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INTRODUCCIÓN
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) es una de las infecciones que más predomina en la unidad de cuidados intensivos complicando el cuadro clínico de los pacientes y es responsable de una alta tasa de morbi-mortalidad a nivel mundial. 1) Es por esto que representan un riesgo significativo y las acciones óptimas que se tomen para contrarrestarla mejorará la calidad de la atención sanitaria y reducirán las tasas de morbi-mortalidad para el paciente. (2
Datos recopilados en un informe elaborado por la international nosocomial infection control consortium (INICC) muestran una incidencia de 18,6/1 000 días de ventilación mecánica, esto en 78 unidades de cuidados intensivos de 13 naciones. 3
Por otro lado en México la influenza y la neumonía ocupan el noveno lugar como patologías causantes de mortalidad, con 17 417 defunciones al año. 4) En Ecuador, no existe un programa nacional de vigilancia de infecciones nosocomiales, por lo que hay escasos datos al respecto a nivel nacional, 5 por ende se desconoce su frecuencia, las investigaciones realizadas hasta el momento resultan insuficientes, porque la mayoría han abordado distintas poblaciones diana, la metodología no ha sido uniforme, y otras no han sido publicadas o se tratan solo de informes internos hospitalarios.
Con todo esto surge la inquietud de investigar acerca del conocimiento y la práctica del personal de enfermería debido a que las infecciones asociadas a los cuidados sanitarios son errores prevenibles en su mayoría. 6
Las medidas preventivas son un aspecto relevante a rescatar para el personal de enfermería como miembro activo del equipo interdisciplinario de salud y ente principal en la prevención de complicaciones futuras, es una herramienta indispensable y de gran relevancia, es responsable de los cuidados asistenciales, por ello es necesario que los conocimientos estén relacionados con la práctica que realizan. 7,8,9
En base a todo lo antes mencionado hemos planteado el objetivo de evaluar el conocimiento y la práctica del personal de enfermería acerca de las medidas de prevención de neumonía nosocomial en los pacientes con ventilación mecánica mediante la relación del personal de enfermería según su nivel de conocimientos y los años de servicio, la determinación de las bases teóricas que conoce el personal de enfermería sobre medidas preventivas para la neumonía asociada a ventilación mecánica y la identificación del desempeño práctico sobre medidas preventivas de la misma.
MÉTODOS
Para cumplir con los objetivos de investigación se llevó a cabo un estudio transversal con enfoque cuantitativo. El mismo fue realizado y se obtuvo información a través de un cuestionario y una guía de observación estructurada, en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Dr. Gustavo Domínguez de Santo Domingo de los Tsáchilas desde 1ro de junio hasta 31 agosto de 2018.
El universo de estudio estuvo conformado por el personal de enfermería de la unidad de cuidados intensivos que consta de 22 enfermero/as, quienes cumplieron los siguientes criterios de inclusión:
Tiempo de servicio superior a tres meses
Que se encontraban laborando durante la aplicación del instrumento
Que brindaran cuidados asistenciales
Que consintieran en participar en el estudio.
El conocimiento teórico del personal de enfermería se evaluó mediante un cuestionario diseñado por los investigadores y en base a una recopilación de preguntas de diferentes investigaciones, el que luego fue validado por criterio de expertos especialistas en el área crítica, para lo cual se aplicó el método de agregados individuales, donde cada experto otorgó una estimación directa de los ítems del instrumento y realizaron correcciones del cuestionario en forma y fondo, culminando con el análisis de alpha de cronbach donde se obtuvo, 804 que significa que el cuestionario es estadísticamente confiable. El cuestionario incluía nueve preguntas cerradas con cuatro posibles respuestas, cada pregunta tiene el valor de un punto, con un total de nueve puntos; el mismo contempló: medidas de protección indispensables para la prevención de NAVM, momentos lavado de manos, consideraciones en el paciente para realizar higiene oral, técnica de aspiración más segura, frecuencia para realizar la aspiración endotraqueal, posición adecuada para prevenir NAVM, medición estándar del balón de neumotaponamiento, frecuencia para el cambio del circuito del respirador y las consideraciones antes de nutrición enteral.
