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Introducción
La fibrilación auricular (FA) es la taquiarritmia supraventricular más frecuente en la práctica clínica, caracterizada por una activación auricular no coordinada que, al mismo tiempo, provoca una disfunción mecánica de ambos aurículas.
Esta asincronía en el patrón contráctil de las fibras miocárdicas auriculares produce la pérdida de su fuerza de contracción que genera un estado de estancamiento sanguíneo en dichas cavidades.
La FA se asocia a flujos turbulentos con trastornos de la coagulación, los que crean las condiciones para procesos tromboembólicos. Los impulsos eléctricos son trasmitidos de los aurículas a los ventrículos a través de la unión aurículoventricular, la que en este caso funciona como un filtro que modula la frecuencia, pues los aurículas se contraen a una frecuencia superior a las 350 contracciones por minuto, pero solo trasmiten parte de estos estímulos al miocardio ventricular de forma irregular.1
Mediante la electrocardiografía convencional se pueden encontrar hallazgos típicos como: ausencia de las ondas P, pero en su lugar aparecen ondas de fibrilación con oscilaciones importantes en su amplitud, morfología y frecuencia (ondas f), que provocan una frecuencia auricular mayor de 350 contracciones por minuto. En ocasiones, es posible observar la aparición de ondas de flutter auricular atípico, que alternan con las mencionadas ondas; por otra parte, los intervalos R-R son irregulares y la frecuencia ventricular por lo general supera los 90 latidos/min.1
Desarrollo
Para esta revisión se realizó una búsqueda en PubMed, mediante los siguientes términos: fibrilación auricular, epidemiología, hipertensión arterial, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca. Por otra parte, se utilizaron artículos adicionales que permitieron examinar evidencias publicadas acerca de la epidemiología de la FA, junto a revistas médicas nacionales e internacionales de la plataforma electrónica médica cubana INFOMED, así como libros de texto.
Las primeras referencias históricas sobre la FA datan de más de 350 años a.c. la época, de los antiguos emperadores en China. Estos datos se recogieron en manuscritos que hacían referencias a signos clínicos relacionados con episodios de FA.
Siglos después, en Inglaterra, tras el conocimiento sobre los trastornos del ritmo en animales, en 1628 William Harvey realizó la primera descripción clínica de esta disritmia.
Más tarde, Robert Adams (1827), durante el seguimiento a pacientes con estenosis mitral, describió clínicamente la asociación en muchos de estos casos con la FA. Luego, en 1900, Williem Einthoven, en Holanda, introdujo el electrocardiógrafo, con lo cual revolucionó la arritmología. Esto permitió años más tarde a Thomas Lewis (1909) obtener el primer registro electrocardiográfico de la FA.
En 1914, Armstrong publicó la estrecha relación entre la pericarditis aguda y la aparición de episodios de FA.2 A este resultado le siguió Boer (1921), quien demostró la asociación entre los complejos supraventriculares prematuros y los episodios de FA.3) Posteriormente, Bouilland (1935) observó en los pacientes con FA, que estaban bajo tratamiento digitálico, una disminución notable de la frecuencia cardíaca, independientemente de mantener la irregularidad del pulso.
Años más tarde, se realizó el estudio Framingham, en el cual se publicaron los primeros datos epidemiológicos de esta disritmia.2 Los intentos por tratar de eliminar la arritmia no se hicieron esperar: uno de los pioneros en este campo fue Bernard Lown (1969), quien desarrolló los pasos iniciales para la cardioversión.
