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Introducción
En la región de las Américas, la malnutrición por defecto continúa siendo un problema muy serio para la salud pública. Según estimaciones de la OMS, más de un millón de niños nacen con bajo peso, 8,8 millones de menores de 5 años presentan un déficit grave de peso, como resultado de la interacción entre la desnutrición y una amplia gama de factores. 1
La brecha de supervivencia urbana, alimentada por la creciente desigualdad entre ricos y pobres, tanto en los países del Norte industrial como del Sur en desarrollo, determina si millones de niños y niñas vivirán o morirán antes de cumplir los cinco años. 2 Aunque el número de niños que muere a causa de la desnutrición en Sudáfrica disminuyó, todavía este es un fenómeno que continúa cobrando muchas vidas jóvenes, advirtió recientemente el Departamento Nacional de Salud. (3
Entre las naciones centroamericanas y andinas, Guatemala supera los promedios de Asia y África; en cambio, los países del Caribe anglófono registran diferencias significativas entre la desnutrición global y crónica. Hay varios millones más de niños y niñas que no gozan de la nutrición, la protección y la estimulación que necesitan para crecer y progresar. (1,4
En Cuba, la creación del Sistema Nacional de Salud, con una red preventivo-asistencial mediante la Atención Primaria de Salud (APS), los programas de inmunización, la atención materno-infantil y el sistema de vigilancia nutricional, así como la eliminación del desempleo, el mejoramiento del nivel de vida y la creciente educación y concientización de las masas, han ido garantizando que los niños crezcan y se desarrollen cada vez más saludables, lo que permite asegurar el futuro de la nación; 5 sin embargo, las provincias orientales, tradicionalmente afectadas por la desnutrición, muestran cifras mayores que las del resto del país, por lo que han sido objeto de intervenciones diversas para disminuir su prevalencia. Granma está inmersa en ese desafío y al Municipio Bayamo le corresponde un importante rol en esas estrategias. Muchos son los factores que influyen en la aparición de desnutrición en los primeros años de la vida, pero es de vital importancia identificar cuáles son los que con mayor frecuencia actúan en cada comunidad, municipio, provincia y país, ya que de ello dependerá el enfoque preventivo-curativo y las estrategias y políticas gubernamentales y de salud para minimizar ese problema.
Se conoce la alta prevalencia de malnutrición por defecto en niños menores de 5 años, pertenecientes al Policlínico 13 de Marzo; sin embargo, no existe claridad sobre los factores socio-ambientales particulares, relacionados con esa condición, que influyen en dicho grupo poblacional, lo que dificulta la realización de intervenciones efectivas para minimizarla.
Se realizó esta investigación con el objetivo de identificar los factores socio-ambientales de riesgo para la aparición de malnutrición por defecto en niños menores de 5 años, pertenecientes a los consultorios antes referidos, del Policlínico 13 de Marzo, en el periodo Marzo de 2018 a Marzo de 2019.
Métodos
Se realizó un estudio observacional analítico, tipo caso-control, no pareado, para identificar los factores socio-ambientales de riesgo de malnutrición por defecto en niños menores de 5 años pertenecientes a los consultorios # 5 y 6, del Policlínico “13 de Marzo”, Bayamo, Granma, durante Marzo de 2018 a Marzo de 2019. Universo: 148 niños con edades comprendidas entre 3 meses y 4 años, 11 meses y 29 días, pertenecientes a dichos consultorios, según lo registrado en las Historias de Salud Familiares y los datos aportados por el Departamento de Estadísticas en el momento de iniciar el estudio. No se seleccionaron los niños menores de 3 meses para disminuir el posible sesgo de selección que pudiera ocurrir al incluir a niños de esas edades, en los cuales todavía es evidente la influencia sobre su estado nutricional de factores relacionados con las condiciones pre-natales y perinatales.
Muestra: Los niños fueron aleatoriamente seleccionados a razón de 1:3 (1 CASO / 3 CONTROLES).
Criterios de inclusión:
Definición de CASOS y CONTROLES
CASOS: Los niños de 3 meses a 4 años, 11 meses y 29 días, pertenecientes a los consultorios # 5 y 6, que estuvieran dispensarizados como malnutridos por defecto al comenzar el estudio y aquellos que se captaron en el transcurso del mismo (casos incidentes)
CONTROLES: Niños de esos consultorios comprendidos en las edades referidas anteriormente, dispensarizados como eutróficos y que siguieran al CASO en la historia de salud familiar.
