CLÁSICOS

 

Salud en las sociedades en transición*

 

Health care in the transition societies

 

 

Sergio Arouca^I†

^IMédico, salubrista brasileño (1941-2004).

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Vamos a discutir el proceso de transición que se inicia cuando el movimiento popular revolucionario de una dada formación toma el Estado y no solamente el Gobierno.

Tomar el Estado, significa fundamentalmente destruir las fuerzas de represión que sustentan el poder de las clases dominantes y establecer un gobierno que controlando los aparatos del Estado impulse una amplia gama de proyectos que establezcan modificaciones profundas en las relaciones de producción, que impulsen el desarrollo de las fuerzas productivas, que transformen los mecanismos de reproducción social y que establezcan un nuevo orden técnico-administrativo.

Pero es fundamental tener en cuenta que la victoria revolucionaria no significa solamente la destrucción de la esencia del Estado, en cuanto al mecanismo de coerción (sus fuerzas armadas y policía), mas significa también liberar fuerzas sociales que se organizan a nivel de la sociedad civil y que en estas organizaciones realizan sus experiencias de trabajo colectivo y preparan sus vías para el ejercicio del poder.

La victoria de una Revolución Popular es una ruptura en las relaciones establecidas entre la infra-estructura (que todavía permanece en parte en las manos de la burguesía) y la supra-estructura, ya que el Estado fue asumido por las clases populares y también en el propio interior de la supra-estructura en cuanto persisten la estructura jurídica e ideológica del período anterior y también persisten los mecanismos ideológicos de reproducción de la situación anterior.

Así es que, en el campo específico de la salud, el primer punto es afirmar el tema: no hay una transición en Salud. Eso sería conceder a salud una autonomía; que se pudiera interpretar como si el sector por sí mismo hiciera una transición, idea que por principio es absurda.

La creación de un Sistema Único de Salud en el interior de una sociedad capitalista, nada más que es una actualización técnico-administrativa de un aparato estatal, sin que su esencia misma de relaciones sociales haya sido modificada. Por eso es que tenemos que hablar de Salud en la transición, o sea, del Sector Salud como parte de las transformaciones que están ocurriendo en un proceso global y no como una reforma sectorial.

Además, el título también coloca en "las sociedades en transición" o sea que si bien se puede formular regularidades, lo mismo leyes de desarrollo para la transición en países capitalistas dependientes y retardatarios, lo fundamental es referirse a situaciones concretas, a formaciones sociales que vivieron y que pasan por este arduo proceso.

Así es que si bien, en mi exposición el intento será de introducir hipótesis sobre regularidades de la Salud en la transición, los ejemplos serán de Nicaragua; como también este trabajo sería imposible pensarlo fuera de las experiencias vividas por nosotros en la Revolución Nicaragüense por más de dos años y las discusiones con los compañeros de trabajo de la OPS¹ y de la División de Planificación del MINSA.²

Salud para nosotros es un objeto concreto, que comprende:

1. Campo de necesidades generadas por el fenómeno Salud-Enfermedades.

2. La Producción de los Servicios de Salud con sus bases técnico materiales, sus ajustes e instituciones organizadas para satisfacer a estas necesidades.

3. Ser un espacio específico de circulación de mercancías (mercado) y de su producción (empresas de equipos, medicamentos, etc.).

4. Ser un espacio de alta densidad ideológica.

5. Ser un espacio de ejercicio de la hegemonía de clases, a través de las políticas sociales que tienen que ver con la reproducción social.

6. Poseer una potencia tecnológica específica que permite solucionar problemas tanto a nivel individual como colectivo.

En el período inmediato al triunfo de la Revolución, se determina una matriz interna de contradicciones que es dependiente del nivel de relaciones establecidas entre el sector salud y la estructura política-económica-ideológica de la sociedad pasada como un todo.

O sea, el punto fundamental es la relación entre "lo que hay para transformar y el proyecto de transformación."

Así es que, el nivel de las necesidades de la población, de las bases técnico-materiales, el papel en el mercado de mercancías médicas, el papel en la reproducción ideológica y en la coerción, la utilización en la determinación de una hegemonía, el papel en la manutención de la fuerza de trabajo, o de derechos conquistados por los trabajadores y los privilegios establecidos, las redes de corrupción, la dependencia del mercado internacional, las posibilidades técnicas de sus cuadros, y el grado de participación en la Revolución son los factores que determinan una dinámica interna de su transformación.

