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Introducción
La gonartrosis es una enfermedad frecuente en la actualidad, relacionada con el incremento de la calidad y expectativa de vida de la población. Según Klatt BA et al. 1 un 21 % de la población de Estados Unidos de América (EUA) está afectada por esta enfermedad, que representa alrededor de 69,9 millones de personas y se estima que para el año 2030 la afectación será del 25 %.
Los síntomas y signos están en relación con la severidad de la enfermedad y existe disociación de tipo clínico-radiográfica. Los exámenes imagenológicos ayudan para la confirmación del diagnóstico y permiten la evaluación periódica de la enfermedad. 2,3,4
Existen factores asociados al progreso de la gonartrosis primaria reportados por Bastick AN et al. 5 como: presencia de nódulos de Hederden, deformidad en varo y altos niveles en sangre de ácido hialurónico y factor de necrosis tumoral.
La deformidad en varo es un factor de mal pronóstico demostrado de la gonartrosis primaria y para su tratamiento se emplean modalidades tanto conservadoras como quirúrgicas. Al estar presente esta desviación de la rodilla, aumentan de manera exponencial las cargas mecánicas a través del compartimento tibiofemoral medial y la probabilidad de afección del menisco y del cartílago articular. 6,7,8
Los métodos de tratamiento quirúrgico relacionados con la deformidad en varo son: osteotomía, artroplastia unicompartimental y total, sin embargo, cada una de estas modalidades tienen indicaciones muy específicas que asociada al alto costo limitan su realización, en especial en países sub-desarrollados. 9,10
La fibulectomía parcial proximal es una opción quirúrgica efectiva y sencilla con bajo índice de complicaciones, que impide el avance de la deformidad en varo. La combinación simultánea con la artroscopia permite el diagnóstico de lesiones intrarticulares, así como su tratamiento, que por ende favorecen el resultado final. 11,12,13
Debido a la frecuencia de gonartrosis primaria en especial asociada a varo, los autores de del trabajo tienen como objetivo evaluar los resultados de la técnica quirúrgica combinada de artroscopia, fibulectomía parcial y proximal.
Métodos
Se realizó un estudio cuasi experimental modalidad antes y después sin grupo de control en 25 pacientes tratados por el diagnóstico de gonartrosis primaria asociada a deformidad en varo, en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, provincia Camagüey desde abril 2016 a agosto de 2019. La investigación tiene un nivel de evidencia II recomendación B.
La población de estudio estuvo conformada por los pacientes que reunieron los criterios de Hochberg MC et al. 14 40 años o más, respuesta limitada o nula al tratamiento conservador por seis semanas, presencia de geno varo con síntomas y signos mecánicos. Se consideró como criterio de salida el abandono del seguimiento por un periodo de 12 meses.
Se emplearon las siguientes escalas evaluativas: WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), WOMAC modificada, KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) y ENA (Escala numérica del dolor del 1 al 10), los pacientes fueron encuestados antes de la cirugía a los tres, seis, nueve y doce meses. 9,11
Se utilizaron las siguientes medidas para describir la información: distribuciones de frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas. Se calculó la razón sexo femenino-masculino, rodilla derecha-izquierda. Media aritmética para variables cuantitativas como edad, medición del eje axial y escalas evaluativas. Se empleó la prueba de Wilcoxon para variables cuantitativas antes y después. Presentación tabular y gráfica para mejorar la visualización y análisis de la información. Se utilizó el paquete estadístico SPSS en su versión 21.0. Se consideró significativo todo valor por debajo de 0,05.
Todos los pacientes participantes llenaron el consentimiento informado y la investigación fue aprobada por el comité de ética médica y consejo científico de la institución. La fuente primaria de la información fueron los expedientes clínicos ambulatorios.
Los resultados se mostraron en una tabla y tres gráficos.
Resultados
El promedio de edad de los 25 pacientes fue de 57,64 años (edad mínima 46 y máxima 66), en el sexo masculino fue de 56,8 y el femenino 58. La razón sexo femenino-masculino fue de 2,12 a 1; así como la razón rodilla derecha-izquierda 1,5 a 1 (Tabla 1).
En relación a los compartimentos afectados, desde el punto de vista radiográfico fueron en orden de frecuencia: patelo y tibiofemoral 10, tricompartimental seis, tibiofemoral medial y lateral cinco, tibiofemoral aislado cuatro pacientes. Por su parte, la artroscopia se comportó de la siguiente forma: patelo y tibiofemoral nueve, tricompartimental siete, tibiofemoral medial y lateral cinco y tibiofemoral aislado cuatro pacientes. En ambos predominó la afección de los compartimentos patelo y tibiofemoral.
