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Introducción
El aumento progresivo de la incidencia de cáncer durante las últimas décadas lo han convertido en un problema sanitario muy importante. A pesar de los adelantos en los medios de diagnóstico y tratamiento específicos, el 50 % de las neoplasias es aun incurable. 1
El cáncer bucal se considera como la séptima neoplasia maligna más común que afecta a la población masculina a nivel mundial. Se observa con frecuencia en los grupos etarios de adultos que se encuentran entre la sexta y octava década de vida. En raras ocasiones se desarrolla y se hace presente en la población juvenil. Su causa es multifactorial, ya que se encuentra asociada tanto a factores intrínsecos como extrínsecos. 2,3
La detección precoz de la leucoplasia, como la lesión premaligna más común de la cavidad bucal, que aparece hasta en el 60 % de los pacientes diagnosticados de carcinoma bucal de células escamosas (CE), el cual es el más frecuente y cuya presencia supone un marcador de aumento del riesgo de cáncer bucal, se incluye, entre las nuevas perspectivas en el diagnóstico precoz de este cáncer. Debido a todo esto, resulta importante la combinación de la clínica y patología, a través de la participación de un equipo multidisciplinario en la caracterización, control y tratamiento de las lesiones. 4,5
El término leucoplasia fue utilizado por primera vez en 1877 por el dermatólogo húngaro Schwimmer E 6 y procede de las palabras griegas leuco que significa blanco y plakos que significa placa, además de dar nombre a la lesión, expresó su potencialidad cancerosa y su vinculación con el hábito de fumar. La leucoplasia es sin duda la lesión más frecuente y mejor estudiada. 7
El tratamiento definitivo de la leucoplasia depende del resultado del estudio histológico, de allí la importancia de la coordinación con el departamento de Anatomía Patológica sobre la elaboración de un informe histológico que deberá incluir siempre el grado de displasia epitelial presente en la lesión estudiada. 8
En la histopatología de la leucoplasia debe destacarse que, aunque el diagnóstico es clínico, es una lesión de obligada necesidad de evaluación microscópica, ya que la biopsia no es aquí, sólo un instrumento que permite realizar el diagnóstico diferencial con otras lesiones, sino que precisa la magnitud del cambio epitelial, o la existencia de áreas carcinomatosas. Sobre la base de su transformación maligna, existe relación entre las características clínicas e histopatológicas, sobre todo la presencia y severidad de la displasia epitelial y su asociación con las diversas alteraciones de los tejidos epitelial y conectivo de la mucosa. (6,9,10
La leucoplasia en Cuba constituye uno de los principales problemas de Salud Pública desde hace más de tres décadas, y la provincia de Camagüey reporta en la actualidad un alto índice de prevalencia a nivel nacional. La política del Ministerio de Salud Pública en materia de investigación ha priorizado el desarrollo de la línea de enfermedades no transmisibles y dentro de ella el cáncer. Para responder a la política trazada por el Estado Cubano, este plan debe incluir alternativas encaminadas a mejorar las posibilidades de diagnóstico y terapéutica de los pacientes con cáncer en nuestro país. 6,9,10
Por todo lo antes expresado se propuso caracterizar según la clínica e histología la leucoplasia bucal.
Métodos
Se realizó una investigación de estudio observacional descriptivo de corte transversal con el objetivo de caracterizar la leucoplasia bucal en Hospitales Universitario Manuel Ascunce Domenech y Oncológico María Curie de la provincia de Camagüey, Cuba, desde julio 2013 hasta julio 2015.
El universo de estudio estuvo compuesto por 114 pacientes diagnosticados de manera clínica con leucoplasia bucal en las mencionadas instituciones durante el periodo de tiempo antes señalado. Se incluyeron todos los pacientes.
Las muestras de biopsias, fijadas en formol al 10 % y embebidas en parafina, fueron estudiadas con hematoxilina y eosina (H&E) para obtener la diferenciación celular y las características histopatológicas a correlacionar con la clínica al momento del diagnóstico.
