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Introducción
El carcinoma de tiroides es un cáncer poco frecuente, pero constituye la neoplasia maligna más común del sistema endocrino. Los tumores diferenciados (papilar o folicular) son sumamente tratables y generalmente curables. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres y suele presentarse entre las personas de 25-65 años como un nódulo frío, con una incidencia global de 12-15 %, pero es más alta en las personas menores de 40 años, en quienes se observan calcificaciones mediante la ecografía preoperatoria.1)
La incidencia de este tipo de cáncer ha aumentado en todo el mundo debido a la alta prevalencia de obesidad e insulinorresistencia en la población, a la mayor exposición a radiaciones (estudios por imágenes) y a la presencia de otros carcinógenos ambienta les, todo esto asociado al mejor acceso a los sistemas de salud que han permitido el diagnóstico por ecografía cervical.2
En Cuba alcanza una incidencia de 1,2 por 100 mil habitantes para el hombre y de 3,7 para la mujer, para una relación 1:3. La mortalidad es de 0,3 por 100 000 habitantes, según el registro nacional del cáncer.2,3
Por otra parte, el carcinoma papilar es la forma más frecuente de carcinoma tiroideo. Este puede ocurrir a cualquier edad y es responsable de la mayoría de los carcinomas de tiroides asociados a radiaciones ionizantes previas. Suelen presentarse como lesiones solitarias o multifocales dentro del tiroides, muchas veces bien circunscriptos y, a menudo encapsulados; en otros casos, infiltran el parénquima adyacente con los márgenes bien definidos. El carcinoma folicular le sigue en orden de frecuencia, con una incidencia máxima en la edad media de la vida, sobre todo en las áreas de deficiencia dietética de yodo, lo cual sugiere que el bocio nodular puede predisponer al desarrollo de neoplasias.4,5
Los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides habitualmente tienen un buen pro nóstico, con una elevada sobrevida a largo plazo, en comparación con otros tipos de tumores.4) El diagnóstico y tratamiento constituye un desafío clínico, instrumental e imagenológico que se asienta en 3 pilares fundamentales: conocimiento de toda la enfermedad tiroidea, diagnóstico diferencial con otros tumores del cuello y elección correcta de los métodos de diagnóstico, donde la ecografía cervical y la biopsia por aspiración con aguja fina de la tiroides (BAAF) son determinantes para efectuar el diagnóstico correcto.5
Para pacientes con neoplasias tiroideas se cuenta con el tratamiento quirúrgico, el radioyodo y la sustitución de por vida con hormonas tiroideas.6,7,8
Por ser el más común de los tumores endocrinos malignos,9) se impone enfatizar en las características clínicas, patológicas y epidemiológicas de los pacientes con tumores tiroideos diferenciados, diagnosticados en el Hospital Oncológico Conrado Benítez García de Santiago de Cuba.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 30 pacientes con cáncer diferenciado de tiroides, que recibieron tratamiento oncoespecífico en el Hospital Oncológico Conrado Benítez García de Santiago de Cuba, entre enero de 2014 y julio de 2017. Para la recolección del dato primario se utilizó una planilla de vaciamiento con las variables seleccionadas, para lo cual se revisaron las historias clínicas de los pacientes y los informes de biopsia. Se confeccionó una base de datos y se utilizaron como medidas de resumen el número absoluto y el porcentaje. Los datos se procesaron en una computadora Laptop, VIT P2400, mediante el programa estadístico SPSS, versión 20, a través del cual se confeccionaron las tablas.
Resultados
En la casuística (tabla 1), de los 30 pacientes con cáncer diferenciado de tiroides, 27 correspondieron al sexo femenino (90,0 %) y el grupo etario predominante fue el de 40-49 años (46,6 %), seguido por el de 30-39 (20,0 %), para uno u otro sexo.
Por otra parte, en la serie prevalecieron los pacientes de piel negra y mestiza (26, para 86,6 %, respectivamente) sobre la blanca (4, para 13,4 %). En 46,7 % no se pudo precisar la presencia de factor de riesgo; mientras que en aquellos con comorbilidades asociadas, la obesidad ocupó el primer lugar (26,7 %), seguida en orden de frecuencia por el tabaquismo (23,3 %) y la dieta baja en yodo (20,0 %).
En cuanto a las manifestaciones clínicas al momento de la consulta inicial (tabla 2), lo más frecuente fue el aumento de volumen de la glándula en 26 pacientes (86,7 %). En menor cuantía aparecieron otros síntomas.
Tabla 2 Pacientes según manifestaciones clínicas al momento de la consulta inicial
*Porcentajes calculados sobre la base del total de pacientes
Los resultados de la ecografía revelaron la primacía de los nódulos hipoecogénicos (23,3 %), seguidos por los isoecogénicos (20,0 %) y por los complejos (16,7 %). Cabe destacar que 40,0 % presentaron formas muy disímiles, de manera que no pudieron agruparse en una categoría definida, donde se incluyen tiroides normal, bocios, hiperplasias y quistes, entre otros.
El diagnóstico citológico predominante resultó ser el carcinoma papilar (40,0 %). A continuación se ubicaron la lesión folicular (23,3 %) y los positivos a células cancerígenas (20,0 %), entre otros (tabla 3).
