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Introducción
La diabetes mellitus (DM) se considera un importante problema de salud a nivel mundial dadas las crecientes y elevadas tasas de incidencia y prevalencia. Establece una de las prioridades de enfermedades crónicas no trasmisibles que demandan atención por los líderes mundiales debido al incremento significativo del número de casos en las últimas décadas.1
La enfermedad constituye un síndrome clínico-humoral de origen multifactorial, caracterizado por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas, debido a un déficit absoluto o relativo de secreción de insulina o resistencia a la misma.1
La DM afecta más de 463 millones de personas entre 20 y 79 años en el mundo, se estima que habrá 578,4 millones de adultos para 2030 y 700,2 millones en 2045.2 La prevalencia mundial se ha duplicado desde 1980 ha pasado de una tasa de 4,7 a 8,7 por cada 100 habitantes en la población adulta. Uno de cada once adultos en el mundo padece la enfermedad, Asia es el epicentro, China e Italia son los países que aportan el mayor número de pacientes afectados. Representa la novena causa de muerte a nivel mundial y se prevé que para 2030 se encuentre en el séptimo lugar.2
Múltiples factores de riesgo se asocian a enfermedades cardiovasculares en pacientes diabéticos: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, descenso de lipoproteínas de alta densidad, aumento de lipoproteínas de baja densidad,, hipertensión arterial (HTA), hiperglucemia, obesidad, alteraciones de la función plaquetaria, entre otros.3
A corto plazo la enfermedad origina complicaciones agudas como: cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico, acidosis láctica e hipoglucemia. A largo plazo genera complicaciones severas e inhabilitantes donde las vasculares constituyen la principal causa de morbilidad y mortalidad (cardiopatía isquémica, afecciones vasculares periféricas y cerebrovasculares). Hasta un 80 % de los pacientes con diabetes fallecen por complicaciones cardiovasculares.4
La diabetes mellitus es una de las enfermedades que mayor impacto en la calidad de vida de la población mundial tiene, pertenece al grupo de enfermedades clínicas que producen invalidez física por sus variadas complicaciones multiorgánicas con incremento indudable de la morbimortalidad en los últimos años independiente de las circunstancias sociales, culturales y económicas de los países.5
Lo descrito anteriormente comprobó un problema de salud reconocido en la práctica a partir de los datos del Anuario Estadístico de Salud del año 2020 donde se reportó una tasa bruta de 21,2 por 100 000 habitantes, superior a la del año 2019 que fue de 20,6 por 100 000 habitantes. Cuba presentó una prevalencia de 66,9 por 1 000 habitantes, en la provincia Pinar del Río resultó 64,9. Se mantuvo en el octavo lugar en cuanto a años de vida potencial perdidos (AVPP) según principales causas de muerte en el país.6
Como respuesta alertas de ese tipo desde 1972 en Cuba se crearon los Centros de Atención al Diabético (CAD). Los CAD constituyen espacios favorecedores para el cuidado de la DM y sirven de escenarios docentes para la formación de recursos humanos. Tienen como principal función la hospitalización diurna de aquellos casos que además de mantener descontrol de su enfermedad, requieren educación intensiva para enfrentar los nuevos cambios y empoderarse del tratamiento requerido para lo cual reciben un curso de información básica interactiva con temas dirigidos que constituyen el pilar fundamental del tratamiento.7
El riesgo cardiovascular (RCV) es la probabilidad que tiene una persona de desarrollar un evento cardiovascular o complicación aterosclerótica como: infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, trastorno arterial periférico o muerte súbita en un período de tiempo determinado.2 Se calcula en función de la edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total, tiene en cuenta el antecedente personal de DM. La suma e interacción de los factores de riesgo lo determinan.4,5
La estimación del RCV tiene tres objetivos clínicos fundamentales: identificar pacientes de alto riesgo que precisan atención e intervención inmediata, motivar a los afectados para que sigan el tratamiento y reducir posibles riesgos sobre la base del riesgo cardiovascular global estimado.8
Las enfermedades no transmisibles (ENT) se han convertido en una de las mayores cargas que sufren los sistemas de salud a nivel mundial, al tener en cuenta que la DM es una de las mayores emergencias mundiales y que el RCV en pacientes diabéticos es similar al que se observa en no diabéticos que han sufrido infarto del miocardio previo por lo cual es considerado un equivalente a enfermedad coronaria; es preciso evaluar el mismo en pacientes ingresados en el Centro de Atención al Diabético de la provincia Pinar del Río durante el periodo comprendido desde enero 2019 hasta diciembre 2020.
Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal en pacientes ingresados en el Centro de Atención al Diabético perteneciente al Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado de la provincia Pinar del Río, en el período comprendido desde el 1ro enero de 2019 hasta el 31 diciembre de 2020 con el objetivo de evaluar el riesgo cardiovascular. El universo de estudio quedó constituido por 689 pacientes con diagnóstico de DM y la muestra por 527 seleccionados a través de un muestreo probabilístico aleatorio simple con una frecuencia esperada del 50 %, límite de confianza 5 % y nivel de confianza 95 %.
Se consideró como criterio de inclusión: paciente con diagnóstico de DM e ingreso en el Centro de Atención al Diabético de Pinar del Río en el periodo enero 2019 a diciembre 2020 y voluntariedad para participar en la investigación; criterio de exclusión: pacientes con datos incompletos de la historia clínica, historia personal de enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica, sometidos a revascularización coronaria, retinopatía diabética grado III o IV, colesterol total > 8 mmol/L (320 mg/dl), diabéticos con filtrado glomerular ≤ 60 ml/min/1,73 m2 de superficie corporal y fallecidos durante la investigación.
Se estudiaron las variables edad, sexo, color de la piel, índice de masa corporal (IMC), factores de riesgo cardiovascular y riesgo cardiovascular. Los factores de riesgo cardiovascular constituyen características biológicas, hábitos o estilos de vida que aumentan la probabilidad de padecer o morir a causa de una enfermedad cardiovascular. Pueden ser no modificables (edad, sexo, factores genéticos /historia familiar) o modificables, precisamente los de mayor interés dado que en ellos cabe actuar de forma preventiva: hipertensión arterial, diabetes mellitus, sobrepeso/obesidad, tabaquismo, hipercolesterolemia, inactividad física, excreción urinaria de albúmina y mal control glucémico.9
El IMC se calculó por la fórmula peso (kg)/talla (m2) con los siguientes puntos de corte: bajo peso, IMC≤18,4 kg/m2; normopeso, IMC de 18,5-24,9 kg/m2; sobrepeso, IMC 25-29,9 kg/m2; obeso IMC≥30 kg/m2.10 Para colesterol y triglicéridos se emplearon el Colestest y el Monotriglistest respectivamente, se consideraron como límites normales de colesterol ≥ 2,9 y < 5,2 milimoles por litro (mmol/L), triglicéridos <1,7 mmol/L. Microalbuminuria se refiere a valores de albúmina en una muestra de orina, de 30 a 299 miligramos en 24 horas (mg/24) o 20 a 200 microgramos por minuto (μg/min), macroalbuminuria describe valores superiores.11
La evaluación del riesgo se realizó mediante la tabla de predicción de la Organización Mundial de la Salud, cardiovascular risk prediction charts for the Region of the Americas (OMS/ISH),2 para pacientes con estudios de colesterol sérico disponibles. Se formaron cinco grupos de riesgo cardiovascular de acuerdo con las categorías establecidas: bajo (< 10 %), leve (10 a < 20 %), moderado (20 a < 30 %), alto (≥ 30 a < 40 %) y muy alto (≥ 40 %).2
Para el análisis de la información se utilizó el sistema estadístico Statistical Package for Social Sciences versión 22.0 (SPSS), con la información recogida se aplicó análisis univariado de carácter descriptivo para las variables cuantitativas mediante medidas de tendencia central y dispersión según normalidad, se utilizaron estadígrafos como la distribución de frecuencias absolutas (Fa) y relativas (Fr). Se aplicó la prueba chi cuadrado para datos cualitativos con un nivel de significación del 95 % (p<0,05).
