ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Coledocolitiasis: diagnóstico y terapéutica  mediante  la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

 

Choledocholithiasis: diagnosis and therapy by means of endoscopic retrograde cholangiopancreatography

 

Dr. Eduardo Barreto Suárez ^I; Dr. Luis Laureano Soler Porro ^II; Dra. Adianez Sugrañes Montalván ^III

I Especialista de I Grado en Gastroenterología. Máster en  Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Amalia Simoni. Camagüey, Cuba. [e-mail]

II Especialista de I Grado en Gastroenterología. Profesor Instructor. Hospital Universitario Amalia Simoni. Camagüey, Cuba.

III Residente de III Año en Alergología. Máster en Medicina Natural y Bioenergética. Hospital Universitario Amalia Simoni. Camagüey, Cuba.

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RESUMEN

Fundamento: la coledocolitiasis representa una complicación de la litiasis vesicular, su presencia favorece otros desenlaces que pueden llevar a la muerte. Representando la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica una herramienta útil  para su diagnóstico y tratamiento. Objetivo: describir el comportamiento de la coledocolitiasis diagnosticada mediante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y el tratamiento endoscópico empleado. Método: se realizó un estudio descriptivo transversal  en el  servicio de gastroenterología del  Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech desde enero de 1998 hasta diciembre de 2008. Constituyeron el universo trescientos noventa pacientes mayores de diecisiete años con la sospecha de litiasis coledociana, la muestra quedó constituida por los  doscientos setenta y tres  pacientes en los que se  confirmó  dicha patología a través de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Resultados: predominó el grupo etáreo entre sesenta y uno y setenta y uno años de edad con sesenta y seis pacientes (24,2%). El icterus fue la manifestación más frecuente representada por un 50.5 %. Mediante la terapéutica endoscópica se les  realizó esfínterotomía a ciento treinta y tres pacientes (48.7%), donde se logró  la  extracción de los cálculos en 118 (43.2%). La principal causa de fallo fue la presencia de cálculos gigantes en seis casos (40.0%). Las principales complicaciones fueron: la hiperamilasemia asintomática y la pancreatitis aguda post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Conclusiones: La coledocolitiasis predominó en el grupo etáreo entre sesenta y uno y setenta y uno años. La principal manifestación clínica fue el íctero. La esfinterotomía fue el proceder terapéutico más empelado, siendo los cálculos gigantes la principal  causa de fallo. La hiperamilasemia asintomática y la pancreatitis  aguda post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica fueron las complicaciones más frecuentes.

DeCS: COLÉDOCOLITIASIS/diagnóstico terapia; COLANGLOGRAFÍA; ESTUDIOS TRANVERSALES; ESFINTEROTOMÍA ENDOSCOPICA; ADULTO JOVEN

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ABSTRACT

Background: choledocholithiasis represents a complication of vesicular lithiasis; its presence favors other outcomes that may cause death, endoscopic retrograde cholangiopancreatography a useful tool for its diagnosis and treatment is presented. Objective: to describe the behavior of choledocholithiasis diagnosed by means of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and the endoscopic treatment used. Method: a cross-sectional descriptive study in the gastroenterology service at the Manuel Ascunce Domenech University Hospital was performed from January 1998 to December 2008. The universe was constituted by three hundred ninety patients older than seventeen years with the suspicion of choledochal lithiasis; the sample was constituted by two hundred seventy-three patients to whom this disease was confirmed through the endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Results: the age group between sixty-one and seventy-one years with sixty-six patients prevailed (24,2%). Icterus was the most frequent manifestation represented for a 50.5%. By means of endoscopic therapeutics were carried out sphincterotomy to one hundred thirty-three patients (48.7%), where the extraction of calculi was achieved in one hundred eighteen patients (43.2%). The main cause of failure was the presence of giant calculi in six cases (40.0%). The main complications were: asymptomatic hyperamylasemia and acute pancreatitis post endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Conclusions: choledocholithiasis in the age group between sixty-one and seventy-one years prevailed. The main clinical manifestation was icterus. Sphincterotomy was the therapeutic procedure most used, where the giant calculi were the main cause of failure. Asymptomatic hyperamylasemia and acute pancreatitis post endoscopic retrograde cholangiopancreatography were the most frequent complications.

