Instituto Nacional de Endocrinología (INEN)

Eficacia de un seguimiento a largo plazo con educación interactiva en diabéticos tipo 1

Lic. Rosario García1 y Dr. Rolando Suárez2

Resumen

El presente trabajo tiene como objetivo evaluar el efecto de 10 años de seguimiento en consulta interactiva sobre la comprensión y adhesión al tratamiento, así como en los cambios clínicos, bioquímicos y terapéuticos obtenidos en un grupo de diabéticos tipo 1. Formaron parte del estudio 40 personas con diabetes tipo 1 y no más de cinco años de diagnóstico, elegidos por orden consecutivo de llegada al centro en el mes de reclutamiento y asignados a la consulta interactiva (CI). Los resultados son comparados con los obtenidos en un grupo control, con iguales variables generales y clínicas al inicio del estudio que continuaron el proceso educativo mediante la consulta tradicional (CT). Se evaluaron conocimientos y destrezas para seguir el tratamiento con cuestionarios cuantitativos. Los sentimientos sobre la enfermedad fueron evaluados cuantitativa y cualitativamente. Los cambios terapéuticos, bioquímicos y clínicos fueron tomados de la historia clínica. Los conocimientos, destrezas, responsabilidad ante el tratamiento, autoestima y autonomía fueron significativamente más altos (p=0,000) en el grupo de la CI. La aceptación del tratamiento intensivo fue más rápida y los niveles de hemoglobina glucosilada también presentaron diferencias significativas (p=0,001) a favor de este grupo, lo que influyó en menor frecuencia de complicaciones agudas y hospitalizaciones por descompensación metabólica. Este grupo también presentó menor frecuencia (p=0,04) en la aparición de complicaciones a largo plazo. Los participantes en la CI mostraron mejores resultados en todos los parámetros analizados al compararlos con aquellos que siguieron la forma tradicional de consulta.

Palabras clave : Educación en diabetes, metodología interactiva.

La principal vía para evitar las complicaciones agudas y crónicas de la diabetes mellitus (DM) es la normalización de la glucosa en sangre.1,2 En el caso de las personas con diabetes tipo 1 esto requiere, por una parte, de una administración de insulina exógena lo más similar a la respuesta fisiológica de liberación de insulina por el páncreas y, por la otra, de una persona con los conocimientos, destrezas y motivaciones necesarias para tener un buen entendimiento de los requerimientos del tratamiento y una correcta adecuación de sus ajustes diarios.3,4 Sin embargo, en la práctica se encuentra que los proveedores de salud no siempre ponen en la educación el mismo énfasis que en los cuidados clínicos; frecuentemente cuidados y educación se desarrollan paralela y no integralmente, y generalmente la acción educadora se basa en la consejería directa desde el punto de vista del proveedor de salud que impone una actitud pasiva y obediente al paciente.5,6

La década del 90 hizo énfasis en incorporar otras vías psicoeducativas que contribuyeran a un mejor control metabólico y bienestar general de este grupo de personas, mediante un acercamiento a la persona enferma y utilizando diferentes modelos educativos basados en la participación más que en la transmisión de información, lo que ha sido analizado en artículos que revisan y realizan un metaanálisis sobre estos ensayos.7,9 América Latina también hizo su esfuerzo al incorporar en un estudio multicéntrico10 un programa de educación con el modelo participativo propuesto por Kronsbein.11

En Cuba, la evaluación del Programa de Educación en Diabetes del Instituto Nacional de Endocrinología (INEN), diseñado a inicios de 1980,12,13 durante esta primera década mostró la eficacia del curso de información básica (primera etapa educativa) para desarrollar conocimientos y destrezas ante las exigencias del tratamiento, independientemente de la edad, tipo de tratamiento y duración de la DM.12 También quedó demostrado el impacto del proceso de educación continuada, (segunda etapa del proceso educativo) que aplica los métodos de la comunicación interactiva para mejorar las percepciones, sentimientos, motivaciones y responsabilidad del paciente para aceptar y cumplir el tratamiento.3,13-15

