Hospital Psiquiátrico de La Habana

La etapa contemporánea de la relación médico paciente

Ricardo González Menéndez1

Resumen

Se valoran los significativos obstáculos “emergentes” en la relación médico paciente en los países víctimas del neoliberalismo, en los que por falta de voluntad política para asumir las responsabilidades estatales ante la salud del pueblo, proliferan las empresas privatizadoras del tipo Managed Care y Health Maintenance Organizations, con la consecuente progresiva explotación económica del médico, reducción de su status profesional y estricta limitación “normada” de los recursos diagnósticos y terapéuticos a indicar. Las frustraciones del médico y el usuario determinan así un contexto interpersonal que junto a la nefasta intromisión de la prensa sensacionalista en el ámbito médico, el surgimiento de los “abogados caza demandas”, el consecuente incremento de las reclamaciones por “mal practice” y el costo del seguro contra dicha frecuente expectativa, conducen progresivamente a un tipo viciado de relación profesional que propone llamar relación médico-demandante potencial en la que la vocación facultativa y sus más genuinas expresiones: la compasión y la involucración resultan cada vez más mutiladas. La reacción de los bioeticistas en dichos medios al identificar, describir, valorar y difundir los macro y microparadigmas como áreas de conflicto tributarias de las decisiones de conciencia adecuadas, delimitan actualmente lo que se sugiere denominar como fase paradigmática de la relación médico paciente. Se describen los más frecuentes macro y microparadigmas y se sugieren aspectos a considerar en la formación médica.

Palabras clave: Relación médico-paciente, Etapa contemporánea, Paradigmas.

Las condiciones en que se desarrolla actualmente a nivel mundial la relación médico paciente (RMP), son sustancialmente diferentes a las que sirvieron de marco a las establecidas por el médico de familia de fines del siglo xix y principios del xx, cuando se inscribió en la historia la etapa profesional de la relación que nos ocupa, período considerado como “la edad de oro” del humanismo, la espiritualidad y la ética en el ejercicio de nuestra profesión.1

Los espontáneos y profundos vínculos cognitivo-afectivos establecidos entre el médico de familia de entonces y sus pacientes, familiares y usuarios sanos, eran recíprocamente reforzados en la praxis cotidiana gracias a una comunicación que fluía naturalmente de la convivencia en pequeños poblados, donde el médico sin proponérselo alcanzaba un status social matizado por el profundo respeto, admiración y gratitud de sus usuarios que como miembros de la comunidad le otorgaban un rango similar al del maestro, el sacerdote y el alcalde.2

La valoración integral de los enfermos se facilitaba por el alto caudal de interacciones personales implícito en la vida en pequeñas comunidades, y las gratificaciones morales derivadas de la satisfacción del deber cumplido, determinaban -por retroalimentación- en el profesional un notable reforzamiento de su espiritualidad, que lo llevaba a sentirse cada vez más involucrado con la salud de sus conciudadanos. El nivel de sensibilidad, capacidad compasiva, disponibilidad a la ayuda e involucración total, alcanzaban su clímax en el devenir histórico de nuestra profesión.3

Posteriormente, la industrialización, con la consecuente migración hacia las grandes ciudades, el incremento súbito de la tecnificación reflejada en los recursos diagnósticos y terapéuticos, los enfoques somatistas, así como la centralización de los servicios médicos, condicionaron que junto al alejamiento progresivo acusado entre el facultativo y sus usuarios, se evidenciara una catastrófica tendencia a subvalorar los recursos interpersonales y a enfatizar los aportados por una tecnología mal incorporada que opacó significativamente los profundos fundamentos humanísticos del ejercicio médico. Se produjo así, un trágico viraje donde la “luna de miel” entre facultativo y usuarios devino “luna de hiel”, cambio trágico que matizó la sombría etapa tecnicista donde se manifestó la primera gran crisis humanística en la medicina moderna.4

Afortunadamente y como expresión del desarrollo en espiral dicha crisis fue superada con la aparición de una nueva visión integral, esta vez en profesionales técnicamente equipados y se delimitó con dicho paso la etapa que hemos llamado del generalista equipado.5

