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Introducción
En Cuba, se revela la misión social de egresar un médico general capaz de aplicar una atención médica integral1, para solucionar, en el contexto familiar y comunitario, los problemas de salud de carácter urgente presentes el paciente adulto (PSUPA), contemplados en el programa de la asignatura Medicina Interna (MI).2 No obstante, en el actual plan de estudio1 y en el programa de esta asignatura2, no da atención a la solución de PSUPA desde la perspectiva de habilidad profesional, ni se explicita que debe saber hacer el estudiante para este propósito.
Estudios hechos en la Facultad de Medicina de Guantánamo3,4,5) y en otras del país6,7,8 y en el extranjero9,10,11, revelan que muchos estudiantes y médicos recién graduados manifiestan insuficiencias al brindar atención a los pacientes con diagnóstico de una urgencia médica, lo que apunta a la pertinencia del estudio del tema.
Sin embargo, no se encuentran estudios dirigidos a la preparación del estudiante para solucionar PSUPA, ni a concebir esta exigencia profesional desde una perspectiva de habilidad para el médico general. Por esto el objetivo de este artículo es diseñar un sistema de tareas docentes que contribuya a que el estudiante de medicina desarrolle la habilidad de solucionar, en el contexto familiar y comunitario, los PSUPA contemplados en el programa de la asignatura MI.
Método
Se realizó un estudio de corte transversal y con enfoque cualitativo durante el curso 2017-2018 en el servicio de Medicina Intensiva del Hospital Dr. Agostinho Neto, que se aprobó por el comité de ética del hospital.
El universo fue el total de estudiantes de sexto año de medicina (N=45) que realizaron el Diplomado Práctico en Cuidados Intensivos y Emergencias; de estos se seleccionó una muestra aleatoria de 25 estudiantes (55,5 %). También se incluyó el total de profesores de la cátedra (N = 16); de ellos se seleccionó una muestra aleatoria de 10 profesores (62,5 %) que participaron en calidad de expertos, los que se caracterizaron del siguiente modo: experiencia docente (21,7 ± 8,6 años), categoría (moda): académica: especialista de segundo grado, docente: profesor auxiliar, científica: master, y un coeficiente de competencia por encima de 0,7. Todos los estudiantes y profesores ofrecieron su consentimiento informado para participar en el estudio.
Se encuestaron a los estudiantes sobre su preparación para solucionar PSUPA. Se exploró su nivel de preparación teórica y práctica mediante la solución de casos clínicos simulados y reales, respectivamente; además se autoevaluaron guiados por la siguiente operacionalización de la variable: desarrollo de la habilidad de solucionar PSUP en estudiantes de Medicina:
Dimensión 1. Aprehensión del contenido que sustenta el diseño de un proceso para solucionar el PSUPA contemplados en el programa de la asignatura MI.
Subdimensión 1.1. Apropiación de saberes requeridos para diagnosticar el PSUPA.
Indicadores:
1.1.1. Apropiación de los saberes cognitivos para realizar un diagnóstico del PSUPA.
1.1.2. Apropiación de los saberes procedimentales para el diagnóstico de los PSUPA.
1.1.3. Apropiación de los saberes actitudinales para realizar un diagnóstico de PSUPA.
Subdimensión 1.2. Apropiación de saberes requeridos para la intervención médica para solucionar el PSUPA.
Indicadores:
1.2.1. Apropiación de los saberes cognitivos para la realización de la intervención médica para solucionar el PSUPA.
1.2.2. Apropiación de los saberes procedimentales para la realización de la intervención médica para solucionar el PSUPA.
1.2.3. Apropiación de los saberes actitudinales para la realización de la intervención médica para solucionar el PSUPA.
Subdimensiones 1.3. Diseño teórico de una solución del PSUPA, atemperado a las particularidades del servicio de salud, las singularidades del paciente y la ética médica.
Indicadores:
1.3.1. Precisión de los objetivos del proceso para solucionar el PSUPA.
1.3.2. Selección de opciones para diagnosticar el PSUPA real o simulado.
1.3.3. Elaboración teórica y gradualmente independiente de una propuesta de intervención médica para solucionar el PSUPA real o simulado.
Dimensión 2. Práctica formativa en la ejecución de un proceso para la solución del PSUPA contemplados en el programa de la asignatura MI.
Subdimensiones 2.1. Ejercitación en el diseño de una solución del PSUPA atemperado a la ética médica, a las particularidades del servicio de salud y las singularidades del paciente.
Indicadores:
2.1.1. Entrenamiento sistemático guiado por el profesor en la solución de PSUPA.
2.1.2. Ejercitación sistemática bajo la guía del profesor en la solución de PSUPA.
Subdimensiones 2.2. Construcción colectiva del diseño de proceso de solución del PSUPA.
