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Introducción
La infección vaginal es una enfermedad de distribución mundial convertida en un problema de salud debido al aumento en su incidencia, constituyendo una de las complicaciones médicas más frecuentes asociadas al embarazo y por las consecuencias que trae para la salud de la madre y su producto. (1 Es una infección común del tracto genital inferior en las mujeres en edad reproductiva y representa una tercera parte de todas las infecciones vulvovaginales. 2
La infección vaginal o síndrome de flujo vaginal (SFV) es un proceso infeccioso de la vagina caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas: flujo, prurito vulvar, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez vaginal, determinados por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo en la vagina como consecuencia de un desequilibrio ambiental en el ecosistema vaginal. Las principales patologías asociadas a los flujos vaginales son vaginitis y vaginosis bacteriana. 3
Durante el embarazo, ocurren marcados cambios del medio hormonal, por lo cual se produce alteración en la flora vaginal, haciendo de las infecciones cervico-vaginales un trastorno frecuente durante el embarazo y a menudo difícil de erradicar, produciéndose recurrencias de las mismas. 4
En países del primer mundo, 5) y en Cuba, 3 se trabaja en busca de estrategias contra el SFV en gestantes, a fin de lograr un tratamiento eficaz, que ofrezca soluciones inmediatas, accesibles y seguras, adaptables a las condiciones particulares de cada nación; de hecho, que sean de fácil aplicación, de bajo costo, que disminuyan la automedicación, la transmisión o la reinfección, asimismo que permitan la consejería y el uso racional de recursos, de manera que los pacientes recuperen la confianza y encuentren en los servicios de salud la satisfacción de sus expectativas.
Existen diversos factores que predisponen a la adquisición de infecciones vaginales, los cuales están asociados a múltiples parejas sexuales, promiscuidad, práctica de sexo sin protección, duchas vaginales, uso de dispositivos intrauterinos, actividad orogenital, uso de corticosteroides, infección por VIH, embarazo, diabetes mellitus, entre otros. 5,6)
Mientras más se conozca sobre los factores del huésped que condicionan la aparición de estas infecciones y se incida en ellos, su frecuencia y complicaciones tenderán a disminuir. Esta investigación se realiza con el objetivo de identificar los factores de riesgo hipotéticamente relacionados con la aparición de infección vaginal en mujeres embarazadas atendidas en el área de salud del Policlínico Docente Jimmy Hirtzel de Bayamo.
Métodos
Se realizó un estudio epidemiológico, observacional, analítico, longitudinal de casos y controles con mujeres embarazadas atendidas en el Policlínico Docente Jimmy Hirtzel de Bayamo, provincia Granma, en el período junio 2016 - diciembre 2017.
Universo: las 1254 gestantes atendidas en policlínico durante el período estudiado.
Muestra: probabilística, la selección de los casos y controles se realizó mediante muestreo aleatorio simple. Para el cálculo del tamaño de la muestra definitivo se diseñó un estudio de caso y controles no pareados con relación no enfermo-enfermo (2:1) 222 sanos y 111 enfermos, utilizando el paquete estadístico Epi Info versión 2002 para Windows
Criterio diagnóstico:
Los criterios para su diagnóstico clínico son:
Flujo blanquecino, homogéneo, delgado, que cubre suavemente las paredes vaginales
Presencia de células guías en el examen microscópico
pH vaginal >4,5
Flujo con olor a pescado antes o después de la adición de KOH al 10 %.
Es necesario el examen ginecológico que incluye el examen con espéculo (cuello friable, presencia de mucopus cervical, características de las paredes vaginales), presencia de dolor a la movilización y la evaluación de los factores de riesgo, a cada uno de los siguientes factores se le otorga una puntuación.
Factores de riesgo.
La pareja sexual tiene secreción uretral - 2 ptos.
La paciente es menor de 21 años de edad - 1 pto.
La paciente ha tenido relaciones sexuales con más de una persona en los tres meses anteriores - 1 pto.
La paciente ha tenido relaciones sexuales con una pareja nueva en los tres meses precedentes - 1pto.
