Instituto Nacional de Endocrinología

Frecuencia y características clínicas de la nefropatìa incipiente en personas con diabetes mellitus tipo 2 de diagnóstico reciente

Dr. Manuel E. Licea Puig,1 Dr. Efraín Figueredo Santana,2 Dr. Pedro A. Perich Amador3 y Lic. Eduardo Cabrera Rode4

Resumen

El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia y las características clínicas de la nefropatía diabética incipiente (NDI) en personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de diagnóstico reciente, negativos en relación con los anticuerpos antislotes pancreáticos (ICA) y la antidescarboxilasa del ácido glutámico (AGAD). Se estudiaron 183 personas con DM2 (ICA y AGAD negativos), atendidas en el Centro de Atención al Diabético, con la evaluación de las siguientes variables: edad, sexo, hábito de fumar, índice de masa corporal (IMC), edad al debut, tipo de tratamiento de la DM, presencia de retinopatía diabética (RD) y la presión arterial, así como la glucemia en ayunas y posprandial. Se determinó ICA, AGAD, hemoglobina glucosilada (HbA1), glucemia en ayuna y postprandial 2 horas después del desayuno y del almuerzo, así como excreción urinaria de albúmina (EUA) en orina de 24 horas. No se incluyó a pacientes con ND diabética clínica (EUA ³ 300 mg/L), con nefropatía no diabética, ni con otras causas o condiciones de aumento de EUA. Los sujetos se dividieron en 2 grupos: normoalbuminúricos (EUA £ 20 mg/L) N = 163, y microalbuminúricos (NDI incipiente EUA > 20 a < 300 mg/L) N = 20. La NDI en las personas con DM2 de diagnóstico reciente se observó en el 10,9 % (20/183). Fueron encontradas diferencias estadísticamente significativas al comparar los normoalbuminúricos con los microalbuminúricos en las edades 52,6 ± 9,9 años vs. 57,5 ± 7,5 años (p < 0,03); en la presión arterial sistólica: 127 ± 19,8 vs. 139,0 ± 22,9 mmHg (p < 0,01) y diastólica: 81,4 ± 11,3 vs 88,0 ± 11,0 mmHg (p< 0,01), así como en el IMC: 27,0 ± 5,0 vs. 32,2 ± 6,4 (p < 0,00001). Se comprobó algún tipo de RD en 26 pacientes (20 normoalbuminúricos y 6 microalbuminúricos). La HbA1 fue más elevada en los microalbuminúricos de 9,4 ± 8,7 % que en los normoalbuminúricos de 7,2 ± 1,5 % (p < 0,002). La NDI puede estar presente en un porcentaje elevado de personas con DM2 de diagnóstico reciente. La edad, los valores de presión arterial sistólica y diastólica aumentados, el incremento del IMC y los valores elevados de HbA1 constituyen los principales factores de riesgo asociados a la NDI. Algunos de ellos pueden ser modificados con una terapéutica adecuada.

DeCS: NEFROPATÍAS DIABÉTICAS/diagnóstico; DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE/diagnóstico.

La mayoría de los estudios clínicos y epidemiológicos relacionados con la nefropatía diabética (ND) se han dirigido fundamentalmente a la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), y en menor proporción a la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Sin embargo, la ND constituye un problema clínicamente importante en la DM2.1

Estudios recientes han demostrado que en los diabéticos tipo 2 de diagnóstico reciente puede observarse la presencia de complicaciones microangiopáticas, como la retinopatía (RD) y la nefropatía diabética incipiente (NDI).2,3 El diagnóstico temprano de estas complicaciones nos permitirá desarrollar programas de intervención terapéutica con el propósito de disminuir su progresión.

Es muy difícil precisar el momento de aparición de la intolerancia a la glucosa en las personas con DM2, lo que determina que estos pacientes puedan tener un período de intolerancia a la glucosa de intensidad y duración variables antes de que sean diagnosticados. Los argumentos anteriormente planteados nos motivaron a realizar este estudio, con el objetivo de determinar la frecuencia y las características clínicas de la NDI en personas con DM2 de diagnóstico reciente, negativos en relación con los anticuerpos antiislotes pancreáticos (ICA) y la antidescarboxilasa del ácido glutámico (AGAD).

