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INTRODUCCIÓN
El cáncer de pulmón constituye un serio problema de salud a escala mundial.1,2,3,4 En Cuba ocupa la primera causa de muerte para ambos sexos, con 5 626 fallecidos en 2019, de los cuales 3 406 correspondieron al sexo masculino y 2 220 al sexo femenino, lo que representó una tasa ajustada a la población mundial (TAM) de 61.0 por 100 000 habitantes y 39.4 por 100 000 habitantes, respectivamente. En cuanto a la incidencia, representa la tercera causa, con 3 735 casos nuevos informados en el sexo masculino, para una TAM de 39.1 por 100 000 habitantes; y 2 176 en el sexo femenino, para una TAM de 20.7 por 100 000 habitantes.2,4,5 En esta localización, el fracaso en los intentos de lograr un diagnóstico precoz de la enfermedad, apuntan hacia un futuro donde habrá que convivir con una cifra elevada de casos diagnosticados en estadios avanzados.5
Esta situación ha hecho que el Ministerio de Salud Pública de Cuba (MINSAP), en específico la Sección Independiente para el Control del Cáncer (SICC), desarrolle estrategias que propicien el control de esta dolencia en el país. En esta labor, un elemento importante lo constituye la adecuación de las guías de práctica clínicas (GPC) internacionales y nacionales de diagnóstico y tratamiento de cada enfermedad, a las condiciones específicas existentes en cada hospital y provincia del país, para que se tornen verdaderos instrumentos que guíen y estandaricen dicha práctica.6
El presente artículo tiene la finalidad de describir la metodología de desarrollo de la guía de diagnóstico y tratamiento para el tratamiento integral del cáncer de pulmón en la provincia Villa Clara, Cuba.
MÉTODOS
La presente investigación se inició entre los meses de enero y julio de 2013 en la provincia de Villa Clara y constó de las siguientes etapas:
Etapa 1. Selección de la evidencia científica
Se realizó una búsqueda de las GPC en fuentes bibliográficas específicas relacionadas con el tratamiento del cáncer de pulmón. 7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19 Se consultaron las guías clínicas de cáncer de pulmón existentes en el país, las guías de sociedades internacionales como la Sociedad Americana de Oncología (ASCO) y la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) y otras, como la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), el Instituto Nacional de Cáncer(INC), la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), el Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP); Ministerios de Salud de Chile, Colombia, Argentina y organizaciones internacionales de prestigio como la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y el Manual de Oncología Clínica del Hospital Sirio Libanés, en Brasil (MOC).
Adicionalmente, se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos relacionados con la temática, en la Biblioteca Cochrane de revisiones sistemáticas y bases de datos PubMed, entre enero de 2007 y julio de 2013. Las palabras clave para la búsqueda en diferentes combinaciones en idiomas inglés y español fueron: cáncer de pulmón, guías, tratamiento, ensayos clínicos e indicadores.
Evaluación de la calidad de la evidencia
Se analizaron los artículos de acuerdo al esquema de clasificación de los niveles de evidencia y fuerza de la recomendación, según el sistema GRADE, por sus siglas en inglés (The Grading of Recommendations Assessment, Development and evaluation) que aparece reflejado en la Tabla 1.7,20,21
Tabla1 Evaluación de la evidencia, según sistema GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and evaluation).
Criterios utilizados para incluir o excluir las evidencias identificadas
Solo se incluyeron aquellos que contaban con evidencia científica relacionada con el cáncer de pulmón, resultantes de estudios de revisiones sistemáticas o de meta-análisis. Si estos no podían responder a las preguntas formuladas, entonces se pasaba a la búsqueda de estudios clínicos aleatorizados, observacionales o series de casos. Los artículos sobre casos aislados no fueron considerados para su análisis.
Etapa 2. Proceso de elaboraci4ón de la guía
Se utilizó el consenso de los expertos como estrategia de trabajo, para lo cual se conformó un Grupo de Desarrollo de la Guía (GDG) y se seleccionaron los expertos que formaron parte de los Comités de Revisión Interno (CRI) y Externo (CRE), a partir de los siguientes criterios:
Tener más de cinco años de experiencia en la atención al cáncer de pulmón.
Representar una de las especialidades relacionadas con el tratamiento del cáncer de pulmón.
Desarrollar labores asistenciales o proceder de áreas relacionadas con los servicios de salud
El GDG estuvo integrado por cuatro especialistas: Dos oncólogos clínicos, un epidemiólogo y un Licenciado en Ciencias Farmacéuticas. El CRI se integró con profesionales directamente vinculados a la atención de los tumores torácicos, entre ellos oncólogos clínicos, neumólogos, cirujanos, radioterapeutas, especialistas en Imagenología, fisioterapeutas, farmacéuticos, psicólogos, médicos generales integrales y decisores de salud.
