Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Ética en el cuidado del paciente grave y terminal

René Zamora Marín1

Resumen

Se realiza un análisis de los fundamentos de la ética y su relación con las ciencias médicas. Se comparan las ciencias del pensamiento abstracto con las ciencias naturales y se constata que los postulados de la primera deberán iluminar los juicios de valor del facultativo a la cabecera del paciente. Se expresa un concepto de salud, donde se resalta además la condición ética de la persona. Se resalta la importancia que posee la fundamentación antropológica de la ética utilizando parte de la argumentación de Xavier Zubiri y del personalismo, para de esta forma analizar los principios fundamentales de la ética que se debe tener en cuenta, tanto en el paciente grave como en el terminal. Se analiza el concepto de la ética basada en los valores y en las virtudes, tratando de fundamentarlos y relacionarlos con los cuidados intensivos y los cuidados paliativos. Se analiza el concepto de responsabilidad moral de H. Jonas y el fenómeno del control humanístico de la ciencia, así como sus implicaciones de carácter ético que se observa en la atención del paciente grave. Se expone la necesidad de una mayor profundización en la ética propia de la cultura cubana y en la formación de los profesionales de la salud, teniendo en cuenta que de alguna forma constituyen referentes éticos de la nación cubana. Se explica el legado ético heredado de Félix Varela y José de la Luz y Caballero .

Palabras clave: Ética, relación médico-paciente, paciente grave, paciente terminal, cuidados intensivos, cuidados paliativos.

"Pero ante todo hay que pensar
en el medio de curar el
entendimiento y de purificarlo,
hasta donde sea posible al comienzo,
de modo que conozca las cosas
fácilmente,sin errar y lo mejor posible........"

Spinoza. Reforma del Entendimiento

IntroducciÓn

Las investigaciones con seres humanos ocurridas durante los últimos lustros, los adelantos científico-técnicos, la misma evolución del concepto de muerte, comprendido actualmente como un proceso, más que como un evento aislado, así como la prolongación artificial de la vida en el marco de los cuidados intensivos y otros, han propiciado que la medicina, considerada antes como una mezcla de arte y de ciencia, por dedicarse a una actividad eminentemente humanitaria y altruista, hoy día posea una fuerte carga experimental y permita que surjan extrapolaciones desde el laboratorio de investigaciones que necesitan ser iluminadas por una reflexión ética que posibilite la preservación de la dignidad de la persona humana, "la cual es mucho más que un sujeto de experimentación y el límite de sus fronteras no se encuentra en el ámbito de lo posible, sino de lo debido" (Zamora Marín R. Algunos aspectos sobre fundamentación bioética en el mundo y en Cuba contemporánea. Conferencia pronunciada en el Evento Bioética-Holguín, Academia de Ciencias. 15 al 18 de Octubre de 2003).

En estas situaciones surgen dilemas éticos importantes que deberán ser clarificados, de forma particular cuando el paciente se encuentra gravemente enfermo. En este momento se sitúa el facultativo ante la disyuntiva de escoger lo que él entiende como bueno, con respecto a su paciente. Esta es la razón por la cual se necesita una reflexión que posibilite, de acuerdo a una fundamentación adecuada, un acompañamiento cualificado de los enfermos. No existe un ámbito del actuar humano libre, en el que lae ética no tenga algo que hacer y muy particularmente en el paciente grave o aun moribundo, lo expresado adquiere una gran connotación e importancia. El médico deberá encontrarse siempre a la cabecera del paciente en las decisiones más escabrosas, ayudando a clarificar conceptos y ayudar a promover al hombre sufriente, dentro de la propia enfermedad, sobre todo cuando parezca que la vida ya haya llegado a su fin.

El concepto de salud que las ciencias médicas definen, visto de forma integral, deberá tener como primicia la inclusión de los valores que la ética propone y no sólo los que la definición de salud tradicionalmente enseña. No basta con aspirar a un estado de bienestar físico, psicológico y social, se necesita, además, poseer un talante ético-moral en la relación del hombre consigo mismo y con el entorno que lo rodea.