DeCS: CHOLEDOCHOLITHIASIS/ diagnosis therapy; CHOLANGIOGRAPHY; CROSS-SECTIONAL STUDIES; SPHINCTERTOMY; ENDOSCOPIC; YOUNG ADULT

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INTRODUCCIÓN

La  coledocolitiasis se define como la presencia de  cálculos(litos) en los conductos biliares, que aparecen  en la mayoría de los casos (95%) como resultado del paso de estos  desde la vesícula biliar,  a  través del cístico,  hacia el colédoco, y con menos frecuencia  como consecuencia  de la formación  de los mismos  en la vía biliar principal. Representa una complicación de la litiasis vesicular que se presenta entre el 7-20% de los pacientes con litiasis sintomática. La coledocolitiasis asintomática tiene una probabilidad del 75 % de hacerse sintomática en algún momento de su evolución, y puede hacerlo con complicaciones graves como: colangitis, pancreatitis y muerte, por lo que debe tratarse siempre. ^{1, 2}

El diagnóstico y manejo de la litiasis de los conductos biliares  sigue en  evolución considerablemente. Inicialmente  se dejaba  a su libre evolución  esperando la expulsión espontánea  de los cálculos, sin embargo, muchos de estos pacientes  morían por complicaciones. La primera coledocotomía  exitosa fue practicada el 9 de mayo  de 1889 por el cirujano ingles Knowley Trotón, seguido un año después  por Ludwing G. Courvosier quien efectuó por primera vez el procedimiento  combinado de coledocotomía y exploración  de vías biliares  con extracción de cálculos. ^3-5 En el 1895, Hans Kehr,  ideó la  sonda en T. Destacándose luego otros adelantos en el campo de las  vías biliares como la coledocoscopia con espejos y los dilatadores de la ampolla de Vater introducidos  por Bakes en 1923.^{3, 4} Un gran avance fue  el desarrollo de la colangiografía transoperatoria  en 1931. Otro acontecimiento fue la introducción del coledocoscopio rígido  por Mclver.  La colangioganmagrafía fue dada  a conocer  en 1953.^{3, 5} En 1968 McCune reporta la primera  Pancreatografía Retrógrada Endoscópica (PRE) al insertar un catéter en la ampolla de Vater  bajo visión endoscópica, utilizando un fibroendoscopio  y opacificando la vía pancreática, por lo que se considera pionero  de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE).^6-8 Un hecho importante es dado a conocer en 1974 con el desarrollo de la CPRE con esfinterotomía. ^7-9

Los avances tecnológicos  en los métodos diagnósticos terapéuticos mínimamente invasivos desarrollados en los últimos 25 años: la CPRE y esfinterotomía endoscópica (EE), modifican sustancialmente el planteamiento del diagnóstico - terapéutico de la coledocolitiasis , ya que son el tratamiento de elección  que revolucionan  el manejo no operatorio  de las enfermedades  biliares y pancreáticas sobre todo  en pacientes de edad avanzada o elevado riesgo quirúrgico.^10-12 Su sensibilidad y especificidad son superiores al 95%, a lo que se añaden  sus posibilidades terapéuticas.¹³  Esto nos motivó a realizar un estudio en nuestro hospital con el objetivo de describir el comportamiento de la coledocolitiasis diagnosticada mediante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y el tratamiento endoscópico empleado.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo transversal  en el  servicio de gastroenterología del  Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech” de la provincia de Camagüey desde enero de 1998 hasta diciembre de 2008 con el  objetivo de describir el comportamiento de la litiasis coledociana diagnosticada mediante CPRE  y el tratamiento endoscópico empleado para la misma. Constituyeron el universo 390 pacientes mayores de 17 años con la sospecha de litiasis coledociana, la muestra quedó constituida por los  273  pacientes en los que se  confirmó  dicha enfermedad a través de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y que cumplieron con los criterios establecidos. Se utilizó el duodenovideoscopio Pentax ED-344QT y fluoroscopio tipo brazo en “C” de marca Toshiba, unidades electroquirúrgicas PSD3  y PSD30. La CPRE  se realizó mediante la técnica convencional  con el paciente en decúbito prono. Para disminuir la motilidad duodenal se utilizó buscapina. La vía biliar se opacificó  con contraste yodado. Las imágenes fueron interpretadas  por  los endoscopistas y  radiólogos.

Criterios de inclusión

Mayores de 17 años

Pacientes con diagnóstico positivo de coledocolitiasis por CPRE.

Criterios de exclusión

Embarazadas

Pacientes en los que la canulación de la vía biliar para colangiografía  no fue satisfactoria.

Los datos se procesaron  mediante el paquete estadístico  SPSS versión 13.0 para Window, utilizándose la estadística descriptiva.

