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Introducción
El abrumador crecimiento mundial de la pandemia por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) ha sido igualado por una explosión de la información procedente de los campos de la virología, la patogenia y el tratamiento de la enfermedad causada por el propio microorganismo, así como la terapéutica y la profilaxis de las infecciones oportunistas asociadas a este virus.1
La realidad es, que más de 80 % de los pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en la mayoría de las naciones fallecen severamente inmunodeprimidos, pues presentan múltiples infecciones oportunistas y neoplasias en extremo invasoras. Uno de los progresos más significativos en el enfrentamiento a la epidemia del VIH/sida ha sido el desarrollo de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), que previene o retarda la progresión de la enfermedad, con el impacto positivo de disminuir la carga viral circulante, restaurar el sistema inmunológico y mejorar la calidad de vida.1
A pesar de lo controvertido que aún resulta este tema, existen sólidas evidencias de que la TARGA ha revolucionado los horizontes de estos pacientes. Sistemáticamente se conoce que existen mejoras notables en el pronóstico y la calidad de la vida, así como importantes reducciones en la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el SIDA, sobretodo en Norteamérica y Europa.1,2
De hecho, en estadísticas recientes referidas al cierre del 2017 se informa que 36,9 millones (31,1 - 43,9 millones) de personas vivían con el VIH en todo el mundo, cerca de 1,8 millones (1,4 - 2,4 millones) contrajeron la infección por el VIH y fallecieron 940 000 (670 000 - 1,3 millones) en todo el mundo a causa de enfermedades relacionadas con el sida, frente a 1,9 millones (1,4 - 2,7 millones) en 2004 y 1,4 millones (1 - 2 millones) en 2010.3,4
Al cierre del 2017, Cuba como país de primer orden y valuarte en salud de la región del Caribe, mostró una tasa de prevalencia estimada en la población sexualmente activa de 0,24 %, que continúa siendo una de las más bajas de la región, según reflejan los datos del Informe Anual del Programa de Prevención y Control de las infecciones de transmisión sexual (ITS)/VIH/sida.5) Todo lo anterior exige por parte del personal médico, no solo del conocimiento clínico de sus causas, sino también de la captación del paciente con el resultado positivo y su evaluación clínica inicial, así como la derivación a la unidad específica de atención especializada, donde se le diagnosticará y se indicará el tratamiento oportuno.6
Los fármacos zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) y nevirapina son antirretrovirales (ARV) que disminuyen la replicación viral y, por consiguiente, elevan el número absoluto de CD4. Estos ARV forman parte de varios esquemas terapéuticos de producción nacional, lo que se conoce como terapia antirretroviral de alta efectividad (TARVAE).7,8) A pesar de las variadas reacciones adversas que su consumo puede provocar, aún se utiliza en la práctica profesional.
Con la TARVAE se logra disminuir la carga viral (CV) a niveles indetectables, aumentar o estabilizar el número de linfocitos T-CD4+ (LT-CD4+) y reducir significativamente la incidencia de infecciones oportunistas, con un impacto notable en la disminución de la mortalidad y un aumento de la calidad de vida.7,8
Se ha demostrado la correspondencia entre la infección viral y el uso de los ARV, con la incidencia de alteraciones hemoquímicas y hematológicas en los pacientes. Este hecho refleja cambios en su mayoría inespecíficos, en la función de los órganos y de los sistemas que pudieran ser causa o consecuencia del estado fisiopatológico del proceso de enfermedad generado por el virus.7,8,9
La efectividad de los ARV se ha convertido en un tema discutido por expertos en la atención integral a los pacientes con VIH/sida. Los medicamentos mencionados en esta investigación pertenecen al esquema I de producción nacional, que es muy utilizado en los escenarios médicos donde son atendidos estos pacientes, aunque son pocos los estudios que reflejan su efectividad.
En el municipio de Santiago de Cuba y en el Servicio de medicina Interna del mencionado hospital esta temática es novel, pues son pocos los estudios que reflejan dicha problemática.
Métodos
Se realizó una investigación observacional, de series de casos, en 45 pacientes con sida, confirmados por el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK) y egresados del Hospital General Clinicoquirúrgico Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso, de la provincia de Santiago de Cuba, desde el 2015 hasta el 2017, a fin de estimar las variaciones en la efectividad de la terapéutica empleada. Para ello se utilizó el primer esquema antirretroviral cubano, el cual estaba conformado por zidovudina (AZT), lamivudina (3TC) y nevirapina.
El tratamiento antirretroviral con esta medicación fue concebido de la siguiente manera:
Efectivo: cuando el conteo global de CD4+ y la carga viral al final del tratamiento indicado fueron adecuados y los pacientes presentaron una respuesta clínica satisfactoria.
