentes de abasto de agua.

La fuente fundamental de abasto de agua es “San Joaquín”, la que abastece a los consejos populares 1 y 4, a las partes este del 2, y la noroeste del 3 (fig. 2). Las fuentes “Las Caobas” y “La quinta,” abastecen la parte sureste del consejo popular 2. La “Legüina” a la parte sureste del consejo popular 3; y la fuente “Zona de Desarrollo” al Hospital Materno, al Hogar de Ancianos, y a la Fábrica de Conservas. Según el Laboratorio Provincial de Control y Calidad de las Aguas, en los muestreos bacteriológicos del agua en las fuentes de abasto no sobrepasa los 250 números más probables de colis por mililitro, que es lo establecido por las normas cubanas; además, la fuente fundamental de abasto de agua “San Joaquín”, de origen subterráneo es catalogada como de muy buena calidad, como lo demuestran los muestreos históricos del período 1990-2000.

FIG. 3. Zonas sin alcantarillado. Cabecera municipal Güines, año 2000.
Fuente: Elaborado por la autora a partir de la información de Acueducto y Alcantarillado de Güines.

En la fuente se clora el agua mediante la utilización del hipoclorito de donde sale con la potabilidad requerida para el consumo humano, pero es a partir de la conductora principal que se inicia su proceso de contaminación.

La conductora principal de la fuente “San Joaquín” le distribuye el agua a más del 80 % de la población. Presenta gran cantidad de salideros que provocan la pérdida de agua y del efecto de cloro residual que posee cuando se clora en la fuente (estado regular).

El abastecimiento promedio de agua en el municipio es de 12 h diarias exceptuando la fuente Zona de Desarrollo que mantiene un servicio continuo para el Hospital Materno, el Hogar de Ancianos y la Fábrica de Conservas. En una zona del consejo popular 2, es deficiente el abastecimiento de agua; tienen que emplear el sistema de pipas.

Este servicio discontinuo constituye un factor de riesgo para el deterioro de la calidad del agua, en el ámbito domiciliario, ya que condiciona el almacenamiento de agua, en la mayoría de los casos, en recipientes poco protegidos, cuya limpieza y desinfección no son frecuentes. Además la red de distribución se mantiene vacía durante un período prolongado y como presenta roturas, se contamina con los residuales líquidos que provienen de los desbordamientos de fosas y de las obstrucciones del alcantarillado.

El sistema de evacuación de residuales está constituido por alcantarillado y fosas. Solo 52 881 personas del área urbana cuentan con alcantarillado, y 18 674 poseen fosas, pues faltan 3 km de alcantarillado (fig. 3).

El creciente desarrollo industrial, el aumento progresivo de la población, -que conlleva el incremento de la construcción de viviendas en zonas urbanas y periurbanas- no han estado en correspondencia con el incremento de las inversiones para la construcción de alcantarillados y su mantenimiento.

Aproximadamente 1 636 viviendas que son aledañas a las zanjas que atraviesan el casco urbano, y que poseen alcantarillado o fosas, también están conectadas a las zanjas, en las que se vierten residuales líquidos. Estos constituyen un foco de contaminación ambiental, lo cual se comprobó en el trabajo de campo, a partir del cual se confeccionó el mapa de la figura 4.

FIG. 4. Viviendas que vierten residuales líquidos a las zanjas. Cabecera municipal de Güines, año 2000.
Fuente: Elaborado por la autora a partir del trabajo de campo en el municipio Güines.

El estado actual de la red de alcantarillado es regular, en determinadas zonas existen situaciones críticas de obstrucciones y desbordamientos, que conllevan a la contaminación del agua. Los desbordamientos de residuales de las fosas son muy frecuentes, por el mal estado de estas y por la dilatación del ciclo de limpieza, los carros especializados que se utilizan para esta labor presentan gran deterioro técnico. En la figura 5 podemos observar la localización de más de 24 desbordamientos (críticos) de residuales líquidos, los cuales están vertiendo durante todo el año. Se requiere de una gran inversión económica para la solución de este problema.

FIG. 5. Desbordamientos críticos de residuales líquidos. Cabecera municipal Güines, año 2000.
Fuente: Elaborado por la autora a partir de la información del CMHE Güines.