Una de las primeras regularidades en los países de transición es garantizar a partir del Estado el derecho a la salud y crear un Sistema Nacional de Salud como instrumento para operacionalizar este derecho.

En la URSS,³ en noviembre de 1917 se propone un proyecto para la creación de un Comité de Protección de la Salud Pública, que Lenin decide posponer hasta que agrupase los médicos en torno al poder Soviético.

El Consejo de Comisarios del Pueblo decide someter el proyecto a los médicos y el 15 de julio de 1918, se celebró el Congreso de Médicos de toda Rusia que decretó organizar el Comisariato de Salud Pública, al cual correspondería unificar toda la medicina soviética. El Consejo de Comisarios ratificó la medida que fue firmada por Lenin.

En Cuba, el Sistema Nacional Único es creado en 1968 en un decreto que permitió unificar todo el servicio de salud culminando un proceso que se inició con la Ley de 1961 que instituye el MINSAP⁴ como rector del Sistema y cuando los médicos egresados en Pico Turquino proclamaron la decisión de no realizar la práctica médica privada.

En Mozambique se nacionaliza la medicina el 24 de julio de 1975, un mes después de la independencia (25 de junio 75) y en el mismo acto se prohíbe el ejercicio privado de la medicina.

En Nicaragua, el 8 de agosto del 79, se crea el Sistema Nacional Único de Salud, manteniendo el derecho al ejercicio privado de la medicina.

En síntesis, una regularidad en los países que pasan por un proceso de transición es la creación de un Sistema Nacional, que dirigido por el Ministerio de Salud, asume la tarea de garantizar el derecho a la salud, a partir del Estado.

La relación con la medicina privada surge como una variable en el proceso, si bien que en términos de tendencia la hipótesis es su superación por el propio desarrollo del sistema manteniéndose prácticamente en niveles residuales o desapareciendo.

Otra regularidad, casi podríamos decir una ley de transición, es el incremento de la lucha de clases. La clase dominante derrotada, separada del Estado, pierde su instrumento de coerción, pero no fue destruida y continúa su lucha, ahora intensificada, para recuperar el poder perdido. Esta lucha se da en el campo de la producción con los intentos de boicot, retrasando la reactivación, en la especulación, en la descapitalización, etc.

Pero, también se da y con una fuerza particular en el campo ideológico. Salud se transforma en un terreno privilegiado para la lucha de clases en el campo ideológico.

Un primer enfrentamiento se da con el intento de negar el Sistema Nacional de Salud. Esta negación se da al establecer que los problemas de asistencia médica (colas, mala asistencia, tratamiento deshumano, carencia de medicamentos, etc.), son responsabilidad del Sistema.

Pero en la realidad lo que se discute es el Estado, y la burguesía con sus medios de comunicación toman el sistema como una demostración de la ineficiencia del Estado Revolucionario.

Un segundo enfrentamiento, se da con los grupos profesionales y en especial, con el de los médicos. Este enfrentamiento se da por lo menos en tres niveles. A nivel de la propia prestación de servicios, por el mal `trato, transformando los servicios en tribunas contrarrevolucionarias, atribuyendo a la revolución todos los problemas de los servicios.

Otro nivel, es el de las asociaciones profesionales, en el interior de las cuales se establece una verdadera lucha por la definición política de estas asociaciones. Y finalmente por la fuga de profesionales que se da, aún cuando la creación del Sistema Nacional de Salud no interfiere en el sector privado como sucedió en Nicaragua.

En la realidad, la fuga de médicos para el exterior, no es más que el incremento epidémico de una tendencia histórica de fuga de profesionales para los Estados Unidos, fenómeno también verificado en países capitalistas desarrollados europeos.

Pero, en el contexto de la lucha de clases, la burguesía invierte el concepto como si en vez de fuga fuera expulsión.

O sea, como si los problemas de la interferencia estatal terminara por expulsar sus propios profesionales.

Pero la lucha de clases es polaridad, así que además de respuestas, hay mas que esto, hay una acción positiva de las revoluciones, que gradativamente dan respuestas no solamente a la lucha con las exclases dominantes, sino también a las necesidades del pueblo.