En el campo de la electrofisiología se desarrollaron numerosos estudios para tratar de dar explicación a la fisiopatología de la FA. De esta forma, en 1964 Moe y cols. propusieron la teoría de las ondas múltiples, que justifican la aparición de numerosos circuitos microrrentrantes que dan lugar a un gran número de frentes de onda caóticas.4 Años más tarde, en 1977, Alliese y cols. propusieron la teoría de Leading, que equivalía al menor circuito que podía producir reentradas y llegó a ser el más rápido de todos. 5
En el año 2003, Jalife y cols. plantearon que la FA no es aleatoria ni caótica, sino periódica y transmite de forma aberrada a lo largo del tejido auricular, hallazgos denominados circuito madre o rotor.5,6
La FA en la actualidad, presenta una prevalencia para el mundo desarrollado de aproximadamente un 1,5-2% de la población general. La media de edad de los pacientes que padecen este trastorno ha ido aumentando paulatinamente y se sitúa entre los 75 y 85 años.2,7 Así, pues, las previsiones indican que la prevalencia se duplicará en los próximos 50 años.7-14
Estos resultados dependerán fundamentalmente del aumento de la longevidad y del grado de control de los factores de riesgo cardiovasculares, especialmente la hipertensión arterial y el estilo de vida que pueda condicionar. En la actualidad se estima que aproximadamente 2,3 millones de adultos en los Estados Unidos han presentado FA, a la vez se prevé un incremento del 5,6 a 15,9 millones para el año 2050.15,16
La FA está asociada a un riesgo cinco veces mayor de accidentes cerebrovasculares (ACV), incidencia tres veces mayor de insuficiencia cardíaca (IC) congestiva y mayor mortalidad. De esta forma, la hospitalización de pacientes con FA se ha convertido en un motivo de ingreso muy común. Para la sociedad moderna este tipo de arritmia es todo un desafío cardiovascular, pues se cree que sus aspectos médicos, sociales y económicos empeorarán durante las próximas décadas.
El riesgo de ACV es un proceso continuo y el valor predictivo de clasificar artificialmente a los pacientes con FA en estratos de riesgo leve, moderado y alto, apenas tiene valor predictivo, solo para identificar la categoría de alto riesgo de aquellos que más tarde pueden sufrir un ACV.4,17
Se conoce que básicamente la FA agrava el pronóstico por medio de dos mecanismos fundamentales: embolia sistémica y desarrollo o empeoramiento de la disfunción ventricular. El riesgo de ACV es 17 veces mayor en la FA con enfermedad reumática y cinco veces en la no reumática. En los países desarrollados los ACV ocupan el tercer lugar como causa de muerte, y el primero como causa de discapacidad permanente en los adultos.
Del 6 al 34% de los infartos cerebrales son producidos por émbolos de origen cardíaco, y la FA de etiología no valvular es su causa más frecuente, responsable aproximadamente del 45%. Esta disritmia constituye un factor de riesgo independiente e importante de ACV que aumenta con la edad. 11 La proporción de ACV asociado con FA se incrementa en el 1,5% entre los 50 y 59 años hasta el 23,5% entre los 80 y 89 años. En este último grupo etario la arritmia es un predictor independiente para ACV, además de la hipertensión o la IC. (12,13
Por otra parte, la incidencia de FA aumenta entre 8 y 20 veces en pacientes con IC.18-22 Se conoce que entre el 20 y el 40% de los ACV isquémicos y hasta el 50% de los ataques transitorios de isquemia (ATI) han quedado sin demostración clara de su etiología, según los reportes de diferentes series; sin embargo, se ha inferido como una de las causas probables: el haber presentado en los momentos iniciales un episodio de FAP desapercibido.2 Se estima que el 75% de los ACV isquémicos asociados con FA probablemente se deben a una embolia de origen cardíaco y el 25% restante corresponde a otras causas.16
