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Introducción
Las enfermedades degenerativas articulares de la extremidad inferior tienen una alta prevalencia en la actualidad, debido al aumento de la expectativa de vida a nivel nacional e internacional y la necesidad de una mejor capacidad funcional. 1,2 Según Reyes Llerena GA et al. 3 la prevalencia de la artrosis fue del 20,4 % en una población cubana estudiada.
Los métodos de tratamiento son muy variados desde el conservador al quirúrgico, para la evaluación de los resultados de la conducta terapéutica se necesitan de escalas, entre las que se encuentra la de The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Short Form (SF-36), entre otras. 4,5,6,7
La escala WOMAC es el cuestionario más utilizado para la valoración de los resultados en la extremidad inferior, recoge tres aspectos fundamentales con 24 ítems, entre los que se encuentran el dolor con cinco, rigidez dos y función física 17. Esta escala es una de las más usadas a nivel internacional, se ha traducido a todos los idiomas, es utilizada en diferentes países y se basa en lo referido por los pacientes que sufren de esta enfermedad, sin embargo, no ha sido validada en Cuba. 8,9,10,11
Dentro de las articulaciones más afectadas del miembro inferior, la rodilla aporta un gran número de pacientes, que refieren dolor e incapacidad física que pueden ser de formas ligeras a muy severas. 12,13,14,15
La necesidad de un instrumento evaluativo debidamente validado y con modificaciones aplicadas en el contexto nacional para pacientes con gonartrosis primaria es el objetivo rector de esta investigación, que ayuda a determinar la efectividad de los métodos de tratamiento a enfermos que sufren de esta enfermedad.
Métodos
El primer paso consistió en la traducción al idioma español y traslación cultural, por cuatro profesionales, dos residentes de Ortopedia y Traumatología y dos traductores profesionales sin conocimientos médicos. A partir de este punto se obtuvo un consenso de la versión que luego fue avalada por tres traductores. La versión obtenida fue traducida al inglés por dos personas nativas sin conocer la escala original. 15,16,17,18
Se realizó una investigación de desarrollo para abordar la modificación y validación de la escala WOMAC para la evaluación de pacientes con gonartrosis primaria; en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech de la provincia Camagüey desde septiembre 2018 hasta enero de 2019.
Para llevar a cabo la modificación de la escala se empleó el método de consenso de expertos descrito por Delphi, en los galenos consultados se consideró especialidad, años de experiencia, categoría docente, grado científico y actividad científica, se solicitó el consentimiento informado a tres expertos a los que se les envió un cuestionario para determinar el coeficiente de competencia (K) que se evaluó a partir de la opinión de estos sobre su nivel de conocimiento (Kc) acerca del problema u objeto de estudio, así como las fuentes de información (ka) que le permitieron argumentar sus criterios.
El coeficiente de competencia del experto se calculó por la siguiente expresión: K=1/2 (Kc+Ka); donde Ka es el coeficiente de argumentación y Kc es el conocimiento o información que tiene el experto acerca del problema, calculado sobre la base de la valoración del propio galeno consultado, en una escala de cero a diez y multiplicado por 0,1 (dividido por diez). Cuando Kc=10, la evaluación indicó pleno conocimiento del tema. Los valores finales obtenidos permitieron clasificar a los expertos en tres grupos: alta influencia de todas las fuentes, que son los que obtuvieron un valor k superior a 0,8; influencia media, los que alcanzaron un valor comprendido entre 0,7 y 0,8; y de baja influencia los que lograron una valoración inferior a 0,7. 19,20
Se respetó las consideraciones éticas de acuerdo con los principios éticos de la Declaración de Helsinki (consentimiento informado de los pacientes). 21,22
Técnicas y procedimientos: para la modificación de la escala WOMAC se consideró la metodología por la que se construyen los diferentes instrumentos definidos en la literatura consultada y que se resumen en cinco pasos. 23,24,25,26
Definición y caracterización del objeto de estudio: fue abordada en la introducción de la investigación.
Selección de los indicadores: se generó a partir de la escala original y se añadieron ocho ítems en consideración del equipo de investigación, que posibilitan una aproximación real al problema de salud.
Definición de la escala: a partir de la experiencia del equipo de investigación y se completó con las consideraciones de los expertos, se seleccionó una escala ordinal a la que se le dio el tratamiento de variables medidas en escala cuantitativa, asignándole un valor numérico a cada una, de esta forma quedó definida una distancia entre las categorías de la escala que hizo permisible la realización de operaciones numéricas como si fuera una escala de intervalo, así, los indicadores pueden obtener valores de cero a cuatro puntos, ausente (0), poco (1), bastante (2), mucho (3), muchísimo (4) según la intensidad con que perciba el paciente los síntomas.
