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INTRODUCCIÓN
En el año 2014, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), de los 1 900 millones de adultos mayores de 18 años con sobrepeso, el 40 % eran mujeres.
Esta condición en la mujer en edad fértil se ha duplicado en los últimos 30 años, de modo que dicho estado nutricional constituye una amenaza para la estabilidad de las gestantes. El sobrepeso y la obesidad están asociados a trastornos hipertensivos, diabetes gestacional y múltiples complicaciones como: el aborto espontáneo, el parto pre-término, alteraciones del trabajo de parto y cesáreas.1
La gestación es un estado diabetogénico, pero el sobrepeso y la obesidad durante este período producen una disminución de la función de las células beta del páncreas y de la satisfacción de las necesidades de insulina, lo que incrementa el riesgo de padecer diabetes gestacional.2
En un estudio realizado en embarazadas con sobrepeso se encontró que cerca de la mitad cumplen con requisitos para el diagnóstico de síndrome metabólico, 3 el cual está asociado al desarrollo de preeclampsia.4
En Cuba, mediante la dirección y realización de un sistema de vigilancia del estado y evolución nutricional de las gestantes, y las tablas antropométricas de la embarazada cubana, se promueve de forma indirecta la lucha contra las enfermedades crónicas no transmisibles, cuyas cimientes se establecen en el período prenatal.5
En el ámbito clínico, el índice de masa corporal (IMC), calculado como peso (Kg)/talla (m2), muestra una buena correlación con la grasa corporal total, por lo que ha sido considerado un buen indicador de morbilidad y mortalidad para enfermedades metabólicas y cardiovasculares.6
Algunas de las referidas limitaciones del IMC, podrían conducir a clasificar a algunos individuos con masa muscular alta, o con edema por retención de líquidos como sobrepeso u obesos, sin que esté presente el exceso de tejido adiposo. Esto podría agravar los errores por las diferencias poblacionales como: la edad, el sexo y la etnia.7
La Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) 8 ofrece una clasificación más precisa del sobrepeso en dos grados, en relación al índice de masa corporal (IMC). Esta clasificación responde a las exigencias de la población en general, pero no existe ninguna clasificación específica para las embarazadas. Las insuficiencias que se le atribuyen al referido índice de masa corporal pueden hacerse más notables durante el embarazo.
La práctica asistencial en la consulta de evolución prenatal de las gestantes ha permitido constatar que algunas embarazadas, a pesar de comenzar el período gestacional con exceso de peso, presentan gran variabilidad en su evolución. Esta variabilidad se expresa fundamentalmente en la redistribución adiposa y en la aparición de complicaciones como: la diabetes gestacional y la hipertensión arterial. Para realizar una mejor clasificación de las gestantes sobrepeso, el médico debe discernir si emplea los indicadores antropométricos de obesidad, o los indicadores que ofrece la SEEDO.
MÉTODOS
Se realizó un estudio analítico-transversal en 217 gestantes cubanas sobrepeso (25,6 Kg/m2 hasta 28,6 Kg/m²) que asistieron a la consulta de nutrición de las áreas de salud de los Policlínicos «Chiqui Gómez Lubián», «XX Aniversario» y «Capitán Roberto Fleites», del municipio Santa Clara, en el período comprendido de octubre 2016 a octubre 2017. Se aplicaron diferentes criterios de inclusión y exclusión; se conformó una muestra no probabilística de 106 gestantes.
Una vez sometida la muestra a la técnica de conglomerados en base a la afinidad de sus variables de adiposidad, fueron excluidos 3 registros.
Los criterios de inclusión fueron:
Gestantes clasificadas como sobrepeso por IMC (25,6 Kg/m2 hasta 28,6 Kg/m2)
Nacionalidad cubana
Residente en el municipio de Santa Clara
Edad gestacional entre 12 y 12,6 semanas, por fecha de última menstruación corroborada por ultrasonido.
Expresar por escrito su consentimiento de participar en la investigación
Criterios de exclusión:
Tener diagnóstico o llevar tratamiento para estas enfermedades: hipertensión arterial, epilepsia, hipotiroidismo, diabetes mellitus, cardiopatías, útero miomatoso con volumen superior a un embarazo de 12 semanas, nefropatías, trastorno psiquiátrico u otra afección crónica.
Consumo habitual de drogas (lícitas o ilícitas)
El estudio se realizó en las consultas médicas de los policlínicos, las cuales estaban programadas para la atención prenatal de la gestante desde el momento de la captación, en coincidencia con la concurrencia de las gestantes a la primera consulta de asesoramiento genético y nutricional. A cada gestante se le recogieron datos generales y relacionados con su salud. Se realizaron mediciones antropométricas (circunferencias y pliegues cutáneos).
De acuerdo a las recomendaciones técnicas propuestas por el Programa Biológico Internacional10 se realizaron las siguientes medidas antropométricas:
Peso (Kg).
Talla (m).