Los datos obtenidos a partir de las boletas de biopsias, fueron recogidos en un formulario de reporte histopatológico creado a propósito de la investigación, con características computarizables. Este formulario fue validado por el consejo científico del servicio de Anatomía Patológica y constituyó el registro primario de la información.
Con estos datos, se creó una base de datos en SPSS versión 21.0 para Windows que permitió el procesamiento y análisis de la información.
En el procesamiento de los datos se emplearon técnicas de estadística descriptiva, univariadas de distribución de frecuencias, se agruparon los datos en frecuencias absolutas y relativas. Se realizó además contraste de proporciones mediante X2 con un nivel de confiabilidad del 95 %.
La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. Esta investigación ha cumplido con los principios básicos de la bioética médica.
Resultados
De un total de 114 pacientes, predominaron los pacientes entre 50 y 59 años para un (34,2 %), seguido de los de 60-69 años. Los pacientes menores de 40 años resultaron poco frecuentes, así como los de 80 años y más. Los varones predominaron en cantidad escasa sobre las mujeres.
La mayoría de los pacientes estudiados presentaron color blanco de la piel (93,0 %) mientras que en solo ocho pacientes con piel negra se encontró leucoplasia bucal (7,0 %). El 40,3 % carecían de hábitos tóxicos. El hábito de fumar se encontró en 58 pacientes para un (50,8 %), mientras que el consumo de alcohol solo en 10 pacientes (8,7 %).
La mayoría de los pacientes 94 (82,5 %) estaban asintomáticos, solo en 18 se reportaron molestias inespecíficas (15,8 %) mientras que en siete se encontró dolor (6,1 %).
En las dos terceras partes de los pacientes estudiados se encontraron lesiones menores de 1 cm (66,7 %). En 24 pacientes se hallaron lesiones con tamaño entre 1 y 3 cm (21,1 %) y en solo 14 pacientes las lesiones sobrepasaron los 3 cm.
A pesar de que la mayoría de los pacientes presentaron lesiones menores de 3 cm, se encontró asociación entre el tamaño igual o mayor a 3 cm y la aparición de manifestaciones clínicas (p<0.001) cuando se trató de lesiones únicas. En el caso de los pacientes con lesiones múltiples, el tamaño no influyó en la aparición de las manifestaciones clínicas (p = 0,423) (tabla 1).
Tabla 1 Relación entre el tamaño y número de las lesiones
| Número | Tamaño | Sintomático | Asintomático | Total | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nº | % | Nº | % | Nº | % | ||||
| Únicas | Más de 3 cma | 10 | 8,7 | 2 | 1,7 | 12 | 10,5 | ||
| Hasta 3 cm | 16 | 14,0 | 82 | 71,9 | 98 | 85,9 | |||
| Múltiples | Más de 3 cmb | 2 | 1,7 | - | - | 2 | 1,7 | ||
| Hasta 3 cm | 1 | 0,8 | 1 | 0,8 | 2 | 1,7 | |||
| Total | 29 | 25,4 | 85 | 74,6 | 114 | 100 | |||
| (a) p=0,000 (b) p=0,423 | |||||||||
Las lesiones se localizaron con más frecuencia en los carrillos con 45 para un (39,5 %), le siguieron en orden de frecuencia los labios 19, con mayor frecuencia en el inferior (14,9 %) que el superior (1,7 %). Igual número de pacientes tuvieron lesiones en el reborde alveolar (16,6 %). El trígono retromolar (5,2 %) y el suelo de la boca (4,3 %) resultaron las localizaciones menos frecuentes.
En poco más de la mitad de los pacientes estudiados 73 para un (64,0 %) no se detectó displasia mientras que se detectó displasia en 41 para el (35,9 %), 21 tuvieron displasia leve (18,4 %), 17 moderada (14,9 %) y solo tres severa (2,6 %).
La hiperqueratosis resultó el tipo de queratinización más frecuente (69,2 %) seguido de la ortoqueratosis (23,6 %) y paraqueratosis (7,0 %). Esta última se asoció de forma significativa en pacientes con displasia (p=0,001) (tabla 2).