No Efectivo: cuando los parámetros de medición de la respuesta anteriormente descritos resultaron no adecuados, acompañados o no de reacciones adversas a todo tipo de fármacos (de primera y segunda líneas), que impedían continuarlo.
El conteo global de linfocitos CD4+ se catalogó adecuado cuando rebasó las 50 células/mm3 después de las 4-8 semanas de medicación y la carga viral era 50 % menor con relación a lo encontrado inicialmente antes de haber empezado la terapia con antirretrovirales; fue inadecuado, cuando el primero disminuyó riesgosamente y el segundo se duplicó.
La respuesta clínica resultó satisfactoria cuando mejoraron los síntomas y signos iniciales, no aparecieron nuevas infecciones oportunistas si la tenían o recurrieron las anteriores y los portadores ganaron peso corporal; fue considerada no satisfactoria cuando empeoraron las manifestaciones sistémicas de la enfermedad o se contrajeron otros gérmenes patógenos.
Se utilizó el promedio y la desviación estándar como medidas de resumen para variables cuantitativas y el porcentaje para las variables cualitativas; el test de Ji al cuadrado de homogeneidad para identificar asociación estadísticamente significativa entre los criterios de interés. Fue seleccionado un nivel de significación α = 0.05. Se utilizó el estadígrafo de prueba:
I J
Χ2= ∑ ∑ (Oij - Eij)2 /Eij → χ2, con (filas -1) * (columnas -1) grados de libertad.
I = 1 j =1
Para identificar diferencias significativas entre los parámetros cuantitativos evolutivos (CD4 y carga viral) fue aplicado el análisis de la varianza no paramétrico para muestras relacionadas (test de Friedman). Las hipótesis estadísticas a docimar fueron: H0: μ1= μ2= μ3= ... μK y H1: μi ≠ μk, para al menos un par de i, j. Se utilizó el estadígrafo de prueba:
Χ2= [12 / N*K*(K+1)* (∑R.j)2 - [3* N*(K+1)]] → χ2, con (k-1) grados de libertad. La participación de los individuos en la investigación dependió de los principios éticos presentes en diversos documentos, a saber: principios de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía, Código de Nuremberg (1947) y Declaración de Helsinki (1989).
La información se obtuvo de las historias clínicas y las tarjetas de control de consulta especializada.
Resultados
Al analizar los parámetros humorales asociados a la enfermedad (CD4 y carga viral) se observaron diferencias significativas evolutivas para ambos indicadores en los 3 trimestres: aumento para el primero y disminución para el segundo (tabla 1).
En la tabla 2 se muestra una magnitud porcentual favorable relacionada con la evolución clínica y el esquema empleado para tratar a los pacientes; hubo 39 afectados con evolución satisfactoria, lo cual representó 86,7 % (p = 0,102).
La tabla 3 identifica un elevado porcentaje de efectividad del esquema antirretroviral empleado (88,9 %). En 9 de cada 10 pacientes fue constatada dicha efectividad con p = 0,327 (no significativo).
Discusión
El tratamiento farmacológico consiste en el consumo de los medicamentos antirretrovirales en las cantidades, horas y dosis indicadas. Este tratamiento es altamente complejo, especialmente por sus efectos colaterales no agradables y por la continuidad y el largo periodo de tiempo que se consumen. Además, requiere que la persona haga cambios significativos en su estilo de vida.10,11
Al respecto, el tratamiento de los pacientes con infección por VIH se basa en combinaciones de 3 fármacos, puesto que con ello se retrasa el progreso de la enfermedad, mejora la calidad de vida de las personas, al suprimir la replicación del virus de forma máxima y duradera, la restauración o preservación de la función inmune, disminuyen los ingresos hospitalarios, los costos que se asocian y aumenta significativamente la supervivencia. La cantidad de fármacos antirretrovirales disponibles permite realizar múltiples combinaciones. A la hora de seleccionar dicho tratamiento, como muchas de estas combinaciones tienen una eficacia similar, es necesario valorar otros aspectos, tales como número de comprimidos, frecuencia de administración, aparición de reacciones adversas, tolerancia y adherencia de los tratamientos previos, interacciones farmacológicas potenciales y costo.10,11
La morbilidad y mortalidad en los pacientes infectados por el VIH se modificó desde 1996 con la inclusión de los inhibidores de proteasa (IP), y recientemente, con la inclusión de esquemas ahorradores de IP con inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos,11,12,13 que incluyen la nevirapina; en esta investigación se demostró que el esquema I (nevirapina, zidovudina y lamivudina) fue útil para tratar a los pacientes.