Indicadores:
2.2.1. Socializar ante el equipo la propuesta de solución del PSUPA elaborada.
2.2.2. Argumentar ante el equipo la propuesta de solución del PSUPA.
2.2.3. Elaboración colectiva de una solución del PSUPA.
Subdimensiones 2.3. Aplicar un proceso para solucionar el PSUPA.
Indicadores:
2.3.1. Ejecución gradual, independiente de la solución de PSUPA, diseñada grupalmente.
2.3.2. Evaluar mediante autoevaluación y coevaluación los resultados de la solución de PSUPA y si procede rediseñar la terapéutica.
2.3.3. Atención a los señalamientos realizados en el proceso de evaluación.
Se elaboró un sistema de tareas docentes dirigido a la preparación del estudiante para la solución de PSUPA, cuya viabilidad se validó mediante un preexperimento. Para este fin se utilizó el examen de desempeño del estudiante ante casos reales para valorar el nivel de desarrollo de la habilidad, que se complementó con la autoevaluación. Se exploró la satisfacción del estudiante con la aplicación del sistema de tareas mediante el uso de la técnica de Iadov.
Además, se validó teóricamente el sistema de tareas docentes diseñado con la cooperación de un grupo de profesores. Para ello se les encuestó y clasificaron cada indicador en una de las siguientes categorías: Decididamente sí; De modo general sí; No siempre.
Se aplicaron métodos teóricos, empíricos y matemático-estadístico (frecuencias absolutas, porcentajes, la prueba estadística no paramétrica de los rangos con signos de Wilcoxon). Los datos se procesaron con el programa SPSS versión 15 para Windows.
Resultados
El análisis de los resultados de la tabla 1 demostró que es tangible la necesidad de la preparación del estudiante para solucionar PSUPA, y la búsqueda de una vía científica acertada para el logro de este fin, lo que motivó el diseño de un sistema de tareas docentes dirigido al desarrollo de la habilidad solucionar PSUPA.
Tabla 1 Opinión de los estudiantes sobre el significado de la preparación para la solución de problemas de salud de carácter urgente presentes en el paciente adulto
En el presente estudio fue una idea primordial la consideración de que para el médico general la solución de PSUPA adquiere carácter de invariante funcional de la ejecución de la habilidad generalizadora de la atención médica integral, y en tanto se concibió como una habilidad específica de la profesión.
La categoría habilidad solucionar PSUPA es representativa de la expresión por el estudiante en su modo de actuación ante casos clínicos reales del dominio del sistema de acciones cognoscitivas, prácticas y valorativas para la solución a un PSUPA contemplados en el programa de la asignatura MI, de modo que se corresponde con la lógica de la actuación profesional del médico general y es un rasgo esencial de su desempeño profesional, por ello se debe considerar como en un requisito ineludible de la formación de pregrado.
Se define el desarrollo de la habilidad solucionar PSUPA como la síntesis de las transformaciones que se producen en el modo de actuación del estudiante de medicina ante casos clínicos reales que expresan el dominio de los saberes cognoscitivos, procedimentales y actitudinales que le posibilitan la solución del PSUPA contemplados en el programa de la asignatura MI.
La categoría nivel de desarrollo de la habilidad solucionar PSUPA en el estudiante de medicina, es la cualidad en la que se expresa el nivel en que el estudiante de medicina es capaz de utilizar los saberes cognoscitivos, procedimentales y actitudinales que posee para actuar de manera eficiente en la solución al PSUPA contemplados en el programa de la asignatura MI.
El desarrollo de la habilidad solucionar PSUPA en el estudiante de medicina se puede lograr a través de etapas sucesivas: a) Primera etapa: Aprehensión del contenido que sustenta el diseño de un proceso para solucionar el PSUPA, b) Segunda etapa: Práctica formativa en la ejecución de un proceso para solucionar PSUPA. Para la definición de las etapas se tomaron en cuenta los criterios de Elías R.4 y los postulados del modelo profesional del médico general.1
Para el logro del desarrollo de la habilidad solucionar PSUPA en el estudiante de medicina, una vía útil es el diseño de tareas docentes. Se emplea el término “tarea docente” porque se asumió el criterio de Álvarez de Zayas CM.12 al decir que la tarea docente “(…) es la célula del proceso docente educativo porque en ella se presentan todos los componentes y leyes del proceso (…).mediante el cumplimiento (…) el estudiante se instruye, desarrolla y educa”.
Se definió el sistema de tareas docentes para el desarrollo de la habilidad solucionar el PSUPA en el estudiante de medicina como un sistema de acciones cuya ejecución, ante determinadas exigencias y condiciones, posibilita al estudiante la apropiación de saberes teóricos, prácticos y actitudinales para la solución del PSUPA, y su aplicación en la práctica clínica ante casos clínicos reales, de acuerdo con las exigencias curriculares, lo que le posibilita el desarrollo de la habilidad solucionar el PSUPA. Este incluyó dos tareas: 1) Tareas docentes que contribuyen a la aprehensión del contenido que sustenta el diseño teórico de un proceso para solucionar el PSUPA, 2) Tareas docentes que posibilitan una práctica formativa mediante la ejecución de un proceso para solucionar el PSUPA.