Para evaluar la práctica del profesional de enfermería se utilizó una lista de chequeo, la cual fue previamente validada por el mismo grupo de expertos en cuidados críticos. La recolección de los datos para la misma se la hizo durante la jornada laboral del personal de enfermería, por lo que los investigadores se organizaron en turnos rotativos durante un tiempo mínimo de seis horas. Se calificó 10 procedimientos de enfermería para prevenir la NAVM tales como: la utilización de barreras de protección, higiene de manos antes de manipular vía área del paciente e higiene de manos después de manipular vía área del paciente, colocación del paciente en posición de 30 a 45 grados, higiene oral con clorhexidina al 0,12 o 0,2 %, verificación del balón de neumotaponamiento, aspiración endotraqueal (técnica cerrada) y aspiración endotraqueal (técnica abierta) y por último, aspiración endotraqueal cuando es necesario.
Se otorgó un punto cuando si realizaban el procedimiento; 0,5 cuando a veces lo hacían y cero cuando no lo hacían, dando un resultado máximo de 10 puntos.
Los datos recopilados fueron procesados en el software IBM SPSS statistics version 22. Se organizaron en tablas de contingencia o de doble entrada, con estos datos se obtuvo la estadística descriptiva en términos de frecuencias absolutas y porcentajes.
RESULTADOS
Del personal de enfermería encuestado, 14 evidenciaron encontrarse en una categoría en nivel medio en conocimientos teóricos, de ellos solo 12 con un tiempo de labor de hasta seis años en ejercicio de profesión (Tabla 1).
Tabla 1 Relación de los conocimientos teóricos y el tiempo como profesional de enfermería
Fuente: encuesta.
El personal de enfermería desempeña prácticas en categoría media, al encontrarse la mayoría de estos en un rango de dos a tres años laborando como personal de enfermería (Tabla 2).
Tabla 2 Relación del desempeño práctico y el tiempo como profesional de enfermería
Fuente: encuesta y guía observacional.
Se muestra que el personal de enfermería desconoce los cinco momentos que establece la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la higiene de manos, solo se evidenciaron que conocen dos momentos, antes y después del contacto con el paciente; se identifica que la técnica de aspiración endotraqueal cerrada es la adecuada y que la misma debe realizarse solo cuando sea necesario; de igual manera conocen que la posición de 30 a 45 grados es la idónea en pacientes con ventilación mecánica; por otra parte el 40,9 % señaló que la medición del balón de neumotaponamiento se debe encontrar entre los 15 a 25 mmHg; adicionalmente un 77,3 % menciona apropiadamente que la frecuencia para el cambio del circuito del respirador se lo debe hacer cuando se encuentre visiblemente sucio; además señalan correctamente las precauciones estándar para la administración de dieta enteral es este tipo de pacientes (Tabla 3).