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado, la confidencialidad de los datos fue mantenida mediante la codificación de las variables, los mismos se manejaron solo por los investigadores. La información obtenida no se empleó para otros fines fuera del marco de la investigación, solo se utilizó la información imprescindible de acuerdo con los propósitos de la investigación.
Resultados
En la investigación se estudiaron 527 pacientes con edad promedio de 57,16±12,23 (IC 95 % 56,11-58,2). Predominó el grupo etario de 60 a 69 años (n=165) 31,31 %. Sobresalió el sexo femenino 53,89 % (n=284) y color de piel blanco 75,9 % (n=400). El IMC promedio fue 30,28±5,91 (IC 95 % 29,78-30,79); el 78,75 % (n=415) de los casos resultó sobrepeso u obeso (Tabla 1).
Tabla 1 Riesgo cardiovascular en pacientes ingresados en el Centro de Atención al Diabético de la provincia Pinar del Río. Distribución según características demográficas
Fuente: Historia clínica. **Frecuencia absoluta; *frecuencia relativa;
*** media y desviación estándar.
En el estudio se observó preponderancia del sobrepeso/obesidad n=415 (78,75 %) seguido de la HTA (73,62 %) n=388. En ambos casos se encontró relación con significación estadística (p=0,031, (2=4,644; p=0,002, (2=9,950). La hipercolesterolemia (n=78) 14,8 %, el mal control glucémico (n=27) 5,12 % y la excreción urinaria de albúmina (n=38) 7,21 %, resultaron más frecuentes en el sexo masculino (Tabla 2).
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Al evaluar el riesgo cardiovascular predominó el riesgo bajo (n=281), 53,32 % y leve (n=148), 28,08 % respectivamente (Gráfico 1).
Discusión
A nivel mundial se manifiesta un proceso de transición epidemiológica con incremento de la morbimortalidad por enfermedades no transmisibles, aunque el fenómeno es global es más acelerado en los países emergentes. Entre esas enfermedades destacan la enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica; todas con un origen común progresión a la cronicidad y complicaciones donde está presente el daño vascular al compartir los mismos factores de riesgo.12
La DM constituye una causa importante de morbimortalidad en la población adulta además de un factor de riesgo para la aparición de otras enfermedades de origen vascular que la sitúan entre las primeras causas de muerte en el mundo. Los sujetos con DM muestran una aterosclerosis más precoz, severa y extensa, con mayor incidencia que en las personas no diabéticas, lo que explica en parte el aumento marcado del riesgo cardiovascular.13
En la investigación los resultados fueron coherentes a lo descrito por Sánchez y Sánchez,13 quienes reportaron mayor frecuencia en el grupo de 60 a 69 (29,6 %) y predominio del sexo femenino. Resultados similares plantearon Valdés et al.,14) con un estudio donde el 62,5 % de los casos pertenecieron a las féminas.
No coherente con la serie Valdés et al.,15 en el estudio enfermedad cardiovascular aterosclerótica según el sexo en personas de edad mediana con diabetes mellitus, encontraron que la proporción de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en el género masculino fue similar a la del femenino (51,4 % x 48,6 %, p=0,2328). No hubo discrepancias importantes en el porcentaje de la enfermedad entre ambos sexos en los diferentes grupos etarios.
Desde el punto de vista práctico los factores de riesgo cardiovascular se ubican en dos categorías: los que se pueden modificar por medio de cambios en el modo y estilo de vida y los no modificables como la edad y el sexo. El estudio de estos es indispensable para definir políticas sanitarias en la prevención de la enfermedad cardiovascular y con ello modificación del riesgo.15
En consonancia con los resultados de la investigación donde el sobrepeso/obesidad y la HTA se asociaron a la DM con significación estadística. Sponholtz et al.,16 evidenciaron en personas con subfenotipos de obesidad con índices metabólicos malsanos y sanos, asociación con aumento del riesgo de DM e HTA. Existió una fuerte evidencia de interacción multiplicativa entre la obesidad y el estado metabólico insalubre en el análisis de la diabetes incidente.
