ARTÍCULOS ORIGINALES

 

 

Microorganismos aislados en pacientes con infecciones asociadas a la ventilación mecánica en los servicios de atención al grave

 

Isolated microorganisms in patients with infections associated to mechanical ventilation in the services of an intensive care unit 

 

 

Lic. Millelys Castro Consuegra ^I; Dr. Kiopper Tartabull Poutriel ^II; Lic. Elizabeth Nicolau Pestana^III

 

I Licenciada en Microbiología. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba. [e-mail]

II Especialista I Grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor

III. Licenciada en Biología. Máster en Microbiología. Profesor Instructor

 

---

RESUMEN

Fundamento: la infección asociada a la ventilación mecánica es unas de las complicaciones con las que se enfrenta el médico intensivista en su labor diaria, por lo que resulta de gran importancia lograr el aislamiento de los gérmenes responsables de esas entidades clínicas  y así poder llevar a cabo una labor terapéutica adecuada. Objetivo: conocer el comportamiento de los microorganismos responsables de las infecciones asociadas a la ventilación mecánica. Método: se realizó un estudio descriptivo retrospectivo desde enero a diciembre del año 2007, se incluyeron a todos los pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva en unidad de cuidados intensivos, politrauma y unidad de cuidados intermedios a los cuales se les tomó muestra de las secreciones de las vías aéreas  para cultivo. Resultados: predominaron los gérmenes Gram negativos en las tres unidades de cuidados progresivos, las cepas de Enterobacterias y de Acinetobacter ssp fueron las más frecuentes como causa de infección asociada la ventilación mecánica. La neumonía asociada a la ventilación mecánica prevaleció sobre la traqueobronquitis con cuarenta y seis y veintidós casos respectivamente, en ambas predominaron las enterobacterias como agente causal. La neumonía asociada a ventilación mecánica tardía tuvo mayor casuística en comparación con la precoz ocupando Pseudomonas aeruginosa el 23.9% de los casos. Conclusiones: preponderaron las infecciones por Gram negativo donde las enterobacterias el grupo de mayor representación, La neumonía asociada a ventilación mecánica tuvo mayor porciento de casos comparada con la traqueobronquitis, La neumonía asociada a ventilación mecánica tardía presentó alto porcentaje de casos siendo Pseudomonas aeruginosa un germen importante en su causa.

DeCS: RESPIRACIÓN ARTIFICIAL; BACTERIAS GRAM NEGATIVAS; INFECCIÓN HOSPITALARIA; EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA

 

---

ABSTRACT

Background: the infection associated to mechanical ventilation is one of the complications faces the intensivist physician in his daily work, that is of great importance to achieve the isolation of germs responsible for those clinical entities and this way to be able to carry out an appropriate therapeutic work. Objective: to know the behavior of microorganisms responsible for infections associated to mechanical ventilation. Method: a retrospective descriptive study from January to December of 2007 was conducted, it were included all the patients underwent to invasive mechanical ventilation in the intensive care units, polytrauma ward and intermediate care units to which samples of secretions of the airway for culture were taken. Results: gram-negative germs in the three progressive care units prevailed; the Enterobacteria and Acinetobacter ssp strains were the most frequent as cause of associate infection to the mechanical ventilation. Pneumonia associated to mechanical ventilation prevailed over tracheobronchitis with forty-six and twenty-two cases respectively, in both enterobacteria as causal agent predominated. Pneumonia associated to tardive mechanical ventilation had bigger casuistics in comparison with the precocious one occupying Pseudomonas aeruginosa the 23.9% of the cases. Conclusions: infections by gram-negative predominated where the enterobacteria´s group was of greater representation. Pneumonia associated to mechanical ventilation had bigger percent of cases compared with tracheobronchitis. Pneumonia associated to tardive mechanical ventilation presented high percentage of cases being Pseudomonas aeruginosa an important germ in its cause.  

