Escuela Nacional de Salud Pública

Mortalidad evitable según condiciones de vida en adultos del municipio la Lisa, 1996-1998

Vivian de las Mercedes Noriega Bravo1 y María Elena Astraín Rodríguez2 †

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, sobre la mortalidad evitable según condiciones de vida en la población de 20 a 59 años de edad, del municipio La Lisa, provincia Ciudad de La Habana, en el trienio 1996-1998 y fueron tomadas como unidad de análisis las áreas de salud que conforman el territorio, el que en una investigación anterior fue estratificado según condiciones de vida en dos estratos, uno con condiciones de vida favorable y el otro con condiciones de vida menos favorable. El análisis se realizó por dos ejes diferentes: mediante el indicador que estimó la mortalidad prematura, “años de vida perdidos según estándar” (AVPES) y la lista de agrupaciones de causas de muerte por criterios de evitabilidad, para lo que se calcularon tasas trienales, mediante el cociente entre el número promedio de defunciones para los tres años de estudios, según las variables sexo, causas y grupos de criterios y tomado como denominador la población correspondiente a cada estrato del año central del trienio. Se obtuvieron las tasas por ambos sexos y separadamente y se calcularon diferencias relativas y razón de tasas por sexo con fines comparativos. La mortalidad a destiempo fue ligeramente superior en el estrato favorable en cuanto a condiciones de vida y en el sexo masculino. Los mayores niveles de mortalidad evitable se encontraron en el estrato menos favorable, para todos los criterios y aunque en ambos estratos hubo un exceso de mortalidad en hombres, en las mujeres hubo mayor riesgo de morir debido a causas evitables por diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. Fueron las muertes violentas del tipo accidentes y homicidio las que mostraron mayores reservas de reducción en el período.

Palabras clave: CONDICIONES DE VIDA, ESTRATO POBLACIONAL, ASENTAMIENTO POBLACIONAL, MORTALIDAD EVITABLE, CRITERIOS DE EVITABILIDAD.

Introducción

Uno de los conocimientos elementales que sustentan la salud pública desde sus orígenes es que los problemas de salud no se distribuyen al azar y, menos aún tiene frecuencia y gravedad similares en todos los grupos humanos.1

No toda la diferencia de la situación de salud de las poblaciones puede ser considerada inequidad, pero toda diferencia o desigualdad reducible, vinculada a las condiciones más o menos heterogéneas de vida, constituyen inequidad. Estas diferencias pueden expresarse como frecuencias distintas de enfermedad o muerte, y de forma más completa son las diferencias de los perfiles de la situación de salud. Así, por ejemplo, si bien es importante conocer de qué mueren las personas, relevante resulta conocer cómo viven, a qué edad mueren, cómo se articulan los perfiles de salud y sus proyectos de realización personal y colectivos.2,3

No obstante, todo el empeño puesto por nuestro estado socialista y los logros obtenidos, aún existen diferencias en cuanto a condiciones de vida en diferentes sectores de la población cubana en general, las que aunque es posible afirmar no son grandes, sin duda constituyen una reserva de acción para alcanzar niveles de salud similares en diferentes asentamientos poblacionales y que posibilite acciones diferenciadas, de requerirlas, por los diferentes gestores, fundamentalmente, los de salud. 4-10

De lo anterior se desprende en primer lugar que no debemos limitarnos en los análisis, a asumir las divisiones político-administrativas, como un todo homogéneo, sino, buscar en su interior grupos de población con condiciones de vida diferentes y, por consiguiente, con niveles de mortalidad diferentes.

En segundo lugar, se impone utilizar como complemento de los indicadores tradicionales (tasa de mortalidad general por causa, sexo, grupo de edad y mortalidad proporcional) que seguirán siendo la piedra angular para el análisis, otros indicadores y enfoques que permitan identificar con mayor precisión, esas reservas de mortalidad: la mortalidad evitable.12,13

El grupo de 20 a 59 años ha sido poco estudiado, quizás por presentar niveles de mortalidad más bajos que otros grupos de edades extremas, como niños y ancianos. Por eso la búsqueda de brechas reducibles de mortalidad teniendo en cuenta el efecto de las condiciones de vida y con enfoque de evitabilidad cobra una mayor importancia en este grupo poblacional.