Métodos

Se realizó un estudio transversal en 183 personas con DM2, atendidas en el Centro de Atención al Diabético (CAD), del INEN, en el período comprendido de enero de 1996 a diciembre de 1997. Se exigió para su inclusión en el estudio que fueran pacientes con DM2 de diagnóstico reciente (< 6 meses), con diagnósticos confirmados en nuestra institución, negativos para ICA y AGAD. No se incluyó en este estudio a los portadores de ND clínica (EUA ³ 300 mg/L) o con antecedentes de enfermedad renal no diabética (sospecha clínica o biopsia renal), ni tampoco a los afectados de diabetes autoinmune del adulto (ICA y AGAD positivos), o con proteinuria de otras causas: estados febriles, insuficiencia cardíaca, infección urinaria, hepatopatía crónica, eyaculación retrógrada, entre otras afecciones, o condiciones causantes de proteinuria.

La composición de la dieta se calculó individualmente por una misma dietista, atendiendo al peso ideal del paciente, y los nutrientes se distribuyeron de la siguiente forma: 55 % del total de calorías como carbohidratos, 20 % de proteínas y 25 % de grasa. Todos los pacientes recibieron tratamiento con dieta, compuestos orales hipoglucemiantes o normoglucemiantes (CO) y/o insulina. Se realizó una historia clínica completa poniendo especial interés en las siguientes variables: edad, sexo, peso, talla, hábito de fumar, edad de debut de la DM2, índice de masa corporal (IMC), presión arterial y presencia de RD o de NDI. En todos los casos se obtuvo una muestra de sangre en ayuna, antes de haber tomado el CO y/o haberse administrado la insulina, para la determinación de ICA, AGAD, hemoglobina glucosilada (HbA1) y glucemia en ayuna; también se realizó esta última, 2 horas después del desayuno y 2 horas después del almuerzo.

La glucemia se determinó por el método de la glucosa oxidasa en un autoanalizador MTII (Holanda)4 y la HbA1 por el método de Fluckiger y Winterhalter,5 optimizado en el laboratorio.6 El criterio de control metabólico fue bueno cuando los valores de HbA1 eran de < 8 %, regular para cifras de 8-9,9 % y malo cuando los valores fueran ³ 10 %.7 La EUA se determinó en orina de 24 horas, previo entrenamiento del paciente por el método de radioinmunoensayo.8 La presencia de ICA se estudió por técnica de inmunofluorescencia indirecta con incubación prolongada (18 horas) mediante el uso de páncreas humanos congelados del grupo sanguíneo O, inhibidor de proteasa, y un anticuerpo humano anti IgG conjugado con fluoresceína.9,10 Todos los sujetos con títulos ³ 10 JDF fueron considerados positivos y excluidos de este estudio. Este laboratorio muestra una sensibilidad y una especificidad de 75 % respectivamente, en los talleres internacionales de mejoramiento del ICA.

Los autoanticuerpos contra la isoforma 65KD de la proteína descarboxilasa del ácido glutámico se detectaron por la técnica de radioinmunoprecipitación, utilizando GAD65 humana recombinante, sintetizada in vitro, marcada con 35S metionina y 50 % de proteína A-sepharosa, para separar la GAD65 libre de la unida a los anticuerpos (anticuerpo-GAD65 marcada). Los resultados fueron expresados como un índice (cpm de la muestra no conocida - cpm del control negativo estándar/ cpm del control positivo estándar- cpm del control negativo estándar). Valores de índice superiores a 0,035 fueron considerados como positivos. En el primer taller internacional de mejoramiento de las determinaciones de anticuerpos anti-GAD65, este laboratorio obtuvo el 100 % de especificidad y de sensibilidad.11