Tabla 3 Desempeño teórico del profesional de enfermería
| Preguntas | Frecuencia | Porcentajes |
|---|---|---|
| Medidas de protección indispensables para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica | ||
| Gorro, mascarilla y mandilones. | 0 | 0 |
| Gorro, mascarilla, mandilón, lentes y guantes | 15 | 68,20 |
| Gorro, mascarilla, mandilón y guantes* | 5 | 22,70 |
| Mandilón, mascarilla y guantes | 2 | 9,10 |
| Momentos lavado de manos | ||
| Antes y después del contacto con el paciente* | 22 | 100 |
| Después de contacto con el entorno del paciente* | 16 | 72,70 |
| Después del contacto con fluidos* | 17 | 77,20 |
| Antes de realizar una técnica aséptica* | 20 | 91 |
| Consideraciones en el paciente para realizar higiene oral | ||
| Posición de 30 a 40 grados, verificación de neumotaponamiento. Uso de antiséptico (clorhexidina al 0,12%) * | 15 | 68,20 |
| Posición menor de 30 grados, verificación de neumotaponamiento. Uso de antiséptico (uso de clorhexidina al 0,12%) | 1 | 4,50 |
| Posición de 30 a 45 grados, uso de antiséptico (clorhexidina al 0,12%). Aspiración de secreciones | 12 | 54,50 |
| Posición mayor de 35 grados, uso de antiséptico (clorhexidina al 0,12%) | 2 | 9,10 |
| Técnica de aspiración más segura | ||
| Técnica abierta | 4 | 18,20 |
| Técnica cerrada* | 15 | 68,20 |
| Ninguna | 3 | 13,60 |
| Frecuencia para realizar la aspiración endotraqueal | ||
| Después de cada alimentación | 0 | 0 |
| Cuando sea necesario* | 21 | 95,50 |
| Cada 12 horas | 0 | 0 |
| Tres veces al día | 1 | 4,50 |
| Posición adecuada para prevenir NAVM | ||
| 0 grados | 0 | 0 |
| 15 a 20 grados | 0 | 0 |
| 30 a 45 grados* | 22 | 100 |
| 0 a 10 grados | 0 | 0 |
| Medición estándar del balón de neumotaponamiento | ||
| 15 a 20 mmHg | 5 | 22,70 |
| 15 a 25 mmHg* | 9 | 40,90 |
| 20 a 30 mmHg | 7 | 31,80 |
| 30 a 40 mmHg | 1 | 4,50 |
| Frecuencia para el cambio del circuito del respirador | ||
| Cada 24 horas | 5 | 22,70 |
| Cuando este visiblemente sucio* | 17 | 77,30 |
| Cada 5 días | 0 | 0 |
| Cada 8 días | 0 | 0 |
| Consideraciones antes de nutrición enteral | ||
| Control del residuo gástrico y verificación de sonda nasogástrica* | 22 | 100 |
| Posición del paciente de 15 a 20 grados | 2 | 9,10 |
| Control del balón de neumotaponamiento* | 5 | 22,70 |
| Higiene oral | 1 | 4,50 |
Fuente: cuestionario.
En relación a las prácticas desarrolladas por el personal de enfermería, se demuestra que el 68,2 % de los observados utilizan barreras de protección, el mismo porcentaje realiza la higiene de manos después de manipular la vía área del paciente mientras que solo 13,6 % lo hace antes, el 90,9 % del personal de enfermería colocan al paciente en una posición de 30 a 40 grados y de igual forma realizan la aspiración endotraqueal solo cuando es necesario, el 81,81 % no realiza la verificación del balón de neumotaponamiento, el 86,4 % procede con aspiración cerrada, referente a las precauciones para la alimentación nasogástrica el 54 % del personal a veces lo hace (Tabla 4).
DISCUSIÓN
La neumonía asociada a ventilación mecánica es considerada como la principal causa de muerte por infecciones nosocomiales en la unidad de cuidados intensivos (UCI). 10) Por ello es indispensable que los profesionales de enfermería tengan el conocimiento teórico y que estos lo pongan en práctica, para de este modo brindar cuidados de calidad para la mejora del paciente crítico.
La experiencia como profesional de enfermería no es un factor importante para poseer el conocimiento adecuado, este hallazgo concuerda con el estudio de Jansson MM et al. 11) quienes mencionan en sus resultados que la experiencia en la UCI (> 5 años), la edad (≥ 40 años) y el género se asociaron de forma independiente con las puntuaciones más altas de conocimiento; aunque difiere con los resultados de Llauradó M et al. 12) quienes determinaron en su estudio que la experiencia profesional si influye en la obtención de conocimientos teóricos. Cabe recalcar que en el estudio de Jansson MM et al. 11) y Llauradó M et al. 12) se determinó la experiencia profesional en el área de cuidados intensivos. En esta encuesta las enfermeras con menos experiencia obtuvieron mejores resultados y esto se debe a que las enfermeras novatas suelen basar sus decisiones de acuerdo a los procedimientos y directrices normados institucionalmente, y las decisiones de las enfermeras con experiencia, las realizan de manera más intuitiva.