IMC. El cálculo del IMC es el resultado de la aplicación de la fórmula siguiente: IMC = peso (Kg)/(talla (m)2, con la cual fue posible ubicar a las gestantes de la muestra según las categorías de su estado nutricional:11
Peso deficiente: < 18,8 Kg/m2
Peso adecuado: 18,8 Kg/m2 hasta 25,6 Kg/m2
Sobrepeso: > 25,6 Kg/m2 hasta 28,6 Kg/m2 (Se trabajó solamente con las mujeres comprendidas en este intervalo).
Obesa: > 28,6 Kg/m2
Se tuvo en cuenta la clasificación que delimita el sobrepeso en dos grados en relación al IMC, según la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). (8 La categoría sobrepeso quedó dividida en dos grados:
-Sobrepeso grado I: gestantes clasificadas por las tablas antropométricas de la embarazada (11 como sobrepeso, cuyo IMC se encuentra por debajo de 27 Kg/m2.
-Sobrepeso grado II: gestantes clasificadas por las tablas antropométricas de la embarazada 11 como sobrepeso, cuyo IMC es igual o superior a 27 Kg/m2
Circunferencias o Perímetros:12
Circunferencia de la cintura (cm) (CA): utilizada para calcular el índice cintura/talla (ICT) que aparece en la tabla.
Índice cintura/talla (ICT)
Pliegues cutáneos:
Pliegue cutáneo tricipital (PCT).
Pliegue cutáneo subescapular (PCSb).
Pliegue cutáneo suprailíaco (PCSi)
Masa grasa (Kg) (MG): calculada por la fórmula siguiente:
MG= (peso * 0,33539) + (Pliegue tricipital * 0,65664) - (Pliegue subescapular * 0,4373) + (Pliegue suprailíaco * 0,43461) - 13,0538.13
Masa magra (MM) calculada por la fórmula siguiente:
(MM) = Peso (Kg) - MG (Kg).14
Suma de pliegues subescapular y tricipital: Esta variable se transformó en cualitativa nominal dicotómica, se tuvo en cuenta el 90 percentil; con categorías: suma de pliegues por debajo del 90 percentil y suma de pliegues mayor o igual al 90 percentil.15
Índice de adiposidad corporal (IAC), que fue obtenido a través de la formula:16,17
IAC= (Circunferencia de la cadera / talla materna en m ^1,5)-18.
La información se almacenó en un fichero confeccionado en el paquete estadístico SPSS versión 20.0 para Windows. Se realizó el procesamiento de los datos según los objetivos propuestos.
Para identificar posibles agrupaciones en las gestantes, según las variables de adiposidad, se usó el método multivariante de clasificación: técnica de conglomerados, específicamente de dos pasos. Las variables empleadas para la clasificación de los grupos fueron: el índice de masa corporal, el índice cintura talla, la suma de pliegues cutáneos subescapular-tricipital y el índice de adiposidad corporal.
Para describir cada agrupación formada y los niveles de sobrepeso, a través de las variables cuantitativas, se usaron medidas descriptivas de tendencia central y de dispersión (media y desviación estándar) de las variables estudiadas; las diferencias entre medias de cada variable, tanto para los conglomerados como para los grados de sobrepeso, se exploraron a partir de la de la prueba t de Student para la diferencia de medias entre muestras independientes. Se atendió a la normalidad de los datos estudiados.
Para todas las pruebas de hipótesis realizadas se prefijó un valor de significación alfa de 0,05 para la toma de la decisión estadística.
La investigación se rigió por los principios éticos que guían las investigaciones médicas con seres humanos plasmados en la Declaración de Helsinki en el año 2008 y actualizada en 2013.18
RESULTADOS
En la Figura 1 se puede apreciar la forma en que se agrupan las gestantes en dos conglomerados, según la afinidad de sus variables de adiposidad corporal: IMC, índice cintura/talla, suma de pliegues (subescapular y tricipital) e índice de adiposidad corporal. En el conglomerado 1 se agruparon 63 gestantes (59,4 %) y en el segundo conglomerado 43 gestantes (40,6 %).
Fig. 1 Distribución de las gestantes por conglomerados de acuerdo a la afinidad de variables vinculadas a la adiposidad
En la tabla 1 se presentan los descriptivos de los indicadores de adiposidad corporal, en cada uno de los conglomerados. En el conglomerado 1 se aprecia que tanto el IMC, como el índice cintura/talla, la suma de pliegues (subescapular y tricipital) y el índice de adiposidad corporal tuvieron valores medios, que aunque se encuentran ubicados en la categoría de sobrepeso, son superiores en el conglomerado 2 con las mayores diferencias en la suma de pliegues.
Tabla 1 Descriptivos de las variables de adiposidad que determinaron la conformación de los conglomerados
En las figuras 2 y 3 se muestran las variables antropométricas y su significación para la constitución de los conglomerados. En ambos conglomerados la variable antropométrica de mayor significación para integrarse al conglomerado fue el IMC, seguido de la suma de pliegues cutáneos tricipital y subescapular, los índices de adiposidad corporal y el índice cintura/talla, en orden decreciente de significación.