Si el puntaje obtenido en la valoración de riesgo es:
mayor o igual a 2: es considerado positivo y la paciente debe ser tratada para vaginitis y cervicitis independientemente del resultado del examen ginecológico,
menor de 2 y el examen ginecológico es positivo: la paciente debe ser tratada para vaginitis y cervicitis,
menor de 2 y el examen ginecológico es negativo: la paciente debe ser tratada solamente para vaginitis.
Se incluyeron las embarazadas que dieron su consentimiento a participar en la investigación, que residían en el área de salud donde se efectuó la investigación hasta la culminación del embarazo, que el exudado vaginal fue positivo o que clínicamente se diagnosticó la infección vaginal. Se excluyeron las que se mudaron a otra área de salud.
Clasificación y operacionalización de variables
Variable dependiente: Infección vaginal. (cualitativa nominal dicotómica). Si: (Expuesto) No: (No expuesto)
Variables independientes: factores de riesgo (cualitativa nominal dicotómica)
Antecedentes gineco-obstétricos
Historia previa de infección de transmisión sexual. Si: (Expuesto), No: (No expuesto)
Número de gestas Si: (Expuesto), No: (No expuesto)
Abortos Si: (Expuesto), No: (No expuesto)
Método de planificación familiar Si: (Expuesto), No: (No expuesto)
Factores demográficos y de conducta sexual
Inicio precoz de vida sexual. Si: (Expuesto), No: (No expuesto)
Más de tres parejas sexuales de por vida. Si: (Expuesto), No: (No expuesto)
Dos o más relaciones sexuales por semana. Si: (Expuesto),No: (No expuesto)
Procedimientos externos
Haber recibido algún tipo de tratamiento vaginal dentro de los tres meses previos al estudio y hasta 15 días antes del mismo. Si: (Expuesto) No: (No expuesto)
El uso de duchas vaginales. Si: (Expuesto), No: (No expuesto)
Uso de tampones. Si: (Expuesto), No: (No expuesto)
Padecimientos asociados
Presencia de infección de vías urinarias. Si: (Expuesto), No: (No expuesto)
Presencia de diabetes mellitus. Si: (Expuesto), No: (No expuesto)
En la investigación se emplearon métodos teóricos (histórico-lógico, análisis- síntesis, inductivo-deductivo, lógico-abstracto), empíricos (observación y encuesta) y estadísticos (modelo de riesgo proporcional de Cox para análisis univariado y multivariado, y el Chi cuadrado, con una confiabilidad del 95% y una probabilidad menor de 0.05).
El ajuste de la función de regresión logística se realizó por el método de máxima verosimilitud. Se aplicó también el estadístico de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow para evaluar la bondad de ajuste del modelo.
Todos los análisis se realizaron a través del paquete estadístico SPSS versión 12.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, UnitedStates), y los resultados se presentan en tablas estadísticas.
Resultados
En la tabla 1, se describen antecedentes obstétricos. La historia previa de infección de transmisión sexual (OR 2,25; IC 95%: 1,40-3,59; p=9,875 x 10-4), historial de más de tres gestaciones (OR 3,80; IC 95%: 2,19-6,59; p=1,638 x 10-6), abortos previos (OR 9,88; IC 95%: 5,14-19,02; p=7,521 x 10-11), y el no empleo de preservativos en la relaciones sexuales (OR 5,35; IC 95%: 3,08-9,09; p=7,934 x 10-10), constituyeron factores de riesgo de desarrollar infección vaginal, resultados estadísticamente significativos al aplicar la prueba Chi cuadrado.
Tabla 1. Antecedentes gineco-obstétricos de infección vaginal. Policlínico Universitario Jimmy Hirtzel de Bayamo. Junio de 2016 a diciembre de 2017.