Lo mencionado conlleva a una idea de contenido humanista de lo que debería ser un médico, o mejor aún, un profesional de la salud: "no basta con ser sólo un buen médico, necesitamos además ser médicos buenos" (Zamora Marín R. Ética: el corazón de la Bioética. Conferencia pronunciada en el taller "Cultura, Fe y Solidaridad: alternativas emancipatorias para un mundo globalizado". 25 de Mayo. Memorias en edición), capaces de ajustar las conductas tanto a los postulados de la buena práctica de la ciencia particular que corresponda, así como a los de una sana ética, enriquecida con los principios y virtudes que se aprecian en la historia y cultura cubanas.

El Prof. Daniel Alonso muy probablemente, vislumbró estas ideas desde su inicio, y con justicia las consideró un paradigma por el cual se debería luchar a toda costa, en Cuba, en la promoción de los profesionales.

Ética y fundamento de la verdad

La ética estudia con las luces de la razón, las exigencias morales que se derivan de la naturaleza humana. La medicina en cambio, estudia la prevención y la curación de las enfermedades cuando esta misma naturaleza se encuentra deteriorada o amenaza estarlo por alguna razón. Ambas son ciencias, si se consideran como un conjunto ordenado de verdades ciertas y universales que se pueden demostrar y fundamentar gracias al conocimiento de sus causas. Sin embargo, la primera es de tipo especulativa o filosófica, pero de carácter práctico que "no se detiene en la contemplación de la verdad, sino que aplica ese saber a las acciones humanas".1 Se ocupa de las acciones libres del hombre , pero como ciencia normativa, le proporciona los elementos necesarios para obrar el bien.

La voluntad juega un papel muy importante en la aplicación práctica de esta disciplina, ya que no es fácil ajustar la conducta a un cierto orden si la primera no está en condiciones de aceptarlo. Por esta razón Aristóteles en su "Ética a Nicómaco" (Lib. 1. 1094 2-3) decía que no la estudiamos "para saber que es la virtud, sino para aprender a hacernos virtuosos y buenos; de otra manera sería un estudio completamente inútil".

Algunos filósofos como M. Scheler y Kant han considerado que el conocimiento de la realidad sólo es posible, mediante los datos que suministran las ciencias experimentales y que, por lo tanto, sólo una consideración apriorística de la ética, haría posible emprender el camino del conocimiento objetivo de la verdad que enseña; es el camino del positivismo. Al respecto, los juicios de valor, que enseña la ética, exigen un conocimiento del hombre de forma integral, así como de su naturaleza y de las propias exigencias que de ella dimanan. Ya es conocida la aseveración de que para encontrarse en posesión de la verdad es necesaria una "adecuación" o concordancia de la realidad, con la mente que la percibe,adequatio intelectus et rei. Es la postura del realismo. Esta forma mencionada de concebir la realidad se da en el ser humano concreto, ocurre en un contexto socio-cultural determinado y de acuerdo con el momento histórico que le ha tocado vivir.

De lo anterior se desprende la idea de que la realidad, constituye el fundamento de la verdad, que es a lo que toda ciencia aspira en la naturaleza, tanto la ética como la medicina. Es el entendimiento el que se conforma con la realidad de las cosas y no viceversa. La realidad no siempre coincide con la apariencia, ya que si esto fuera cierto, no habría necesidad de hacer ciencia. Sin embargo ambas ciencias aspiran a dos tipos de verdades diferentes. La medicina desea alcanzar una verdad formal, pretende establecer los vínculos y condiciones necesarios para que el hombre pueda vivir en un estado de bienestar consigo mismo y con la naturaleza, la ética, en cambio, aspira alcanzar una verdad moral que sin dejar de ser real, nunca podrá objetivarse en los análisis de un laboratorio, aunque sí en la conducta humana.

La ética basada en una antropología filosófica

Afortunadamente gracias a la imaginación y también al intelecto, se puede alcanzar posibilidades más allá de aquellas que a priori, serían las más seguras y confiables, el hombre gracias a su racionalidad es capaz de inventar su propio futuro, aun cuando se encuentre anclado en el hecho biológico que lo conforma. Esta posibilidad real se logra alcanzar, gracias a la trascendencia que posibilita la condición humana.

