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Introducción
La sangre es un bien escaso y no exento de riesgos, por lo que debe utilizarse solo cuando sea estrictamente necesario.1
El descubrimiento del sistema de grupo sanguíneo ABO por el sabio de origen vienés Karl Landsteiner en 1900 y la introducción del citrato de sodio como anticoagulante por Husting, Agote, Lewisohn y Weil en 1914, hicieron posible el empleo, cada vez en mayor escala, de las transfusiones de sangre en la práctica médica.1
La terapia transfusional o reposición hemática consiste en administrar sangre total o sus hemoderivados plasmáticos por vía intravenosa, con fines terapéuticos, lo cual se realiza para restablecer el volumen sanguíneo, las concentraciones séricas de albúmina, así como también para recuperar la capacidad transportadora de oxígeno de la sangre con glóbulos rojos y aportar factores de la coagulación.2
El uso de hemoderivados es una práctica habitual. Cada año las transfusiones de hemocomponentes contribuyen a salvar millones de personas en el mundo, incrementan la esperanza y la calidad de vida de pacientes con enfermedades mortales y apoyan los procedimientos médicos y quirúrgicos complejos; asimismo, desempeñan una función fundamental en la atención materno-infantil y ante los desastres naturales y artificiales provocados por el ser humano.3,4
Son varias las etapas que contribuyen al seguimiento del paciente transfundido, entre estas figuran: indicación, prescripción del producto sanguíneo, elección del derivado sanguíneo adecuado teniendo en cuenta el resultado de los exámenes obligatorios antes del tratamiento, de los estudios inmunohematológicos y del estado clinicobiológico del paciente, y, finalmente, el grado de urgencia, entre otras.5
La terapia transfusional demanda, por un lado, de sólidos conocimientos para lograr planear y ejecutar un plan de trabajo integral que conlleve al logro y el bienestar de la persona que lo requiera; por otro lado, la aplicación de un protocolo apropiado va a prevenir las complicaciones que puedan presentarse.3,6
Las consideraciones anteriores y la no existencia de estudios recientes en el Hospital Provincial Docente Dr. Joaquín Castillo Duany de Santiago de Cuba, que permitieran conocer las particularidades de los pacientes tratados con hemoderivados ingresados en este centro, así como las deficiencias existentes en las órdenes de transfusiones sirvieron de motivación a los autores para realizar la presente investigación, con el objetivo de caracterizar clínica y epidemiológicamente a dichos pacientes.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 394 pacientes ingresados en el Hospital Provincial Docente Dr. Joaquín Castillo Duany de Santiago de Cuba, desde enero hasta junio de 2018, que recibieron algún hemocomponente en dicha etapa y que estuvieran registrados en la base de datos del banco de sangre de esta institución.
Las variables estudiadas fueron las siguientes:
Sexo, según las 2 categorías biológicas: masculino y femenino.
Edad, según años cumplidos.
Tipo de hemoderivado transfundido: concentrado de eritrocitos, concentrado de eritrocitos desleucocitados, plasma fresco, concentrado de plaquetas, crioprecipitado, albúmina y factor VIII.
Sitio de transfusión: sala de especialidades clínicas (Psiquiatría, Neurología, Dermatología o Cardiología), sala de especialidades quirúrgicas (Angiología, Gastroenterología, Urología, Otorrinolaringología u Oftalmología), salas de Medicina Interna, Cirugía General, Unidad de Terapia Intensiva (UTI) y de Atención Integral al Militar (servicio especializado en el chequeo de militares y cuerpo de guardia.
Niveles de hemoglobina (Hb) en g/L: inferior a 70; de 70-89; de 90-110; más de 110 y valores no precisados.
Transfusión previa y deficiencias en las órdenes de transfusiones (se aceptó cualquier omisión en su completamiento) e impresión diagnóstica (se asumió aquella afección documentada en la historia clínica anterior del paciente o que la refiriera al momento de su ingreso hospitalario).
Se revisaron las órdenes de transfusiones y se determinó la calidad de la confección de estas. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas y para su procesamiento se empleó el paquete estadístico SPSS, versión 23. Para las variables cualitativas y cuantitativas se utilizaron las frecuencias absolutas y el porcentaje. También se expresó el promedio y la dispersión del resultado como desviación estándar (DE).