Construcción de los ítems: para ello se formuló la pregunta cerrada.
Definición de la forma evaluativa del instrumento: con la utilización de los percentiles 25, 50 y 75 el resultado final del instrumento se clasificó en escala ordinal con las categorías: excelente, bien, regular y mal.
Validación: se ejecutó el estudio piloto en 33 pacientes, se exploró la confiabilidad mediante el test-retest, la escala se aplicó en dos ocasiones con intervalo de un mes. Se calculó el coeficiente de correlación lineal de Pearson entre los puntajes de la primera y segunda aplicación del instrumento. Se fijó el valor de este coeficiente mayor a 0,90 para considerar que existía buena correlación.
Análisis de la consistencia interna: se realizó el análisis de la homogeneidad de los ítems mediante el coeficiente alpha de Cronbach para las dimensiones y el total del cuestionario. 27
Al explorar la validez se definieron los siguientes componentes:
Validez de apariencia: se examinó a través de consulta a expertos, para saber si los ítems que componen la escala fueron correctamente elaborados.
Validez de contenido: los expertos evaluaron el cumplimiento de los criterios de Moriyama, 26 para cada uno de los ítems mediante una escala Likert de cinco pasos, se consideró como valor uno (muy en desacuerdo); dos (en desacuerdo); tres (ni de acuerdo, ni en desacuerdo); cuatro (de acuerdo) y cinco (muy de acuerdo), que indica el grado de acuerdo o desacuerdo que tienen los expertos.
Validez de constructo: se examinó con el empleo de la técnica de análisis factorial.
Validez de criterio: la escala construida surgió dada la necesidad de evaluar enfermos con gonartrosis primaria en el contexto cubano, para lo que no existe ningún instrumento validado. Por tanto, no existe criterio de referencia para comparar los resultados.
Otro aspecto a considerar fue la utilidad de la escala, para ello se consideró el tiempo promedio requerido para aplicar el instrumento.
Para la modificación y validación de la escala los datos se obtuvieron de fuentes primarias, con lo que se confeccionó una base de datos; en el procesamiento estadístico se emplearon medidas de resumen (media y desviación estándar), la correlación lineal de Pearson, el coeficiente alpha de Cronbach y análisis factorial con la ayuda del paquete estadístico SPSS 25.0 para Windows.
Resultados
La escala modificada pasó de 24 a 32 ítems, en la dimensión dolor tiene nueve ítems, 10 en la dimensión rigidez y 13 en función física; evaluados en escala ordinal y sometido a la valoración del panel de expertos a través de una escala Likert de cinco pasos, en la que estos ratificaron la importancia que le atribuían a cada ítem. Se calcularon medidas descriptivas entre las que se destacan 4,33 y 5,0 como promedio. A cada indicador se le otorgó una puntuación de cero a cuatro, por lo que la escala mostró un mínimo de cero y un máximo de 128 puntos, el valor más bajo obtenido (0) hace referencia a aquellos pacientes que no tienen afectación, y el más alto (128) corresponde a los pacientes más sintomáticos o con más dificultades (Cuadro 1).
Se refiere a la capacidad de moverse, desplazarse o cuidar de sí mismo. ¿Qué grado de dificultad tiene al….?
Puntuación total: ____ 0= ninguno, 1= poco, 2= bastante 3= mucho, 4= muchísimo
La estabilidad del instrumento se evaluó mediante el test-retest, 28) que mostró un coeficiente de correlación lineal de Pearson de 0,984 entre los puntajes obtenidos en una y otra aplicación. Considerado satisfactorio, por ser superior al valor que quedó definido como criterio de aceptabilidad (0,90).
En el análisis de la consistencia interna se aplicó el coeficiente alpha de Cronbach, que obtuvo un valor de 0,830 para la dimensión dolor, 0,702 en la dimensión rigidez y de 0,827 en la dimensión función física. La estimación de la homogeneidad entre los ítems y el puntaje final mostró un coeficiente de 0,892.
La validez de apariencia se exploró mediante la consulta a expertos, los que consideraron que los ítems contenidos en la escala fueron bien construidos y no inducían respuestas. De forma simultánea se examinó la validez de contenido tras someter a opinión de los expertos al cumplimiento de los principios de Moriyama para los ítems, como revela la primera tabla, ellos otorgaron la máxima calificación al cumplimiento de los principios para la mayoría de los ítems (Tabla 1).
Con el fin de evaluar la validez de constructo se examinaron las relaciones para un amplio número de variables y se determinó que la información podía ser resumida en componentes más pequeños con el uso del análisis factorial. Para la extracción del número de factores se tuvo en cuenta los que tuvieran autovalores mayores que uno y la varianza total acumulada del 63,2 % de esta forma se extrajeron seis componentes.