De forma indudable el hombre como huésped inédito en el cosmos, es "el único ser que ve desde dentro".2 Al respecto el filósofo judío Hans Jonas ha dicho: "Hay algo transinstintivo en el ser humano, que trasciende la animalidad y lo convierte en algo enormemente problémico".3 Esto es su interioridad. Es la diferencia sustancial que tiene con referencia al resto de sus congéneres. Así, estos atributos de individualidad y racionalidad, logran constituirse en dos pilares básicos, que en el orden de la fundamentación ética son de extraordinaria importancia porque lo hacen tributario de estima, custodia y realización.

Estos tres corolarios que expresan la estimativa moral del cuidado al hombre enfermo, además se dan en el marco que brinda el principio de solidaridad. Este principio se aprecia, sobre todo, cuando el médico o el profesional de la salud encuentran en el enfermo, al "homo desnudo y vulnerable" en el que solamente se puede constatar su indigencia. Esta virtud entendida como donación personal, expresa el grado de generosidad de que somos capaces los facultativos o cualquier agente de salud. La donación de sí, constituye un alto nivel de amor y desprendimiento hacia los demás, entendida como compasión hacia los semejantes. Al ofrecer algo como lo mencionado, la persona ofrece lo más preciado que posee, más aún, entrega lo único que verdaderamente le pertenece, se entrega ella misma.

Ya el insigne filósofo español, Javier Zubiri, aseveraba que "todas las cosas en la naturaleza tienen de suyo las propiedades que tienen, pero su realidad no es formal y explícitamente suya.4 En cambio, "el hombre sí es formalmente suyo"; por eso las personas a diferencia de las cosas, tienen su propio carácter de realidad. El hombre es formalmente suyo porque de acuerdo a Zubiri: "el hombre es suidad".4 Por lo expresado hasta aquí se podrá colegir, que la realidad humana supone una realidad ontológica incomparablemente superior a todos los demás seres del universo. Por esta razón el propio Zubiri la describió, como "realidad en propiedad".5

El principio de solidaridad en la aventura humana, al que aspira el ideal ético que aquí se menciona, casi valdría para nada si no hubiera hombres y mujeres solidarios; de lo que se colige que la ética de las virtudes, se hace absolutamente indispensable en el reclamo de toda fundamentación. No es menos cierto que durante mucho tiempo, y sobre todo en los últimos años del pasado siglo XX, se discutía mucho acerca de la importancia de los valores, casi en contraposición con el concepto eudaimónico de la virtud, para fundamentar de formas diversas la ética contemporánea. Sin embargo, no se trata de tomar posturas antagónicas en este sentido, sólo deseo expresar con claridad que las virtudes como modo de ser o de estar en el mundo, son una opción indispensable cuando por lo menos se desea avanzar por terreno firme, en el orden teórico, dentro de esta disciplina.

Esta ética así concebida, desea alcanzar el bien de la persona humana que de acuerdo con el concepto aristotélico recibe el nombre de eudaimonía, y se puede traducir del griego con la palabra "felicidad", de manera que todo discurrir ético a lo que aspira en esencia, es a encontrar la verdadera felicidad para el que lo practica. Una ética basada en una antropología filosófica y en una idea objetiva del bien y que posea, además, el concepto de persona y determinadas verdades no negociables. En el hombre el imperativo ético formal, parte de su propia realidad, por esta razón existe coincidencia en toda su extensión con Diego Gracia al afirmar que en el hombre existe una proto-moral.6

De forma indudable el discurso ético implica necesariamente un apoyo en conceptos que ayuden a aclarar que es el hombre. En otras palabras, "la antropología es el fundamento de la ética, ya que él mismo es la medida de todas las cosas. Es en su misma naturaleza, en la verdad inherente de su mismidad, donde se encuentra la interrogante y a la vez el fundamento de esta disciplina".7 Rahner ha dicho: "el hombre es persona que consciente y libremente se posee, por lo que nunca tiene carácter de medio sino de fin" (Rahner Karl. Citado por Zamora Marín R. Fundamentos de la Bioética y su importancia en el mundo contemporáneo. Obras Escogidas. Aula Fray Bartolomé de las Casas. México;1998).