En el esfuerzo continuado para perfeccionar dicho programa, desde mediados de la década del 80, el Programa de Educación comenzó a incursionar en el modelo de participación interactiva que no solo se centra en la persona y su participación activa sino que, a partir de la experiencia diaria de los propios diabéticos, se identifican las necesidades de aprendizaje y donde el mensaje educativo final es coproducido por todos los participantes,12,13 lo cual resultaba novedoso en materia de salud en aquellos tiempos. Ya a inicios de la década del 90, se introdujo una nueva práctica de consulta grupal en el proceso de educación continuada, donde cuidados y educación formaban una unidad indisoluble, y mediante el mismo proceso de comunicación interactiva se establecían situaciones de enseñanza-aprendizaje donde la persona con diabetes, unida en pequeños grupos y bajo el proceso facilitador del personal médico y educador, analizaba el control metabólico y los principales episodios ocurridos desde la consulta anterior, aprendía a identificar sus necesidades y a buscar alternativas de solución a su diario vivir con la diabetes.16-18 Con esta acción quedaba superada la separación o el paralelismo tradicional entre cuidados y educación, generalmente practicada en el mundo7 y se garantizaba el partir de la experiencia del grupo en lugar del uso de un esquema de aprendizaje. El propósito de este trabajo es mostrar la efectividad, a largo plazo, de esta consulta interactiva en la comprensión y adhesión al tratamiento, así como en los cambios clínicos, bioquímicos y terapéuticos y la aparición de las complicaciones en un grupo de personas con diabetes tipo 1, después de 10 años de seguimiento.

Sujetos y métodos

Se realizó un estudio evaluativo prospectivo con predominio del método cuantitativo que, en ocasiones, se complementó con el análisis cualitativo para la interpretación de determinados resultados. Formaron parte del estudio 40 personas con diabetes tipo 1 y no más de cinco años de diagnóstico, elegidos de manera consecutiva en el orden de llegada al servicio entre los que asistieron al Centro de Atención al Diabético del Instituto Nacional de Endocrinología, en el mes de reclutamiento (enero de 1994), y asignados previa explicación sobre el servicio y principio de voluntariedad a la consulta interactiva (CI). Los resultados son comparados con los obtenidos en un grupo control, con iguales variables generales y clínicas al inicio del estudio, seleccionados entre los que asistieron a consulta en igual período y que no decidieron incorporarse a la consulta interactiva por diferentes motivos, por lo que continuaron el proceso educativo mediante la consulta tradicional (CT). EL tamaño de muestra se definió tomando como base la variable buen control metabólico, bajo el supuesto de que ambos grupos al inicio tenían al menos un 15 % de sujetos con control metabólico satisfactorio de acuerdo con la frecuencia referida en la práctica clínica del centro y en función de detectar como significativo un aumento de esta frecuencia hasta 25 % en el grupo control y hasta 50 % en el grupo experimental, con µ = 0,05 (1 cola) y potencia de 90 %. Se tomaron como criterios de exclusión los siguientes:

• Tener un nivel de escolaridad menor de sexto grado.
• Tener más de cinco años de duración de la enfermedad.
• Haber sido objeto de tratamientos que requerían un reforzamiento educativo (jeringuillas plumas, automonitoreo en sangre) con anterioridad al estudio.
• Presencia de retinopatía diabética en estados superiores al dos en cualquiera de las letras de la clasificación de L'Esperance.
• Microalbuminuria con valores de EUA > 300 mg/L.
• Diabéticas embarazadas.

Intervención educativa:

Ambos grupos iniciaron el proceso con la asistencia al curso de información básica sobre diabetes mellitus (CIBDM), establecido en el programa de educación al paciente del Centro de Atención al Diabético,13 en el cual se realizó una técnica de participación que facilitó la discusión de los grupos sobre posibilidades y dificultades en la adhesión al tratamiento. El CIBDM se desarrolló en grupos de no más de 20 pacientes cada vez.

Terminado el CIBDM y durante el primer semestre, los participantes en la CT fueron vistos en consulta con una frecuencia mensual, y después de ese semestre continuaron el sistema tradicional de atención y educación que consiste en la consulta trimestral, donde la educación se apoya en la relación médico-paciente. Los pacientes que presentaban dificultades en el manejo de algún aspecto del tratamiento fueron remitidos al personal de salud adecuado para el caso (dietista, enfermera, etc.) o sus dudas eran aclaradas por el médico de asistencia, según el caso.