Para el diagnóstico de la DM2 se adoptaron los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS).12 Para el diagnóstico de RD se empleó un oftalmoscopio de alta resolución (Carl Zeiss de Jena, Alemania) previa dilatación pupilar; y se utilizaron para clasificarla los criterios propuestos por L'Esperance. Las lesiones retinianas se clasificaron en: RD no proliferativa (RDNP) y RD proliferativa (RDP)13. Todos los exámenes oftalmológicos fueron realizados por un mismo observador. El reciente diagnóstico de DM2 se aceptó cuando el diagnóstico clínico de la DM2 ocurrió en un período £ 6 meses del momento de su inclusión en este estudio. Se consideraron normoalbuminúricos los pacientes con una EUA £ 20mg/l; microalbuminúricos (NDI) a los pacientes con EUA > 20 a < 300 mg/L y macroalbuminúricos (ND clínica) cuando la EUA fue ³ 300 mg/L,14 confirmada al menos en dos ocasiones con un intervalo de tres semanas entre cada determinación. Para la toma de presión arterial se utilizó el método auscultatorio de Kurotkow.15 La tensión arterial sistólica se basó en el primer ruido de Kurotkow o fase I y la diastólica en fase V o último ruido. Se consideró como valor de tensión arterial la media de dos mediciones en posición supina con intervalos de tres minutos entre cada toma, siempre en el brazo derecho, tras un período previo de reposo de cinco minutos e hipertensos a quienes llevaron tratamiento con fármacos hipotensores, independientemente de las cifras de presión arterial, o cuando en dos o más ocasiones se comprobaran cifras de presión arterial sistólica > 130 mm Hg y/o diastólica > 85 mm Hg.16 El IMC se calculó mediante la siguiente fórmula: peso (kg) / talla (m2).17 Se consideró la presencia de obesidad17 cuando el IMC fuera ³ 30 kg/m2. Se aceptó que un paciente era fumador cuando fumaba uno o más cigarrillos diariamente o quienes refirieran abandono del hábito 6 meses antes de la inclusión en este estudio.

Aspectos éticos

Esta investigación no puso en peligro la vida de los pacientes, ya que todos los datos que se emplearon proceden de las historias clínicas que habitualmente se realiza a los pacientes que ingresan en el CAD del INEN. Se les explicó, verbalmente y por escrito, las ventajas que obtendrían en su manejo terapéutico y en su calidad de vida con el resultado de esta investigación y tuvieron la libertad de aceptar o no su inclusión en ella. Este proyecto fue aprobado por el grupo de revisión y ética de la mencionada institución.

Análisis estadístico

Se obtuvieron medias y desviaciones estándar (DE) de las variables cuantitativas: edad, tiempo de evolución de la DM, IMC, presión arterial (sistólica y diastólica), HbA1, glucemia en ayuna y posprandial y EUA, así como distribuciones de frecuencias de las variables cualitativas: sexo, hábito de fumar, RD, hipertensión arterial, tratamiento de la DM y la presencia de NDI. Los pacientes se dividieron en dos categorías: normoalbuminúricos (sin NDI) y microalbuminúricos (con NDI). Se realizaron tabulaciones cruzadas de las variables cualitativas utilizándose la prueba Chi cuadrado para determinar la significación estadística de la posible asociación. Los valores promedio de las variables cuantitativas entre los dos grupos se compararon mediante la prueba t de Student para muestras independientes. En todos los casos se consideró como significativa p < 0,05.

Resultados

Del total de personas con DM2 de diagnóstico reciente, 163 eran normoalbuminúricos (89,1%) y 20 microalbuminúricos (10,9 %).

El análisis de las variables cuantitativas solo evidenció significación estadística al comparar los normoalbuminúricos con los microalbuminúricos en relación con la edad: 52,6±9,9 años vs 57,5±7,5 años (p < 0,03), la presión arterial sistólica: 127,2 ± 19,8 vs 139 ± 22,9 mmHg (p<0,01) y la diastólica: 81,4 ± 11,3 vs 88,0 ± 11,0 mmHg (p < 0,01), así como el IMC: 27,0±5,0 vs 32,2±6,4 (p < 0,00001). No se comprobaron diferencias estadísticas significativas en relación con el sexo y el hábito de fumar, al comparar ambos grupos (tabla 1).

Tabla 1. Características clínicas generales en 183 diabéticos tipo 2 de diagnóstico reciente. Relación con los valores de excreción urinaria de albúmina (EUA)

Características clínicas	Normoalbuminúricos EUA £ 20 mg/L (n = 163)		Microalbuminúricos EUA > 20 a < 300mg/L (n = 20)		P
Variables cuantitativas	Media	DE	Media	DE
Edad (años)	52,6	9,9	57,5	7,5	0,03
Debut de la diabetes (años)	51,7	11,1	55,8	7,5	0,105
Presión Arterial (mmHg)
· Sistólica	127,2	19,8	139,0	22,9	0,014
· Diastólica	81,4	11,3	88,0	11,0	0,013
Ìndice de masa corporal (Peso kg / talla m2)	27,0	5,0	32,2	6,4	0,0001
Variables cualitativas (n/%)	No.	%	No.	%	Sexo
· Masculino	80	49,1	6	30,0	0,1688
· Femenino	83	50,9	14	70,0
Fumador
· Sí	60	36,8	3	15,0	0,09
· No	103	63,2	17	85,0