Esto expresa la importancia que tiene reconocer la dignidad de la persona humana, así como la imposibilidad de ser "instrumentalizada" por ninguna ciencia.

El concepto expresado, de que el hombre es un ser personal y no objetual, merece una particular atención. Ser objeto es pertenecer al mundo de las cosas, las cuales tienen indudablemente un valor relativo. Un auto, por ejemplo, sirve para trasladarse con mayor facilidad hacia el trabajo o hacia los lugares que se desea. Indudablemente tiene un valor, dado únicamente por la utilidad que puede prestar, por esta razón se dice que las cosas tienen un valor relativo. Además el auto no "se posee consciente y libremente", por lo que nunca tendrá un valor de fin, sino sólo de medio. Por todo lo mencionado se puede afirmar, que las cosas están más bien orientadas hacia las personas y nunca hacia ellas mismas. El hombre en cambio es un fin en sí mismo y nunca tiene valor de medio sino siempre de fin. Es por esta razón que cuando se habla en ética, de la persona humana en términos que resaltan su dignidad, es para expresar que esta es un absoluto moral, o si se quiere un referente absoluto de toda moralidad.

Cuando se afirma que el hombre es digno porque es persona, implica que deberá siempre resaltarse su valor; y de alguna forma también se está diciendo que por la dignidad que posee, debe siempre aspirar a la excelencia. Es así fácil comprender que el hombre de acuerdo a su dignidad, lo hace tributario a un valor tan elevado, que deba aspirar siempre a lo mejor por antonomasia. Por esta razón, la ética aspira a un "deber ser"; esto es porque intenta siempre proveer al hombre tanto en su conducta, como en sus conceptos, con lo mejor.

Cuando se dice que el hombre es persona deseamos expresar su singularidad, además de la dignidad formulada anteriormente. Su dimensión ontológica radica en que todo él es persona y por tanto su dignidad lo acompaña siempre por muy precario que se encuentre su estado de salud. Trasciende el concepto persona, a la mera agregación extrínseca de sus partes. La palabra persona viene de per-sonare, que significa sonar fuerte, hacerse escuchar, no es extraño que al referirse a ella se comprenda mejor, como el "ente individual de naturaleza racional" tal como la definió Boecio en el siglo VI (Boecio. Philosophiae consolationis. Libri V. Paris, 1638. p. 524. Trad. Manuel Esteban de Villegas).

Es en el ser personal del hombre donde se hayan inscritos sus valores éticos. Este valor de la persona humana, es común para todos, de manera que no existen privilegios ya que todos los hombres son iguales, independientemente de su ideología, raza, religión o posición social.

El término Ethiká (‪ιк‪V). en sus orígenes, servía para designar el lugar o guarida donde pastaban los animales, posteriormente pasó a denominar el entorno donde se habita y mucho más tarde sirvió para designar la morada interior que todo hombre lleva consigo. "La ética es en esencia un estudio reflexivo, crítico y metódico de la validez de las normas morales"8 en que se puede sustentar la conducta como persona.

Una antropología filosófica basada en un sano humanismo, será el mejor garante para respetar al paciente sufriente y considerar en él toda su integridad moral.

En resumen, fundamentar la ética será siempre un intento de comprender cabalmente la realidad, como ha sido dada y conocer en toda su plenitud las justificaciones que se tiene para ejercer los actos libres, pero de acuerdo a una escala de valores que ha necesitado primero ser meditada, reflexionada, repensada porque considera al hombre, aun al hombre sufriente, en su estadio más precario, como un absoluto moral.

El paciente grave

El paciente grave es con frecuencia un ser, que por la amenaza o la criticidad de sus signos vitales, se encuentra en una encrucijada difícil del drama humano, que se considera como parte de la vida. Como individuos, la orientación psico-biológica hacia un futuro que pretende ser cada vez mejor, llevaría a transformar en proyecto la propia vida. El hombre es un ser continuamente "arrojado hacia adelante" y por consiguiente cuando este proyecto se ve amenazado de alguna forma por la enfermedad, los componentes psico-afectivos y socio-morales del paciente, no siempre se encuentran en condiciones de sustentar los medios necesarios que la realización personal y la esperanza requieren. Por esta razón se podría, en una primera aproximación, sugerir que la enfermedad no es sólo la ausencia de salud o tal vez la aparición más o menos persistente de síntomas y signos molestos, como clásicamente se expresa; sino que se trata de algo mucho más profundo, que está dado por la imposibilidad que tiene el paciente, de llegar a ser él mismo. Lo expresado sería algo así como una fundamentación filosófica y ética del concepto de enfermedad.