Los participantes en la CI recibieron durante el primer semestre un seguimiento mensual en consulta grupal (no más de 12 pacientes por consulta, algún acompañante y el personal de salud) donde la evaluación clínica, la dosis de insulina y los problemas del mes eran analizados por todo el grupo, guiados por el médico y el educador, con el uso del diálogo y la discusión grupal. Al final del encuentro se realizaba orientación individual a aquellos casos que requerían atención especial por necesidades clínicas o diferencias en el manejo del tratamiento, o bien por solicitud del interesado para tratar algún aspecto privado. Terminado el primer semestre se continuó con seguimiento trimestral en igual tipo de consulta grupal, con un sistema abierto de educación interactiva, donde los participantes realizaban la doble función emisor-perceptor en un modelo horizontal. El grupo estableció los objetivos y contenidos de cada reunión y el mensaje educativo final de cada sesión era el coproducido por todos los participante. Ya en esta etapa se velaba por una mayor independencia en el ajuste de la dosis de insulina e identificación y discusión de los aspectos que podrían estar influyendo en los buenos o malos resultados del control metabólico.3,4

Contenido educativo:

El contenido del proceso educativo durante el CIBDM y el primer semestre de reuniones grupales fue similar para ambos grupos y comprendió:

• Manejo de la terapia con insulina.
• Control metabólico y técnicas de autocontrol.
• Relación entre insulina, alimentación y ejercicios físicos.
• Manejo y prevención de la cetoacidosis y la hipoglucemia.
• Cuidado de los pies.
• Cuidados generales y situaciones específicas de la vida del diabético.
• Relación entre control metabólico y complicaciones a corto y largo plazos.

Una vez terminado el primer semestre, el contenido educativo no estaba pre-establecido sino que en cualquiera de los grupos respondía a las necesidades sentidas de los participantes. En el caso de la CI, el educador llevaba un control de los temas solicitados y facilitaba la identificación de otros problemas no mencionados para introducirlos en próximas discusiones.3,4

Variables estudiadas:

• Conocimientos sobre la enfermedad.
• Destrezas en el desarrollo de las técnicas de auto-cuidado diario.
• Tipo de tratamiento.
• Adhesión al tratamiento.
• Sentimientos relacionados con la diabetes.
• Niveles de hemoglobina glucosilada.
• Niveles de colesterol y triglicéridos en sangre.
• Tensión arterial.
• Ingreso hospitalario por descompensación metabólica.
• Presencia de retinopatía, neuropatía o neuropatía diabética.

Criterios, instrumentos y momentos de medición de las variables:

Los conocimientos sobre diabetes se midieron mediante cuestionario idéntico sin retroalimentación, debidamente validado 19 y aplicados al inicio y al final del CIBDM, a los cinco años y al final del estudio. De acuerdo con el criterio de jueces, el puntaje fue clasificado en cuatro categorías: conocimiento insuficiente para manejar las exigencias del tratamiento (<70), mínimo suficiente para afrontar dichas exigencias (70-79), nivel satisfactorio para ganar seguridad en el tratamiento (80-89) y nivel excelente que influía en el control metabólico (90-100). Las destrezas para el autocuidado diario (manejo de la dosis y técnicas de la inyección de insulina, manejo de los tipos y cantidades de alimentos, manejo del automonitoreo en sangre u orina y manejo de las hipoglucemias) fueron evaluadas por observación directa, realizada en diferentes momentos y en diferentes actividades a lo largo de todo el estudio (en consulta médica, en enfermería, en actividades participativas, etc.). La adhesión al tratamiento se evaluó cualitativamente, teniendo en cuenta criterios y toma de decisiones manifestadas en las consultas, y triangulando esta información con los resultados del control metabólico. Los sentimientos sobre la DM fueron objeto de un estudio cuanti-cualitativo. Para el análisis cuantitativo se aplicó al inicio, a los cinco años y final del estudio el cuestionario creado y validado en el Instituto Nacional de Endocrinología por investigadoras del departamento de Psicología.3 Este cuestionario abordaba aspectos de seguridad de vida, autoconfianza, aceptación social, autonomía y responsabilidad ante el tratamiento. Fue calificado sobre la base de un puntaje continuo que se movía de 0 a 10 puntos. Para el análisis cualitativo se llevó el control de opiniones y percepciones manifestadas durante las discusiones grupales en la CI y en la discusión cara a cara en la CT, y fueron reportados con las mismas palabras que el paciente utilizó para manifestarse.