Es justamente esta la etapa que vivimos en nuestro medio, como país donde la salud es derecho del pueblo y responsabilidad priorizada del estado cubano y donde el profundo humanismo y justicia de nuestro sistema social, expresado mediante un Sistema Único de Salud centrado en el médico de familia, garantiza la satisfacción plena de la demanda de la población en forma totalmente gratuita y donde afortunadamente no se manifiestan los factores “emergentes” adversos para la relación profesional que en otras latitudes conspiran contra el desarrollo de los vínculos afectivos entre el médico y sus usuarios.
Entre estos factores “emergentes” adversos, se cuentan:

1. La aparición de las empresas privatizadoras del tipo Managed Care y Health Maintenance Organizations6 con la consecuente explotación económica, reducción del status del facultativo y cruenta limitación “normada” de los recursos diagnósticos y terapéuticos a indicar, fundamentados ahora en objetivos económicos de los directivos, y no en el criterio profesional.
   
2. La intrusión de la prensa sensacionalista en el ámbito médico.
   
3. El surgimiento explosivo y brutal de las reclamaciones por “mal practice” estimuladas por una horda de “abogados cazademandas” que refuerzan cotidianamente las querellas contra los profesionales de la salud.
   
4. La consecuente imperiosa necesidad de los seguros de “mal practice” cada vez más costosos para el facultativo.7,8

Estos y otros factores explican en parte las profundas frustraciones profesionales y la recíproca insatisfacción científico-técnica e interpersonal de los usuarios, catastrófica situación interpersonal cuya más nefasta consecuencia es la transformación progresiva de la relación médico paciente en una “también emergente” relación profesional que podríamos llamar “relacion médico-demandante potencial” donde difícilmente pueda el facultativo cumplir en forma adecuada las tres premisas y fases fundamentales de las relaciones interpersonales descritas por Pedro Lain Entralgo:9

1. Fase coejecutiva, dependiente del saber ubicarse en el lugar del enfermo.
   
2. Fase compasiva, implícita en el poder sentir como él.
   
3. Fase cognoscitiva expresada por la disposición para ayudarle.
   

Etapas respectivamente relacionadas con la empatía, la compasión y la involucración, aspectos medulares por los que se expresa en la práctica, la vocación médica.

Es precisamente en los medios neoliberales, donde las crudas leyes del mercado convirtieron la medicina en mercancía y los enfermos otra vez en enfermedades, que estos factores antirrelación médico-paciente implican el inminente riesgo de una profunda crisis de humanismo, espiritualidad y ética.

1. Crisis de humanismo porque en dichas condiciones de ejercicio profesional difícilmente puede sentirse respeto absoluto por la dignidad del usuario ni involucrarse en su bienestar y desarrollo.
2. Crisis de espiritualidad por resultar sumamente difícil asumir como propias las necesidades de un paciente que se intuye como demandante potencial y totalmente desprovisto del arousal de la fe que tan favorablemente matizó el ejercicio médico en otros tiempos, latitudes y sociedades.
3. Crisis de ética porque ni la autonomía, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia ni la regla de oro de comportarse ante el usuario como quisiéramos que se comportaran con nosotros de estar en su lugar, se expresan -con la calidad adecuada- cuando dejan de ser actitudes y virtudes médicas espontáneamente derivadas de la compasión y el sentido del deber y se convierten en exigencias expresadas en un terreno bien ajeno al interpersonal, el de la querella judicial.

Como esperable reacción ante esta difícil problemática mundial, muchos bioeticistas han recurrido a la identificación, descripción, valoración y difusión de las más importantes áreas de conflicto ético que enfrenta el facultativo durante sus diferentes gestiones como organizador y promotor de salud, así como en su proyección diagnóstica, curativa y rehabilitatoria.

Cuando en otro trabajo10 valoramos las etapas históricas de la RMP que denominamos sucesivamente de compañía, mágica, mística, clerical, profesional, integral, tecnicista, del generalista equipado y paradigmática decidimos posponer el abordaje de esta última etapa y pensamos que ahora estamos en condiciones para hacerlo en forma comprensible.

Nicolás P. Ninos en un formidable editorial de la Revista Critical Care Medicine11 se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente recluido en su servicio de cuidados intensivos.