Para el primer nivel de consulta se desarrollaron dos reuniones presenciales donde se revisó el borrador de la guía. El GDG tomó los criterios expresados por los expertos y realizaron las modificaciones pertinentes para la elaboración de la primera versión de la guía.
Esta versión se envió por correo a los integrantes del CRE (líderes de opinión en el tratamiento del cáncer de pulmón y expertos de la SICC), para ser sometida a un proceso de consenso externo. Se envió un cuestionario para la evaluación de cada acápite de la guía, con lo cual se determinaron los puntos que requerían consenso, y se recogieron las nuevas propuestas de modificación, que fueron analizadas en una reunión presencial entre el GDG, el CRI y el CRE y se incorporaron a la versión definitiva de la guía (Figura 1). El documento final se presentó al Departamento de Atención Médica y a la Unidad de Cáncer de la Dirección Provincial de Salud para su aprobación.
Se estableció que la revisión y actualización se realizara cada tres años, o cada vez que apareciera una evidencia científica relevante.
RESULTADOS
Se estructuró el documento final de la guía en seis apartados: Estadísticas de cáncer de pulmón, prevención y epidemiología, diagnóstico y tratamiento (organizado por cáncer de pulmón de células no pequeñas y pequeñas, por modalidades terapéuticas y estadios), seguimiento en cáncer de pulmón, conducta en la recidiva local y progresión de la enfermedad. Se incluyeron anexos relacionados con la pesquisa, descripción clínica, criterios quirúrgicos preoperatorios, esquemas de tratamiento, instrumentos de calidad de vida, algoritmo diagnóstico terapéutico e indicadores de evaluación.
Se determinó la aplicación de esta guía para personas mayores de 18 años con diagnóstico de cáncer de pulmón, cualesquiera que fueran las causas que lo originaron.
Se estableció un algoritmo de diagnóstico y tratamiento para la atención integral del paciente, en instituciones del primer y segundo nivel de atención, que incluye ocho procesos interrelacionados entre sí: Detección de paciente riesgo, detección de imagen sospechosa de tumor torácico, valoración en consulta de sombra pulmonar de neumología, diagnóstico, valoración en consulta multidisciplinaria de tumores torácicos, tratamiento oncológico, ensayos clínicos y fallecimiento (Figura 2).
Figura 2 Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón en la provincia de Villa Clara
Se incorporaron indicadores de evaluación, elaborados a partir de la aplicación del enfoque en sistema, según el modelo de Donabedian,22 que exploró las dimensiones de estructura, proceso y resultados en la atención primaria y secundaria. Para cada indicador se estableció el criterio de evaluación, la fórmula para su cálculo y el estándar comparativo. Se elaboraron y validaron 32 indicadores: 13 de estructura, 13 de proceso y 6 de resultados (Tabla 2).
Tabla 2 Indicadores para la evaluación del tratamiento integral del cáncer de pulmón en la provincia de Villa Clara.
La guía se implementó desde el 2013, en los servicios de atención al cáncer de pulmón de los hospitales «Dr. Celestino Hernández Robau» y «Arnaldo Milián Castro», así como en 17 policlínicos de la provincia. Desde esta fecha fue objeto de una actualización en 2017, teniendo en cuenta la aparición de nuevas evidencias científicas relevantes.
DISCUSIÓN
Desde el año 2002, el Grupo Nacional de Oncología ha elaborado de manera sistemática las guías de diagnóstico y tratamiento para las principales localizaciones de cáncer que afectan a la población cubana. Estas y otras guías internacionales, han servido de referente para la elaboración de la presente guía, a partir de su adaptación a las particularidades de los procesos que tienen lugar en el tratamiento del cáncer de pulmón en la provincia de Villa Clara.
