Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular

Esperanza de vida ajustada por diabetes

Armando H. Seuc,1 Emma Domínguez2 y Oscar Díaz Díaz3

Resumen

La diabetes es una de las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor impacto por su morbilidad y mortalidad. En Cuba, este impacto con respecto a la morbilidad no se ha cuantificado en un único índice que tenga en cuenta la severidad relativa de la diabetes y de sus complicaciones. La esperanza de vida ajustada por discapacidad (EVAD) es un indicador relativamente reciente que permite cuantificar el efecto de la morbilidad por cualquier enfermedad, en particular la diabetes y sus complicaciones, sobre la esperanza de vida. En este trabajo se calcula la EVAD para la diabetes, correspondiente a los años 1990, 1995 y 2000, lo que facilita el estudio comparativo del impacto de la morbilidad por diabetes (y sus complicaciones) entre hombres y mujeres, y a lo largo del período abarcado por estos 3 años. Se observa que el efecto negativo de la morbilidad por diabetes y sus secuelas sobre la esperanza de vida aumentan a lo largo del período estudiado; este incremento resulta más marcado en las mujeres, las que muestran una pérdida de esperanza de vida por esta causa, mayor que los hombres en los 3 años analizados. La carga de la morbilidad por diabetes y sus secuelas aumenta con la edad en cada uno de los tres años que se estudian.

Palabras clave: Diabetes; morbilidad; esperanza de vida; calidad de vida.

La incorporación de la calidad de vida a indicadores de carga de enfermedades y de esperanza de vida ha sido preocupación de la comunidad internacional por más de 30 años.1 También en Cuba este aspecto ha constituido una preocupación creciente en los últimos años, aunque en ocasiones la respuesta no ha sido la adecuada.2

En trabajos previos fueron fundamentadas las razones de esta tendencia, y se presentaron 2 de los principales procedimientos utilizados para este propósito: los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD),3 y la esperanza de vida ajustada por discapacidad (EVAD).4

Una de las principales enfermedades crónicas no transmisibles en Cuba es la diabetes mellitus, tanto en lo referido a la mortalidad como a la morbilidad. La mortalidad asociada a la diabetes ha sido frecuentemente registrada y reportada, aunque subsisten algunos problemas metodológicos que propician imprecisiones en el registro de las muertes por esta causa.5

Las estadísticas de morbilidad muestran la siempre importante carga de esta enfermedad y de sus complicaciones (Registro de dispensarizados de la DNE 1991). 6 Algunos trabajos señalaron una tendencia hacia la baja (en la incidencia) de 1990 a 1993 en menores de 15 años,7 pero a más largo plazo, la situación es bien diferente. Por ejemplo, el número total de casos en el año 2000 es 2,1 veces el total de casos estimados para 1990, con cifras de 263 808 y 126 148, respectivamente (Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Estadísticas. Anuarios estadísticos de salud 1990, 1995 y 2000).

En el presente trabajo se calcula la EVAD para la diabetes y sus complicaciones, para los años 1990, 1995 y 2000. La esperanza de vida resultante de este ajuste es la esperanza de vida promedio de un ciudadano cubano en un estado de salud cualquiera que excluya a la diabetes y sus complicaciones, en el sentido de que se toman en cuenta los años de vida perdidos asociados a vivir con diabetes o algunas de sus complicaciones. La esperanza de vida se calcula siempre en un determinado contexto socioecológico de salud, generalmente real pero en ocasiones imaginario.8 El contexto en el cual aplicamos e interpretamos la EVAD es esencialmente imaginario, teniendo en cuenta que se plantea una situación irreal en la que toda la pérdida de calidad de vida en una población es atribuible a la morbilidad por una única enfermedad: la diabetes y sus complicaciones.

La EVAD para la diabetes y sus complicaciones cuantifica el efecto negativo de la morbilidad por diabetes y sus complicaciones, modificando convenientemente la esperanza de vida usual bruta (no ajustada) en la cual se incluyen los años vividos hasta la muerte, independientemente de la calidad de esos años. Esto permite, de una manera relativamente sencilla, comparar la carga por morbilidad de diabetes y sus complicaciones entre distintas poblaciones en un mismo tiempo, y evaluar la tendencia general de esta carga a lo largo del tiempo.