En los diabéticos de diagnóstico reciente se confirmó RD en 26 pacientes (21 con RDNP y 5 con RDP). En el grupo de pacientes microalbuminúricos (20), 14 no tenían RD, 5 tenían RDNP y solo 1 RDP. De ellos, 97 eran normotensos y 86 hipertensos; de estos últimos, 76 (88,3 %) eran normoalbuminúricos y solo 10 (11,7 %) microalbuminúricos (tablas 2 y 3).

Tabla 2. Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 183 diabéticos tipo 2 de diagnóstico reciente. Su relación con la retinopatía diabética (RD)

EUA (mg/L)	Sin RD		RDNP		RDP
	(n = 157)		(n = 21)		(n = 5)
	No.	%	No.	%	No.	%
Normoalbuminúricos (EUA £ 20 mg/L)	145	91,0	16	76,2	4	80,0
Microalbuminúricos (EUA > 20 a < 300 mg/L)	14	9,0	5	23,8	1	20,0

RDNP = Retinopatía diabética no proliferativa.
RDP = Retinopatía diabética proliferativa.

Tabla 3. Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 183 diabéticos tipo 2 de diagnóstico reciente. Su relación con la hipertensión arterial

EUA (mg/L)	Normotensos (n = 97)		Hipertensos (n = 86)
	No.	%	No.	%
Normoalbuminúricos ( £ 20 mg/l)	87	89,7	76	88,3
Microalbuminúricos ( > 20 a < 300 mg/l)	10	10,3	10	11,7

En los diabéticos de diagnóstico reciente no se constataron diferencias significativas en los valores de glucemia en ayuna y posprandiales, al comparar a los pacientes normoalbuminúricos con los microalbuminúricos (tabla 4). Por el contrario, sí se confirmaron diferencias significativas en los valores de HbA1: 7,2 ± 1,5 % vs 9,4 ± 8,7 % (p < 0,002).

Tabla 4. Variables bioquímicas en 183 diabéticos tipo 2 de diagnóstico reciente. Su relación con los valores de excreción urinaria de albúmina (EUA)

Variables bioquímicas	Normoalbuminúricos (n = 163)		Microalbuminúricos (n = 20)		P
	Media	DE	Media	DE
Glucemia (mmol/L)
· Ayuna	7,0	2,6	7,5	3,5	0,5049
· 2 horas después del desayuno	6,1	2,7	6,1	3,2	0,9290
· 2 horas después del almuerzo	6,5	3,0	5,7	3,4	0,2937
· HbA1 (%)	7,2	1,5	9,4	8,7	0,0029

Discusión

En la actualidad se le ha prestado mayor atención a la presencia de complicaciones microangiopáticas en personas con DM2. En un estudio previo realizado en un grupo de personas con DM2, encontramos una frecuencia de microalbuminuria del 38 %.18 Vaghese y cols.19 estudiaron 1 425 pacientes con DM2 en la India y constataron la presencia de microalbuminuria (EUA > 30 mg/g de creatinina) en el 36,3 % de los pacientes, resultados muy similares a los observados en este trabajo.

En el presente estudio se comprobó que la NDI puede estar presente en el momento del diagnóstico de la DM2, lo que se observó en el 10,9 % de los casos, y que puede explicarse por el hecho de que la DM2 constituye aproximadamente el 90 % de la totalidad de las personas con DM. Otra posibilidad es el hecho de que los diabéticos tipo 2 pueden llevar muchos años de grados y de severidad variables de intolerancia a la glucosa antes de que se realice el diagnóstico clínico, y por lo tanto, la hiperglucemia crónica y sus consecuencias metabólicas serían causantes del daño microangiopático renal, el cual puede agravarse por la presencia de hipertensión arterial previa al diagnóstico clínico de la DM y la posibilidad de que el control de esta última no haya sido el más adecuado. Otro factor importante es que quizás muchos de estos pacientes puedan tener cierto grado de resistencia insulínica, en particular los obesos y/o hipertensos, o un agotamiento de las células beta del páncreas, aspecto no evaluado en esta investigación, y los pacientes microalbuminúricos presentaban un IMC y una media de los valores de la presión arterial sistólica y diastólica mayores que los normoalbuminúricos.