RESULTADOS

Al analizar la distribución de los pacientes por edad y sexo se observó que la frecuencia de litiasis coledociana se incrementó con la edad, el grupo más afectado fue el comprendido entre 61-71 años de edad con 66 pacientes  para un 24,2%. Esta  enfermedad fue más frecuente en el sexo femenino con 195 pacientes para un 71,4%. (Tabla 1)

Tabla 1. Distribución  de los pacientes  con colédocolitiasis  según  grupos de edades y sexo

Grupos de edades	Femenino		Masculino		Total
	No.	%	No.	%	No.	%
17-27	6	2,2	5	1,8	11	4,1
28-38	30	10,9	2	0,7	32	11,7
39-49	29	10,6	14	5,1	43	15,8
50-60	31	11,4	18	6,6	49	17,9
61-71	52	19,1	14	5,2	66	24,2
72-82	42	15,4	16	5,9	58	21,2
83  años y más	5	1,8	9	3,3	14	5,1
Total	195	71,4	78	28.6	273	100

  Fuente: Archivos de informes de CPRE

El análisis de la condición clínica que motivó la CPRE mostró que el íctero fue la manifestación más frecuente representada por un 50.5%. Le siguieron en orden decreciente el íctero asociado a dolor en hipocondrio derecho y o epigastrio (26%), la colangitis típica (11.4%) y el dolor en ausencia de otros síntomas (6.2%). (Tabla 2)

Tabla 2. Distribución de los pacientes con colédocolitiasis según presentación clínica

Clínica	Pacientes con colédocolitiasis	%
Icterus	138	50,5
Icterus asociado a dolor	71	26
Colangitis	31	11,4
Dolor	17	6,2
Pancreatitis aguda	9	3,3
Asintomáticos	7	2,6
Total	273	100

Fuente: Archivos de informes de CPRE

Al describir los resultados de la terapéutica endoscópica se pudo observar que a 133  pacientes (48.7%) se les realizó esfinterotomía endoscópica,  lográndose  la  extracción de los cálculos en 118 (43.2%). Se colocó endoprótesis biliares en 5 personas (1.8%) y a  solo 17 casos (6.2%) no se les pudo realizar ningún proceder terapéutico. (Gráfico 1)

Gráfico 1. Terapéutica endoscópica empleada en la coledocolitiasis

 

 

Fuente: Archivos de informes de CPRE

La terapéutica fue fallida en 15 pacientes. La principal causa de fallo fue la presencia de cálculos gigantes en 6 casos (40%), seguido en orden de frecuencia por la presencia de  litos múltiples en 4 personas (26.6%). (Tabla 3)

 

 Tabla 3. Causas de fallo en al terapéutica endoscópica de la litiasis del colédoco

Causas de fallo en la terapéutica	Frecuencia	%
Cálculo gigante	6	40
Cálculos múltiples	4	26,6
Sangramiento	3	20
Dificultades técnicas	1	6,7
Variaciones anatómicas	1	6,7
Total	15	100

Fuente: Archivos de informes de CPRE del Hosp. Prov. MAD

La principal complicación que se encontró fue la hiperamilasemia asintomática en  17 pacientes para un 6 %, seguido en orden de frecuencia por la pancreaitis aguda post CPRE en 15 casos (5 %). (Gráfico 2)

Gráfico. 2. Complicaciones inmediatas del tratamiento endoscópico de los pacientes con colédocolitiasis

 

Fuente: Archivos de informes de CPRE

DISCUSIÓN

Al analizar  la presencia de coledocolitiasis por grupos de edades en nuestro estudio se encontró un aumento de la frecuencia a medida que aumentaba la edad, que coincidió  con la mayoría de las publicaciones, las cuales señalan un aumento del riesgo de presentar coledocolitiasis  en proporción directa con el aumento de la edad. Entre los factores que explican el aumento  de la litiasis de la vía biliar con la edad están: el éstasis vesicular  favorecido por menor ingesta de alimentos, vida sedentaria (motilidad diafragmática disminuida), mayor viscosidad de la bilis y la falta de influencia reguladora  de las hormonas sexuales. En un análisis  sobre la presencia de litos en la vía biliar principal en los pacientes  con colelitiasis, Herman, et  al ¹⁴ encontró una proporción creciente  en relación con la edad con una frecuencia de 9%-11% entre los 31-40 años aumentando para llegar a ser  del 48% entre 71 y 80 años. En nuestro país Brizuela, et al ¹⁵ también señalan en su publicación  una mayor incidencia  de esta enfermedad  por encima de los 40 años. En estudios realizados en Colombia por Bejerano  Castro,¹⁶ en pacientes  operados por enfermedad de la vía biliar, aquellos mayores de  69 años mostraron  casi 4 veces mayor riesgo de padecer coledocolitiasis.

La relación de esta enfermedad con el sexo femenino está dada por la influencia de los estrógenos  endógenos que inhiben la conversión  enzimática de colesterol a ácidos biliares, lo que incrementa la saturación  del colesterol en la bilis. En publicaciones recientes  Brizuela, et al, ¹⁵ Gómez Ponce, et al ¹⁷ y Morán, et al ¹⁸  también muestran  mayor incidencia  de coledocolitiasis en el sexo femenino.