DeCS: RESPIRATION ARTIFICIAL; GRAM-NEGATIVE BACTERIA; CROSS INFECTION; EPIDEMIOLOGY DESCRIPTIVE

---

 

INTRODUCCIÓN

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es una de las principales complicaciones infecciosas que se diagnostican en los pacientes ingresados en los servicios de medicina intensiva (UCI). Tradicionalmente esta complicación se asocia con una importante morbilidad y mortalidad, motivo por el que en los últimos años han sido numerosos los estudios realizado para conocer mejor su epidemiología, fisiopatogenia, causa y factores pronósticos, así como para valorar distintas medidas profilácticas y/o estrategias terapéuticas. El diagnóstico de la NAV puede ser difícil, y la identificación de los agentes etiológicos mediante diferentes procedimientos continúa siendo un aspecto extraordinariamente controvertido. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) presenta unas características especiales que la hacen diferente de la neumonía nosocomial sin VM, incluido un diagnóstico muchas veces difícil de establecer ^1-3

La neumonía asociada a ventilador (NAV), definida como aquella que se desarrolla cuando menos 48h posteriores a la realización de intubación traqueal e iniciación de ventilación mecánica (VM) en su patogenia intervienen varios factores de riesgo  tales como cursos postoperatorios, uso previo de antibióticos, profilaxis del ulcus de estrés con antiácidos o antihistamínicos-H2, presencia de tubo endotraqueal, reintubación, traqueotomía, sondaje nasogástrico, nutrición enteral, posición y altura de la cabeza del paciente, equipos de terapia respiratoria, traslados hospitalarios y sinusitis. El conocimiento de los factores de riesgo de la NAV puede ayudar a establecer estrategias preventivas.^{4, 5} La NAV complica del 8 al 28% de los pacientes que  reciben ventilación mecánica a nivel mundial. A diferencia de las infecciones del tracto urinario y la piel, en las cuales la mortalidad es de 1 a 4%, en esta entidad puede alcanzar de un 24 al 50%, dependiendo de las causas al ingreso y comorbilidad. ^{6, 7} El riesgo de neumonía se incrementa de tres a diez veces en los pacientes que ingresan a las unidades de cuidados intensivos cuando reciben ventilación mecánica. Un adecuado tratamiento empírico inicial y una temprana detección de gérmenes causales de la infección así como utilización de técnicas adecuadas para ello pueden tener impacto en la evolución clínica así como en el resultado final. ^{8, 9}

Los microorganismos responsables de NAV varían según la población de pacientes en las unidades de cuidados intensivos, duración de la hospitalización, comorbilidades y la técnica de diagnóstico específica utilizada. Se pueden ver en una gran variedad de estudios, la alta incidencia de gérmenes Gram negativos y anaerobios, los más frecuentes en todos ellos son: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Proteus spp, Escherichia coli, Klebsiella spp, y Haemophilus influenzae, la frecuencia de Gram positivos, específicamente Staphylococcus aureus fue de 20%. ^{10, 11}

 

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo transversal desde enero a diciembre del año 2007 con la finalidad de determinar los agentes causales de las infecciones institucionales en pacientes con infecciones respiratorias asociadas a ventilación mecánica. El universo y la muestra lo constituyeron 68 pacientes, los cuales estuvieron sometidos a ventilación mecánica invasiva y clasificaron como portadores de una infección relacionada con este proceder. La fuente primaria de datos se constituyó por el registro de trabajo del laboratorio de microbiología y el registro estadísticos de infecciones institucionales de los servicios. Para el procesamiento estadístico de los datos se utilizó el programa SSPS.15; los resultados fueron expresados en números y por cientos y se representaron en tablas.

 

Criterios de inclusión

Todo paciente con diagnóstico de neumonía asociada a la VMI o traqueobronquitis que se le tomó muestra para cultivo.

Criterio de exclusión

Todo paciente con diagnóstico de neumonía asociada a la VMI o traqueobronquitis al cual no se tomó muestra de cultivo o en la misma se informara una contaminación

Definición  de Variables

Neumonía asociada a la ventilación

La neumonía asociada al respirador se define como la aparición de infiltrados pulmonares nuevos, persistentes (más de 24h) o progresivos en la radiografía de tórax, con broncorrea purulenta y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, en un paciente que permanece bajo ventilación mecánica por más de 72h. ¹²

Neumonía asociada a la ventilación ^{13, 14}

• Precoz: se instaura en las primeras 48h de intubación.
• Tardía: cuando se desarrolla después de los siete días.