El proceso de elaboración comprendió el diseño del algoritmo de diagnóstico y tratamiento para el cáncer de pulmón, creado para brindar una atención integral, continua e interdisciplinaria (Figura 2). Este incluye la ejecución de acciones en la Atención Primaria de Salud (APS) y en la Atención Secundaria de Salud (ASS), de forma individual o cordinada entre ambos niveles, con el objetivo de lograr mayor cobertura en el diagnóstico y tratamiento, así como una atención rápida y eficiente.23 Este algoritmo comprende elementos del «modelo compartido de atención», propuesto por las sociedades americanas y europeas de Oncología, para el cuidado de los pacientes supervivientes de cáncer, que establece el seguimiento intensivo del paciente en el hospital y su posterior transferencia a la APS para su atención y seguimiento, con contactos periódicos con el hospital.24
La APS juega un papel fundamental en la atención al cáncer, ya que en este nivel se desarrollan los procesos de identificación del paciente con riesgo, la dispensarización, la detección del paciente sintomático sospechoso de cáncer y la detección de imágenes sospechosas de la enfermedad. La inclusión del papel del nivel primario en esta guía es una novedad, que la diferencia de otras similares internacionales, donde estos aspectos no aparecen recogidos.9
A partir de estas consideraciones, se remite al paciente a la consulta de Neumología de sombra pulmonar de la ASS, donde se inician los procesos relacionados con la valoración del paciente con diagnóstico de cáncer de pulmón, la valoración en consulta multidisciplinaria de tumores torácicos y el inicio del tratamiento oncológico, que incluye: Cirugía, radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia. Esta consulta está integrada por neumólogos, patólogos, especialistas en Imagenología y cirujanos torácicos. En ella se centralizan los recursos humanos y el equipamiento necesario para recibir a pacientes sospechosos de cáncer, remitidos por cualquier facultativo, en función de realizar el diagnóstico de la enfermedad, lo que contribuye significativamente a la reducción del tiempo de diagnóstico y a la calidad de este.
La consulta de tumores torácicos, por su parte, está integrada por un equipo multidisciplinario de oncólogos, neumólogos, radioterapeutas, patólogos, especialistas en Imagenología, cirujanos torácicos, psicólogos, rehabilitadores y coordinadores de ensayos clínicos. Tiene como objetivo propiciar una valoración multidisciplinaria del enfermo, para definir la mejor conducta terapéutica. A nivel internacional, la creación de esta consulta se considera uno de los aspectos más relevantes, como criterio de calidad, en el tratamiento de estos pacientes, teniendo en cuenta que se trata de una compleja enfermedad que requiere de la cordinación entre varias especialidades médicas.25,26,27,28
Otro elemento novedoso que la distingue de las guías precedentes, tanto nacionales29) como internacionales, es la incorporación de tres productos biotecnológicos innovadores de producción nacional, la vacuna terapéutica CIMAvax-EGF®, la vacuna antiidiotípica VAXIRA y el anticuerpo monoclonal Nimotuzumab®,25,30,31,32 como parte de la terapia de mantenimiento de cambio de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios IIIB y IV. Estas terapias son administradas en la APS, lo que la distingue de sus similares internacionales, que solo conciben los ensayos clínicos en instituciones especializadas de las atenciones secundarias o terciarias de salud.4,7,8,10,11
Otro elemento a destacar es la incorporación de indicadores para la evaluación de la calidad de los procesos asistenciales en las instituciones sanitarias desde la APS, lo que la diferencia de la guía clínica nacional de diagnóstico y tratamiento del cáncer de pulmón, que solo contenía indicadores para evaluar el desempeño de los niveles de atención secundario y terciario.5
Se incluyen, además, indicadores de calidad de vida y satisfacción con los cuidados, que permiten explorar los criterios que los pacientes tienen sobre su bienestar y los servicios que reciben; aspectos que, en las últimas décadas, ganan cada vez mayor relevancia en la atención sanitaria de los enfermos de cáncer.33,34
CONCLUSIONES
Esta guía establece el tratamiento integral del paciente, con la participación de los diferentes niveles del sistema de atención sanitaria. Se distingue por la valoración multidisciplinaria para el diagnóstico y tratamiento, el protagonismo de la APS en la aplicación del algoritmo para la atención integral de los enfermos, y la conducción de ensayos clínicos con inmunoterapias para el cáncer, con productos propios de la biotecnología cubana, así como la incorporación de indicadores de evaluación del desempeño para la atención primaria y secundaria. Estos elementos pudieran ser tomados en cuenta en la elaboración de guías para otras localizaciones tumorales.
Agradecimientos
A todos los profesionales que contribuyeron con la edición de la guía y a aquellos que integraron los Comités de Revisión Externo e Interno. A la Dirección Provincial de Salud de Villa Clara, a la Sección Independiente para el Control del Cáncer del MINSAP y al Centro de Inmunología Molecular, por su apoyo en el desarrollo de este proyecto.
Fuentes de financiación de la investigación
El desarrollo y publicación de esta investigación han sido íntegramente financiados con fondos estatales.