En la tabla 2 se revela que en el mayor porcentaje de los estudiantes se autoevaluaron con insuficiencias para comprender o aplicar los saberes que le posibilitan la solución de PSUPA. para la dimensión 1 y 2 respectivamente, el 56,0 % y el 64,0 % de ellos se autoevaluó con un nivel de preparación adecuado luego de aplicar el sistema de tareas. De igual manera, la tabla 3 muestra que el mayor porcentaje de los estudiantes mostraron insuficiencias en su desempeño para solucionar PSUPA-CPAMI. Para la dimensión 1 y 2, respectivamente, el 72,0 % y el 68,0 % de ellos se autoevaluó con un nivel de preparación adecuado luego de aplicar el sistema de tareas.
Tabla 2 Resultados de la autoevaluación de los estudiantes antes y después de la implementación del sistema de tareas docentes
Los resultados de la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para la tabla 3mostró un valor de Z=3 (p < 0,05), lo que indica que es alta la probabilidad de que el sistema de tareas propuesto posibilite el desarrollo de la habilidad solucionar PSUPA requerida para el desempeño del futuro egresado. La apreciación de la satisfacción de los estudiantes con el sistema de tareas docentes propuesto mostró un valor alto (0,98), que refleja su aceptación.
Tabla 3 Resultados del examen de desempeño de los estudiantes antes y después de aplicar el sistema de tareas docentes
La tabla 4 muestra que los profesores manifestaron conformidad con el sistema de tareas propuesto pues calificaron los indicadores seleccionados en la categoría “Decididamente Sí¨.
Discusión
Los resultados que se revelan en el presente estudio posibilitaron la valoración de que en los estudiantes se manifiestan carencias en el dominio de los saberes cognitivos, procedimentales y actitudinales requeridos para la solución de PSUPA, lo que hace necesario promover más su preparación para esta finalidad. Lo anterior presupone insuficiencias en el tratamiento teórico-metodológico de los contenidos concernientes a las urgencias médicas en la asignatura MI, escasas actividades prácticas en la atención a pacientes graves, poco tiempo de permanencia en los servicios de urgencias, entre otros factores.
Por otra parte, la solución de problemas de salud de carácter urgente ha sido abordada como actividad profesional, como campo de acción, o como componente de la función profesional atención médica integral, pero no se encontró algún trabajo dirigido a que el estudiante alcance su aprendizaje en su condición de habilidad profesional para el médico general.
La necesidad de dar respuesta a la problemática que se identificó con anterioridad ofrece pertinencia a la propuesta de operacionalización de la solución de PSUPA desde la perspectiva de habilidad profesional, y a la elaboración sobre esta base de un sistema de tareas dirigido a esta finalidad. La aplicación de este sistema de tareas en la práctica pedagógica permitió inferir que resulta conveniente continuar su utilización en el PEA de la asignatura.
Las carencias en los estudiantes de medicina de la Facultad de Medicina de Guantánamo para solucionar PSUPA son coherentes con las observaciones de otros investigadores. Se reconocen las contribuciones de autores cubanos.6-8,12 , por ejemplo Pichs L.6 registró insuficiencias en la preparación para abordar las urgencias médicas en el 46,9 % de los alumnos que estudió, y afirmó que el plan de estudio de la carrera de Medicina, aunque en mayor o menor medida, define los contenidos relacionados con las urgencias médicas que debe dominar el egresado, su ejecución no se ha articulado adecuadamente con la práctica pedagógica.13
No se encontró algún estudio que abordara el desarrollo de la habilidad solucionar PSUPA, lo que ofrece pertinencia social a la investigación que se realizó, sobre todo porque en la actualidad muchas escuelas de medicina reconocen la necesidad de incorporar la formación en urgencias médicas durante el pregrado.14,15,16
Un rasgo novedoso de este estudio es la propuesta de solucionar PSUPA desde la perspectiva de la habilidad profesional para el médico general, la propuesta de etapas de su desarrollo y de un sistema de tareas para este fin. Todo facilita al profesor una guía para desplegar las actividades teóricas, prácticas y valorativas para que el estudiante se entrene temprano (en el tercer año de la carrera) y con mayor implicación en la solución de PSUPA.
Conclusiones
La preparación del estudiante de medicina para solucionar PSUPA no satisface las exigencias declaradas en el actual plan de estudio de la carrera Medicina. El tratamiento de la solución de PSUPA desde la perspectiva de habilidad profesional o específica para el médico general posibilitó el diseño de un sistema de tareas docentes dirigido al desarrollo en el estudiante de medicina de esta habilidad, y se demostró su viabilidad para su instrumentación en la práctica pedagógica.