Criterios de exclusión:
Se excluyeron del estudio, tanto para los CASOS como para los CONTROLES, los niños que, perteneciendo a esos consultorios, residieran en otra área de salud; aquellos cuyas mediciones de comprobación arrojaran errores; los niños cuyas madres se negaron a participar en el estudio; los portadores de afecciones crónicas, genéticas o endocrinas, concomitantes con desnutrición o retardo del crecimiento y aquellos cuyas historias clínicas estuvieran incompletas.
Criterios de salida:
Traslado definitivo a otra área de salud después de comenzado el estudio.
Fallecidos durante ese periodo.
Después de aplicados todos los criterios, se trabajó con 31 CASOS y 93 CONTROLES
Conceptualización y Operacionalización de las variables
Se consideró como variable dependiente la malnutrición por defecto, definida como un estado anormal, inespecífico, sistémico y potencialmente reversible, que se origina como resultado de la deficiente utilización por las células del organismo, de los nutrientes esenciales. Se acompaña de diversas manifestaciones clínicas, de acuerdo con los factores etiológicos y presenta distinto grado de intensidad y evolución.
Operacionalización de la variable dependiente:
Niños con peso bajo para la talla (desnutrición aguda).
(Según los puntos de corte empleados para la población cubana y reflejados en las Tablas de Crecimiento y Desarrollo).
Niños con valor límite menor de 2 desviaciones estándar por debajo de la mediana de referencia (Según las Recomendaciones de la OMS).
Variables independientes: las variables seleccionadas, hipotéticamente relacionadas con la malnutrición por defecto fueron: maternas (edad, escolaridad, estado civil, ocupación, desempeño en el cuidado de los hijos), Familiares (tipo de familia, per cápita familiar, hábitos dietéticos, funcionamiento familiar, cultura sanitaria).
Previo consentimiento, y a partir de revisión documental y entrevistas a madres, informantes claves de la comunidad y equipos de salud, se estudiaron esas variables.
La investigación se desarrolló teniendo en cuenta los principios éticos establecidos.
Técnicas y Procedimientos:
De obtención de la información:
La información se obtuvo a partir de la revisión documental (historias de salud familiares e individuales, carnet pediátrico y Registro de Dispensarización del Departamento de Estadísticas), la evaluación antropométrica, así como de las entrevistas realizadas a las madres, a los informantes claves de la comunidad y a los equipos básicos de salud.
De análisis y elaboración: se calcularon los indicadores para los estudios de Casos y Controles, no pareados, estableciendo la fuerza de asociación entre variables con el OR y los intervalos de confianza. Para cada una de las variables se aprobó la hipótesis de que el OR poblacional fuese significativo si era mayor que 1. Se trabajó con una confiabilidad de 95%. Se aplicó la prueba de hipótesis no paramétrica Chi cuadrado para determinar la significación estadística, con valor de p menor de 0,05. Se calculó además la Fracción Atribuible en Expuestos, para medir cuánto aporta el factor en la aparición de la enfermedad.
El procesamiento y análisis de los datos se realizó con una microcomputadora DELL Dual Core; como paquetes de programas se utilizaron el Programa SPSS 22.0 para Windows y como procesador de texto, el Programa Microsoft Word versión 6.0
Resultados
Como información general, tanto en los CASOS (n=31) como en los CONTROLES (n=93) predominó el sexo masculino. El mayor número de malnutridos por defecto (CASOS), correspondió al grupo de 1 a 2 años.
Al analizar las variables maternas, (tabla 1) se observa que los niños cuyas madres tenían menos de 19 años de edad tuvieron 2,5 veces mayores probabilidades de presentar desnutrición que aquellos cuyas madres sobrepasaban esa edad (OR 2,5500). La baja escolaridad materna constituyó un factor de riesgo de desnutrición en niños, con OR=4,1632 y p=0,0016. La condición marital no estable no mostró asociación significativa (p: 0,4579).
La ausencia de vínculo laboral y el desempeño inadecuado en el cuidado de los hijos, constituyeron factores de riesgo de gran significación estadística. La primera de estas variables aumentó 8 veces la probabilidad de que los niños presentaran déficit nutricional (OR 8,3810; p: 0,0000), mientras que el desempeño inadecuado en el cuidado de los hijos, lo hizo 7 veces (OR 7,0278; p:0,0000).