Al evaluar el conocimiento teórico de los profesionales de enfermería, sobre la prevención de la NAVM, se demostró que hubo desconocimiento en algunos temas, mismos que tuvieron similitud con los de Torres López J et al. 9 Aunque discrepan con los de Báez Figueredo R et al. 13 en que solo el 19,4 % respondió correctamente. Que los resultados tengan variaciones puede ser debido a la heterogeneidad de los sistemas de educación internacional, es decir la formación profesional y la educación superior, así como las diferencias en las políticas y procedimientos institucionales.
En diferentes investigaciones los enfermeros tienen un alto porcentaje de conocimiento acerca de la posición que debe adoptar el paciente para prevenir NAVM, como la de Báez Figueredo R et al. 13 quienes afirman que el 81 % de enfermeros conoce colocar al paciente en posición de 30 a 45 grados.
La investigación coincide con las anteriores bibliografías al determinar que el 100 % de enfermeros conoce sobre esta medida. Pujante Palazón I et al. 8) hacen alusión a que este resultado se debe a que la respuesta es evidente, debido a la costumbre, comodidad o preferencias del paciente y que está relacionada con la práctica que realiza el personal de enfermería.
Los enfermeros tuvieron deficiencias en responder acerca de le presión ideal del balón de neumotaponamiento, y la importancia que tiene que se mantenga en sus parámetros normales, aspecto que contrapone a la investigación de Báez Figueredo R et al. 13 que determinaron que poseen mayor conocimiento en este ítems García Araguas T et al. 14) destacan en su estudio las siguientes medidas: elevación del cabecero, presión del neumotaponamiento e higiene oral, mismas que han mejorado de forma significativa, y que la frecuencia de la NAVM ha descendido tras el inicio de la implementación de estas.
En cuanto a la práctica que desarrolla el profesional de enfermería como medidas de prevención de NAVM alcanzan un nivel medio el 68,2 % estos resultados son similares a los reportados en el estudio Báez Figueredo R et al. 13) aunque se diferencian con los obtenidos con Torres López J et al. 9 donde el 95,8 % manifestó una práctica adecuada, cabe recalcar que en la investigación antes citada, dichos resultados se obtuvieron por medio de un cuestionario aplicado al personal de enfermería, por lo que los mismos no aseguran que en la práctica se ejecuten dichas investigaciones.
En el estudio de Báez Figueredo R et al. 13 que evalúan las prácticas que realiza el profesional de enfermería se denota que el 100 % acentúa la importancia del lavado de manos antes y después de cada procedimiento, en esta existe diferencia. Se debe resaltar que los datos demuestran que aunque existe un apego a la higiene de manos antes, no se realiza la técnica correcta ni se hace en el tiempo que estipula según la OMS.
La evidencia de varios estudios como los de Nseir S et al. 15 demuestran que una correcta presión del balón de neumotaponamiento asegura una ventilación eficaz, favorece la ventilación mecánica y evita broncoaspiraciones que pueden producir infecciones como la neumonía, pese a esto, esta práctica tiene una escasa adherencia como se demostró en los anteriores resultados y en la investigación que realizó Sanz T et al. 16 quienes al medir la presión del balón de neumotaponamiento se obtuvo que el 40,74 % de las medidas estaban en rango normal, cabe señalar que en este estudio se limitó a la observación de la práctica, lo que permitió valorar si cuando realizan la técnica de medición se encontraba dentro de los parámetros normales.
La no adherencia a la higiene oral al paciente con VM por parte del personal de enfermería del estudio indica que puede tener repercusiones notables en la salud del paciente. La investigación se contrapone con la de Torres López J et al. 9 quienes evidenciaron que el personal realiza con mayor frecuencia la higiene de la cavidad oral con clorhexidina en un 58,2 %.
Se hace necesario mencionar que las intervenciones de enfermería están evidenciadas por la práctica en el cuidado de la persona. Las prácticas que se consideran como inadecuadas repercuten el perfil del profesional de enfermería y, lo más importante, contribuye a las complicaciones en el paciente, a accidentes e infecciones, que ante una práctica adecuada seria imperceptible o hasta nula su existencia.