La disposición final de los residuales líquidos es una laguna de oxidación cercana al núcleo urbano que pertenece al consejo popular 2. Posee cuatro estanques que no reúnen las condiciones necesarias para la depuración de los residuales.
Los servicios de recogida de basura son insuficientes en la mayor parte de las zonas del municipio. Donde finalizan las calles se acumulan de forma clandestina microvertederos críticos que rodean todo el municipio (fig. 6). En estos microvertederos existen vectores -como las moscas- que pueden transmitir la enfermedad.

FIG. 6. Microvertederos críticos. Cabecera municipal Güines, año 2000.

La disposición final de los residuales sólidos es un vertedero a cielo abierto ubicado en el consejo popular 3, aproximadamente a 2 km del núcleo urbano, donde queman los desechos, sin tener en cuenta los controles de emisión u otros requisitos; ni tampoco la proliferación de vectores que favorecen la aparición de graves problemas de salud.

La densidad poblacional que presenta la cabecera municipal es otro de los factores que puede influir en la difusión de la hepatitis viral A, ya que el 78 % de su población habita allí. Los consejos populares 2 y 3 son los más densamente poblados con -616 y 941,6 hab/km2 respectivamente- y los más afectados por la enfermedad.

En la ciudad existen 127 ciudadelas; el 51,7 % de ellas se encuentra en estado regular, 34,0 % en mal estado y solo el 14,3 % en buen estado. En los consejos populares 1, 2, 3 y 4, existen: 14, 30, 54 y 29 ciudadelas, respectivamente. El consejo popular 3 es el que más ciudadelas posee. Este factor pudo favorecer la difusión de la enfermedad. La figura 7 muestra las zonas donde se ubica el mayor número de ciudadelas.

FIG. 7. Zonas de ciudadelas. Cabecera municipal Güines, año 2000.
Fuente: Elaborado por la autora a partir de la información del CMHE Güines.

En la zona urbana existen 21 964 viviendas, 9 314 de ellas, se encuentran en buen estado, 7 734 en estado regular, y 4 916 en mal estado -solo el 42,4 % se encuentran en buen estado.

La mayoría de las viviendas en Güines son “medianeras” -o sea, están unidas unas a otras- lo cual contribuye a su deterioro porque son viviendas antiguas, de madera y tejas, fundamentalmente. Los consejos populares 2 y 3 poseen mayor cantidad de viviendas en mal estado. En el 2 la mayoría de las viviendas son de madera y tejas, pequeñas y medianeras. El consejo popular 1 posee las viviendas de mejor calidad.

Otro factor que pudiera contribuir a la difusión de la enfermedad en el consejo popular 3, es la gran movilidad de la población. Existe una mayor interacción personal, ya que constituye parte del centro comercial del municipio.

Por otra parte las precipitaciones juegan un papel fundamental en el brote, porque la enfermedad muestra relación con la lluvia, cuando es mayor el riesgo de contaminación fecal del agua. Durante los meses de mayor precipitación ocurren desbordamientos de las zanjas que atraviesan la ciudad, debido a las obstrucciones provocadas por el vertimiento de residuales sólidos que se realiza en ellas. Los meses de julio y agosto fueron los de mayor precipitación -253,4 y 263,3 mm respectivamente- lo cual incrementó los desbordamientos de zanjas, alcantarillados y fosas en los consejos populares 2 y 3 -se favoreció el desarrollo de la epidemia.

Como se observa en la figura 8 se han superpuesto algunas de las capas de información confeccionadas a partir de los factores de riesgo presentes en la cabecera municipal de Güines. Se utilizó el sistema de información geográfica MAPINFO 5.5, y se comprobó la coincidencia en los factores de riesgo de los consejos populares estudiados.

FIG. 8. Resultado de la superposición de capas confeccionadas a partir de los factores de riesgo. Cabecera municipal Güines.
Fuente: Resultado del estudio.

En el consejo popular 1 coincide el 63,6 % del total de los desbordamientos de residuales críticos de la cabecera municipal, una zona sin alcantarillado, en la que se concentran los casos de hepatitis viral A, sobre todo en la Avenida 33, del consejo. (Posee un microvertedero crítico al finalizar la calle 106.).

En el consejo popular 2 coinciden las zonas que no poseen alcantarillados, zonas de ciudadelas, viviendas que vierten desechos líquidos y sólidos a la zanja que atraviesa el consejo; y una zona de deficiente abastecimiento de agua. Además posee un microvertedero al finalizar la calle Palenque. En el extremo suroeste, donde comienzan los primeros casos del brote de hepatitis viral A, existen cuatro desbordamientos de residuales líquidos críticos. Estos casos se concentran fundamentalmente en la zona de ciudadelas, en la zona que no posee alcantarillado, y donde existen desbordamientos críticos.