Tabla 1. Desnutrición infantil según variables maternas. Consultorios # 5 y 6. 2018-2019.
| Variables maternas | Casos | Controles | Total | OR | Límites | Chi cuadrado | p |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad: menos de 19 años | 15 | 25 | 40 | 2,5500 | Ls 5,9093 Li 1,1004 | 3,9857 | 0,0459 |
| Escolaridad: nivel bajo | 17 | 21 | 38 | 4,1632 | Ls: 9,8215 Li: 1,7647 | 9,9160 | 0,0016 |
| Condición marital: no estable | 21 | 54 | 75 | 1,5167 | Ls: 3,5781 Li: 0,6429 | 0,5511 | 0,4579 |
| Ocupación: no trabaja | 24 | 27 | 51 | 8,3810 | Ls= 21,7485 Li= 3,2297 | 20,5279 | 0,0000 |
| Desempeño en el cuidado de los hijos: inadecuado | 22 | 24 | 46 | 7,0278 | Ls= 17,3544 Li= 2,8459 | 18,4318 | 0,0000 |
Fuente: Historias de salud familiar.
El análisis de las variables familiares (tabla 2), muestra que, en el caso del tipo de familia según ontogénesis, esa asociación fue estadísticamente significativa para la familia no nuclear, lo que incrementó 6 veces las probabilidades de desnutrirse (OR 6,3281 y p: 0,0010).
La relación bajo per cápita familiar-desnutrición mostró asociación altamente significativa entre ambas (p: 0,0000). La presencia de bajos ingresos multiplicó por 10 la posibilidad de que el niño pudiera desnutrirse (OR 10,2679).
La disfunción familiar constituyó un factor de riesgo para la ocurrencia de desnutrición proteico-calórica, constituyendo un elemento de alta significación estadística (p: 0,0001). Los niños procedentes de familias disfuncionales presentaron un riesgo casi 10 veces mayor que aquellos procedentes de familias funcionales.
La existencia de hábitos de alimentación inadecuados desde edades tempranas fue el factor de riesgo que más se asoció a la afección en estudio, (OR 46,7955), siendo este resultado altamente significativo (p: 0,0000).
La pobre cultura sanitaria familiar tuvo asociación altamente significativa con la presencia de desnutrición energo-nutrimental, (OR 14,9500; p: 0,0000)
Tabla 2. Desnutrición infantil según variables familiares. Consultorios # 5 y 6. 2018-2019.
| Variables familiares | Casos | Controles | Total | OR | Límites | Chi cuadrado | p |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ontogénesis: Familia no nuclear | 27 | 48 | 75 | 6,3281 | Ls= 19,5129 Li= 2,0522 | 10,8085 | 0,0010 |
| Per cápita: menos de 150 pesos | 23 | 21 | 41 | 10,2679 | Ls= 26,2540 Li= 4,0157 | 26,0646 | 0,0000 |
| Funcionamiento familiar: no funcional | 20 | 14 | 34 | 9,5362 | Ls= 33,5569 Li= 2,7001 | 14,4778 | 0,0001 |
| Hábitos dietéticos: inadecuados | 29 | 22 | 51 | 46,7955 | Ls= 211,9574 Li= 10,3314 | 44,0645 | 0,0000 |
| Cultura sanitaria: inadecuada | 26 | 24 | 50 | 14,9500 | Ls= 43,3176 Li= 5,1596 | 30,2068 | 0,0000 |
Fuente: Historias de salud familiar.
Las variables que más aportaron a la aparición de desnutrición infantil en los menores de 5 años de los consultorios seleccionados, según los resultados de la Fracción Atribuible en Expuestos (FAE), fueron: los hábitos dietéticos inadecuados (0,97), la deficiente cultura sanitaria (0,93), el bajo per cápita (0,90), la disfunción familiar (0,89), la desvinculación laboral (0,88) y el desempeño inadecuado en el cuidado de los hijos (0,85), (tabla 3).