El municipio de La Lisa, es un municipio periférico de la capital, sus áreas de salud han mostrado tener diferencias considerables en sus condiciones de vida,7 por lo que nos proponemos con este trabajo dar respuesta a la interrogante siguiente: ¿Cuáles son las diferencias en los niveles de la mortalidad evitable, en los adultos entre 20 a 59 años que residen en el municipio La Lisa en condiciones de vida diferentes?

Método

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en el municipio La Lisa, provincia Ciudad de La Habana, en el trienio 1996-1998.

Se tomaron como unidades de análisis las cinco áreas de salud enmarcadas en dicho territorio, clasificado según condiciones de vida en dos asentamientos o estratos poblacionales.

Esta clasificación fue realizada por el doctor Lázaro L. Romero García, en el año 1995, tomando como referencia la operacionalización del concepto de condiciones de vida propuesta por el doctor Pedro Luis Castellanos.1 En su estudio el investigador sólo utilizó tres, de las cuatro dimensiones: los procesos predominantemente biológicos, ecológicos y económicos, ya que no dispuso de información para el análisis de los procesos relacionados con las formas de la conciencia y la conducta.

El municipio quedó clasificado en dos estratos en lo que a condiciones de vida se refiere: un estrato favorable (EF) que incluye las áreas de salud Elpidio Berovides, Pedro Fonseca y Pulido Humarán y otro estrato clasificado con condiciones de vida menos favorable (EMF) que se corresponde con las áreas Cristóbal Labra y Aleida Fernández.7

El universo del estudio lo constituyó, el total de adultos con edades entre 20 y 59 años residentes en el EF (35 831 habitantes) y el EMF (30 484 habitantes).

Para la obtención de la información se utilizó la base de datos de fallecidos del municipio, conformada con la información del Sistema de Información de Estadística de Defunciones y Defunciones Perinatales y codificada según la lista detallada de la 9na Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades.

Con el fin de medir el nivel de la mortalidad, se calcularon tasas trienales mediante el cociente entre el número promedio de defunciones para los tres años de estudios, según las variables sexo y causa de defunción, tomando como denominador la población correspondiente a cada estrato del año central del trienio, 1997.

Para la mortalidad evitable se utilizó un indicador que estimó la mortalidad prematura, “años de vida perdidos según estándar” (AVPES)5 y la lista de agrupaciones de causas de muerte por criterios de evitabilidad propuesta por la doctora Erika Taucher y modificada por los doctores Ríos y Tejeiro.11,12

El cálculo de AVPES se realizó atendiendo al procedimiento propuesto por el Banco Mundial y la OMS, como parte de los procedimientos de cálculo del indicador compuesto años de vida saludable perdido (AVIS) y cuya fórmula se expresa:

Donde:

L- último grupo de edad
dx- defunciones por cada grupo de edad
eo- esperanza de vida del límite inferior de cada grupo de edad basada en la tabla de mortalidad tipo o estándar, modelo West-Nivel 26 de Coale y Demmeny

A partir de la lista de agrupaciones de causas de muerte se clasificaron todos los fallecidos del período, según correspondiera a alguno de los seis grupos que esta propone:

Grupo 1: Defunciones evitables por vacunas o tratamiento preventivo.
Grupo 2: Defunciones evitables por diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.
Grupo 3: Defunciones evitables por la aplicación de medidas higiénicas, saneamiento del medio y educación sanitaria.
Grupo 4: Defunciones evitables por la aplicación de medidas combinadas.
Grupo 5: Defunciones difícilmente evitables con los conocimientos y el desarrollo tecnológico actual.
Grupo 6: Resto de las defunciones.

Se calcularon diferencias relativas y razón de tasas por sexo con fines comparativos.

Resultados

En el trienio objeto de estudio, la tasa tipificada de mortalidad prematura resultó ser ligeramente superior en el estrato de condiciones de vida favorable y en ambos estratos se evidenció un exceso de mortalidad en hombres (tabla 1).