En este orden Saleem et al.,17 en 2 708 pacientes diabéticos encontraron que la presión arterial exhibió un incremento continuo con el aumento del peso corporal. Se constató significativa asociación entre HTA y obesidad con mayor énfasis en los obesos grado III donde se incrementó la prevalencia de HTA en 41,8 % con Odd ratio (OR) de 1,9 con respecto a los de peso normal.
Las dislipidemias en lo esencial hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia es otro factor estrechamente relacionado con las afecciones cardiovasculares al provocar cambios en el endotelio vascular y acelerar el proceso de ateroesclerosis. Se ha descrito que los valores bajos de adiponectina están asociados con la aparición de HTA, mayor sobrepeso, edad, hipertrigliceridemia y menores cifras de partículas de lipoproteínas de alta densidad.18
En este sentido Pérez et al.,11 con el estudio factores de riesgo cardiovascular en adultos del Policlínico Docente Primero de Enero encontraron que los pacientes hipertensos, diabéticos, obesos y dislipidémicos resultaron más propensos a padecer los diferentes tipos de enfermedades cardiovasculares observándose asociación estadísticamente significativa.
Los altos niveles de glucosa en sangre se relacionan con un conjunto común de otros factores de riesgo metabólico subyacente que incluyen, HTA, dislipidemia y obesidad abdominal. Se ha encontrado que en pacientes con HTA de debut el riesgo de padecer diabetes mellitus tipo 2 es alto y muy alto. Reducir la presión arterial en pacientes diabéticos permite disminuir las complicaciones macro/microvasculares y la mortalidad.19
Castro et al.,20 en una investigación que abarcó publicaciones sobre los factores de riesgo para la población mexicana encontraron que la intolerancia a la glucosa se asoció con el aumento de una y medio veces el riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular.
La DM está relacionada con el aumento de dos a cuatro veces la probabilidad de aparición de enfermedad cardiovascular. El tiempo de duración, mal control metabólico, evolución y exposición crónica a hiperglucemia generan un aumento del estrés metabólico, la insulino resistencia y complicaciones micro/ microvasculares.21
La evaluación del riesgo cardiovascular es el método más adecuado de abordaje de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.12) En coherencia con el estudio Zamora et al.,22 la investigación estimación del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en un consultorio médico, observaron predominio del riesgo cardiovascular bajo (25,30 %). Se encontró relación entre hipertensión arterial descompensada y riesgo cardiovascular alto/muy alto (p<0,05).
Mak et al.,23) en un análisis que incluyó 32 694 pacientes con síndromes coronarios crónicos de 45 países de Europa, Asia, América, Oriente Medio, Australia y África con seguimiento por cinco años comprobaron que el 29 % de los pacientes con enfermedad coronaria eran diabéticos. La enfermedad se asoció a mayor riesgo de muerte por causa cardiovascular. Los pacientes diabéticos con cardiopatía coronaria estable tuvieron una tasa de mortalidad 38 % mayor durante los cinco años de seguimiento y 28 % más de riesgo de sufrir infarto, accidente cerebrovascular o muerte de causa cardiovascular que los no diabéticos.
En la estratificación del RCV realizada por Glushkov et al.,24 mediante las tablas de riesgo europeas Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE), predominó el riesgo moderado (41,8 %). El alto y muy alto alcanzó el 18,8 % lo que lo sitúa por encima de los resultados del estudio, no así la hipercolesterolemia que estuvo presente en el 62 % de esa población.
Revueltas et al.,19 con la investigación estimación del riesgo cardiovascular en una población según dos tablas predictivas, observaron que aproximadamente un cuarto de la población estudiada (23,5 %) presentó estimación alta y muy alta, poco menos de la mitad (47,1 %) fue portadora de hipercolesterolemia. Fue tributaria de intervenciones educativas y asistencia médica dirigidas a la modificación y control de esos problemas detectados de forma inmediata.
Conclusiones
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica asociada a complicaciones cardiovasculares y aumento de riesgo cardiovascular lo que produce deterioro de la calidad de vida. Resaltaron el sobrepeso/obesidad y la HTA como los factores de riesgo con mayor incidencia en el estudio con predomino del riesgo cardiovascular bajo y leve. Es fundamental instaurar estrategias de prevención primaria para detectar riesgos en forma temprana.