Tabla 3. Factores de riesgo de desnutrición infantil según Fracción Etiológica de Riesgo. Consultorios # 5 y 6. 2018-2019.
| Factores | Fracción Etiológica de Riesgo (FAE) |
|---|---|
| Hábitos dietéticos inadecuados | 0,97 |
| Cultura sanitaria inadecuada | 0,93 |
| Per cápita familiar bajo | 0,90 |
| Familia no funcional | 0,89 |
| Ausencia de vínculo laboral | 0,88 |
| Desempeño inadecuado en el cuidado de los hijos | 0,85 |
| Familia no nuclear | 0,84 |
| Baja escolaridad | 0,75 |
| Madre adolescente | 0,60 |
| Ausencia de pareja estable | 0,34 |
Discusión
Investigar las causas de la desnutrición y sus principales factores de riesgo es fundamental para instaurar tempranamente las medidas adecuadas que eviten su progresión y consecuencias.
La desnutrición es el resultado de un conjunto de factores que conjuntamente con la ingesta de alimentos, lleva a los niños a ese estado carencial, por lo que las acciones para su prevención y recuperación deben ser integrales, considerando aspectos no solamente biológicos, sino también psicosociales.
Los factores biológicos (bajo peso al nacer, enfermedades agudas y crónicas, infecciones recurrentes y otras), han sido estudiados por múltiples investigadores; (1,3,5-7 sin embargo, los factores socio-ambientales, específicamente los relacionados con los cuidadores y el entorno familiar y social, no siempre han sido abordados con la exhaustividad que se requiere.
Dentro de las variables maternas, la edad por debajo de 19 años, asociada a la poca experiencia para alimentar y reconocer signos de peligro, así como la baja escolaridad, se han relacionado con cuidados insuficientes que se traducen en la aparición de fallo de medro en los niños, siendo las madres con bajo nivel educativo las que tienen falta de conocimientos sobre salud reproductiva, nutrición y desarrollo infantil, lo cual incide negativamente en la nutrición de los hijos. (6
En un estudio realizado por Rico Pérez y colaboradores sobre los principales factores de riesgo asociados a la desnutrición del niño de 2-19 años, en el municipio de Manicaragua, en Villa Clara, se observó que la mayoría de las madres eran adolescentes y al relacionarlas con el nivel de escolaridad, el mayor número de madres tenían escolaridad secundaria, seguidas por el nivel primario, por ello dichos autores plantean que en su investigación, el nivel de escolaridad se encuentra íntimamente vinculado con el estado nutricional del niño, y que el alto grado de instrucción influye de manera positiva en la ganancia de peso, pues una madre con nivel de escolaridad alto ayuda a elegir mejor los estilos de vida sanos para el niño y viceversa.8
Es importante señalar que todas las variables maternas están íntimamente relacionadas, ya que se ha planteado que la madre soltera, adolescente, con bajo nivel educacional, estado de salud y nutrición deficiente y con una relación afectiva no adecuada con el hijo, propicia que se presenten diversos estados patológicos en el niño, entre ellos, la desnutrición. (9)
De hecho, se planteado también que el Síndrome de negligencia física y emocional, el cual incluye, entre otras, la negligencia nutricional, forma parte del Síndrome del Niño Maltratado,10,11 aspecto que debe ser tenido en cuenta al evaluar a los niños portadores de malnutrición por defecto porque esos niños requieren que el médico dedique una atención diferenciada a la figura materna, de forma tal que le permita la vigilancia y asesoría estrechas de la alimentación, los cuidados de higiene y de salud que recibe el niño, así como de las relaciones afectivas que con él se establecen.
De las variables familiares estudiadas, la relación de la ontogénesis familiar con el riesgo mayor o menor de presentar desnutrición, no ha sido claramente establecida, aunque algunos autores consideran que la presencia de conflictos intergeneracionales no resueltos, en familias extensas y ampliadas, imponen un ritmo diferente a la dinámica de sus relaciones internas, por lo que ante cualquier dificultad, los más afectados serían los niños pequeños, al constituir el eslabón más débil; sin embargo, otros autores consideran que las familias extensas pueden permitir una mayor disposición de recursos económicos, de apoyo a la mujer en la crianza de sus hijos y en la distribución de tareas al interior del hogar.12
Se plantea que la relación entre desnutrición y nivel de ingreso económico es muy potente. Existe una relación inversa entre desnutrición infantil y condiciones socioeconómicas (renta, per cápita, vivienda y otros). Según diferentes estudios realizados, la tasa de desnutrición entre los niños de familias con ingresos más altos es entre 3,5 y 10 veces menor que entre aquellos con ingresos más bajos. El bajo per cápita familiar influye también en las condiciones de hacinamiento, el cual está relacionado con las condiciones de vivienda, la falta de ventilación y el ambiente tóxico, lo que repercute en el crecimiento y desarrollo de un niño. (7
En el caso de Cuba, aunque pertenece a los países en vías de desarrollo y está sometida a un férreo bloqueo económico, existen políticas dirigidas a facilitar el acceso de las mujeres a los recursos para generar ingresos, educación y salud, lo que contribuye a mejorar particularmente el bienestar nutricional de la familia y de los niños.