“Yo sé que usted piensa que la disposición de no permitir niños menores de 14 años en su unidad es una medida justa, pero ¿Ha pensado cómo debe sentirse un niño de 9 años cuando se le prohibe ver a su padre que quizá no viva lo suficiente para que pueda decirme otra vez, buenos días mi rayito de sol? Por favor, tenga en cuenta esto antes de romper otro corazón”.

Con esta dramática situación, referida en un lenguaje donde lo afectivo trasciende lo cognitivo el autor describe brillantemente el Paradigma tecnificación determinante del conflicto cuyos polos extremos son las exigencias tecnológicas de nuestros días y el humanismo del profesional.

Estas áreas de conflicto, delimitadas por dos polos y un amplio espectro que define el rango en que pueden desplazar las decisiones de conciencia más frecuentemente planteadas a los facultativos actuales, se denominan macro y micro-paradigmas bioéticos según sea su campo de acción y grado de generalización.

Veamos ahora el paradigma técnico descrito por Ninos y apreciaremos que sus extremos- que representan fuerzas en dirección opuesta- son las exigencias tecnológicas ejemplificadas con la unidad de cuidados intensivos (y sus requerimientos de asepsia y disciplina), y el humanismo, expresado por la sensibilidad e involucración del profesor ante la situación angustiosa del niño.

El dejarse llevar por los sentimientos implicaría un riesgo técnico para los restantes pacientes y posiblemente también para el niño de 9 años, y el cumplir las exigencias tecnológicas significaría enfrentarse a una dolorosa limitación para el niño. En definitiva, la valoración de la situación por el facultativo y la toma de decisión constituye, sin duda alguna, una vivencia altamente tensionante, es por eso que proponemos considerar los paradigmas como situaciones estresantes tradicionales o “emergentes.” Estas últimas son las más vinculadas a los factores adversos arriba descritos, que repercuten sobre el trabajo médico actual en el primer mundo.

La trascendente necesidad -en los países desarrollados- de acudir sistemáticamente a los paradigmas como recursos éticos normativos, delimita en la mayoría de las naciones industrializadas la que proponemos llamar etapa paradigmática de la relación-médico-paciente.

Stone12 insiste en los macroparadigmas descritos por Elhauge (Elhauge E. The moral paradigm for allocating Health Care Rescurses. Paper presented at Harvard Law School Faculty Workshop, April 4, 1994), cuando valora los conflictos a enfrentar durante la distribución de recursos en la atención a la salud, y que denomina Macroparadigma Profesional cuyos polos conflictivos están representados por las normas establecidas y la calificación de los profesionales a seleccionar y ubicar; el moral donde se debaten a nivel de conciencia, los derechos de los usuarios y las posibilidades del proveedor, el económico con los polos costos-beneficios; el político cuyos extremos estresantes están representados por las necesidades y el presupuesto disponible y que pretendió ser pragmática y trágicamente “resuelto” por el neoliberalismo, al plantear que los estados no deben preocuparse en torno a las necesidades de salud de la población ni al monto del presupuesto planificable y que deben derivar dicho conflicto hacia empresas privadas mercantilistas a cuyos directivos seguramente este conflicto no les afecta el sueño.

En otras palabras, este paradigma solo es actualmente aplicable a contados pero dignos gobernantes que en algunos países -con independencia de su sistema socioeconómico- son conscientes del significado humano de la atención estatal a la salud.

Siguiendo estas líneas de pensamiento podríamos referirnos también a microparadigmas que contrariamente a los antes descritos actúan con mucho menor grado de generalización pero se expresan directa y específicamente en la relación interpersonal profesional.