Lo mencionado hasta el momento podría propiciar confundir la ética, con reflexiones abstractas que aunque valiosas, no ayudan a una real praxis cualificada, del médico con respecto a su paciente, sobre todo cuando se trata de atender a un enfermo grave o aquél incluso, que haya perdido toda esperanza de curación porque se haya clasificado en el grupo que con frecuencia se nombran como terminales. En este sentido se debería también reflexionar sobre la profesión de médico, entendiendo que la práctica médica es un contínuum que comienza con el diagnóstico pero que no termina nunca, hasta el fallecimiento del paciente. Al abundar en la clarificación de este concepto es importante tener presente algunos otros aspectos en el que se encuentra en primer lugar el de la competencia médica, entendida no sólo como la "capacidad para el desarrollo de algo", sino también como el conjunto de conocimientos interiorizados que posibilitan a un facultativo llegar a alcanzar en su actividad, una real calidad. Probablemente una de las primeras cualidades que deberá tener todo aquél que se aventura en este campo será la de encontrarse en condiciones de conocer lo mejor posible, su ciencia particular o especialidad. Esto no dimana sólo de un placer intelectual, ni del deseo de satisfacer una inquietud reservada al conocimiento científico, sino que deberá entenderse además, como un ethos profesional. Los principios de solidaridad y de responsabilidad obligan al facultativo al perfeccionamiento de la praxis médica la cuál lleva implícito este aspecto mencionado. De esta forma se puede apreciar que el concepto de competencia, se haya enmarcado dentro de una categoría más general que el que la propia ética genera.

Otro aspecto que se deriva de lo referido es el de la adquisición de la habilidad adecuada para el desarrollo profesional. Esta palabra implica una aptitud y las aptitudes sólo se desarrollan con la experiencia del que las practica, de manera que no sería posible encontrarse en condiciones de realizar el trabajo médico con cualquier paciente, pero mucho más con el enfermo grave, si no se posee esta cualificada que implica, en primer lugar, la repetición de los procedimientos una y otra vez. Por esta razón no sería posible alcanzar lo expresado, si no se está junto a los enfermos que reclaman el cuidado médico, donde se ejercita continuamente esta profesión.

Lo referido hasta ahora conlleva considerar un aspecto que es el de la toma de decisiones. La medicina moderna posibilita, sin lugar a dudas, que se tengan cada vez mayores posibilidades para optar por decisiones científicamente correctas con los pacientes. La adquisición de más y mejor tecnología ha proporcionado este gran logro, pero desafortunadamente ha alejado a los médicos de los enfermos. El facultativo deberá conocer que las decisiones del acto médico se efectúan en personas y no en experimentos que tienen como escenario un laboratorio. Se realizan en la vida de hombres y mujeres concretos, sufrientes, que aspiran y desean siempre lo mejor para sí mismos. Una decisión médica adecuada y responsable se convierte, por tanto, en un deber de justicia, por lo que se hace imprescindible proporcionárselos o por lo menos tratar, con los medios oportunos de brindárselos a todos, en la medida de las posibilidades.

La actividad médica se ha institucionalizado, se ha tecnificado, se ha burocratizado, cuando debería ser en esencia un acto esencialmente humano. No ociosamente alguien ha dicho que el acto médico se desarrolla, no entre una enfermedad y una inteligencia científica, sino que como actividad especializada, trata de una acción interpersonal, que involucra una relación completamente humana. Por esta razón el papel del silencio, como lenguaje simbólico, además de que constituye la base sobre la que se expresa el discurso y por lo tanto es fundamental para comunicar algo y cultivar así una buena relación médico-paciente, podrá ser también de una eficaz ayuda en la praxis médica del cuidado. La comunicación con empatía es de extraordinaria importancia cuando se trata no sólo de curar, sino a veces de acompañar. No se debe olvidar que ya Ludwig Wittgestein decía. "De lo que no se puede hablar, lo mejor es callar". La verdad, frente al misterio de la muerte, adquiere la forma de silencio. Esta es una manera de acompañamiento superior a todas las demás mencionadas. En las sociedades imbuidas de un gran pragmatismo, lo cual es frecuente en este mundo tecnócrata, el sentido de hacer las cosas bien, se pierde cuando se está en la dinámica de realizarlas eficientemente.