TABLA 1. Mortalidad prematura* según sexo y condiciones de vida en la población de 20 a 59 años. La Lisa. 1996-1998

Condiciones de vida
Sexo	Favorable		Menos favorable
	Promedio de años	*Tasa tipificada	Promedio de años	*Tasa tipificada
Masculino	2 430	140,8	2191,2	150,0
Femenino	1 905	111,9	1436,7	96,1
Total	4 335	122,3	3628	120,0

*Tasas tipificadas de años de vida perdidos según estándar por 1 000 habitantes.
Fuente: Departamento de Estadísticas de Salud.

Los AVPES para las diez primeras causas de defunción ocuparon un orden similar entre estratos, en particular para los accidentes y el rubro influenza y neumonía que ocuparon la tercera y novena posición respectivamente, en ambos estratos. No obstante, vemos que en el menos favorable los tumores malignos cobraron mayor importancia con el indicador más elevado, y que por homicidio se pierde en promedio un número mayor de años, en relación al estrato de condiciones de vida favorable (tablas 2 y 2a).

TABLA 2. Mortalidad prematura por las diez primeras causas en el estrato de condiciones de vida favorable según sexo en la población de 20 a 59 años. La Lisa. 1996-1998

Causas	Sexo
	Masculino		Femenino		Total
	Promedio de años	*Tasa tipificada	Promedio de años	*Tasa tipificada	Promedio de años	*Tasa tipificada
Enf. del corazón	575,4	33,4	299,9	19,2	875,3	25,0
Tumores malignos	357,4	20,9	399,4	24,2	756,5	21,7
Accidentes	414,5	23,9	74,1	3,7	488,7	13,5
Enf. cerebrovascular	162,4	9,4	163,9	10,0	326,3	9,3
Influenza-neumonía	30,7	1,8	29,0	1,3	59,8	1,7
Diabetes mellitus	9,2	0,5	106,0	6,9	115,2	3,2
Bronq, enf. y asma	34,0	2,0	121,2	7,2	115,2	4,3
Suicidio	174,2	10,1	125,4	7,1	299,7	8,3
Homicidio	170,7	9,8	58,1	3,1	228,9	6,3
Cirrosis hepática	9,2	0,5	39,1	2,0	48,3	1,3

*Tasas tipificadas de años de vida perdidos según estándar por 1 000 habitantes.
Fuente: Departamento de Estadísticas de Salud.

TABLA 2a. Mortalidad prematura por las diez primeras causas en el estrato de condiciones de vida menos favorable según sexo en la población de 20 a 59 años. La Lisa. 1996-1998

Causas	Sexo				Total
	Masculino		Femenino
	Promedio de años	*Tasa tipificada	Promedio de años	*Tasa tipificada	Promedio de años	*Tasa tipificada
Enf. del corazón	375,5	26,6	181,1	13,0	556,7	18,9
Tumores malignos	285,2	19,5	486,3	32,7	771,5	25,7
Accidentes	424,0	29,1	126,3	7,5	550,3	18,0
Enf. cerebrovascular	132,3	9,1	109,5	8,3	241,9	8,1
Influenza-neumonía	46,1	3,2	37,3	3,1	79,4	2,8
Diabetes mellitus	64,7	4,7	23,1	1,8	87,9	3,0
Bronq., enf. y asma	40,2	3,0	70,3	4,8	110,5	3,9
Suicidio	99,3	6,5	79,3	3,2	178,7	5,4
Homicidio	265,7	18,7	64,0	3,4	329,8	11,0
Cirrosis hepática	76,0	5,2	-	-	76,0	2,4

*Tasas tipificadas de años de vida perdidos según estándar por 1 000 habitantes.
Fuente: Departamento de Estadísticas de Salud.

Es evidente el exceso de muertes a destiempo en el EMF para cinco causas, que en orden decreciente fueron cirrosis hepática y otras crónicas del hígado, homicidio, influenza y neumonía, accidentes y tumores malignos.

En el análisis por sexo y causas de muerte predominó la sobremortalidad prematura masculina en el EMF, se observó sobremortalidad femenina únicamente para tumores malignos, bronquitis, enfisema y asma.