En el consejo popular 3, coinciden zonas de ciudadelas, zonas que no poseen alcantarillado, dos desbordamientos de residuales críticos y presencia de microvertederos al final de las calles 94 A, 90 y 76. Se observa una concentración de casos en la calle 98, lo cual coincide con la falta de alcantarillado. Existen viviendas que vierten desechos líquidos y sólidos a la zanja que cruza el consejo.

En el consejo popular 4, coinciden zonas de ciudadelas, permanecen seis desbordamientos críticos, existen algunas calles sin alcantarillado y existen tres microvertederos críticos cuando finalizan las calles 66, 50 y 44. Se observa una concentración de casos en las calles 72 y 58, que no poseen alcantarillado.

En todos los consejos populares se observa cierta relación entre la distribución de los factores de riesgo y los casos de la enfermedad. Además de los factores analizados existen otros que influyen también; las enfermedades son multicausales. Hemos tratado los más conocidos y los que con mayor frecuencia se describen en la literatura médica.

Conclusiones

La distribución territorial de los factores de riesgo que influyen en la hepatitis viral A demuestran ser consecuentes con el comportamiento de la morbilidad por hepatitis viral A en el municipio Güines. Esto fortalece la evidencia de que los factores estudiados intervienen en la etiología de esta enfermedad, lo que se pudo comprobar con el uso de la metodología de estratificación de riesgo empleada y la superposición de capas de información, a partir del sistema de información geográfica MAPINFO 5.5.

Summary

The development of a region necessarily implies the solution of environmental problems inherent to urban development that affect the population’s quality of life. The health status is fundamental to improve the quality of life, so it may be said that there is no development without health. Health and development are closely related, thus the health conditions of a country are one of the most significant indicators to measure its level of development. Viral hepatitis A is very related to the hygienic-sanitary conditions in Cuba and is regarded as an indigenous disease. Taking this into consideration, this research work was aimed at identifying and evaluating the territorial behavior of risk factors affecting viral hepatitis A transmission in Güines, so as to set a stratification aimed at the surveillance and control of this nosological entity in the studied territories and valid for implementing a plan of action and intervention to prevent and surveil this disease in the territory. The variables that may represent risk factors in people’s councils of Guines municipality were selected. Based on these variables, a risk stratification was made using Geographic Information System, MAPINFO 5.5, and following the fixed or fixed weighing indexes methodology to determine viral hepatitis A transmission strata and to classify low, medium and high risks and also to set priority areas for intervention and allocation of resources. For these areas, the adequate intervention measures were prepared. The digital mapping of Guines municipality was made, which allowed the territorial analysis of risk factors by creating the different spatial information levels that made it possible to prepare the various thematic maps. These maps facilitated the understanding and analysis of the problem. This paper is intended to strengthen the prevention and surveillance of viral hepatitis A in Havana province and particularly in Guines municipality since it presents a methodology that favors the concentration of efforts in priority areas so that the taken measures be more effective in the control of transmission, the prevention and the clinical-epidemiological surveillance of this disease.
The results are given in tables, graphs and maps.

Subject headings: HEPATITIS, VIRAL, HUMAN; HEPATITIS A/epidemiology; HEPATITIS A/prevention & CONTROL; HEPATITIS A/transmission; RISK FACTORS; EPIDEMILOGY SURVEILLANCE; GEOGRAHY; TOPOGRAPHY; MEDICAL; ENVIRONMENTAL.

Referencias bibliográficas

1. Dotres C. Conferencia Magistral II Congreso de Directores Municipales de Salud en las Américas. Ministerio de Salud Pública;1997:2.
2. Ministerio de Salud Pública. Proyecto: Programa Nacional de Prevención y Control de las Hepatitis de transmisión fecal-oral. La Habana: MINSAP; 1997:15.

Recibido: 7 de mayo de 2003. Aprobado: 17 de junio de 2003.
Angela Arniella Pérez. E-mail: [e-mail]

* Presentado en el ix Encuentro de Geógrafos Latinoamericanos. Mérida, México; 22-24 de abril del 2003.
1 Máster en Geografía, Medio Ambiente y Ordenamiento Territorial. Geógrafa.