Se consultó diferentes publicaciones y se pudo observar que los síntomas  de los pacientes con indicación de CPRE  varían de un estudio a otro. En aquellos en que se analiza la terapéutica en  CPRE precolecistectomia o transoperatoria  es frecuente encontrar pacientes anictéricos, con síntomas atribuibles  a colelitiasis  como dolor en hipocondrio derecho, náuseas, vómitos, y a pancreatitis aguda. Los trabajos encaminados a reflejar la CPRE  postcolecistectomía muestran pacientes  con cuadros  de colangitis aguda, íctero,  y coluria, pacientes anictéricos con diagnóstico de coledocolitiasis  por colangiografía por sonda en T.

Por su parte Bejerano Castro ¹⁶ en su serie encontró que el antecedente  de íctero aumentaba 19 veces el riesgo  de presentar coledocolitiasis y la fiebre lo aumentaba 2 veces, aunque señalaba  que ninguno de estos indicadores  clínicos individuales  es complemento exacto  para predecir coledocolitiasis. ^19-22

Se tuvo en  cuenta que en el estudio para la extracción de los litos se utilizó solamente la esfinterotomía combinada con el uso de la cesta de Dormia, estos resultados se valoran como satisfactorios. Aunque  los resultados en diferentes estudios son variables, en general se considera que en instituciones, donde se utilice durante la primera sesión terapéutica la cesta y/o  el balón  la frecuencia de éxito debe ser entre un 40% y 60%; por el contrario en centros especializados, donde se utiliza la litotricia mecánica y otras técnicas, el tratamiento endoscópico de los cálculos en colédoco es efectivo en el 87%-98% de los casos. En las series de Gómez Ponce ¹⁷ se logró una  efectividad en la primera sesión terapéutica  de 41% y 53% respectivamente. Mejores resultados exponen Espinosa Torres, et al ²⁰ y Gómez Cárdenas, et al ²¹ con un índice de aclaración de la vía biliar principal de 91% y 93.4% respectivamente. En nuestro país Brizuela, et al ¹⁵ combinando  la utilización  de la cesta y el balón, con la litotricia, reportan una excelente efectividad en la extracción de los litos superior al 92%.

La principal causa de fallo en  la  extracción de cálculos coledocianos fue la presencia de litos mayores  de 1.5cm de diámetro, lo cual coincide con las publicaciones consultadas. Consideramos  que además de estar confirmada  ésta  como la principal causa de litos de difícil extracción su elevada frecuencia está en relación con el no uso de la técnica de litotricia mecánica en nuestra serie.^22-23

La hiperamilasemia  asintomática así como la pancreatitis aguda  post CPRE son  las principales complicaciones  encontradas en nuestra serie, lo cual coincide con la bibliografía consultada donde se reportan tasas generalmente en promedio que varían entre el 1% y el 7%,. Este hecho se ha relacionado entre otras razones con una excesiva  presión de la inyección, una deficiente asepsia o a inyecciones repetidas en el conducto pancreático en el intento de acceder a la vía biliar.^24-26

El sangramiento postesfinterotomía, reportado en la mayoría de las publicaciones  como la segunda y en ocasiones como la primera  causa de morbilidad con una incidencia entre 2.5% y 5%, se presentó en nuestra serie de manera similar. Todos los casos se solucionaron  endoscópicamente  mediante inyectoterapia con epinefrina. Esta complicación  pudiera evitarse  utilizando equipos  de electrocauterización “inteligente” o mediante la técnica de dilatación  con  balón  del esfínter  de Oddi, aún no difundida mundialmente. En pacientes  con riesgo de sangramiento  se puede intentar el drenaje de la vía biliar  mediante la colocación  de prótesis sin  realizar esfinterotomía. ²⁶

 CONCLUSIONES

La coledocolitiasis predominó en el sexo femenino, el grupo más afectado fue entre los 61 a 71 años. La principal manifestación clínica en los pacientes fue el íctero. A la mayoría de los pacientes se les realizó  tratamiento endoscópico; la esfinterotomía fue el proceder terapéutico más empleado. Las principales causas de fallo en la terapéutica endoscópica fueron: el cálculo gigante y los cálculos múltiples. La hiperamilasemia asintomática y la pancreatitis aguda post CPRE fueron las complicaciones inmediatas que más se presentaron.

 

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Recibido: 6 de octubre de 2009

Aprobado: 9 de junio de 2010

 

Dr. Eduardo Barreto Suárez. Email: [e-mail]