Mientras que en el EF se aprecia sobremortalidad femenina en iguales rubros que el estrato comparado, y para las enfermedades cerebrovasculares, diabetes mellitus y enfermedades crónicas del hígado.

Para los hombres residentes en condiciones de vida favorable, son las enfermedades del corazón las que presentan las mayores reservas de mortalidad prematura. Los accidentes, homicidio, influenza y neumonía, la diabetes mellitus, las enfermedades crónicas del hígado y la bronquitis, enfisema y asma mostraron tasas de AVPES superiores en el EMF. Para el resto de las causas, las mayores reservas de mortalidad prematura se encontraron en el estrato de mejores condiciones de vida.

En las mujeres, los tumores malignos mostraron las mayores reservas de mortalidad prematura al igual que en ambos estratos. Las mayores reservas de reducción de la mortalidad para este sexo, estuvieron en el EF, toda vez que el riesgo de morir prematuramente en el estrato que se compara fue mayor para cuatro causas; las denominadas causas exógenas: homicidio, accidentes e influenza y neumonía y para los tumores malignos.

Por otra parte el riesgo de morir por el conjunto de causas evitables (tabla 3), superó en el EMF con una tasa por cien mil habitantes de 132,2; que representa un incremento de 19,9 % en el nivel de la mortalidad de éste, con respecto al estrato clasificado como favorable en condiciones de vida.

TABLA 3. Tasas de mortalidad según criterios de evitabilidad por sexo y condiciones de vida en la población de 20 a 59 años. La Lisa. 1996-1998

Grupos de criterios	Condiciones de vida
	Estrato favorable			Estrato menos favorable
	Masculino	Femenino	Total	Masculino	Femenino	Total
Grupo 2	23,1	50,1	37,1	27,4	52,2	40,3
Grupo 3	-	1,6	0,9	2,0	1,9	2,0
Grupo 4	100,1	46,3	72,5	137,1	46,0	89,5
Subtotal de evitables	123,3	98,0	110,2	166,5	100,7	132,2
Grupo 5	204,3	138,0	170,2	168,7	110,8	138,4
Grupo 6	9,2	7,5	8,3	21,2	-	10,1

Tasas por 100 000 habitantes.
Fuente: Departamento de Estadísticas de Salud.

En los dos estratos hubo sobremortalidad masculina, aunque en el análisis comparativo de ambos, este sexo mostró niveles de mortalidad superiores en el menos favorable; mientras que en las mujeres las tasas fueron muy similares.

En el estudio no se encontraron fallecidos evitables por vacunas o tratamiento preventivo, en tanto que el mayor riesgo de morir en el período, se centró en el grupo de causas evitables por la aplicación de medidas combinadas, para ambos estratos, las que mostraron un nivel de mortalidad mayor en el EMF en relación con el estrato opuesto (72,5 vs 89,5). Ello representa una diferencia relativa del 23,4 %.

En este grupo de criterios (grupo 4) predominaron las muertes violentas, en particular accidentes y homicidios, que aportaron 22 y 10,9 defunciones promedio en el período respectivamente y el 83,1 % del total de fallecidos de este grupo. Aportando un número menor de defunciones estuvo la cirrosis hepática (tabla 4). Asimismo, el comportamiento de los estratos en cuanto a sexo, fue similar, pues en ambos hubo predominio de las defunciones en hombres, aunque la razón de tasas por sexo resultó superior en el EMF (3,0 vs 2,1).

TABLA 4. Defunciones promedio en causas seleccionadas por criterios de evitabilidad según sexo y condiciones de vida en la población de 20 a 59 años. La Lisa. 1996-1998