Así es que al mismo tiempo en que se critica el SNUS,⁵ el pueblo de Nicaragua tomaba casas de somocistas, moteles y casa de prostitución y las transformaban en Centros de Salud. En Cuba las instituciones abandonadas por médicos empresariales son tomadas por la población y en la URSS los Soviets organizaban sus unidades de salud.

A las críticas sobre el funcionamiento de los servicios de salud y al trabajo interno de profesionales contrarios a la Revolución, se respondía también con la crítica revolucionaria y fundamentalmente con la vigilancia popular.

La crítica a los servicios de salud la hicieron también Samora Machel, Fidel, el Ché y Tomás Borge en nombre de la Dirección Nacional del FSLN.⁶

Es la propia Revolución que cuestiona permanentemente sus propios servicios. En Nicaragua, el periódico oficial del FSLN⁷ abre la crítica al trato a los pacientes y en Cuba se abre un programa especial de mejoría de la atención.

La respuesta no es solamente una solución técnica basada en normas y reglamentos; es la solución política: cabe a las organizaciones populares vigilar a los servicios que le proporcione el Estado, un Estado en construcción, un Estado en transición y por lo tanto contradictorio.

Los profesionales comprometidos con la Revolución crean nuevas asociaciones establecen pactos de compromisos y a la fuga de profesionales se da la respuesta con la formación acelerada de los mismos.

En Rusia fueron organizados cursos de Medicina de corta duración; Cuba amplió el número de escuelas y en Nicaragua se amplió el número de matrículas de 120 a 600 y se logró una gran formación de personal auxiliar con las escuelas técnicas.

A la fuga de profesionales, responde también la solidaridad internacional, otras de las características fundamentales de los procesos de transición.

Otra regularidad, es que después de la victoria, se inicia una fase de recuperación, que consiste en reactivar la producción, limpiar las ciudades, cuidar de los heridos, impedir las epidemias por vacunaciones masivas de la población, etc.

En esta fase son las organizaciones creadas por el proceso revolucionario que lideran, con los entes estatales, la realización de jornadas de trabajo y por otro lado la propia participación en trabajos colectivos crea las posibilidades de fortalecimiento de las organizaciones populares.

Esto pasó en la URSS con los Soviéts locales; en Cuba, en Mozambique, en Guine-Bissau y Nicaragua.

Es una relación entre un aparato estatal en creación y los organismos de masas, que generan experiencias en los niveles: para el Estado en la potencialización de la participación popular y para los organismos de masas en experiencia de la acción organizada.

La participación popular en la transición de Salud se hace básicamente a través de los Organismos de Masa: los Comités de Defensa de la Revolución en Cuba, los Consejos de Bases en Mozambique, o los CDS⁸ en Nicaragua.

La creación de los Consejos, Comisiones de Salud con representantes de los Organismos de Masas, generan experiencias importantes en la gestión de los aparatos estatales.

El proceso de transición, establece una dialéctica entre la inercia de las estructuras sociales, que fueron creadas para la reproducción del "Status-quo" y que tienen que ser transformadas con un movimiento que llamaremos de potencialización revolucionaria.

¿Qué es esto?

Podríamos decir, que es la velocidad imprimida en las transformaciones, tanto en el sentido horizontal, cuando experiencias de un sector prácticamente contagian a los demás, o cuando decisiones del nivel central encuentran sus canales de expresión en una red de organizaciones, o mismo, cuando las experiencias locales pueden ser generalizadas.

Así por ejemplo, en Nicaragua la experiencia de los frentes guerrilleros sentó las bases para la Campaña Nacional de Alfabetización que por su lado sirvió como experiencia nueva con las Comisiones Populares de Salud Municipales, Departamentales y Nacional que se transforman en Consejos Populares que principian a participar en el propio proceso de planificación de Salud en Nicaragua.

La potencialización revolucionaria, también es la multiplicación en escala de las actividades, cuando establece una lógica en que un educador crea multiplicadores que preparan brigadistas.

Así también es, que el desarrollo propio y autónomo de los Organismos de Masas, fortalece la participación popular en Salud, al mismo tiempo que los Organismos de Masas fortalecen y se consolidan con las prácticas de salud.