Las enfermedades intrarticulares asociadas más encontradas fueron: las lesiones de menisco y cartílago tipos III/IV en 17 pacientes para un 68 %, seguida de las de tipos I/II en seis enfermos que representó un 24 %, las lesiones aisladas del menisco solo fueron detectadas en dos casos para un 8 % (Gráfico 1).
Los valores promedio de la medición del eje axial antes de la cirugía combinada fue de 5,2 y después de 3,64, al aplicar el método estadístico se encontró significación de p=0,000.
Se encontró significación estadística para todos los momentos evaluativos antes y después al aplicar las escalas WOMAC, WOMAC modificada, KOOS y ENA (Gráfico 2).
Fuente: expedientes clínicos ambulatorios.Gráfico 2. Escalas evaluativas. p=0,000 para todos los momentos evaluativos
El procedimiento artroscópico más empleado fue la meniscectomía en los 25 pacientes, de ellas 23 de tipo parcial y dos subtotales. El desbridamiento fue necesario en 24 enfermos, seguido de la sección de plica sinovial 15, sinovectomía 10, microfractura seis y cuerpos libres dos casos (Gráfico 3).
Fuente: expedientes clínicos ambulatorios.Gráfico 3. Tratamiento artroscópico de las lesiones intrarticulares.
La complicación más encontrada fue la hemartrosis e infección en un enfermo para un 4 % y guardó relación con la realización de la meniscectomía subtotal.
Discusión
El sexo femenino es el más afectado por la gonartrosis primaria, este hecho responde a razones anatómicas como: menor área y espesor del cartílago, efecto hormonal y menor actividad física, esta prevalencia coincide con lo planteado por Mochizuki T et al. 15 que reportaron un 78,6 %, Omori G et al. 16 un 53,7 % y Sharma L et al. (17 que plantearon un 76,9 %. Con relación al promedio de edades existe cierta correspondencia con lo planteado por Morin V et al. 18 con 51,9 y Sharma L et al. 17) con 64,4 años.
En relación a los compartimentos afectados existe concordancia desde el punto de vista radiográfico y artroscópico, donde predomina la participación de los compartimentos patelo y tibiofemoral medial y tricompartimental. 19 Según Faschingbauer M et al. 20 la presencia de osteofitos laterales en pacientes con gonartrosis y deformidad en varo sugiere afección del cartílago en el compartimento lateral.
Las lesiones intrarticulares son comunes en pacientes con gonartrosis y deformidad en varo, en especial las estructuras situadas en el compartimento medial, que están sometidas a mayor carga de peso mecánica, como es el caso de los meniscos. Por otra parte, el menisco medial desde el punto vista anatómico es menos móvil, elemento este que lo hace más susceptible, asociado a los cambios degenerativos propios de la artrosis. 21,22,23 Basados en los resultados obtenidos en la investigación se afirmó que en el caso de gonartrosis primaria y deformidad en varo, existe lesión del menisco medial, que necesita de algún tipo de procedimiento quirúrgico por la vía artroscópica.
Debido al aumento de las cargas mecánicas y lo prolongado en ocasiones de los síntomas y signos, es frecuente detectar lesiones avanzadas de los cartílagos en especial los grados III/IV, elemento este que concuerda con lo refrendado por los autores. 24,25,26
El método de medición descrito por Iranpour Boroujeni T et al. 27) es de gran utilidad en especial en instituciones, que no cuentan con la posibilidad de tener casetes radiográficos de gran tamaño, que en una sola exposición se incluyen las caderas, rodillas y tobillos.
Las escalas de WOMAC, ENA y KOOS son empleadas en pacientes que sufren de gonartrosis como plantean O'Connell M et al. 28
La técnica combinada de artroscopia y fibulectomía parcial proximal es efectiva, simple con buenos resultados según plantean Qin D et al. 29 Por otra parte, Yang ZY et al. (30 afirman que mejora la apariencia radiográfica, alivia el dolor a largo plazo y es una alternativa para la gonartrosis primaria con deformidad en varo. Los resultados obtenidos en la investigación concuerdan con lo planteado por estos autores.
Conclusiones
La realización simultánea de artroscopia y fibulectomía parcial proximal es una técnica efectiva y sencilla con un mínimo de complicaciones, permite corregir la deformidad angular de la extremidad al mismo tiempo de tratar lesiones intrarticulares, en especial las de menisco y cartílago.