Métodos

La justificación y el procedimiento para el cálculo de la EVAD se ha descrito en detalle en otros trabajos. 4,9,10 El procedimiento consiste en descontar, de los años vividos, aquellos que se pueden considerar "perdidos por la enfermedad y sus secuelas" (en este caso la diabetes y sus secuelas). Estos años "perdidos" se calculan a partir de indicadores epidemiológicos que estiman la cantidad de años vividos con esa enfermedad y sus secuelas, y a partir de las severidades que se consideren pertinentes para estas.

La cantidad de años vividos para cada grupo de edad, independientemente de la calidad, se obtuvo de la tabla de vida actual, y a partir de esta, también las esperanzas de vida. Los datos utilizados para la construcción de esta tabla fueron fundamentalmente las tasas de mortalidad específicas por edad, que se obtuvieron de los datos de población total para Cuba (años 1990, 1995 y 2000) y de los datos de mortalidad total para Cuba (años 1990, 1995 y 2000), ambos de la Oficina Nacional de Estadísticas.

Las prevalencias de diabetes desglosadas por edad y sexo, para los años 1990, 1995 y 2000 se obtuvieron de los correspondientes anuarios estadísticos de salud de la DNE-MINSAP. Para el año 1990 fue necesario hacer estimaciones a partir de los datos para el año 1991 por no coincidir el desglose por grupos de edades con el del resto de los años (procedimiento de estimación).6 Es importante señalar que estas prevalencias (en número de casos) se adecuaron a la cohorte hipotética de 100 000 sujetos considerada para la construcción de la tabla de vida.

Para las severidades de las secuelas (con un rango entre 0 y 1, 0 representando salud perfecta y 1 muerte), se consideraron las empleadas por Murray & López3,11 para el caso de enfermedades y secuelas tratadas; es decir: diabetes (casos), severidad 0,033; pie diabético, 0,129; neuropatía, 0,064; ceguera por retinopatía, 0,488 y amputación, 0,068.

Además, se consideran otras 2 secuelas recogidas en un estudio realizado en Cuba12 en 1979: retinopatía (0,367) y nefropatía (0,107).

Sus severidades fueron obtenidas, en el caso de la retinopatía, promediando las severidades de ceguera y visión débil (casos tratados), y en la nefropatía se consideró la severidad de la enfermedad renal en estadio terminal (casos tratados). Las severidades usadas para el cálculo de estos promedios se tomaron de Murray & López,11 al igual que en los casos anteriores.

Para el cómputo de los años perdidos asociados a la diabetes y sus secuelas era necesario conocer las frecuencias relativas de las 7 entidades antes relacionadas para el país, datos para los cuales no existen estimaciones satisfactorias. En su lugar, se multiplicaron los años vividos con diabetes (con o sin secuelas) en cada grupo de edad, por la severidad promedio de las 7 entidades asociadas a la diabetes, ponderada por las tasas de prevalencia relativa de esas entidades. Para las tasas de pie diabético y neuropatía se asumieron las propuestas para América Latina y el Caribe para el año 1990,13 mientras que para las restantes entidades fueron tomadas las tasas que aparecen en el estudio cubano12 en 1979, es decir:

	Tasa de prevalencia ambos sexos (x100 000)	Tasa de prevalencia relativa
1. Diabetes (casos)	3 860	0,633
2. Pie diabético	22,7	0,0037
3. Neuropatía	547	0,0897
4. Ceguera por retinopatía	105	0,0172
5. Amputación	130	0,0213
6. Retinopatía	1 300	0,2131
7. Nefropatía	135	0,0221
Total	6 099,7	1

Como resultado se obtuvo una severidad promedio ponderada igual a:

0,633*0,033 + 0,0037*0,129 + 0,0897*0,064 + 0,0172*0,488 + 0,0213*0,068 + 0,2131*0,367 + 0,0221*0,107 = 0,1175.

De esta manera, se logró dar un fundamento mínimo a los pesos relativos de las distintas secuelas a la hora de calcular los años de vida perdidos asociados a la diabetes.

Resultados

La tabla 1 representa las tasas de mortalidad específicas por grupo de edad y la prevalencia de diabetes para los años 1990, 1995 y 2000.