La IC constituye uno de los predictores más fuertes de FA, que produce un aumento de su riesgo hasta seis veces. Es común encontrarla en el 9% de los pacientes mayores de 80 años y del 15 al 30% de los diagnosticados con IC. La FA está presente en el 10% de los casos con clase funcional II (NYHA, New York Heart Association) y entre el 40 y el 50% de los que presentan clase funcional IV (NYHA). En la tabla I se muestran los principales estudios que relacionaron la clase funcional, según (NYHA), y la prevalencia de la FA. 20
Tabla I Estudios que relacionaron la clase funcional (NYHA) y la prevalencia de la FA
| Estudios | ||
|---|---|---|
| SOLVD | ||
| V-HeFT | ||
| CHF- STAT | ||
| GESICA | ||
| CONSENSUS |
NYHA (New York Heart Association)
Al analizar estos datos podría resumirse que la prevalencia de FA aumenta con la clase funcional, de forma tal que: a mayor gravedad de la IC, mayor será la incidencia de esta arritmia.20
Uno de los últimos reportes publicados por The American Heart Association sobre las recurrencias de la FA se basó en un estudio observacional aplicado a los resultados del Framingham, para determinar las asociaciones entre las recurrencias y su morbilidad a largo plazo, según su primer episodio ocurriera o no después de un precipitante secundario. Como punto de partida se planteó una hipótesis que apoyaba la teoría de que la FA podía ocurrir de forma aislada, fundamentalmente si para su desarrollo tuvo como origen un cuadro secundario o reversible. Se definieron como precipitantes aquellos factores que pueden iniciar un episodio de FA, y como secundarios, si son potencialmente reversibles.23-29
La población de estudio estuvo constituida por 1 409 participantes con diagnóstico de FA de nuevo comienzo; se analizaron las asociaciones entre ellas y su morbilidad a largo plazo. Como resultados, se obtuvo que 681 (48%) fueron mujeres y de ellas 439 (31%) tuvieron por lo menos un precipitante secundario. Por otra parte, existieron 297 (67%) que presentaron un precipitante y 145 (33%) que portaban dos precipitantes secundarios.
Los precipitantes secundarios más frecuentes encontrados fueron: cirugía cardiotorácica reciente (30%), infecciones agudas (23%), cirugía no cardiotorácica (20%) e infarto agudo del miocardio (18%). De las 846 personas que no tuvieron FA permanente, solamente 544 recurrieron. Estas irregularidades ocurrieron en diferentes intervalos de tiempo: a los 5 años (42%), 10 años (56%) y 15 años, para un (62%) presentaron precipitantes secundarios previos, frente al 59%, 69% y 71%, respectivamente en el mismo período y no presentaron precipitantes secundarios. Por último, se realizó un análisis multivariado para una razón de riesgo ajustada para 0.
Por otro lado, el riesgo de ictus cobró gran relevancia (n=209/1262 en situación de riesgo; (hazard ratio 1,13; intervalo de confianza del 95%, 0,82-1,57) como la mortalidad (n=1,098/1,409 en situación de riesgo; (hazard ratio 1,00; intervalo de confianza del 95%, 0,87-1,15) fueron similares entre aquellos con precipitantes secundarios o sin ellos,
aunque el riesgo de IC se redujo (n=294/1107 en situación de riesgo; razón de riesgo 0,74 [intervalo de confianza del 95%, 0,56-0,97]).1
Finalmente, se concluyó que la FA presenta recurrencias en la mayoría de las personas, en presencia o ausencia de precipitantes secundarios. Respecto a los riesgos de mortalidad e ictus a largo plazo, se determinaron similares resultados a los encontrados en aquellos con precipitantes secundarios de FA o en ausencia de ellos.28
Conclusiones
La fibrilación auricular es considerada como la taquiarritmia supraventricular más común en la práctica clínica. Su prevalencia en el mundo desarrollado es aproximadamente del 1,5-2% de la población general, pero está previsto que se duplique para los próximos 50 años. Por otra parte, la media de edad de su aparición ha ido en aumento, entre los 75 y 85 años. Esta arritmia se encuentra asociada a un riesgo cinco veces mayor de accidentes cerebrovasculares, una incidencia tres veces mayor de IC congestiva y una mayor mortalidad. En la mayoría de las personas, las recurrencias ocurren en presencia o ausencia de un factor precipitante.