No es la llamada participación comunitaria en que la población es movilizada por agentes de salud en torno a algunas prácticas, es la organización comunitaria que toma salud como campo de práctica, dentro del conjunto de su participación en el proceso de transición.

Muchas veces, en la discusión sobre los problemas de salud, nosotros nos olvidamos del carácter positivo de la tecnología disponible. Las vacunas, los medicamentos, el conocimiento sobre los ciclos epidemiológicos de las enfermedades, los equipos de diagnósticos, etc.

Con el proceso revolucionario, se abre la posibilidad de la aplicación de la tecnología de salud disponible, además de corregir las distorsiones tecnológicas ocasionadas por la producción capitalista ligada a la salud.

Así, Salud también es un espacio de producción (equipos, medicamentos, etc.) y circulación de mercancías.

En la transición, con la expansión de los servicios de salud, con la posibilidad de aplicación de la tecnología, se establece una contradicción con las multinacionales; enfrenta la ruptura de las relaciones de dependencia y al mismo tiempo es blanco de bloqueos, limitaciones de mercados, etc. Así por ejemplo, Cuba varias veces tiene que realizar operaciones triangulares para la compra de medicamentos y equipos en mercados capitalistas.

Aquí la gama de contradicciones es amplia. Por un lado la aplicación de la tecnología disponible, con la potencialización revolucionaria de la participación popular y de los demás programas de la revolución, hace con que la velocidad en la solución de los problemas básicos de salud extremadamente alta, y por otro lado, se agudizan las dificultades en adquisición de medicamentos, equipos y repuestos.

Finalmente, una de las leyes de la transición es la necesidad de la defensa de la revolución frente a los ataques internos y externos.

O sea, que además del perfil epidemiológico diferenciado según las clases, se le asocia un perfil epidemiológico de la agresión. No se trata solamente como ya fue descrito para los países subdesarrollados de una combinación entre el perfil epidemiológico de la pobreza (de la explotación) con el perfil del desarrollo; se trata de un perfil combinado con la epidemiología de la agresión.

Esto costó 20 millones de vidas a la URSS con la invasión alemana. Si se realizara una descripción epidemiológica de lo sucedido en toda la frontera norte nicaragüense, con los ataques de la exguardia nacional se llegaría a la conclusión de que el pueblo está sometido a un riesgo que incapacita más que la poliomielitis, mata más que la Rabia o la Difteria y que cuesta más que la Malaria.

En síntesis, podríamos decir algunas conclusiones, que en la realidad son hipótesis que deberían ser mejor estudiadas en una investigación comparativa entre diferentes países que pasan por un proceso de transición.

La primera hipótesis sería de que la transición Salud se torna un campo privilegiado de la lucha de clases, sea en términos positivos de implantación de un proyecto revolucionario y en la satisfacción de parte de las necesidades populares básicas, sea en términos negativos en la lucha ideológica contra la revolución.

La segunda hipótesis es que la Salud es un campo privilegiado para la formación de una nueva conciencia, permitiendo experiencias colectivas de solución de problemas. Como consecuencia de las anteriores, que Salud es un espacio de afirmación de la hegemonía política de la Revolución. Que uno de los puntos críticos es la ruptura de dependencia tecnológica y que Salud es un espacio que genera experiencias en la gestión del Estado.

Que en la transición durante un período se asocia a un perfil epidemiológico del subdesarrollo un perfil de la agresión contrarrevolucionario.

Finalmente que Salud, es uno de los sectores donde se verifican de forma más rápida los efectos del proceso revolucionario y por eso terminaremos nuestra ponencia con una de las consignas del Ministerio de Salud de Nicaragua: "REVOLUCIÓN ES SALUD."

Abreviaturas utilizadas

¹ Organización Panamericana de la Salud.

² Ministerio de Salud.

³ Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas.

⁴ Ministerio de Salud Pública.

⁵ Sistema Nacional Único de Salud.

⁶ Frente Sandinista de Liberación Nacional.

⁷ Periódico Barricada.

⁸ Comités de Defensa de Salud.

 

 

*Ponencia presentada en el 2do. Seminario Latinoamericano de Medicina Social. Managua, Nicaragua, 15 al 18 de septiembre de 1982. Reproducido de: Revista Centroamericana de Ciencias de la Salud. No.21. Enero-Abril de 1982: 83-9.