Fig. 2 Variables antropométricas y su significación para la constitución del conglomerado número uno
La tabla 2 ilustra la forma en que se comporta la media de las variables antropométricas de composición corporal en relación con los grados de sobrepeso. Los valores medios de las variables estudiadas (masa grasa, índice de adiposidad corporal, masa magra y suma de los pliegues tricipital y subescapular) fueron superiores en las gestantes pre-obesas. Sin embargo, las diferencias entre ambos grados fueron estadísticamente significativas para la masa magra, la masa grasa y la suma de pliegues (p = 0,008, p = 0,000, p = 0,048). El valor medio del índice de adiposidad corporal en las gestantes sobrepeso no presentó diferencias significativas.
DISCUSIÓN
La obesidad presenta una creciente prevalencia en países pobres y ricos pues constituye un problema de salud pública de ámbito global; es el factor de riesgo y la causa más importante de: la diabetes tipo 2, la hipertensión, la enfermedad coronaria u otras enfermedades cardiovasculares. Los datos también indican que, después del tabaco, es la principal causa de cáncer;19 lo anterior justifica la búsqueda de otros indicadores que aporten mayor nivel de precisión de tales desórdenes, ya que la información del IMC es insuficiente en aspectos como la discriminación entre acumulación de tejido adiposo o de masa muscular y la distribución regional del tejido adiposo.5) Por este motivo, los métodos antropométricos han sido validados para evaluar los excesos ponderales, así como para evaluar los posibles riesgos cardiovasculares y metabólicos.20)
Estos métodos permiten evaluar el grado de sobrepeso u obesidad, tanto desde el punto de vista clínico como epidemiológico, a través de la antropometría; también brindan información sobre el riesgo que implica el exceso de adiposidad.9)
La técnica de conglomerado ha sido empleada localmente en estudios de gestantes y aplicada al alto riesgo obstétrico21 y a la vulnerabilidad cardiometabólica en gestantes normopeso.
La autora considera que la forma en la que se agruparon las gestantes en dos conglomerados es un ejemplo de cómo puede incidir la complementación de diferentes variables que describen la composición corporal.
Los valores medios superiores de las variables que determinaron la integración de los conglomerados observados en el número 2, no deben hacer pensar que la totalidad de estas gestantes tendrán riesgo metabólico, como tampoco que las del conglomerado 1 serán más sanas. Menores asociaciones del exceso de adiposidad con la diabetes gestacional han llevado a plantear que cuando estos tienen los rasgos de la obesidad metabólicamente saludable, se asocian con menor riesgo de diabetes y de anomalías cardiometabólicas. Los efectos de estos excesos saludables desde el punto de vista metabólico sobre la salud no están totalmente esclarecidos.22) Sobre las propiedades de la obesidad metabólicamente saludable, se ha planteado que es insulino sensible con perfil lipídico favorable, baja concentración de adiposidad visceral, menos adiposidad hepática y metabolismo de la glucosa normal, aunque tengan exceso de grasa corporal. Varios investigadores han encontrado (en sujetos de población general) en la obesidad metabólicamente saludable: menos grasa visceral, muscular y hepática, así como una menor masa corporal magra que en los sujetos obesos metabólicamente no saludables.22,23) No se han encontrado fuentes referidas a gestantes.
Estudios que datan de la década de 1980 demuestran que las personas en las que los volúmenes de las células del tejido adiposo subcutáneo abdominal son grandes, se comportan como individuos obesos, y muestran mayor hiperinsulinemia e intolerancia a la glucosa que los que tenían células adiposas más pequeñas.24,25
Los pliegues cutáneos se han relacionado con la ganancia de peso gestacional, debido a que constituyen una medida indirecta de la reserva de masa grasa de la gestante. Se ha observado que los pliegues cutáneos aumentan durante el embarazo, aunque están por establecerse puntos de corte universales válidos para poder clasificar las gestantes.26
En relación al comportamiento de los valores medios de las variables que expresan composición corporal en los grados de sobrepeso, es criterio de la autora que los valores medios superiores observados en el grado II o pre-obeso están en concordancia con el aspecto de la clasificación en grados de sobrepeso que ofrece la SEEDO para población general; solo toma en consideración el IMC con las limitaciones antes descritas que presenta dicho índice en las gestantes. El hecho de que en las gestantes clasificadas como sobrepeso grado II haya sido superior la frecuencia de los valores percentiles de la suma de pliegues por encima de 90, demuestra el predominio de mayor adiposidad corporal en este grado.
CONCLUSIONES
La agrupación de las variables de adiposidad en dos conglomerados permitió identificar mejor los rasgos metabólicos entre las gestantes sanas sobrepeso. Las variables más significativas en la determinación de los conglomerados fueron: el IMC y la suma de pliegues cutáneos subescapular y tricipital.
Existe relativa correspondencia entre los grados de sobrepeso establecidos por SEEDO en las embarazadas al inicio de la gestación y las agrupaciones por afinidad de indicadores de adiposidad.