Tabla 1. Tasas de mortalidad global específicas por edad y prevalencia de diabetes. Años 1990, 1995 y 2000

1990 Grupo edad	Tasa de mortalidad* global específica por edad		Prevalencia de diabetes (número de casos**)
	Masculino	Femenino	Masculino	Femenino
<1 año	0,01236701	0,0091836	17	28
De 1 a 4	0,00069749	0,00059915	47	39
De 5 a 9	0,0003334	0,00028929	138	124
De 10 a 14	0,00049594	0,00033458	265	295
De 15 a 24	0,00134915	0,00078886	3 309	4 216
De 25 a 59	0,00364198	0,00251237	20 576	34 217
De 60 a 64	0,01610278	0,01167942	8 630	15 060
65 y +	0,05574786	0,04509051	13 160	26 028
Total	0,00750985	0,005963	45 867	80 281
1995 Grupo edad	Masculino	Femenino	Masculino	Femenino
<1 año	0,01071135	0,00816408	0	1
De 1 a 4	0,000815	0,00064835	32	17
De 5 a 9	0,00041372	0,00028296	136	146
De 10 a 14	0,00043109	0,00028184	256	208
De 15 a 24	0,00137288	0,0007286	2 352	2431
De 25 a 59	0,00359521	0,00237425	26 724	47652
De 60 a 64	0,01529044	0,01181842	13 084	22165
65 y +	0,05640731	0,04602807	21 103	43712
Total	0,00782381	0,0063359	63 687	116332
2000 Grupo edad	Masculino	Femenino	Masculino	Femenino
<1 año	0,00851489	0,00595463	1	2
De 1 a 4	0,0004972	0,00040368	23	22
De 5 a 9	0,00031158	0,00023122	91	97
De 10 a 14	0,00037255	0,00021792	306	304
De 15 a 24	0,00089717	0,00049257	2 932	3491
De 25 a 59	0,00340156	0,00215177	39 210	67219
De 60 a 64	0,01348056	0,00942032	20 083	32348
65 y +	0,0509317	0,04186563	32 101	65578
Total	0,00750055	0,00612777	94 747	169061

* Proporción.
** En toda la población cubana.
Fuentes: Anuario Estadístico de Salud, DNE-MINSAP, 1995-2000.
Dirección Nacional de Estadísticas, MINSAP.
Anuario Demográfico de Cuba, ONE 1990-1995-2000.

La tabla 2 muestra la esperanza de vida y los años vividos para cada grupo de edad, a partir de una cohorte hipotética inicial de 100 000 individuos.

Tabla 2. Años vividos por una cohorte hipotética inicial de 100 000 sujetos, y esperanza de vida bruta (no ajustada).

1990
Grupo edad	Hombres			Mujeres
	lx (*)	Años de vida vividos (Lx)	Esperanza de vida	lx	Años de vida vividos (Lx)	Esperanza de vida
<1 año	100 000	99385,4494	73,0224035	100000	99542,9186	74,4340049
De 1 a 4	98770,8989	394533,233	72,9248694	99085,8372	395868,976	74,1161176
De 5 a 9	98495,7174	492068,446	69,1230222	98848,6506	493886,066	70,2891597
De 10 a 14	98331,6612	491049,48	64,2341759	98705,7758	493116,417	65,3872833
De 15 a 24	98088,1308	974308,883	59,3874477	98540,7911	981536,42	60,4925741
De 25 a 59	96773,6458	3184137,94	50,1261972	97766,4929	3277717,61	50,9320683
De 60 a 64	85177,0936	409404,11	19,5681356	89531,6562	434958,132	19,0070434
65 y +	78584,5503	1257352,8	16	84451,5965	1266773,95	15
1995
Grupo edad	Hombres			Mujeres
	lx	Años de vida vividos (Lx)	Esperanza de vida	lx	Años de vida vividos (Lx)	Esperanza de vida
<1 año	100 000	99467,2855	73,2016332	100000	99593,4558	77,2439242
De 1 a 4	98934,5711	395094,28	72,984559	99186,9115	396233,852	76,8730354
De 5 a 9	98612,5688	492553,394	69,2163467	98930,0145	494300,399	73,0674624
De 10 a 14	98408,7889	491514,225	64,3544995	98790,1452	493602,932	68,1673734
De 15 a 24	98196,9012	975274,324	59,4879682	98651,0278	982929,451	63,2599773
De 25 a 59	96857,9636	3189365,95	50,2411947	97934,8625	3290982,12	53,6860132
De 60 a 64	85391,5194	411237,59	19,6377096	90121,2589	437674,739	21,8233769
65 y +	79103,5167	1265656,27	16	84948,6368	1529075,46	18
2000
Grupo edad	Hombres			Mujeres
	lx	Años de vida vividos (Lx)	Esperanza de vida	lx	Años de vida vividos (Lx)	Esperanza de vida
<1 año	100 000	99576,0602	73,3016892	100000	99703,1521	77,2823467
De 1 a 4	99152,1204	396214,486	72,9242384	99406,3042	397304,451	76,7409228
De 5 a 9	98955,1225	494390,513	69,0654329	99245,9213	495942,927	72,8617052
De 10 a 14	98801,0826	493545,738	64,1692145	99131,2496	495386,36	67,9430973
De 15 a 24	98617,2125	981768,077	59,2841957	99023,2942	987800,13	63,0144434
De 25 a 59	97736,4028	3228585,09	49,77341	98536,7318	3323630,99	53,3009117
De 60 a 64	86754,1738	419628,795	18,8589077	91385,0391	446411,836	21,1026517
65 y +	81097,3443	1216460,16	15	87179,6952	1482054,82	17