Numerosos estudios han identificado algunos factores de riesgo para el desarrollo de ND; entre ellos se señalan la hipertensión arterial, los valores elevados de HbA1c y de colesterol total, el hábito de fumar, las edades avanzadas, altos niveles de resistencia a la insulina, sexo masculino, raza negra, asiática, nativos norteamericanos y posiblemente el aumento de la ingestión de proteínas.20,21 En este estudio, de un total de 183 pacientes diabéticos tipo 2 de diagnóstico reciente, en 20 (10,9 %) se comprobó la presencia de microalbuminuria. Es de destacar que la mayor edad, la presión arterial sistólica y diastólica más elevadas y las cifras de IMC mayores fueron los factores de riesgo que se asociaron significativamente a la presencia de microalbuminuria en este grupo de pacientes. Estos resultados se esperaban, ya que en el momento del diagnóstico clínico muchas personas con DM2 eran obesas o estaban en sobrepeso corporal. Podemos añadir que también es frecuente comprobar hipertensión sistólica aislada o sistodiastólica en los sujetos mayores de 60 años de edad, quienes son más susceptibles de padecer DM2. El presente estudio demostró que los pacientes microalbuminúricos tenían una edad significativamente mayor. Patel y cols.22 confirmaron en su trabajo que la presencia de microalbuminuria es más frecuente en la tercera y cuarta décadas de la vida. Diferentes estudios han puesto en evidencias una elevación lineal e independiente entre los valores de presión arterial y los de EUA.18 En Cuba, hemos observado en diferentes trabajos que los diabéticos con microalbuminuria tienen cifras de presión arterial más altas.2,3,7,8,18 Estos resultados demuestran que la hipertensión arterial es un fuerte factor de riesgo de NDI. No se pudo confirmar una relación significativa entre los valores de glucemia en ayunas, 2 horas después del desayuno y el mismo tiempo después del almuerzo al comparar los pacientes con o sin microalbuminuria; sin embargo, los valores de HbA1 fueron significativamente más elevados en el grupo con microalbuminuria, lo que reafirma la importancia del control metabólico en el desarrollo de las complicaciones microangiopáticas de la DM2, incluso en aquellos casos con diagnóstico reciente. En este grupo de pacientes se comprobó también algún tipo de retinopatía diabética en seis de ellos, complicación que es frecuente en las personas con DM2 de larga evolución.

La NDI y/o clínica se asocia con mucha frecuencia a la presencia de RD.23,24 Por lo tanto, la presencia de microalbuminuria es considerada un marcador sensible y temprano de la presencia y la severidad de la RD.3 En diferentes estudios realizados en esta institución, se ha confirmado que los niveles elevados de EUA se asocian a RD,25,26 cuya presencia se observó también en este trabajo, y también que 6 de los diabéticos de diagnóstico reciente con NDI tenían RDNP y uno RDP. Los resultados obtenidos hacen pensar que estos pacientes presentaron durante varios años intolerancia a la glucosa de severidad no precisada antes de que se realizara el diagnóstico clínico de la DM2. Es posible que durante ese tiempo presentaran hiperglucemia posprandial, si se considera que los valores de HbA1 fueron significativamente mayores en los afectados de microalbuminuria. Los estudios sobre la influencia de la hiperglucemia posprandial en la NDI aún son escasos en la literatura, por lo que es necesaria esta confirmación como factor de riesgo de NDI en personas con DM2.

Los resultados de este trabajo tienen una gran importancia por permitir identificar en el momento del diagnóstico clínico pacientes que presentan DM2 con riesgo de desarrollar ND clínica o enfermedad renal terminal, quienes pueden ser sometidos a diferentes procederes de intervención dirigidos a disminuir la morbilidad y la mortalidad por esta enfermedad y todas las consecuencias que de ella se derivan para el paciente y para los servicios de salud.27,28

Diferentes medidas se han adoptado para prevenir la ND, como son: mantener niveles de glucemia en ayuna y posprandial y HbA1 en el rango de la normalidad; mantener la presión arterial en cifras de normalidad, y en aquellos pacientes con microalbuminuria fijar estos valores normales en 175/75 mmHg, con el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina I 29,30 y/o los bloqueadores de los receptores de angiotensina II;31 restringir la ingestión de proteínas (0,8 g/kg/día) en los portadores de NDI y el mantenimiento del control de todos los factores de riesgo modificables de ND.