Esta investigación se realizó de acuerdo con las normas éticas para el uso de material y datos humanos, establecidas en la declaración de Helsinki de la Asamblea Médica Mundial, donde se analizan los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos.
Resultados
De los 394 pacientes estudiados, 200 eran del sexo masculino (50,7 %) y 194 del femenino (49,3 %), por lo que existió discreta preponderancia de los primeros.
Se realizaron 836 transfusiones de hemoderivados, distribuidas de la manera siguiente: 647 concentrados de eritrocitos (77,4 %), 183 de plasma fresco (21,9 %) y 6 transfusiones de otros tipos de componentes sanguíneos (0,7 %), con predominio de los glóbulos rojos con respecto al resto de hemocomponentes.
En relación con la distribución de las transfusiones de hemoderivados según el sitio de tratamiento (fig.1.) se observó que el servicio que más empleó este tratamiento fue el de Cirugía General con 361 transfusiones (43,2 %), seguido por la UTI con 183, para 21,9 % y por el de Medicina Interna con 120 (14,3 %).
Según se describe en figura 2, la mayoría de los pacientes se transfundieron con cifras de hemoglobina de 70-89 g/L (47, 7 %), seguidos por los que presentaban menos de 70 g/L (27,9 %) y, en menor proporción, por los de 90- 110 g/L, además de otros valores que también se detallan. Llama la atención que, inexplicablemente, en 2,1 % de los transfundidos los niveles superaban los 110 g/L. En general, el promedio de dichas cifras en los que fueron tratados resultó ser de 81,3 g/L (DE±18,2).
Las principales deficiencias en las órdenes de transfusiones estuvieron relacionadas con la omisión, por parte de los médicos prescriptores, de algunos datos de los pacientes en el modelo de solicitud de sangre y derivados, tales como sexo (22,3 %), edad (18,4 %), número de la historia clínica (26,5 %), cifras de hemoglobina (13,3 %), impresión diagnóstica (36,3 %) y transfusiones previas o no (64,2 %).
Discusión
La disminución de las reservas de sangre es un fenómeno generalizado, como resultado de la diferencia entre la donación y el número de transfusiones realizadas, lo cual obedece a diversas causas, a saber: aumento de la población susceptible de recibirlas, con cirugía más intervencionista y descenso de la población teóricamente donante (debido a mayor exigencia de los criterios para ser donante, cambios en los estilos de vida y en la escala de valores de la sociedad o a informaciones erróneas sobre los riesgos de la donación),2 lo que obliga a ser más estrictos al emplear esta forma terapéutica.
Por otra parte, la decisión de utilizar hemoderivados está determinada por la situación clínica, la relación entre beneficios y riesgos, la existencia de tratamientos alternativos y los medios disponibles en cada institución;4) asimismo, es importante establecer el objetivo terapéutico por el que se prescribe la transfusión o algún hemocomponente. 7
A pesar de que, en números globales, la sangre es un recurso suficiente en relación con la cantidad de unidades de esta colectadas y el número de unidades de componentes sanguíneos transfundidos, existen variaciones periódicas en su disponibilidad en los diferentes territorios del país, básicamente condicionadas por el ritmo no sistemático de colección de donaciones, que generan por un lado, períodos de escasez, sobre todo de componentes lábiles de la sangre del grupo Rh D negativo y, por otro, períodos de exceso de sangre que llevan al empleo ineficiente de los recursos en los centros de recolección y en las unidades de transfusión.8
En la casuística se apreció un discreto predominio del sexo masculino, lo que coincide con lo encontrado por Gil et al9 en su estudio, donde 63,1 % de los transfundidos eran hombres y por Hidalgo et al,10) en Santa Clara, en una muestra de 27 pacientes; contrario a lo descrito por Alemán et al,11) quienes hallaron preponderancia de las féminas, en el orden de 64,0 %.
Según lo que se plantea en la bibliografía revisada y la experiencia acumulada por los autores durante varios años de labor en los cuidados intensivos de un hospital clinicoquirúrgico, parece ser que este hecho no obedece a patrones epidemiológicos preestablecidos, sino al azar, relacionado particularmente con las características de los pacientes que asisten a determinada institución.