(*): lx es el número de sujetos vivos al inicio del intervalo de edad correspondiente.

En la tabla 3 se presenta la esperanza de vida bruta (no ajustada) y la esperanza de vida ajustada por la diabetes y sus secuelas, junto con las diferencias relativas (Ex-EVADx)/ Ex) entre estas dos cifras, para los años 1990, 1995 y 2000 (figuras 1, 2 y 3).

Tabla 3. Esperanza de vida bruta no ajustada (Ex), y esperanza de vida ajustada (EVADx) por diabetes y sus secuelas

1990
Grupo edad	Hombres		Mujeres
	Esperanza de vida Ex	EVADx	Esperanza de vida Ex	EVADx	Diferencia relativa *
					Hombres	Mujeres
<1 año	73,02	72,92	74,43	74,24	0,14 %	0,26 %
De 1 a 4	72,92	72,82	74,12	73,92	0,15 %	0,26 %
De 5 a 9	69,12	69,02	70,29	70,09	0,15 %	0,28 %
De 10 a 14	64,23	64,13	65,39	65,19	0,17 %	0,30 %
De 15 a 24	59,39	59,28	60,49	60,30	0,18 %	0,32 %
De 25 a 59	50,13	50,02	50,93	50,74	0,21 %	0,38 %
De 60 a 64	19,57	19,49	19,01	18,86	0,40 %	0,77 %
65 y +	16,00	15,95	15,00	14,90	0,34 %	0,68 %
1995
Grupo edad	Hombres		Mujeres
	Esperanza de vida Ex	EVADx	Esperanza de vida	EVADx	Diferencia relativa *
					Hombres		Mujeres
<1 año	73,20	73,06	77,24	76,97	0,19 %		0,35 %
De 1 a 4	72,98	72,84	76,87	76,60	0,20 %		0,35 %
De 5 a 9	69,22	69,07	73,07	72,80	0,21 %		0,37 %
De 10 a 14	64,35	64,21	68,17	67,90	0,22 %		0,40 %
De 15 a 24	59,49	59,34	63,26	62,99	0,24 %		0,43 %
De 25 a 59	50,24	50,10	53,69	53,41	0,28 %		0,50 %
De 60 a 64	19,64	19,52	21,82	21,61	0,59 %		0,99 %
65 y +	16,00	15,92	18,00	17,85	0,50 %		0,86 %
2000
	Hombres		Mujeres
Grupo edad	Esperanza de vida Ex	EVADx	Esperanza de vida	EVADx	Diferencia relativa *
					Hombres		Mujeres
<1 año	73,30	73,11	77,28	76,93	0,27 %		0,46 %
De 1 a 4	72,92	72,73	76,74	76,38	0,27 %		0,46 %
De 5 a 9	69,07	68,87	72,86	72,50	0,29 %		0,49 %
De 10 a 14	64,17	63,97	67,94	67,59	0,31 %		0,53 %
De 15 a 24	59,28	59,09	63,01	62,66	0,33 %		0,57 %
De 25 a 59	49,77	49,58	53,30	52,95	0,39 %		0,66 %
De 60 a 64	18,86	18,70	21,10	20,82	0,82 %		1,32 %
65 y +	15,00	14,89	17,00	16,79	0,75 %		1,22 %

(*): Diferencia relativa = 100*(Ex-EVADx)/Ex.

Fig.1. Diferencias relativas (%) entre esperanza de vida con y sin ajuste. Año 1990.

Fig.2. Diferencias relativas (%) entre esperanza de vida con y sin ajuste. Año 1995.

Fig. 3. Diferencias relativas (%) entre esperanza de vida con y sin ajuste. Año 2000.