Fuente: Primaria
El número de relaciones sexuales por semana, no elevó el riesgo de desarrollar infección vaginal (OR 0,79; IC 95%: 0,50-1,25; p=0,3680), el inicio precoz de las relaciones sexuales duplicó el riesgo de infección vaginal (OR 2,25; IC 95%: 1,40-3,59; p=0,0000), así como más de tres parejas sexuales de por vida (OR 1,46; IC 95%: 0,87-2,45; p=0,1875), aunque este último no estadísticamente significativo. (Tabla 2)
Tabla 2. Factores demográficos y de conducta sexual e infección vaginal. Policlínico Universitario Jimmy Hirtzel de Bayamo. Junio de 2016 a diciembre de 2017.
Fuente: Primaria
El uso de duchas vaginales (OR 0,91; IC 95%: 0,58-1,44; p=0,7856) y de tampones (OR 0,65; IC 95%: 0,41-1,04; p=0,0932) no aumenta el peligro de padecer infección vaginal; el haber recibido algún tipo de tratamiento vaginal dentro de los tres meses previos al estudio y hasta 15 días antes del diagnóstico, constituyó un factor de riesgo (OR 1,46; IC 95%: 0,87-2,45; p=0,1875), aunque no estadísticamente significativo. (Tabla 3)
Tabla 3. Procedimientos externos e infección vaginal. Policlínico Universitario Jimmy Hirtzel de Bayamo. Junio de 2016 a diciembre de 2017.
Fuente: Primaria
La presencia de diabetes mellitus duplicó el riesgo de desarrollar infección vaginal de forma significativa (OR 2,83; IC 95%: 1,74-4,60; p=3,212 x 10-5); la infección urinaria casi duplica el riesgo de infección vaginal (OR 1,77; IC 95%: 1,05-2,97; p=0,0297). (Tabla 4)
Tabla 4. Padecimientos asociados e infección vaginal. Policlínico Universitario Jimmy Hirtzel de Bayamo. Junio de 2016 a diciembre de 2017.
Fuente: Primaria
La tabla 5, muestra el análisis multivariado. En las gestantes donde coincidía más de tres parejas sexuales de por vida, con el no empleo de preservativos y el inicio precoz de la relaciones sexuales cuadruplicó el riesgo de desarrollar infección vaginal (OR=4,120), igual que el no uso de preservativos, con infección urinaria y tratamientos vaginales previos (OR 4,484).
Más de tres gestaciones, con el no empleo de preservativos en las relaciones sexuales y la infección urinaria conllevó a elevar en seis el riesgo de infección vaginal (OR 6,200). En las gestantes donde coincidía la infección urinaria, la DM y los abortos se triplicó el riesgo (OR 3,241); igual que en aquellas donde coincidió el no uso de preservativos y la DM (OR 3,643).
Discusión
Las infecciones vaginales son responsables de un importante porcentaje de morbilidad materna y morbimortalidad perinatal. 1
La historia previa de infección de transmisión sexual tiene 45,46 veces más probabilidad de contraer nueva infección; resultados que coinciden a los obtenidos en la presente investigación. (7
Fueron encontrados pocos estudios en los cuales se tomaron en cuenta como factor el ser primigesta o multigesta, aunque en el estudio se encontró que sí existe una relación significativa. 8
El aborto es un trauma severo psicológico a una mujer que además puede dejar daños a nivel cervical, 6 en el presente estudio existió una relación significativa entre los antecedentes de abortos y la infección vaginal. 9
Algunos estudios han arrojado que entre un 20 y un 27 % de pacientes que abortan sufren una infección por clamidia. 2,6,10
La utilización del DIU es una contraindicación absoluta por el riesgo de adquirir una infección vaginal debido a que todo instrumento mecánico produce cambios bioquímicos, histopatológicos y celulares en el endometrio, los gérmenes aprovecharían el cuerpo extraño para ascender al útero con rapidez y la infección se haría más grave, pudiendo cursar con esterilidad.11,12
Autores indican que el 86,30% de las mujeres que refieren el uso sistemático del condón no presentaron infección vaginal, esto puede explicarse por el efecto protector del condón sobre diversas ITS como las infecciones vaginales. Los condones son anticonceptivos que reducen el riesgo de ITS y previenen los embarazos no deseados. Es significativo que la mayoría de las pacientes que emplean condones tampoco tienen DIU, debido probablemente a que son dos métodos efectivos para evitar los embarazos, generalmente utilizados como anticonceptivos y no para la prevención de estas infecciones. 13
En relación a los factores demográficos y de conducta sexual, como el inicio de vida sexual, estudios similares refieren, que el comienzo de las relaciones sexuales a edades más tempranas, implica mayor posibilidad de contactos con distintas parejas sexuales y por ende, aumenta la probabilidad de infección. A esto se le suma la inmadurez psicológica de la adolescente que la conduce a mantener una conducta sexual riesgosa. 7) Resultados similares a los de la presente investigación.