En el ámbito de la medicina crítica, se encuentran dos maneras de hacer las cosas bien: la vigilancia intensiva, junto a las medidas de tratamiento intensivo. Ambas justifican el desarrollo de todo un conjunto de procedimientos los cuales persiguen el fin de curar al paciente amenazado por una enfermedad grave. Sin embargo no se debe incluir en esta categoría al enfermo que no tiene posibilidades de recuperación. La alternativa de los cuidados desproporcionados con los enfermos terminales es tan injustificada en el orden ético, como el acortamiento de la vida por técnicas relacionadas con la eutanasia. La alternativa del paciente grave no recuperable no será nunca los cuidados intensivos, sino los cuidados paliativos.

Queda un aspecto en otro orden de cosas, que debe ser aclarado. Se puede encontrar en algún paciente que la vida humana llega a su fin, o incluso en ocasiones, pudiera parecer como si ya careciera de sentido seguir viviendo; es aquí cuando el acto moral del cuidar alcanza su plenitud y se sitúa sobre el principio de beneficencia, que es el de curar, el cual ha inspirado de inicio siempre a la medicina tradicional.

A lo largo de mi ejercicio profesional, en la atención a pacientes graves, cuando casi parece que se acerca la hora del desenlace final e irreversible de una enfermedad, he podido encontrar hombres o mujeres incurables, pero ¡jamás incuidables!

Si lo hasta aquí explicado "se logra, todo lo demás adquiere sentido, si no se logra resultará superfluo".9

Esta aspiración no se refiere a la adquisición de habilidades o conocimientos nuevos, sino de algo mucho más profundo, se trata de una verdadera transformación del facultativo que ejerce la medicina, no sólo en el pensar sino también en el actuar. Es en esencia un cambio de perspectiva que Sócrates llamó en griego metanoia, palabra que más tarde los latinos tradujeron con la palabra conversión .

En esta disciplina el cambio de las actitudes es probablemente uno de los aspectos de mayor importancia a lo que se puede aspirar, en frase de algún autor, de lo que se trata es "de conseguir que se manifiesten convicciones morales más acá de la justificación de su validez".10

No bastará con sólo aportar razones; la moral, del latín mores, que quiere decir conducta o morada interior, de lo que trata es que el profesional de la salud adquiera una nueva o segunda naturaleza basada en principios y valores.

El trabajo de la ética es ante todo una problematización de los diferentes aspectos del actuar humano. Exige un juicio de valor en cada acto y debe estar inspirado por los diferentes principios que conforman su estructura teórica.

Decía Ortega y Gasset que "hubo un tiempo en que la ciencia puso un orden en la vida, pero hoy será la vida la que deba poner un orden en la ciencia".9 La ética como ciencia que estudia la moralidad de los actos del ser humano, puede ayudar mucho en este sentido.

En la medida en que la fundamentación ética sea capaz de construir puentes de entendimiento entre las personas, encontrando mínimos morales, que permitan establecer nexos de comunicación entre posturas disímiles, contribuirá a un diálogo no solo social, sino también interdisciplinario.

Las ciencias médicas tal como se conciben en la actualidad, al igual que la investigación científica, necesitan de una puesta en común de sus verdades en tanto sirvan al hombre, no solamente para curarlos de enfermedades, sino también para promoverlo de forma integral con un concepto mucho más amplio del que se podría esperar. No será, por tanto, la ética una simple guía para tomar decisiones, es algo más que eso, es además, una forma de promover a la persona humana teniendo como punto cimero la estimativa moral de su dignidad. En la medida que esto ocurra también lo ayudará a proyectarse fuera de sí, no sólo desde el punto de vista ontológico, biológico y psicológico, sino también ético. Ayudándolo a expresar de forma más integral, aunque también más complejo, el concepto de salud.