Describimos así, el ético con los polos autonomía-paternalismo,14 el integral con el conflicto entre lo biológico y lo psico-socio-cultural-espiritual; el directivo con los polos activo pasiva-participación mutua; el didáctico con el espectro enseñanza activa-enseñanza pasiva; el transferencial con los opuestos transferencia-contratransferencia; el laboral con los extremos sacerdocio-profesión; el confidencial delimitado por la protección individual-protección social y cuyo más típico ejemplo se produce en los casos de pacientes de SIDA; el comunicacional con los extremos verbal-extraverbal, aspectos estudiados con profundidad por Borroto y Aneiros en nuestro medio (Borroto R, Aneiros R. La comunicación humana y la actuación profesional en la práctica clínica. Ponencia al evento “La Medicina a las Puertas del siglo XXI.” OPS. La Habana, 1986); el de planificación con los polos conductas conscientemente programadas según las necesidades identificadas durante la relación-conductas espontáneas de altas potencialidades yatrogénicas; el de calidad con los polos satisfacción-insatisfacción en las dimensiones descritas por Donabedien como técnica e interpersonal;14 el productivo expresivo del conflicto demanda-tiempo; el de campo de acción con los polos diádico (médico-enfermo) multirrelación (institución, equipo, paciente, familiares, usuarios sanos, comunidad); y el terapéutico con los extremos riesgos-beneficios.

Todos ellos y seguramente muchos más en un contexto representado en cada país por su momento histórico social, sistema de producción y grado de prioridad conferido por el estado a la salud de la población.

En nuestra apreciación, el éxito de la RMP en esta etapa paradigmática depende en parte, del grado de conciencia que el prestador de ayuda tenga de los macro y microparadigmas que lo influyen en cada momento y de su capacidad para planificar sus acciones con el propósito de acercarse -en el mayor grado posible- al polo que éticamente considere más adecuado.

Es indiscutible que salvo en los contados países en que existe voluntad política para enfrentar las necesidades de salud de sus pobladores, la etapa paradigmática de la RMP se caracteriza por el alto nivel de estresores que inciden sobre el profesional de la salud durante una praxis cada vez más ansiogénica y la problemática que se plantea es ¿cómo mantener e incrementar el acercamiento humano durante la gestión médica en situaciones tan complejas?

En lo referente a macrosoluciones consideramos indispensable el abandono total de las proyecciones neoliberales y en lo referente a los aspectos formativos creemos que la solución fue plasmada más de 2000 años atrás en la carta de Esculapio a su hijo de la que transcribiremos sólo algunos párrafos.15

         CUADRO. Algunos macro y microparadigmas de la relación médico paciente contemporánea

Macroparadigmas		Polo	Espectro Conflictual	Polo
1	Técnico	Exigencias tecnológicas		Humanismo
2	Profesional	Normas		Calificación
3	Moral	Derechos del usuario		Posibilidades del proveedor
4	Político	Necesidades		Presupuesto
5	Económico	Costos		Beneficios
Microparadigmas
1	Ético	Autonomía		Paternalismo
2	Involucración	Indiferencia		Compasión
3	Integral	Aspectos biológico		Psico-socio-cultural-espirituales
4	Directivo	Activo pasivo		Participación mutua
5	Didáctico	Aprendizaje activo		Aprendizaje pasivo
6	Transferencial	Transferencia		Contratransferencia
7	Laboral	Sacerdocio		Profesión
8	Confidencial	Protección individual		Protección social
9	Comunicacional	Verbal		Extraverbal
10	Planificación	Conductas programadas		Conductas espontáneas
11	De calidad	Satisfacción		Insatisfacción interpersonal y técnica
12	Productivo	Demanda		Tiempo disponible
13	Campo acción	Diádico		Multirrelación
14	Terapéutico	Riesgos		Beneficios

“Te lo he dicho, es un sacerdocio y no sería decente que produjeras ganancias como las que saca un aceitero o el que vende lana. Piénsalo bien hijo mío mientras estás a tiempo, ....(pero) si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonrie porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansías conocer al hombre y penetrar en todo lo trágico de su destino, entonces, hazte médico, hijo mío.”

Sin olvidar que en medios neoliberales la carrera de medicina en su etapa universitaria supera en costo los 200 mil dólares, la aplicación de estos preceptos en el contexto actual de la formación médica se traduciría en:

1. Selección y continuo reforzamiento vocacional.
   
2. Desarrollo constante de la espiritualidad del educando.
   
3. Entrenamiento orientado a incrementar sus habilidades interpersonales.
   
4. Énfasis equilibrado en los objetivos instructivos y educativos, los primeros orientados al desarrollo científico-técnico y los segundos a su desarrollo cultural y espiritual.