El inicio precoz de las relaciones sexuales y la conducta sexual promiscua, son condiciones que predisponen a la adquisición de infecciones vaginales, en esta investigación existió relación entre estos dos factores de riesgo y la frecuencia de vaginosis bacteriana (VB) y candidiasis vulvovaginal (CVV), posiblemente como consecuencia de los niveles bajos de anticuerpos protectores en las secreciones cervicales, la mayor actividad sexual y la influencia de las hormonas sexuales. 14
Se ha demostrado que existe una fuerte asociación entre el número de parejas sexuales y el riesgo de adquirir alguna ITS. 15 Joffe et al, (14) encontraron que haber tenido 5 o más parejas incrementa 8 veces el riesgo de infectarse en relación con aquel individuo que solo ha tenido una pareja.
Haber recibido algún tipo de tratamiento vaginal dentro de los tres meses previos al estudio y hasta 15 días antes del mismo, incrementó el riesgo de infección vaginal en los casos estudiados, coincidiendo con otros autores.13,15
El uso de jabones bactericidas o de tipo perfumado puede causar irritación vaginal y alterar el pH normal de la vagina favoreciendo el crecimiento de microorganismos causantes de la infección vaginal; así como el uso de duchas vaginales puede alterar el pH de ésta y por ende, incrementar el riesgo de presentar flujo vaginal patológico, ya que su uso puede precipitar un cambio en la flora normal de la vagina; e incluso pueden generar irritación de la mucosa vaginal, propiciando la colonización de algunos microorganismos causantes de infecciones vaginales.
La Diabetes Mellitus es un importante problema de salud con elevada morbimortalidad. Varios estudios apoyan la idea de una mayor susceptibilidad y frecuencia para las infecciones bacterianas, mientras que otros hacen hincapié en la mayor gravedad para las infecciones por organismos raros, incluyendo los hongos. (8,12
Se considera como grupo vulnerable el de pacientes con diabetes mellitus que tienen alto rango de prevalecía para presentar candidiasis vaginal. 2,4
En el diabético existen factores fisiopatológicos como la hiperglucemia que favorece la colonización de microorganismos debido a que afecta a los neutrófilos en su función de fagocitosis y la destrucción de microorganismos a través de especies reactivas; las secreciones vaginales ricas en glucosa representan un factor que favorece la adhesión de Cándida a los epitelios, debido a que el isómero de glucosa es una fucosa el cual es utilizado como receptor para adherirse y colonizar los tejidos. Otro dato importante de mencionar es que la presentación clínica de vulvovaginitis por candidiasis en diabetes tipo I se presenta en un 88.9% en el período de la pubertad. (13
Conclusiones
La historia previa de infección de transmisión sexual, más de tres gestaciones, los abortos previos y el no empleo de preservativos en las relaciones sexuales se constituyeron en los antecedentes gineco-obstétricos relacionados con la aparición de infección vaginal en mujeres embarazadas; el inicio precoz de la vida sexual se constituyó en un factor demográfico y de conducta sexual relacionado con la aparición de infección vaginal en mujeres embarazadas; haber recibido algún tipo de tratamiento vaginal previo al estudio, constituyó un factor de riesgo relacionado con los procedimientos externos, aunque no de forma significativa y la presencia de infección de vías urinarias y de diabetes mellitus se constituyeron en factores de riesgo relacionados con la aparición de infección vaginal en mujeres embarazadas.