En las ciencias médicas habrá siempre un espacio para que la ética, contribuya a humanizarlas con mucho mayor esplendor.

Reflexiones finales

Cabe realizar dos ultimas reflexiones en relación con las ciencias médicas y el tema tratado. La primera se refiere a la necesidad de un respeto a la ley moral que propugna le ética. No basta con el reconocimiento de esta ley, si este no se encuentra acompañado de un sentimiento de responsabilidad moral el cual vincule sujeto-objeto y haga actuar consecuentemente. Es el imperativo moral de la responsabilidad propuesto por Jonas, el que lleva a hacer esta reflexión. La responsabilidad que se tiene, como sujeto moral, de poder causar un daño o un beneficio en aquello que se haya en el campo de acción. El ser responsable significa que se está en condiciones de responder por ello, pero en el contexto que brinda la libertad, para así respetar lo que de valioso y debido haya en ella. Es la libertad aquella acción de la voluntad que debe siempre buscar un bien, además debido y por último razonable. En este contexto se desenvuelven todas las acciones valorativas de la ética en general y de la ética médica en particular. Lo mencionado adquiere particular importancia, cuando se trata de la atención al paciente grave.

El segundo aspecto es que con lo expresado hasta a quí, se podría temer que pudiera existir un control de las ciencias del pensamiento abstracto, sobre las de tipo experimental, lo que algunos han llamado un "control humanístico de la ciencia", queriendo expresar con esta afirmación, que las ciencias especulativas mediante una tensión dialéctica, debieran orientar las aspiraciones y los resultados de la ciencias naturales, las cuales tienden, por derecho propio, a proyectar nuevas investigaciones y aún a ensanchar el horizonte de sus aplicaciones, esto adquiere particular relevancia en las ciencias médicas, cuando se realizan estudios en seres humanos.

En toda experiencia científica se encuentran unidas de forma inseparable la verdad, la libertad y la responsabilidad; de manera que al emprender su camino investigativo comprenderán, tanto el investigador como el facultativo, que deberán recorrerlo tanto con la imparcialidad exigida por la objetividad de su método, como también con la honradez intelectual y la responsabilidad que debe poseer todo ser humano que se encuentra en la búsqueda de la verdad; diría entonces que también es necesario una "reverencia científica" y no sólo el respeto médico hacia el paciente, que se debe poseer, cuando se indaga en los procesos físico-biológicos de la naturaleza. Indudablemente esto se traduce en una forma de servir mejor a la humanidad a la que pertenece, por lo que visto de este modo, las responsabilidades ético-morales, relacionadas tanto con la investigación científica así como con las de tipo asistencial, pueden entenderse como una exigencia ad intra, propias de la ciencia, en cuanto actividad plenamente humana, no como un control, o peor aún, como una imposición externa; además como una vía de promoción personal mediante el desarrollo de estas virtudes, que tienen como base la autenticidad y el servicio.

Por último, es interesante ver la singular importancia que tiene la necesidad de poder profundizar en una ética que tenga en cuenta la cultura nacional. Si se considera el vocablo latino "Cultura" del que hablan Cicerón y Horacio como una metáfora relacionada con el cultivo de la tierra, como Cultura Animi, cultura del espíritu, educación de la persona, promoción del pensar y del actuar, pero ante todo "formación de las conciencias", entonces se comprenderá como la promoción del conocimiento aunque es indispensable no será suficiente si no se tiene una "Cultura Moral".

La cultura cubana posee en sus fundamentos todo un código de ética de singular validez en el momento actual. El Pbro. Félix Varela, aquél del cual Luz y Caballero dijera que nos enseñó en pensar y que contribuyó de forma tan magistral a crear los cimientos de la nacionalidad cubana, ha legado lo mejor de la simiente de una buena ética cubana en sus "Cartas a Elpidio", publicadas en el destierro de Nueva York; son como un testamento intelectual en el que se destacan las mejores virtudes. Es interesante señalar como aquél hombre supo soñar con aquél ideal en el que mostró todo lo noble y justo que debería tener la nacionalidad cubana. Mucho amor a la patria, autoridad en la conducta, ánimo heroico y vigilante, unido a una profunda tolerancia, la que siempre acogió a todos con delicadeza de espíritu y comprensión.