Tabla 2 Relación entre el tipo de queratinización
| Tipo de queratinización | No displasia | Displasia | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nº | % | Nº | % | Nº | % | ||
| Hiperqueratosis | 58 | 50,8 | 21 | 18,4 | 79 | 69,2 | |
| Ortoqueratosis | 14 | 12,2 | 13 | 11,4 | 27 | 23,6 | |
| Paraqueratosis | 1 | 0,8 | 7 | 6,1 | 8 | 7 | |
| Total | 73 | 64,0 | 41 | 35,9 | 114 | 100 | |
| p=0,000 | |||||||
Casi tres cuartas partes de los pacientes estudiados estaban asintomáticos (74,6 %) y de ellos solo en 25 se detectó displasia para un (21,9 %), mientras que del total de 29 pacientes sintomáticos solo el (25,4 %) se detectó displasia en 16 (14,0 %). La carencia de manifestaciones clínicas se asoció de manera significativa a la carencia de displasia (p=0,001) (tabla 3).
Tabla 3 Relación entre la presencia de manifestaciones
| Manifestaciones clínicas | No displasia | Displasia | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nº | % | Nº | % | Nº | % | ||
| Asintomático | 60 a | 52,6 | 25 | 21,9 | 85 | 74,6 | |
| Sintomático | 13 | 11,4 | 16 | 14,0 | 29 | 25,4 | |
| Total | 73 | 64,0 | 41 | 36,0 | 114 | 100 | |
| (a) p=0,000 | |||||||
De forma general el consumo de tabaco se asoció a la aparición de displasia en los pacientes estudiados (p<0.001) pero no ocurrió de la misma forma en los menores de 50 años que en los de mayor edad. En los pacientes menores de 50 años la aparición de displasia estuvo influenciada por el consumo de tabaco (p=0,037) mientras que en aquellos con edad similar o mayor a 50 años, no ocurrió esto (p=0,550) (tabla 4).
El aspecto clínico de las leucoplasia en la mayoría de los pacientes resultó homogéneo (73,7 %) y solo en 30 pacientes resultó no homogénea (26,3 %), esta última se asoció a la presencia de displasia (p=0,001).
Discusión
En cuanto a la edad, los resultados obtenidos en la investigación coinciden con Juneka A et al., 11 Ramqvist T et al. (12 y Kerr P et al. 13 los cuales exponen que a partir de la quinta década de la vida se incrementa el riesgo de padecer de enfermedades oncoproliferativas. Este hecho también se respalda por exposición durante mayor tiempo a los factores de riesgo de aparición de leucoplasia.
De igual forma existe un predominio del sexo masculino, con una aparición que se incrementa después de los 40 años y puede presentar amplias variaciones geográficas y temporales que coincide con estudios realizados sobre cáncer bucal y leucoplasia por Ramqvist T et al., (12 Kerr P et al. (13 y Mogilner R et al. (14 en este sentido se ha señalado que el hombre se encuentra más expuesto a los factores que condicionan la aparición de leucoplasia y otras alteraciones de la cavidad bucal.
Diversos factores como son el consumo de cigarrillos e ingestión de alcohol, han sido de manera tradicional atribuidos al sexo masculino en contraste con las mujeres, menos expuestas a estos hábitos debido a factores tradicionales y culturales. Sin embargo a pesar de lo anterior, después de la segunda mitad del siglo pasado, un mayor número de mujeres consumen cigarrillos y alcohol, por los que la situación epidemiológica es susceptible de modificarse en detrimento del sexo femenino.
