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La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la calidad como: un alto nivel de excelencia profesional, uso eficiente de los recursos, mínimo riesgo y alto grado de satisfacción por parte del paciente y el impacto final en la salud. Por otra parte, Donabedian, quien ha realizado grandes aportes a las formas de control de la calidad asistencial, y es considerado el fundador del estudio de la calidad de la atención a la salud, la definió como: las actividades encaminadas a garantizar servicios accesibles y equitativos, con prestaciones profesionales óptimas, que tiene en cuenta los recursos disponibles, y logra la adhesión y satisfacción del usuario con la atención recibida.1,2
La prestación de servicios de salud a nivel mundial es uno de los servicios públicos en donde se debe garantizar la pertinencia, racionalidad y la oportunidad en los contextos donde se preste. Para esto es importante el uso racional de los recursos que el estado asigna para la prestación de los servicios de salud.3
La relación entre el concepto de eficacia y el enfoque a la calidad es muy alta, si se toma en consideración que este enfoque garantiza a las organizaciones la capacidad para proporcionar regularmente productos y servicios que satisfagan los requisitos del cliente y los legales y regales complementarios. Lo anterior, trasladado al sector de la salud, se traduce en la satisfacción de los pacientes, familiares u otras partes interesadas en la calidad de los servicios que se ofrecen; esto debe constituir una preocupación permanente para las administraciones en el sentido de desarrollar la capacidad de lograr esos efectos esperados, lo que se puede traducir en: ser eficaces. En la práctica, la medición de la eficacia en los servicios de salud ha resultado compleja, pues se toma en consideración que resulta difícil separarlo de la eficiencia, debido a la necesidad de combinar, de forma óptima, el empleo de recursos con el alcance de los servicios.4
Si bien en Cuba no existen limitaciones de tipo financiero en el acceso a los servicios de salud, y no media el pago directo por parte de los usuarios, esto no implica que se dejen de utilizar los recursos. Por estas razones, el reto que hoy enfrenta el país, en especial el área estomatológica, está en lograr que la inversión realizada se traduzca en la mejoría de la salud bucal de la población y en la satisfacción de las demandas con una mejor organización y aprovechamiento de los recursos existentes.5
Al tener en cuenta estos conceptos es importante precisar, de forma cuantitativa y cualitativa, los fracasos de la rehabilitación protésica toda vez que los fracasos de los tratamientos influyen directamente en la calidad del servicio, en su eficiencia, y muy particularmente, en la satisfacción del usuario. La repetición de las actividades realizadas afecta la eficiencia de los servicios, por la duplicidad de los gastos y la insatisfacción de los pacientes debido al mayor tiempo utilizado para realizar el tratamiento.6
La prótesis removible se considera entre las más solicitadas por los pacientes que acuden a consultas de prótesis, quizás porque es la de más deterioro funcional. También se conoce que con el aumento de la edad aumenta la pérdida dentaria. Estas aseveraciones son válidas para afirmar que esto indica un problema en el campo de la salud, primero por el envejecimiento poblacional, pues en estas edades, la rehabilitación protésica representa una importante necesidad, segundo porque no escapa de la exigencia de obtener tasas de éxito razonables que ayude al profesional a mantener, dentro de rangos eficientes, los beneficios de una asistencia de alcance social.7
Los problemas planteados por los adultos mayores que usan dentaduras varían de una persona a otra. Las dentaduras fracasan porque están hechas por ciertas personas para el uso personal de otros, y, por lo tanto, son objeto de todas las variantes posibles que se presentan en el ser humano. El éxito o fracaso de las prótesis, sobre todo las completas, dependen de tres factores fundamentales: la actitud mental del paciente, su estado bucal, y la calidad y buen estado técnico de las prótesis. No obstante, los cambios involutivos del cerebro en estas edades pueden limitar o disminuir la habilidad y el aprendizaje, lo cual dificulta la adaptación a las prótesis, aunque las condiciones de las crestas alveolares sean buenas y el tratamiento protésico óptimo. Algunos estudios realizados demuestran que la restauración protésica se encuentra entre las primeras causas de consulta de los pacientes a servicios odontológicos, precedida por las caries y el dolor dental. Por otra parte, las prótesis mal adaptadas y fracturadas respondían a las mayores necesidades de los pacientes para solicitar tratamiento protésico, superior inclusive a los que la solicitan por primera vez.8
En este porciento podrían estar los casos de fracasos en la rehabilitación, o deterioro por el tiempo de uso, que se sabe es limitado. Según los resultados encontrados en la Encuesta Nacional de Envejecimiento Poblacional realizada en Cuba, los ancianos en el sistema de salud solicitan con más frecuencia (entre el 70 % y 80 %): los espejuelos, las dentaduras artificiales, y los servicios rehabilitadores.
Existe una gran variedad de procedimientos al confeccionar prótesis dentales, para conseguir un resultado óptimo para el paciente, tanto desde el punto de vista funcional como estético. Ello trae por consecuencia que exista la posibilidad de que se produzcan desviaciones en toda la cadena del proceso de confección si no se siguen estrictamente las normas para su confección; lo primero es que se debe partir de un diagnóstico correcto. La calidad de la prótesis es la consecuencia de un esmerado trabajo en todas las fases del proceso. Una rehabilitación protésica adecuada frena el envejecimiento (sin volver a transformar lo viejo en joven), consigue devolver la dignidad estética y un mejor aspecto al rostro. En contraposición, se considera fracaso la condición que genera el comienzo de un nuevo tratamiento rehabilitador para el paciente, por cualquier causa, a lo que también se le denomina repetición.