Diversos autores plantean que existe relación entre disfunción familiar, bajos ingresos económicos, crisis por desmembramiento por abandono de uno de los padres, actitudes negativas e inadecuadas hacia los alimentos, el estrés y los trastornos psíquicos en el niño, que pueden determinar anorexia. La permanencia en un medio familiar conflictivo dificulta el logro de un estado nutricional normal, eleva el riesgo de enfermedades y accidentes y favorece la aparición del denominado “Fallo de Medro No Orgánico”, como manifestación de negligencia y descuido en la alimentación, 7 por lo que la existencia de una familia que cumpla con sus funciones básicas es una condición indispensable para el adecuado crecimiento y desarrollo de los niños.
En cuanto a los hábitos dietéticos inadecuados, la principal práctica inadecuada detectada en nuestra investigación fue el fallo de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, lo que coincide con varios autores. (13-16 Existen múltiples factores que impiden el logro de una lactancia exitosa, lo que, indudablemente, repercute desfavorablemente en la evolución nutricional de los menores, sobre todo por la estrecha relación con las enfermedades recurrentes, las hospitalizaciones prolongadas, etc. Dentro de esos factores se encuentran: baja percepción de riesgo en las madres, conceptos erróneos sobre la alimentación del lactante y del niño pequeño, poco apoyo de las redes sociales, comunicación autocrática por parte del personal de salud, así como prejuicios arraigados y transmitidos de generación en generación.
Otras prácticas inadecuadas detectadas fueron la administración de alimentos complementarios sin correspondencia con la edad, las papillas bajas en nutrientes, la baja frecuencia de comidas al día, las malas prácticas de higiene durante la alimentación de la niña o del niño, la sustitución de las comidas principales por leche, la utilización de condimentos en exceso y la irregularidad en los horarios de alimentación.
Wilfredo Gutiérrez, (17 obtuvo resultados similares al estudiar factores condicionantes y tendencias de la desnutrición en la niñez peruana. En relación al inicio de la alimentación complementaria. Pally, 6 encontró que todos aquellos pacientes que no iniciaron alimentación complementaria cuando fueron diagnosticados y tenían más de 6 meses, presentaron 24,67 veces más riesgo de desarrollar desnutrición grave en relación a los niños que iniciaban de forma adecuada y a la edad indicada la alimentación complementaria.
Se considera que el 50% del mejoramiento de la salud poblacional depende del estilo de vida de las gentes, por ello es tan importante insistir en este aspecto.
Es un hecho indiscutible la relación entre estado óptimo de salud y cultura sanitaria, de ahí la importancia de empoderar a las familias a través de intervenciones educativas y poniendo a su disposición recursos materiales que le permitan sanear el entorno, consumir agua de buena calidad, eliminar barreras socioculturales para mejorar las prácticas en la alimentación infantil y promover mejores hábitos y estilos de vida, todo lo cual contribuirá a minimizar las deficiencias nutricionales en la infancia. 17,18
El estado de salud de las personas depende de muchos factores, que comprenden tanto el contexto cultural, ambiental, económico y político de la sociedad en general, como los asuntos relativos a la conducta personal, ocupacional y nutricional. 17
Hoy día, se considera que los factores medioambientales y los comportamientos tienen el mayor peso específico en la probabilidad de desarrollar algún tipo de malnutrición, lo cual quedó demostrado en nuestra investigación, por tal razón, es muy importante la acción educativa sobre dichos factores ya que constituye una potente arma para la prevención y control de la desnutrición.
El médico de familia constituye el eslabón primario del Sistema de Salud en Cuba y tiene como función fundamental la atención médica integral a la familia, con el objetivo de mejorar el estado de salud de la población y alcanzar cambios positivos en los hábitos de vida y costumbres higiénico-sanitarias de la misma, por medio de una adecuada educación y promoción de salud. 19