El color de la piel es señalado como un factor a tener en cuenta, con mayor afectación de los individuos de piel blanca En este sentido los hallazgos de la investigación coinciden con los reportes de la literatura revisados. 15,16
En la actualidad se admite que el tabaco es el factor más relacionado con la producción de leucoplasias, al considerarse que el 80 % se asocian al hábito de fumar. Además, el riesgo de leucoplasia aparece relacionado con la cantidad que se fuma al día y con el tiempo que se lleva fumando. 17,18
Por otra parte, un porcentaje considerable de leucoplasias asociadas al tabaco regresan cuando se abandona el hábito. Gupta S et al. 5 en un estudio sobre el riesgo de lesiones precancerosas en el norte de la India demostró relación directa entre el consumo de tabaco y la frecuencia de empleo del mismo con la aparición de lesiones malignas. 19,20
La importancia del consumo de alcohol en la etiología de la leucoplasia oral es controvertida, si bien, en muchos casos no puede estudiarse de forma independiente al consumo de tabaco pero parece tener un efecto sinérgico con éste. 21
Las manifestaciones clínicas de la leucoplasia varían según parámetros individuales dentro de los que se encuentran la localización de las lesiones y el tamaño de las mismas. Las manifestaciones inespecíficas son producidas por el roce de las estructuras afectadas con síntomas como: escozor, ardor o molestias locales. 22
En relación al tamaño, las lesiones menores de un centímetro resultaron predominantes en lo que coincide con la literatura revisada. El fácil acceso a los servicios de salud permite la identificación de lesiones en estadios iniciales aun cuando no ocasionan manifestaciones clínicas. Aunque en muchos países de Latinoamérica no ocurre así, en Cuba se puso en práctica desde 1985 el programa de detección del cáncer bucal (PDCB), 23 respaldado por el Ministerio de Salud Pública, único en el mundo por su cobertura nacional, y su importancia radica en el examen anual del complejo bucal a los sujetos de 15 años y más por parte del Estomatólogo General Integral.
Las leucoplasias pueden aparecer como una lesión única, localizada, como lesiones difusas, en extensas áreas de la mucosa oral, o incluso como lesiones múltiples. De igual forma, el aspecto clínico de las leucoplasias es muy heterogéneo, al variar desde áreas maculares, lisas y ligeramente blanquecinas y translúcidas, a placas blancas, elevadas, gruesas, firmes y con superficie rugosa y fisurada. En general son asintomáticas, y en algunos casos presentar una ligera sensación de ardor. 8,10,24
Los carrillos y labios resultaron los sitios más frecuentes de localización, lo que puede deberse a varios factores, en primer lugar resultan las porciones de la cavidad oral más afectadas por el cigarro, sobre todo el labio inferior, y por otra parte, las lesiones resultan mucho más fácil de detectar que en otras localizaciones como es el trígono retromolar. (25,26,27
En un estudio reciente Kamal R et al. 28 encuentran que el potencial de malignización fue independiente de la localización de la leucoplasia. En la investigación no se encontró asociación entre el sitio de la leucoplasia y la presencia de displasia.
El grado de intensidad de la displasia depende de la frecuencia de los cambios displásicos y de la afectación de los estratos profundos de forma aislada, de los estratos profundos e intermedios o de la totalidad del epitelio. Así, de forma subjetiva, se clasifica la displasia como leve, moderada o severa. Cuando los signos displásicos involucran todo el espesor del epitelio estamos ante un carcinoma in situ, lo que excluye al diagnóstico de leucoplasia. Esta lesión ya no se considera reversible, pueden transcurrir varios años hasta que se produce la invasión. Cuando focos de células epiteliales sobrepasan la basal, e invaden la lámina propia, ya se considera un carcinoma invasivo. (29
Los cambios histopatológicos de las leucoplasias son muy diversos, pueden variar desde una hiperqueratosis sin displasia hasta diversos grados de displasia epitelial. Las leucoplasias sin displasia epitelial suponen el 80-90 % de todas las leucoplasias. El rasgo histopatológico más constante viene dado por la presencia de hiperqueratosis. Ésta puede ser una ortoqueratosis o una paraqueratosis o incluso estar presente ambas formas de queratinización. En la mayoría de los casos se acompaña de una hiperplasia epitelial debida a un aumento en espesor del estrato espinoso (acantosis) y es frecuente la papilomatosis. En las leucoplasias sin displasia el infiltrado inflamatorio del corion suele ser escaso o estar ausente. Las leucoplasias con displasia epitelial, son menos frecuentes, representan el 10-20 % de todas las leucoplasias. En éstas es más frecuente la paraqueratosis y la presencia de un infiltrado inflamatorio a nivel del corion. (26,30,31
Cerca de un 25 % de las lesiones leucoplásicas muestran evidencias de displasia epitelial o carcinoma in situ en el primer reconocimiento histopatológico. Sin embargo, en la actualidad pocas investigaciones han podido seguir la historia natural de las lesiones con cambios displásicos específicos. No obstante, se han encontrado factores que tienen un alto riesgo de cambios malignos como son: la leucoplasia concomitante con eritroplasia, la apariencia verrugosa proliferativa de la lesión, los sitios anatómicos con alto riesgo, la presencia de múltiples lesiones y la historia paradójica de no ser fumador. (32,33,34
En relación al tipo de queratinización y su relación con la displasia, Batista Castro Z et al. 7 señalaron en su investigación que a medida que aumenta el grado de severidad de la displasia epitelial, las variaciones histológicas en el tipo de la queratinización, la ortoqueratosis, la ortoparaqueratosis y la paraqueratosis se tradujeron en un incremento del recambio celular de forma descontrolada, con una pérdida de la capacidad de diferenciación celular. El recambio celular en la mucosa bucal fue de 41 a 57 días, la actividad mitótica pudo verse afectada por el estrés, la inflamación y los procesos de transformación preneoplásicos y neoplásicos, como ocurre en la displasia epitelial.