En otras palabras, garantizar la formación integral del médico luego de una estricta selección vocacional que constate la incorporación temprana de valores humanos como la compasión, la comprensión, la solidaridad, la lealtad, el amor, la honestidad, la responsabilidad, la bondad, la justicia, el colectivismo y el altruismo.16

Summary

This paper assesses the “emerging” significant obstacles in the physician-patient relationship in countries subjected to neoliberalism, where the lack of political willingness to take on state responsibilities for the people’s health allows the proliferation of Managed Care- and Health Maintenance Organizations-type privatizing companies, with the subsequent progressive economic exploitation of the physician, the reduction of his/her professional status and the strict “regulated” restriction of diagnostic and therapeutic resources to be indicated to the patient. The frustrations of both the physician and the user thus determine an inter-personal context that together with the disastrous interference of yellow press into the medical context, the emergence of “lawsuit-seeking” lawyers, the resulting increase of claims on medical malpractice and the cost of insurance against this frequent situation progressively lead to a marred type of professional relation that tends to be called physician-potential plaintiff relationship, in which medical vocation and its more genuine expressions such as compassion and involvement are increasingly mutilated. The reaction of bioethists working in such contexts regarding the identification, description, assessment and dissemination of macro and microparadigms as areas of conflict that affect adequate decision-making presently define what is suggested to be called as paradigmatic phase of the physician-patient relationship. The paper describes the most frequent macro and microparadigms and presents some aspects to be taken into account in the medical formation.

Key words: physician-patient relationship, contemporary phase, paradigms.

Referencias bibliográficas

1. González, R. Terapéutica Psiquiátrica Básica Actual. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1998.
   
2. Núñez de Villavicencio F. Psicología y Salud. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2001.
   
3. González R. Humanismo y Gestión de Salud: ¿Avanzamos o retrocedemos? Rev Psicopatol 2000;20 (2): 169-84.
   
4. ______. La nueva dimensión de la relación médico paciente. Rev Psicopatol 2000; 20(4): 333-50,
   
5. ______. La Psicología en el campo de la salud y la enfermedad. La Habana:Editorial Científico-Técnica (en prensa).
   
6. Muñoz R, Eist H. People Vs. Managed Care. Washington D.C: A.P.A. Alliance Care; 2000.
   
7. Gervas J, Hernández Monsalve L. La autoestima de los médicos y la reforma sanitaria. [Editorial] Med Clin (Barc) 1994;103 (5): 421-22.
   
8. Hernández Monsalve LM, Gérvas J. El estrés de los profesionales sanitarios: un riesgo y un problema laboral. Madrid: Interamericana Mc Grow Hill;1993.
   
9. Lain Entralgo P. Relación médico-enfermo. Madrid: Editorial Revista de Occidente; 1965.
   
10. González R. Psicología para médicos generales. 2da ed. La Habana: Editorial Científico- Técnica, 1984.
    
11. Ninos N. Humanism and technology. Crit Care Med 1998;16(17):1252-53.
    
12. Stone A. Paradigms, premotions and stages: undestanding the transformation of American Psychiatry by Managed Care. Int J Law Psychiatr 1995;18(4): 353-88.
    
13. Acosta J. ¿Quién debe decidir? Rev Ava Méd 1996;3(6): 59-62.
    
14. Donabedien A. Institutional and Professional Responsibilities in Quality Assurance.
    Qual Assur Health Care 1998;1(1) 3-11.
    
15. Kottow M. Introducción a la Bioética. Santiago de Chile: Editorial Universitaria;1995.
    
16. Smith V. La ética Clínica: en Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana:Centro Félix Varela, 1997.

Recibido: 24 de octubre de 2003. Aprobado: 9 de diciembre de 2003.
Ricardo González Menéndez. Hospital Psiquiátrico de La Habana. Avenida de Independencia No. 26520. Boyeros. Ciudad de La Habana, Cuba CP 19220 E-mail: [e-mail]

1 Profesor Titular. Consultante y Principal de Psiquiatría Facultad Universitaria “Calixto García”. Jefe de Servicio Docente “Rogelio Paredes” del Hospital Psiquiátrico de la Habana. Comisión Nacional de Ética Médica.