Para la interpretación y selección de la solución factorial definitiva primero se calculó la matriz inicial de factores no rotados, se obtuvieron las cargas indicativas del grado de correspondencia entre cada variable y el factor. Con el propósito de lograr factores significativos y con una estructura más simple se realizó la rotación ortogonal con aproximación varimax, y se obtuvo la matriz de componentes rotados que se expone en la (Tabla 2).
Se conformaron seis componentes diferentes, cada uno exhibe correlaciones más estrechas con un grupo de variables que con el resto; lo cual evidenció que dentro del conjunto de variables con que cuenta el instrumento existen diferentes subconjuntos que reflejan las diferentes dimensiones tenidas en cuenta para evaluar la función articular.
Determinación de su utilidad: el tiempo promedio requerido para aplicar la escala fue de aproximadamente 11 minutos, WOMAC no requiere de condiciones particulares para su aplicación, no obstante, el personal que la utilice debe poseer conocimientos básicos sobre la gonartrosis. Estas razones permitieron considerar que la escala modificada es adecuada, útil y factible para ser aplicada solo por personal calificado.
Discusión
La gonartrosis primaria es considerada un problema de salud con repercusión en la calidad de vida del paciente debido al dolor y limitación funcional; los servicios de salud ofrecen un creciente número de cirugías con la finalidad de aliviar estos síntomas y signos, lo que ha conllevado al desarrollo de instrumentos válidos y fiables, como el cuestionario WOMAC para la evaluación de los pacientes. Si bien, en la literatura científica hay un creciente número de publicaciones que emplean esta escala y su versión abreviada, son insuficientes las evidencias sobre la validación de la misma. 29,30
A partir de la escala original y con la propuesta del equipo de investigación se seleccionaron los ítems para la modificación de esta. La propuesta se sometió a consulta de expertos para determinar si estos se mantenían en la escala, aspecto que coincide con Romera C et al. (24) que plantean que este paso puede llevarse a cabo mediante consenso de expertos en la materia.
Posterior al estudio de las correlaciones se puso en evidencia que las variables están mejor relacionadas con su dimensión que con el resto. Esto se debe a que el instrumento está compuesto por varias dimensiones encargadas de medir diferentes aspectos del mismo fenómeno. Ello ha sido señalado por algunos autores, quienes plantean que en escalas multidimensionales se le debe brindar atención a la verificación de las correlaciones en las subescalas por separado y no entre ellas. (25,26
El procedimiento de validación se inició con la verificación de la confiabilidad, así, para comprobar la estabilidad del instrumento se realizó el test-retest. Por tratarse las variables como cuantitativas, se aplicó el coeficiente de correlación de Pearson como medida de fiabilidad. El resultado obtenido (0,984) indicó que existe una correlación muy alta entre las puntuaciones de la primera y segunda medición, lo cual equivale a decir que el instrumento analizado es altamente confiable, en cuanto a la estabilidad de las puntuaciones a través del tiempo.
López Alonso SR et al. (23 en la determinación de las propiedades métricas del cuestionario WOMAC no evalúan el test-retest, solo específica el análisis de la consistencia interna mediante el coeficiente alpha de Cronbach con valor de 0,92 y 0,82 para la versión original y reducida de forma respectiva. Este coeficiente puede tomar valores entre 0,70 y 0,90 para considerarlo aceptable. Según Hernández R et al. (25) por debajo de 0,70 se califican inaceptables y cuando el coeficiente de consistencia es muy elevado, pueden indicar que existe un grupo de ítems que aporta información redundante y por tanto pueden ser eliminados algunos de ellos, manteniéndose los que se considere más representativos de la situación estudiada.
Las cifras obtenidas en este estudio se encontraron en el rango propuesto en la literatura, lo cual reveló que la escala tiene una consistencia admisible.
El análisis de la consistencia interna no debe emplearse como única medida de la confiabilidad de un test, sino realizar además de forma complementaria, la repetición del test, técnica que permite explorar realmente la confiabilidad intrínseca del instrumento.
En cuanto a la validez de apariencia y contenido, los resultados obtenidos se corresponden con los de Carvajal A et al. 26 que la abordan mediante la consulta a expertos, como el método más sencillo para medir la validez del instrumento.
La validez de constructo al evaluarla en este estudio mostró que el test está compuesto por seis subconjuntos de ítems, cuyo significado corresponde con el que teóricamente se supone y tiende a facilitar la explicación del comportamiento de la situación. Este resultado difiere de López Alonso SR et al. (23 que obtienen cinco componentes para la versión original y cuatro en la reducida. La técnica estadística más utilizada para estimar este tipo de validez es el análisis factorial, técnica multivariante que permite estudiar de forma simultánea la interrelación de un gran número de factores que se supone influyen sobre el comportamiento del evento estudiado.