La hemoterapia es una especialidad médica compleja en la que los aspectos clínicos y de laboratorio relacionados con la transfusión se conjugan con cometidos de tipo organizativo, imprescindibles para lograr el máximo aprovechamiento de un recurso escaso como es la sangre. Así, la mayoría de las donaciones de fluido biológico se fraccionan en sus componentes, dígase concentrado de hematíes, concentrado de plaquetas y plasma. El plasma, a su vez, puede fraccionarse para obtener crioprecipitado, albúmina, gammaglobulinas y factores de la coagulación. El fraccionamiento de la sangre permite administrar a cada paciente solo el componente que necesita y en la concentración adecuada, así como aplicar a cada uno de ellos las condiciones óptimas de conservación, que difieren entre sí.12
Mucho se ha teorizado sobre las cifras de hemoglobina para decidir la transfusión de glóbulos rojos a un enfermo y se le resta importancia a que el escenario óptimo es transfundir a pacientes donde el aporte de eritrocitos mejore la entrega de oxígeno a los tejidos. (13
Como ya se explicó, en esta investigación predominó la prescripción del concentrado de hematíes, seguido del plasma y en menor escala los demás hemoderivados. Al respecto, algunos autores9 obtuvieron que de 4 440 unidades de hemocomponentes transfundidas, 77,05 % fueron de concentrado de hematíes; sin embargo, el segundo componente más administrado difiere del de esta serie, pues para ellos fueron las plaquetas (15,4 %), el plasma fresco (7,25 %) y el crioprecipitado ( 0,3 %), en ese orden. Martínez et al14) refieren que el mayor uso correspondió al concentrado de eritrocitos, seguido de los concentrados de plaquetas, el plasma fresco congelado y el crioprecipitado.
Es bien conocida la elevada variabilidad del uso de los hemoderivados entre países, centros hospitalarios, incluso, entre profesionales y entre las causas se plantean las diferencias en las políticas transfusionales, regímenes terapéuticos y la heterogeneidad en la formación de los facultativos que indican la transfusión.9
Además, como se expresó al relacionar la transfusión con el sexo, las peculiaridades respecto al tipo de hemoderivado transfundido están en correspondencia con las características de los pacientes que acuden al centro hospitalario.
Los resultados de esta investigación concuerdan con lo referido en un estudio,11 en el que se plantea que la mayoría de las transfusiones se realizaron en pacientes operados (60-70 %); en tanto, difiere de otros donde fue mayormente en los servicios de especialidades clínicas y en consulta externa, respectivamente.9,15 Como se aprecia, esto es algo que cambia de institución a institución, en estrecha relación con el perfil de cada centro hospitalario.
Por otra parte, está sujeta a controversia la definición acerca de cuál es el mínimo nivel de hemoglobina y de transporte de oxígeno (DO2) por debajo de los cuales el consumo hístico de este gas está afectado. La anemia disminuye la capacidad de DO2, por lo que se debe tener en cuenta que la cantidad de oxígeno que se entrega a los tejidos excede entre 2-4 veces las necesidades de este en el individuo normal, en adultos, y cuando la concentración de hemoglobina es inferior a 100 g/L se ponen en marcha varios procesos que aseguran que se mantenga dicho transporte. Por tanto, la tolerancia individual a la anemia es uno de los factores más importantes para decidir la transfusión, por lo cual es importante evaluar la capacidad de cada paciente para compensar una disminución aguda de la concentración de la hemoglobina.11
El uso del denominado umbral como único factor para decidir la transfusión es un concepto obsoleto y se demuestra en la mayoría de las guías de práctica clínica divulgadas. De hecho, publicaciones relacionadas con la atención a pacientes testigos de Jehová han demostrado que la anemia normovolémica es bien tolerada y concluyen que umbrales muy bajos de hemoglobina pueden ser tolerados sin transfusión.11
Por su parte, otros investigadores13 promovieron una estrategia restrictiva (Hb entre 70-90 g/L) y una liberal (Hb entre 100-120 g /L) en relación con el establecimiento de un determinado umbral de Hto/Hb para decidir la transfusión de glóbulos rojos.