Por eso al hablar de la necesidad de la formación ética de los profesionales de la salud, según las enseñanzas de José de la Luz y Caballero, tratando de inculturar valores en la historia patria, es necesario recordar su pensamiento una vez más, para expresar la necesidad de ser consecuentes con el ideal ético que se propone, mostrando la coherencia de la ética con la vida, tan necesaria en la virtud para ser creíble, de la que habla Cintio Vitier en "Ese Sol del Mundo Moral". Refiriéndose a la formación de los actores morales de la patria Luz exclamaba: "Enseñar puede cualquiera, educar sólo aquél que sea un Evangelio vivo".

"Luego, para reducir todas las ideas a la unidad,
procuraremos encadenarlas y ordenarlas de tal
manera que nuestro espíritu, en cuanto sea
posible, reproduzca objetivamente lo que está
formalmente en la naturaleza, considerada
en su totalidad tanto como en sus partes."

Spinoza. Reforma del Entendimiento

SUMMARY

Ethics in the care of critically-ill and terminally-ill patient

An analysis was made on the fundamentals of ethics and their association to medical services. Abstract thought sciences were compared with natural sciences, thus noting that the postulates of the former should prompt good judgements of the physician at the patient´s bedside. A new health concept includidng the ethical condition of the person was stated. The importance of anthropological substantiation of ethics was stressed by partly using Xavier Zubiri´s argumentation and personalism arguments in order to analyze the main principles of ethics that should be taken into account in treating both the seriously-ill and terminally-ill patient. The concept of ethics based on values and virtues was analyzed, trying to substantiate these expressed concepts and relate them to intensive care and palliative care. The concept of moral responsibility by H. Jonas , the phenomenon of humanistic control of science as well as their ethical implications observed in taking care of the seriously-ill patient were also discussed. It was stated that delving more into Cuban cultural ethics and the ethical formation of health professionals is a necessity, taking into consideration that they constitute in one way or another the ethical foundations of the Cuban nation. The ethical bequest inherited from Felix Varela and José de la Luz y Caballero was also explained.

Key words: Ethics, physician-patient relationship, seriously-ill patient, terminally-ill patient, intensive care, palliative care.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Aquino St. Tomás. De virtutibus in communiqui. 10th ed. Turín, Roma: Ed. Mirietti II;1965.

2. Styczen T. La libertad en la verdad. Roma: SDS;1998.

3. Jonas H. El principio de responsabilidad. Barcelona: Herder;1995.

4. Zubiri X. El Hombre y Dios. Madrid: Alianza Editorial;1984.

5. Zubiri X. La persona como forma de realidad: personeidad. En: Ellacuría I, editor. Sobre el hombre. Madrid: Alianza Editorial;1986.

6. Gracia D. La enseñanza de la Bioética en España: un enfoque socrático. Madrid: Zeneca-Farma;1999 (Actas II Congreso Nacional).

7. Fraiman HD. Ética versus Bioética. Rev Nuestro Hospital. 1999; año 3(2):2.

8. Feito Grande L. Sobre la fundamentación de la Bioética. En: Bioética: un diálogo plural. Comillas: Univ. Pontificia Comillas;2002.

9. Ortega y Gasset J. Obras completas. Madrid: Alianza;1983.

10. Zamora Marín R. Bioética: nuevos valores para una nueva cultura. La Habana: Centro Juan Pablo II;1997. Recibido: 27 de abril de 2006. Aprobado: 30 de junio de 2006.
René Zamora Marín. Hospital C.Q. "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro 701, Centro Habana. La Habana 10200, Cuba. Teléfonos: 876 1231, 876 1040, e-mail: [e-mail]

1Especialista de II Grado en Medicina Interna y Medicina Intensiva, Profesor Auxiliar, Diplomado en Bioética,"Hospital C.Q. Hermanos Ameijeiras".