Discusión

El efecto negativo de la morbilidad por diabetes y sus secuelas sobre la esperanza de vida ha aumentado a lo largo del período estudiado (1990-1995-2000); por ejemplo, en 1990 los hombres con 65 años de edad y más perdieron un 0,34 % de su esperanza de vida como consecuencia de la (morbilidad por la) diabetes y sus secuelas, mientras que las correspondientes cifras para 1995 y el 2000 fueron 0,50 y 0,75 % respectivamente.

El efecto negativo de la morbilidad por diabetes y sus secuelas difiere entre hombres y mujeres, en las cuales esta carga no solo es mayor que en los hombres en los 3 años estudiados, sino que la diferencia muestra una tendencia al aumento en detrimento de ellas. Por ejemplo, en 1990 la diferencia entre hombres y mujeres de 65 años y más era de un 0,34 %, mientras que en el 2000 la correspondiente cifra fue de un 0,47 %.

El efecto negativo de la diabetes y sus secuelas sobre la esperanza de vida aumenta con la edad en los 3 años analizados, en los que alcanza sus valores máximos para el grupo de 60 a 64 años, lo que está en correspondencia con una prevalencia mayor de la enfermedad en este grupo de edad. En el grupo de 65 años de edad y más la pérdida de esperanza de vida por diabetes y sus secuelas es mayor que en las personas con menos de 60 años, pero inferior a la del grupo de 60 a 64; esto puede deberse a la mortalidad prematura atribuible a la diabetes, lo que se manifiesta en una prevalencia menor de la enfermedad en el grupo de 65 y más con respecto a la del grupo de 60 a 64 años.

Los resultados antes expuestos dependen de algunos supuestos hechos en este trabajo:

Por falta de algunos datos específicos, se ha adoptado para Cuba una distribución de algunas de las prevalencias de las secuelas de la diabetes, similar a la reportada por Murray & López para América Latina y el Caribe para 1990.13

De acuerdo con la práctica usual en el cálculo de la EVAD, los resultados para diabetes y sus complicaciones presentados en este trabajo no se han ponderado por edad ni tienen descuento en el tiempo.

Se han adoptado las mismas severidades utilizadas por Murray & López en The Global Burden of Disease 1990,11 para la diabetes y sus complicaciones. Aunque esto puede afectar la relevancia nacional de los resultados obtenidos, hace posible su comparación con los de otros países y regiones del mundo. De todas maneras, Cuba no cuenta aún con sus propias severidades para la diabetes y sus complicaciones, lo cual deberá ser objeto de atención por nuestros investigadores en el futuro cercano. Algunas secuelas que no aparecen en Murray y López11 y que se consideran importantes (retinopatía per se y nefropatía) recibieron severidades estimadas a partir de secuelas asociadas que sí aparecían en Murray & López.11

Los resultados obtenidos dependen de la confiabilidad de los datos de prevalencia de diabetes utilizados, los cuales se han tomado de los anuarios estadísticos de salud de la DNE-MINSAP de 1990, 1995 y 2000. Los datos de prevalencia en estos anuarios corresponden a pacientes dispensarizados y reconocemos que un determinado grado de subregistro puede estar presente en ellos.

Summary

Diabetes is one of the non-conveyable chronic diseases of higher impact due to its morbidity and mortality. In Cuba, this impact on morbidity has not been quantified into a unique index that covers relative severity of diabetes and its complications. Disability-adjusted life expectancy (DALE) is a relatively recent indicator that allows quantifying the effect of morbidity from any disease, particularly diabetes and its complications, on life expectancy. This paper estimated DALE for diabetes for the years 1990, 1995 and 2000, which facilitated the comparative study of the impact of morbidity from diabetes (and its complications) between men and woman in the course of these three years. It was observed that the negative impact of morbidity from diabetes and its sequelae on life expectancy increased throughout the whole studied period, but this increase was more remarkable in women who showed a reduction rate in life expectancy due to this disease higher than that of men in the 3 analyzed years. The morbidity burden from diabetes and its sequelae increased with the age in the three years under study.

Key words: diabetes; morbidity; life expectancy; quality of life.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 8 de febrero de 2003. Aprobado: 15 de marzo de 2003.
Dr. Armando H. Seuc. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular.
Calzada del Cerro 1551, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Doctor en Ciencias Matemáticas. Investigador Auxiliar.
2 Especialista en Bioestadística.
3 Director del Instituto Nacional de Endocrinología.