La evidencia científica sugiere que una estrategia transfusional restrictiva es efectiva y probablemente superior que la liberal en pacientes en estado crítico, y que un valor de Hb entre 70-90 g/L es bien tolerado por la mayoría de los que se encuentran en esta situación.11
Realmente, no existe un umbral de transfusión universal para el paciente que van a intervenir quirúrgicamente o para el que está en estado crítico. Hoy día, la única indicación de glóbulos rojos es incrementar el transporte de oxígeno en quien no puede suplirlo por un mecanismo cardiopulmonar normal.
Como se plantea, todavía no existe un consenso entre las diferentes especialidades médicas sobre cuál es el umbral necesario para transfundir, a pesar de ser conocido de antemano que esta práctica no es del todo inocua.16,17
Un estudio efectuado a través de la red digital, que incluyó a médicos de varios países, que tratan a pacientes con lesión cerebral traumática, evidenció que el umbral para transfundir a un paciente joven, previamente sano, euvolémico, sin evidencia de hemorragia o infección activa, con lesiones múltiples y sin afectación cerebral traumática fue de 80 (75-90 g/L de Hb); en cambio, para este paciente, pero con lesión cerebral traumática resultó ser de 90 (85-95 g/L de Hb).17
En este mismo estudio ante un hombre de 30 años con múltiples contusiones cerebrales pequeñas, fracturas costales y laceración hepática, sin evidencia de sangrado continuo, intubado y ventilado mecánicamente, con escala de coma de Glasgow estable en 6, presión arterial estable en 140/89 mmHg y frecuencia cardíaca de 92 latidos por minuto, sin infección y con hemoglobina de 74 g/L, demostró que 87 % de los encuestados lo transfundiría y solo 67 % usaría información adicional, más allá de lo presentado en el escenario anterior, para determinar si administrar o no una transfusión de sangre en esta situación.17
Queda demostrado, que las cifras de hemoglobina necesarias para definir una transfusión es la arista más controversial en relación con este tratamiento, a pesar de que existen múltiples estudios que exponen claramente que los niveles “permisibles” de hemoglobina son bien tolerados por la mayoría de los pacientes.
Es necesario además, sustentar sobre bases científicas sólidas la necesidad de hemotrasnfundir con cifras de hemoglobina superiores a 110 g/L, como ocurrió en 2,1 % de los pacientes de este estudio, en los que, por demás, no se reflejó en la historia clínica el motivo de tal decisión.
La hemovigilancia es el conjunto de procedimientos que establece la necesidad de controlar organizadamente los efectos adversos que se manifiestan en los donantes y los receptores de sangre, que pueden aparecer a lo largo de la cadena transfusional, y darle un seguimiento epidemiológico.
Sobre la base de las consideraciones anteriores, la Organización Mundial de la Salud reconoce la importancia de este proceso para detectar y prevenir la manifestación o la recurrencia de los eventos indeseados relacionados con las transfusiones, lo que incrementa la seguridad, la eficacia y la eficiencia de este proceder.7
En Cuba, desde los años 80 del siglo pasado, se ha trabajado en la aplicación consecuente y progresiva de las normas de calidad para garantizar la seguridad de los componentes sanguíneos y, de hecho, la primera experiencia de un programa de hemovigilancia se realizó en la provincia de Matanzas en 2003.
Para cumplir con un programa de hemovigilancia es necesario contar con los antecedentes y analizar la información a fin de establecer las bases para la implantación del esquema,14 de ahí lo importante que resulta la recolección inicial de datos en la orden de transfusión.
El Ministerio de Salud Pública de Cuba establece el modelo 44-23-1, como documento oficial para la recolección del dato primario de aquellos pacientes que recibirán terapia transfusional, lo que resulta fundamental en el desencadenamiento del proceso de hemovigilancia.
Después de lo anterior expuesto se deduce que este centro hospitalario no estaba exento de dificultades en cuanto a confección de dicho documento, al demostrase omisiones importantes que limitaban el trabajo en el departamento de medicina transfusional, amén de poner en riesgo extra al paciente que recibiría el tratamiento.
En la bibliografía consultada no se encontraron investigaciones que se refirieran a esta temática en específico.
Se concluye que no hubo diferencias significativas en cuanto al sexo, y los pacientes intervenidos quirúrgicamente fueron los que más recibieron este tratamiento; asimismo, se incumplió el protocolo hospitalario previsto y la omisión de datos en las órdenes de transfusiones afectó la calidad de la hemovigilancia.