No obstante, es importante señalar que las mejoras en los nuevos fármacos antirretrovirales han logrado suprimir mayor cantidad de infecciones oportunistas.12,13,14 Estos datos coinciden con esta investigación, en la cual mejoraron los resultados de los CD4 y la carga viral de forma global con el empleo de genéricos cubanos (esquema I), durante los primeros 3 meses de tratamiento con antirretrovirales.
Besse et al,10) en su estudio refieren que en los primeros meses, sobre todo la mortalidad, es 4 veces más alta si el conteo de CD4 es menor de 100 cel/mL en comparación con los pacientes que presentaron CD4 mayor de 200 cel/mL. Asimismo, los fallecimientos después de los 3 primeros meses de terapia antirretroviral, independientemente del conteo de CD4, se mantienen constantes en el tiempo; estas cifras son similares a las tasas de mortalidad de algunas enfermedades crónicas, entre las cuales figuran: diabetes mellitus e hipertensión arterial.15,16
Este estudio muestra que los elementos inmunológicos a través de sus marcadores (CD4 y carga viral) son útiles al ser empleados para instaurar precozmente medidas profilácticas y terapéuticas, así como la evaluación de la eficacia y monitorización de tratamientos en pacientes con VIH/sida.
Para que un marcador biológico satisfaga plenamente la definición de marcador sustitutivo en la infección por VIH debe cumplir 2 requisitos: a) las variaciones de sus valores a lo largo del tiempo deben tener correlación con el riesgo de progresión clínica de la infección; b) cualquier efecto de un tratamiento sobre el riesgo de progresión clínica debiera ser explicable y predecible por su acción sobre el marcador sustitutivo.16,17,18,19 En esta investigación se demostró que con el empleo del esquema I, en esta pequeña muestra, se cumplió con la finalidad principal de la terapia, que es conseguir la máxima reducción de la carga viral durante el mayor tiempo posible, la disminución de aparición de infecciones oportunistas y un incremento importante en el conteo de CD4.
Además, en esta serie, hubo diferencias significativas evolutivas de los parámetros humorales asociados a la enfermedad (CD4 y carga viral) en los 3 trimestres analizados.
Este análisis fármaco-inmunológico coincide con trabajos acerca de este tema.18,19 Con respecto a la evolución clínica de los pacientes, el esquema empleado no fue significativo desde el punto de vista estadístico (p = 0,102), aunque sí desde una visión médico-asistencial, pues se pudo corroborar que dichos pacientes no presentaron ninguna de las manifestaciones clínicas típicas marcadoras de sida.
Un estudio realizado en Venezuela20 mostró coincidencia con esta investigación, pues aunque en él se utilizaron otros esquemas internacionales, indirectamente se refleja la efectividad del esquema cubano por contener medicamentos como la nevirapina y el AZT.
Dicho de otro modo, por cada 7 pacientes tratados con antirretrovirales, mientras uno fallecía, otros 6 presentaban relevante mejoría inmunológica y/o virológica, lo que muestra una mejoría clínica y la consecuente efectividad antirretroviral, sobre todo, cuando se utiliza la nevirapina y el AZT.
Si se realiza un análisis crítico y detallado de estos datos, se puede inferir que en la mayoría de los integrantes de la casuística mejoraron los síntomas y signos iniciales de la afección, que para muchos fueron enfermedades oportunistas, las cuales desaparecieron al año de tratamiento, sin recurrencias, con algunas manifestaciones bien definidas como las causadas por la falta de sueño, mientras que se mantuvo ostensible la mejoría de los valores de CD4 y carga viral.
En este trabajo se muestra la efectividad poblacional de las diferentes terapias contra el VIH, al menos con este esquema; aunque no se refleja de la misma manera la eficacia individual que ya es conocida por los ensayos clínicos. Este análisis permite evaluar cómo la introducción de las terapias contra el VIH ha disminuido marcadamente el avance de la infección a diferentes eventos de sida. No se utilizaron variables de tratamiento individual sino el periodo calendario como variable cambiante en el tiempo, con el fin de evaluar la efectividad poblacional de la inclusión del tratamiento.
A manera de colofón se puede corroborar en esta investigación, que la efectividad antirretroviral, sobre todo a base del primer esquema de producción nacional, sigue siendo porcentualmente connotada en los pacientes cubanos con sida, lo cual permite estimar variaciones favorables para este régimen terapéutico, pero indiscutiblemente sobre la base de un incremento marcado de los valores de linfocitos CD4 y la disminución relevante de la replicación viral, lo que se traduce en un importante decremento de las enfermedades oportunistas y con ello la morbilidad y mortalidad por esta afección.