La tabla 4 muestra la relación de los diagnósticos histológicos, donde sobresalieron los carcinomas papilares (56,7 %), seguidos por los foliculares (30,0 %) y por el carcinoma papilar variante folicular (13,3 %). Se destacó el carcinoma folicular en los 3 hombres operados; mientras que 63,0 % de las féminas presentaron carcinoma papilar.
En relación con los factores pronósticos histológicos (tabla 5), los carcinomas papilares fueron los menos invasivos y la evolución clínica satisfactoria al no presentar dichos factores (70,6 %), seguidos por la invasión vascular (23,5 %), la infiltración de la cápsula (17,6 %) y la necrosis tumoral (5,9 %). Por su parte, la variante folicular tuvo 77,8 % de invasión vascular, así como 66,7 % de infiltración capsular y 22,2 % de necrosis tumoral; entre los 4 carcinomas papilares variante folicular, 75,0 % presentó infiltración capsular y 25,0 % invasión vascular.
Tabla 5 Pacientes según diagnóstico histológico y factores pronósticos histológicos
*Porcentajes calculados sobre la base del total de cada tipo de carcinoma
El factor pronóstico de mayor peso fue la edad, pues después de los 40-45 años se incrementa paulatinamente la agresividad local y la capacidad metastásica a distancia, con la consecuente mayor mortalidad. Otros factores pronósticos importantes son la presencia de metástasis a distancia, el tamaño tumoral y la presencia de extensión extratiroidea.
Discusión
Varios autores9,10) refieren que los nódulos tiroideos aparecen con mayor frecuencia en mujeres entre la cuarta y la quinta décadas de la vida, lo cual concuerda con los resultados del presente estudio. La frecuencia de aparición de estos nódulos aumenta con la edad, de manera que se ha identificado como factor de riesgo predictivo de malignidad la edad menor de 20 años y mayor de 60.
El hecho de que en esta casuística predominaran los pacientes de piel negra y mestiza se debe a la variabilidad genética en esta sociedad, con evidente mezcla racial.
Con respecto a los factores de riesgo para la aparición del cáncer tiroideo se comprobó la inexistencia de dichos factores para la aparición de la malignidad tiroidea. La obesidad, el tabaquismo y la dieta baja en yodo fueron los mayormente encontrados en algunos pacientes.
La exposición accidental o terapéutica a dosis bajas de radiación ionizante es el factor de riesgo más conocido para el cáncer diferenciado. También se mencionan la dieta baja en yodo con bocio preexistente y la predisposición genética (asociación con enfermedad de Cowden y síndromes de Gardner y de Peutz-Jehgers), pero la información es escasa.
En la mayoría de los estudios a escala mundial9,10,11 se recoge como motivo de consulta el aumento de volumen glandular, notado por el propio paciente, además de otros síntomas como disfagia, disfonía y manifestaciones cardiovasculares, lo que coincide con la muestra estudiada.
Se ha demostrado la relación entre la malignidad tiroidea y el pequeño tamaño del nódulo. Clínicamente los tumores localmente avanzados cursan con disfonía, disfagia, disnea, tos o esputo hemoptoico, pero la ausencia de síntomas no indica la inexistencia de la invasión local. Las manifestaciones atribuibles a metástasis son raras, incluso con presencia a nivel pulmonar.
La presente serie reveló que la hipoecogenicidad y la isoecogenicidad de los nódulos tiroideos son los principales resultados imagenológicos de malignidad; resultados similares a los descritos por varios investigadores.9,10,11) Otras características ecográficas que indican un riesgo de cáncer, como las microcalcificaciones intranodulares, el borde irregular o mal definido, la vascularización intranodular o irregular y la presencia de linfoadenopatías,12,13,14) no se observaron en las ecografías de los integrantes del estudio.
La hipoecogenicidad, cuando es marcada, tiene una alta especificidad para el diagnóstico de malignidad y, al ser evaluada en conjunto con otras cualidades indicativas de malignidad, como la presencia de calcificaciones o la vascularización del nódulo, incrementa la concordancia diagnóstica del estudio ecográfico.
En esta investigación los resultados citológicos determinados por BAAF tiroideo evidenciaron un franco predominio del carcinoma papilar, seguido por la lesión folicular. También se demostró que el carcinoma papilar tiene mejor evolución clínica siempre que no existan factores histológicos de mal pronóstico como la invasión vascular, la infiltración capsular, la extensión extracapsular, la necrosis tumoral y la invasión linfática con siembras metastásicas conocidas o sin estas. Estos hallazgos coinciden con los de otros autores,13,14) quienes encontraron que el carcinoma papilar fue el principal cáncer diferenciado de la glándula tiroidea y que afectó a las féminas en su totalidad, respecto a otras variantes histológicas. Concuerdan además en cuanto a la estrecha relación entre la variante folicular y el sexo masculino.
Por otra parte, en numerosos estudios extranjeros13,14) se señala a la invasión vascular y a la infiltración capsular como factores pronósticos de gran valor sin dejar de avizorar a la edad como el factor de insustituible valor, así como el nódulo superior a 4 cm y la presencia de invasión extratiroidea y a distancia.14,15
El diagnóstico del carcinoma tiroideo es complejo y su tratamiento es multidisciplinario, pero existen elementos clínicos, epidemiológicos e imagenológicos para diagnosticar un presunto carcinoma bien diferenciado de tiroides. La variante papilar afecta principalmente a las mujeres en la cuarta década de la vida y el pronóstico es favorable si no existen hallazgos histológicos de malignidad reconocidos.