Condiciones de vida
Causas	Estrato favorable			Estrato menos favorable			Total
	Masc.	Fem.	Total	Masc.	Fem.	Total	Masc.	Fem.	Total
Grupo 2
Bronq., enf. y asma	1	3	4	1,3	2	3,3	2,3	5	7,3
Diabetes mellitus	0,3	2,6	3	2	0,6	2,6	2,3	3,2	5,6
T. maligno de mama femenina	-	2,3	2,3	-	2,6	2,6	-	5	5
T. maligno de cuello del útero	-	-	-	-	2,3	2,3	-	2,3	2,3
Leptospirosis	1	-	1	0,3	-	0,3	1,3	-	1,3
Grupo 3
Enteritis y otras EDA	-	0,3	0,3	0,3	0,3	0,6	0,3	0,6	1
Grupo 4
Violentas	16,3	5,6	22	17	5,3	22,3	33,3	10,9	44,3
Grupo 5
Enfermedades cardiovasculares	15	8,3	23,3	10,3	4,6	14,9	25,3	13	38,3
Otros tumores malignos	9,3	8	17,3	7,3	7	14,3	16,6	15	31,6

Fuente: Departamento de Estadísticas de Salud.

Las causas evitables con medidas higiénicas, saneamiento del medio y de educación sanitaria (grupo 3), fueron las que más incrementaron la tasa de mortalidad (+55 %) en el EMF con respecto al EF, aunque es de señalar que ello sólo fue el aporte de una defunción promedio en el trienio, la que clasificó como enteritis y otras enfermedades diarreicas aguda.

Las muertes evitables por diagnóstico precoz y tratamiento oportuno (grupo 2), también mostraron niveles altos de mortalidad para ambos estratos, aunque superado en el 8 % por el de condiciones de vida menos favorable.

Únicamente en este grupo de criterios hubo exceso de muertes en el sexo femenino, para ambos estratos, y aunque comparativamente las tasas fueron muy similares, existió un discreto incremento (+4 %) a favor del de condiciones de vida menos favorable.

Dentro de este grupo prevalecieron rubros correspondientes a enfermedades crónicas no trasmisibles: en orden romedio y diabetes mellitus con 5,8. Le siguieron en orden los tumores malignos de mama y cuello de útero, al tiempo que por enfermedades transmisibles sólo hubo 1,3 fallecido promedio con el diagnóstico de leptospirosis.

El riesgo de morir por causas difícilmente evitables con los conocimientos y desarrollo tecnológico actual (grupo 5), mostró un nivel mayor para el estrato considerado favorable (+18,7 %), con niveles igualmente superiores para ambos sexos en éste, al comparar ambos estratos. Tanto en el EF como en el EMF hubo sobremortalidad masculina, con razón de tasas de 1,4 y 1,5 respectivamente.

Fueron las enfermedades del corazón (14,3) y los tumores malignos de localizaciones diferentes a piel, mama, cuello de útero y próstata, las que más defunciones promedio aportaron a este grupo de criterios.

Discusión

El establecimiento de prioridades en los diferentes programas de salud, no puede basarse sólo en el número de muertes que ocurren por las distintas enfermedades o desviaciones de la salud, importa más a qué edad mueren las personas, cuántos lo hacen prematuramente y cuáles son las causas de muerte a edades tempranas. Particularmente el análisis de la mortalidad atendiendo a criterios basados en el conocimiento científico y los progresos tecnológicos actuales aporta evidencias para la selección racional y priorización de intervenciones con la finalidad de evitar las muertes tempranas.

Abordar problemas de salud estratificando poblaciones según condiciones de vida, se torna complejo y lleva implícito su dosis de incertidumbre, pues las variables seleccionadas para identificar estratos son aquellas, para las que se obtiene información y no otras que podrían tener mayor poder discriminatorio o ser de más interés. No obstante, este análisis resulta útil, toda vez que enfoca un conjunto de fenómenos particulares que median en la situación de salud, en la necesidad de evaluar las acciones de salud y bienestar y de apoyar los procesos de toma de decisiones en este orden.

El presente estudio de mortalidad evitable, evidenció que las mayores reservas para reducir la mortalidad estuvieron sobre todo en los hombres residentes en condiciones de vida menos favorables.