Está claro que, desde un punto de vista objetivo, los límites no son tan exactos. Es decir, probablemente al paciente también le servirá un resultado que solo cumple en un 75 % (o incluso menos) del óptimo teóricamente posible. De otra forma no sería posible explicar que en todo el mundo se utilizan prótesis dentales que funcionan a pesar de no cumplir, ni siquiera remotamente, los diferentes conceptos y las exigencias correspondientes. Sin embargo, esto no debe ser razón para proceder sin cuidado, sino más bien lo contrario, debe ser motivación a intentar acercarse con cada prótesis un poco más al 100 % teóricamente posible. Urban concluyó en su estudio «Guía para la prótesis total», que se llegaría al 100 % si se cumplen los criterios indicados a continuación, y si el paciente está satisfecho con su prótesis.
Los criterios de Urban fueron los siguientes: que el paciente pueda masticar los alimentos bien y sin restricciones, ya que una buena masticación/trituración del bolo alimenticio es la primera fase, y la más importante, de la digestión. Si se devuelve la apariencia que se deterioró con la pérdida de los dientes, y si la prótesis se integró en la fisionomía según las condiciones y la edad del paciente. Si las prótesis apoyan correctamente la fonética. Y en último lugar, si el diseño de la prótesis facilitó la aceptación de este cuerpo extraño y las prótesis resultaron higiénicas y fáciles de limpiar.9
Por lo tanto, con procedimientos de trabajo deficientes no puede confeccionarse una prótesis que cumpla los criterios indicados. La realización correcta de cada uno de los pasos es decisiva entre el éxito y el fracaso. Los pacientes que acuden a la consulta con varias prótesis no adecuadas o a las que no se han adaptado, y la existencia de repeticiones por diferentes causas, proporcionan evidencias de que no siempre se cumple con los objetivos que se pretende lograr con la rehabilitación. Es por ello que se insiste en que se debe fortalecer la capacidad para hacer un uso racional, institucional y socialmente eficiente de los recursos, pues como se sabe, una gran parte de los recursos de salud se desperdicia por prácticas de administración deficientes. Se podrían obtener más servicios y beneficios para la salud de la población, si los recursos existentes se pudieran organizar y manejar mejor. Un ejemplo es que el odontólogo ocupa un tiempo considerable de su práctica profesional en el reemplazo de trabajos ya realizados que consumieron tiempo y recursos, y que aunque parezca sorprendente, existan, sobre todo en el contexto cubano, pocos informes prácticos acerca de los criterios que debe ocupar la variable fracaso en este procedimiento (no se encontraron informes de autores cubanos) y la cuantificación de estos. Por lo tanto, se hace necesario un cambio de actitud, de manera que se pueda tener el control y establecer un criterio evaluativo de los procesos e identificar indicadores de resultados en los servicios, tal como está indicado en el Programa Nacional.
Por otro lado, en esta evaluación se considera importante utilizar la variable satisfacción como indicador de resultado e impacto, por el reconocimiento al derecho de participación de las personas y la comunidad en los problemas que les atañen. La salud es uno de los problemas más importantes, y constituye de obligatorio cumplimiento por parte de un gerente si quiere considerarse de excelencia. Además, es necesario su evaluación por la evidencia del acertado binomio calidad - satisfacción, para conocer las necesidades razonables de los usuarios, con procedimientos técnicamente óptimos, es decir, proporcionar al cliente el máximo y más completo bienestar y el cumplimiento de las expectativas.10)
La satisfacción del usuario, muy utilizada en los estudios de satisfacción, representa el grado en que la atención brindada satisface sus expectativas. Es considerada como una respuesta actitudinal y de juicio de valor que el usuario construye producto de su encuentro e interacción con el servicio. Pero hay que tener cuidado, porque esta dimensión no guarda, necesariamente, una relación directa con el nivel de calidad científico-técnica de la atención y viceversa.
De acuerdo con estos razonamientos, el paciente constituye la principal razón de una institución o servicio de salud, y su satisfacción, es un instrumento para medir la eficiencia del servicio. Sin embargo, el que este se muestre satisfecho, puede conducir al falso criterio de haber logrado la calidad esperada en la atención brindada, como se ha explicado anteriormente.11
Las ideas expresadas en esta comunicación evidencian que es hora de que gerentes, decisores y ejecutores de los procesos de atención, en este caso de la rehabilitación protésica, tomen conciencia y valoren en su medida la implicación que tienen los indicadores de eficiencia para lograr la calidad deseada del servicio que brindan. También deben tener conciencia del valor que la calidad de lo que hacen tiene en la eficiencia con que desarrollan los procesos de los cuales son protagonistas.
En la provincia de Villa Clara no se encontraron investigaciones sobre la frecuencia de los fracasos del tratamiento protésico, ni los factores con los que estos se relacionan. Al tener en cuenta lo costoso que resulta este fenómeno para el Ministerio de Salud Pública y el país, se realizó una investigación en el servicio de prótesis de la Facultad de Estomatología para identificar los factores más asociados a los fracasos en el área de estudio que afectaron los indicadores de resultados del servicio. Se encontraron las siguientes variables de influencia: la experiencia del técnico o licenciado, las condiciones de trabajo, y los errores de laboratorio que sobrepasaron los errores clínicos (entre los errores más frecuentes estaban el enflacado y la falta de material). Los aspectos biomecánicos y la relación céntrica marcaron pautas para decidir repetir un caso por errores clínicos. Por otra parte, se encontró que fracasaron más prótesis parciales e inferiores. Estos resultados dotaron a los especialistas de una información valiosa para prevenirlos en futuros casos, y para los gerentes administrativos es un instrumento para la toma de futuras decisiones. Toda vez que los resultados evidenciaron un porciento considerable de fracasos, esto influyó en las evaluaciones de calidad realizadas en el servicio.