La asociación entre la aparición de displasia en relación a la presencia de manifestaciones clínicas puede deberse a un factor circunstancial, el mayor tiempo de evolución de las lesiones, la presencia de varias lesiones o la localización en sitios como labios y carrillos pudieran contribuir a potenciar esta asociación. No se reportan en la literatura revisada trabajos que aborden esta perspectiva.
A pesar de encontrar asociación global entre el uso de tabaco y la presencia de displasia, esta resultó mayor en las personas jóvenes, lo que indica que existe una evolución más rápida de proceso celular. Algunos autores como Kumar S et al., 35 Reddy MG et al. 36 y Goel A et al. 37 consideran que la posibilidad de transformación maligna de la leucoplasia bucal se ha relacionado con las respuestas inmunitarias asociadas al uso del tabaco, por lo que se puede pensar que tanto los agentes químicos como los microbianos, relacionados con la aparición de la leucoplasia bucal, fueron capaces de inducir sus efectos a través de las alteraciones inmunológicas.
La leucoplasia homogénea es una lesión donde predomina el color blanco de la mucosa oral, plana, con una fina apariencia que puede presentar grietas o hendiduras poco profundas y de consistencia no indurada. Por el contrario, una leucoplasia no homogénea es una lesión blanca o roja (eritroleucoplasia) con una superficie irregular, nodular o exofítica. Las leucoplasias homogéneas suelen ser asintomáticas, el paciente a lo sumo suele referir rugosidad. El descubrimiento suele ser casual, por lo que el tiempo de evolución de la lesión en muchos casos es incierto. Las formas no homogéneas pueden cursar, por el contrario, con escozor y ardor. (38
El nivel de riesgo de transformación maligna en la leucoplasia bucal se ha asociado con la presencia de la displasia en la medida en que se incrementa su grado de severidad y la tasa global presenta grandes variaciones que van del 0,13 al 17,5 % y es distinta en función del tiempo de seguimiento realizado sobre las mismas. El cáncer bucal lleva consigo el desarrollo de grados crecientes de displasia epitelial que no son más que el resultado de la acumulación de diversas alteraciones genéticas. 39
Conclusiones
Predominaron los pacientes masculinos entre 50 y 59 años de piel blanca y sin antecedentes patológicos personales.
En la mayoría de los pacientes estudiados se constató hábito de fumar y clínicamente se encontraban asintomáticos. El dolor resultó poco frecuente.
La mayoría de las lesiones encontradas eran únicas, homogéneas, de menos de un centímetro y localizadas en los carrillos y labios. El tamaño se asoció a la aparición de manifestaciones clínicas en los pacientes con lesiones únicas y no así en aquellos con lesiones múltiples.
En un grupo de pacientes se detectó la presencia de alteraciones microscópicas con predominio de la displasia leve. La displasia se asoció a la presencia de manifestaciones clínicas, consumo de tabaco sobre todo en las personas menores de 50 años y el aspecto clínico no homogéneo de la lesión y paraqueratosis.