Este hallazgo se contrapone a otros obtenidos en estudios realizados en el territorio y fuera de él 6-9 donde el sexo femenino muestra mayores niveles de mortalidad y se argumenta con alguna frecuencia, que en la mujer tanto su función productiva como reproductiva, representan una sobrecarga de trabajo y estrés mantenido, que repercute negativamente en su salud. Además, la influencia de patrones culturales establecidos, donde hay tendencia a postergar sus necesidades, priorizando a los demás miembros del grupo familiar hasta en necesidades de salud y llegar a obviar problemas, riesgos o situaciones que para otros miembros de la familia considera que ameritan inmediata demanda de atención o medida de precaución. Quizás esto pudiera explicar en parte el comportamiento que tuvo la mortalidad en mujeres, por bronquitis, enfisema y asma y la ocurrencia de muertes por tumores malignos de mama y cuello de útero, muchas de las cuales pueden ser evitadas con acciones de educación sanitaria y el acceso oportuno a los servicios de salud en busca de atención.

Sin embargo, consideramos que los resultados de este estudio denotan que la influencia negativa del medio ambiente, en particular el medio social en que se ha desenvuelto este efectivo de población (grupo de edad), ha tenido una magnitud tal como para expresar una desventaja de los hombres, en relación con las mujeres, en iguales condiciones de vida y lo que sugiere profundizar en otros estudios con enfoque de género.

Visto así, resultó esperado que las mayores posibilidades de reducción del nivel de mortalidad en el estrato de condiciones de vida menos favorable se brinden para causas denominadas “violentas”, en especial por accidentes y homicidio.

La violencia es un fenómeno muy ligado al desarrollo económico y social y se plantea que los homicidios, son actos ejecutados por individuos alienados, con escaso o ningún nivel cultural, integrantes de grupos sociales marginales y con elevado desequilibrio psicoemocional, secundario a malas condiciones de vida; donde muchas veces los individuos asumen la actitud homicida como única vía de obtención de sus deseos.

También relacionado en alguna medida con las malas condiciones de vida está el consumo excesivo de alcohol, y que se conoce el papel que juega en hechos de este tipo y también en la producción de enfermedades como la cirrosis hepática.

Aún cuando en el presente estudio no se desglosa en sus diferentes componentes el rubro accidentes, un análisis con este enfoque pudiera explicar el comportamiento de la mortalidad por estos, atendiendo a que en su producción intervienen múltiples y complejos factores y en especial los relacionados con el comportamiento humano.

La no ocurrencia en el período de defunciones evitables por vacuna o tratamiento preventivo, son expresión del impacto que ha tenido sobre la población cubana las acciones de prevención y en particular la cobertura en los programas de inmunizaciones.

Summary

A cross-sectional descriptive study was performed on the avoidable mortality according to the living conditions in a population segment aged 20-59 years from La Lisa municipality, City of Havana province from 1996 to 1998. Health areas making up the territory were taken as analysis units. This territory has been previously studied and stratified according to the existing living conditions into two strata, one with favorable living conditions and the other with less favorable living conditions. The analysis was supported on two different lines: using the indicator that estimated premature mortality, that is, “Lost years of life by standard (LYLS)and the list of grouping of causes of death by avoidability criteria. Three-year rates were calculated by taking the quotient between the average number of deaths for the three studied years, according to sex, cause and group of criteria variables, and taking as denominator the population corresponding to each stratum of the central year of the three-year period. Rates were estimated for both sexes and separately and also, relative differences and rate ratio per sex were obtained for comparison. Premature mortality was slightly higher in the stratum with more favorable living conditions and in males. The highest levels of avoidable mortality were found in the stratum with less favorable living conditions taking all the criteria into account. Although there was excessive mortality for men in both strata, the risk of dying was higher in women due to causes that are avoidable on the basis of early diagnosis and treatment. Violent death including accidents and homicides showed the highest possibilities for reduction of avoidable mortality in the period.

Key words: LIVING CONDITIONS, POPULATION STRATUM, POPULATION SETTLEMENT, AVOIDABLE DEATH, AVOIDABILITY CRITERIA.

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Recibido: 20 de marzo de 2003. Aprobado: 21 de julio de 2004.
Vivian de las Mercedes Noriega Bravo. Avenida 71 No. 12223 e/ 122 y 124, Marianao, Ciudad de La Habana. Cuba.

1 Especialista de II Grado en Epidemiología. Máster en Salud Pública.
2 Especialista de II Grado en Bioestadística. Máster en Salud Pública.