Traqueobronquitis

Presencia de secreciones purulentas procedentes del árbol traqueobronquial con ausencia de infiltrados pulmonares en la radiografías del tórax. ¹⁵

Según el predominio de los gérmenes Gram, resultaron negativos en las tres salas de cuidados intensivos con 94.1 % de los 68 pacientes estudiados. (Tabla 1)

Tabla 1. Aislamiento de microorganismos según la tinción de Gram en las salas de atención al grave

Salas	Gram (-)		Gram (+)		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
Poli trauma	26	38.2	-	-	26	38.2
UCIM	25	36.7	1	1.47	26	38.2
UCI	13	19.1	3	4.5	16	23.6
Total	64	94.1	4	5.9	68	100

Fuente: Registro de trabajo del laboratorio de microbiología

De las cuatro clases de microorganismos bacterianos aislados, constituyeron las enterobacterias el 57.4 % de los casos seguidos por Acinetobacter ssp con 19.2 %, Pseudomona aeruginosa  con 17.6 % y el Staphylococcus aureus con 5.8 %. (Tabla 2)

Tabla 2. Microorganismos aislados en pacientes asociados a Ventilación Mecánica

Microorganismos	Cepas	%
Enterobacterias	39	57.4
Acinetobacter spp	13	19.2
Pseudomona aeruginosa	12	17.6
Staphylococcus aureus	4	5.8
Total	68	100.0

Fuente: Registro de trabajo del Laboratorio de microbiología

Con respecto a la descripción del comportamiento de las infecciones asociadas a la ventilación mecánica, se observó que la mayor cantidad de cepas se aislaron en pacientes con neumonía asociada a la VMA con 46 enfermos. Las cepas predominante en ambas enfermedades fueron las enterobacterias con 68.3% para las traqueobronquitis y un 52.2 % para la neumonía asociada a la VMA. El Staphylococcus aureus se aisló en el 13.6% de la primera enfermedad nosológica y la Pseudomona aeruginosa en el 23.9 % de la segunda. (Tabla 3)

Tabla 3. Microorganismos aislados en pacientes con infecciones asociadas VMA

Microorganismos	Traqueobronquitis		Neumonía asociada a la   Ventilación mecánica
	Cepas	%	Cepas	%
Enterobacterias	15	68.3	24	52.2
Acinetobacter spp	3	13.6	10	21.7
Staphylococcus aureus	3	13.6	1	2.2
Pseudomonas aeruginosa	1	4.5	11	23.9
Total	22	100	46	100.0

Fuente: Registro de trabajo del laboratorio de microbiología

Según el comportamiento de los diferentes microorganismos en dependencia del inicio de la neumonía, se encontró dentro del grupo de las tardías el 71.7% de los pacientes, en cuanto a los gérmenes en ambos grupos las enterobacterias fueron las más frecuentes con 19.6% y 32.6% respectivamente, en el caso de Pseudomona aeruginosa se halló solamente en el 23.9% de las casos de neumonía tardía. (Tabla 4)

Tabla 4. Comportamiento de los microorganismos según el inicio de la neumonía

Microorganismos	Precoz		Tardía		Total
	No	%	No	%	No	%
Enterobacterias	9	19.6	15	32.6	24	52.2
Acinetobacter spp	3	6.5	7	15.2	10	21.7
Staphylococcus aureus	1	2.2	-		1	2.2
Pseudomona aeruginosa	-		11	23.9	11	23.9
Total	13	28.3	33	71.7	46	100

Fuente: Registro de trabajo del laboratorio de microbiología

 

DISCUSIÓN

La neumonía nosocomial es la segunda causa de infección hospitalaria, es la infección con mayor morbimortalidad, especialmente si se desarrolla en pacientes intubados. Su incidencia global oscila entre 0.6 a uno por cada 100 pacientes hospitalizados según numerosos reportes. Es más común en las unidades de cuidados intensivos donde habitualmente se presenta en pacientes ventilados mecánicamente y adquiere características especiales que la distinguen de las neumonías acontecidas en otras áreas del hospital. ¹⁶