A partir de este estudio se concluye que la NDI puede estar presente también en un porcentaje importante de pacientes con DM2 de diagnóstico reciente. En este grupo de personas con DM2 y NDI, la edad, los niveles de presión arterial sistólica y diastólica aumentados, el IMC y los valores elevados de HbA1 constituyeron los principales factores de riesgo que se asocian a la NDI. Como se puede observar, varios de estos factores pueden ser modificados con una terapéutica adecuada.

La detección de la presencia de microalbuminuria debe ser investigada en toda persona con DM2 desde el mismo momento del diagnóstico clínico de esta enfermedad. Es importante investigarla cada 3 meses en aquellos casos con valores de EUA > 20 mg/L y anualmente en los que presentan valores de EUA £ 20 mg/L. Se deben diseñar estudios prospectivos dirigidos a intervenir farmacológicamente en las personas con DM2 de diagnóstico reciente con NDI, con el propósito de disminuir la morbilidad y la mortalidad por enfermedad renal terminal y los altos costos que acarrean a los servicios de salud, lo que permitirá mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Summary

The objective of this paper was to determine the frequency and clinical characteristics of incipient diabetic nephropathy(IDN) in persons with type 2 diabetes mellitus of recent diagnosis negatives for pancreatic islet cell antibodies (ICA) and glutamic acid decarboxylase antibodies(AGAD). One-hundred and three persons with DM2 (negative ICA and AGAD), seen at the Diabetic Care Center, were studied and evaluated according to the following variables: age, sex, smoking, body mass index (BMI); age of onset of diabetes, type of DM treatment, presence of diabetic retinopathy (DR) and blood pressure as well as glucemia at fasting and postprandial. The study determined ICA, AGAD, glycosylated hemoglobin(HbA1), glucemia at fasting and postprandial two hours after breakfast and lunch as well as urinary albumin excretion (UAE) in urine collected for 24 hours. Patients with clinical diabetic nephropathy (UAE ³ 300 mg/L), non-diabetic nephropathy or other causes or conditions leading to increased UAE were excluded. The patients were divided into two groups: normoalbuminuric (UAE £ 20 mg/L) N = 163 and microalbuminuric (incipient DN, UAE >20 a < 300 mg/L) N = 20. IDN in persons recently diagnosed with DM2 was observed in 10,9% of cases (20/183). Statistically significant differences were found when comparing normoalbuminurics to microalbuminurics at ages 52,6 ± 9,9 years vs. 57,5 ± 7,5 years (p< 0,03); their systolic: 127 ± 19,8 vs 139,0 ± 22,9 mmHg (p< 0,01) and diastolic blood pressure: 81,4 ± 11,3 vs 88,0 ± 11,0 mmHg (p < 0,01) as well as their BMI: 27,0 ± 5,0 vs 32,2 ± 6,4 (p< 0,00001). It was observed some sort of DR in 26 patients (20 normoalbuminurics and 6 microalbuminurics. HbA1 was higher in microalbuminurics with 9,4± 8,7% than in normoalbuminurics with 7,2± 1,5% (p < 0,002.) IDN may be present in a high percentage of persons recently diagnosed with DM2. Age, increased systolic and diastolic blood pressure values, the increase of BMI and raised HbA1 values are the main risk factors associated to IDN. Some of them can be changed if an adequate therapy is applied.

Subject headings: DIABETIC NEPHROPATHIES/diagnosis; DIABETES MELLITUS, NON INSULIN DEPENDENT/diagnosis.

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Recibido: 28 de enero de 2003. Aprobado: 31 de marzo de 2003.
Dr. Manuel Licea Puig. Centro de Atención al Diabético (CAD).Calle D y Zapata, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Profesor Auxiliar.
2Residente de III año en Endocrinología.
3Especialista de II Grado en Endocrinología. Asistente.
4Licenciado en Biología. Jefe del Departamento de Inmunología de la Diabetes.