En nuestra investigación se encontraron los gérmenes Gram negativos como los más frecuentes para todas las salas de cuidados progresivos, donde las cepas de Enterobacterias y de Acinetobacter ssp aisladas en mayor medida se representaron en un 57.4 % y 19.2% respectivamente, seguidos por Pseudomona aeruginosa con 17.2%. En el estudio realizado por Abel Acosta,et al, ¹⁶ encontraron que el 41.1% de los pacientes con NAV se aisló Acinetobacter ssp seguidos por Pseudomona aeruginosa con 23.5%. Las infecciones de las vías áreas asociadas a pacientes ventilados son fundamentalmente la traqueobronquitis y la NAV, esta última fue la que más predominio tuvo en 46 pacientes de los 68 estudiados, prevalecieron las Enterobacterias, Pseudomona aeruginosa y el acinetobacter ssp en la NAV. Se distingue el escaso aislamiento del Staphylococcus aureus en ambos tipos de patologías predominando en la traqueobronquitis

En base del tiempo de inicio de la NAV, la temprana es aquella que aparece antes del quinto día, los microorganismos que con más frecuencia se aíslan son: H. influenzae, Streptococcus pneumoniae, Estafilococo meticilino sensible (SAMS) y enterobacterias susceptibles; en caso de ser tardía, definida como aquella que se manifiesta desde el 5º o más; se aíslan Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aureus meticilino u oxacilino resistente (SARM), acinetobacter, y bacilos Gram negativos multirresistentes. ¹⁸

El análisis de la neumonía según el momento del inicio se encontró la tardía con 71.7 % de los casos con predominio de las enterobacterias seguidas de la Pseudomonas aeruginosa lo cual se corresponde con la literatura revisada. ^{5, 16,17}

 

CONCLUSIONES

Existió predominio de las infecciones por Gram negativo, se hallaron las enterobacterias en el grupo de mayor aislamiento,  la NAV presentó mayor por ciento de casos comparada con la traqueobronquitis, la NAV tardía tuvo un alto porcentaje de casos, donde Pseudomona aeruginosa contituyó un germen importante dentro de sus causas.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1.Kollef MH.What is ventilator-associated pneumonia and why is it important?. Respir Care 2005;50:714-21.

2.American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;171(4):388-416.

3.Boyadjiev I,Leone M.Garnier Management of ventilator acquired pneumonia.Ann Fr Anesth Reanim 2006;25(7):761-72.

4.Benitez L,Ricart M.Patogénesis y factores ambientales de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(S3):s10-s7.

5.Chastre J,Combes A,Luyt CE.The invasive diagnosis of ventilator-associated pneumonia.Respir Care 2005;50:797-807.

6.American Thoracic Society.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2005;172(4):500-510.

7.Klevens RM,Edwards RJ,Tenover FC,McDonald LC,Horan T,Gayness R.National nosocomial infections surveillance system.Clin Infect Dis 2006;42(3):389-391.

8.Murray CK,Hospenthal DR.Treatment of multidrug resistant Acinetobacter.Curr Opin Infect Dis 2005;18:502-506.

9.Ruiz M,Guerrero J,Romero C.Etiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica en un hospital clínico:Asociación con co-morbilidad, uso previo de antimicrobianos y mortalidad. Rev Chil Infect 2007;24:1316.

10.Chastre J.Evolving problems with resistant pathogens.Clin Microbiol Infect 2008;14(S3):S3-S14.

11.Slama TG.Gram-negative antibiotic resistance: there is a price to pay.Crit Care 2008;12(S4):4.

12.Vila J,Pachón J.Therapeutic options for Acinetobacter baumannii infections.Expert Opin Pharmacother 2008;9:587-99.

13.Díaz E,Muñoz E,Agbaht K,Rello J.Management of ventilator associated pneumonia caused by multiresistant bacteria.Curr Opin Crit Care 2007;13:45-50.

14.Klompas M.Does this patient have ventilator-associated pneumonia?. JAMA 2007;297:1583-93.

15.Noor A,Hussain F.Risk factors associated with development of ventilator associated pneumonia.J Coll Physicians Surg Pak 2005;15:92-5.

16.Acosta A.Microorganismos aislados en las neumonías asociadas a la ventilación mecánica.Rev Med Nordeste 2002;9(3):15.

17.Trouillet JL,Chastre J,Vuagnat A,Joly-Guillou ML,Combaux D,Dombret MC,et al.Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria.AmJ Respir Crit Care Med 2002;57:531-9.

 

 

Recibido: 11 de mayo de 2009

Aprobado: 24 de marzo de 2010

 

Lic. Millelys Castro Consuegra. Email: [e-mail]