El criterio de control metabólico se basó en las cifras medias anuales de hemoglobina glucosilada, en la frecuencia de complicaciones agudas, en la presencia de síntomas, en las cifras de tensión arterial y en los niveles de colesterol y lípidos en sangre. Se consideró criterio de buen control las cifras de Hba £ 7 %, la ausencia de complicaciones agudas moderadas o severas, niveles normales de la tensión arterial y de los lípidos en sangre y la ausencia de síntomas, tal como expresa el manual cubano de diagnóstico y tratamiento en endocrinología y metabolismo, Tomo III, Parte IIIA: Trastornos del metabolismo de los carbohidratos y lípidos, obesidad y adelgazamiento (en proceso de edición).

La presencia de retinopatía diabética quedó determinada al inicio del estudio y anualmente, mediante examen ocular completo y evaluación del fondo de ojo por oftalmoscopía directa e indirecta. Para su diagnóstico se utilizó la clasificación de L' Esperance.20

Para determinar la presencia de nefropatía diabética se realizó estudio de microalbuminuria al inicio del estudio y anualmente. Se consideraron valores normales de albuminuria cuando la EUA fue < 25 mg/L.

El diagnóstico de la neuropatía periférica se determinó mediante estudio electromiográfico, al inicio y al final de este, para medir la velocidad de conducción nerviosa en miembros inferiores con los siguientes criterios diagnósticos:

Nervio: valores normales.

Mediano motor: 45 m/s.

Mediano sensorial: 45 m/s.

Peroneal: 40 m/s.

Sural: 40 m/s.

La presencia de vejiga neurogénica se realizó mediante medición de capacidad vesical al inicio y al final del estudio y mediante ultrasonido diagnóstico en iguales momentos, de acuerdo con los criterios diagnósticos aceptados en el manual cubano de diagnóstico y tratamiento en endocrinología y metabolismo, Tomo III, Parte IIIA: Trastornos del metabolismo de los carbohidratos y lípidos, obesidad y adelgazamiento (En proceso de edición). La presencia de otras neuropatías autonómicas fue definida sólo mediante la evidencia clínica.

Análisis estadístico:

Se compararon los grupos entre sí y con respecto al momento de evaluación. Las diferencias estadísticas entre grupos diferentes fueron determinadas mediante las pruebas t de Student y Chi cuadrado. Las diferencias estadísticas en diferentes momentos de un mismo grupo (donde cada sujeto es su propio control) fueron determinadas utilizando la prueba de rangos señalados y pares igualados de Wilcoxon. En todos los casos se aceptó como criterio de significación p< 0,05.

Aspectos éticos:

Los participantes fueron informados de los objetivos del estudio, los beneficios que de él se podían derivar y las actividades en las que debían participar. Fueron invitados a dejar constancia escrita de su voluntariedad para participar y conocieron que su deseo o no de participar no interfería en nada para los servicios y que, aún aceptando, eran libres de abandonar el estudio o cambiar de consulta si lo estimaban conveniente. El cambio de consulta implicaba recibir todos los beneficios del servicio seleccionado, pero era necesario dejar de formar parte del estudio, hecho que no se presentó en ninguno de los grupos.

Resultados

La tabla 1 muestra la distribución de las variables generales y clínicas de los participantes al inicio del estudio, donde se observa que no hubo diferencias significativas entre los grupos. A los cinco años de iniciado el estudio, tres pacientes de la CT lo habían abandonado: dos por trasladarse de provincia y uno por causa desconocida. A los 10 años del estudio se sumaron a la deserción dos pacientes: uno de cada uno de los grupos y ambos por abandono del país.

Tabla 1. Distribución de los participantes al inicio del estudio según variables generales y clínicas

Variables	CI: N = 40	CT: N = 40
Sexo:	%	%
Femenino	52,5	52,5
Masculino	47,5	47,5
Promedio de edad	29,6 ± 9,3	30,8 ± 11,8
Nivel de escolaridad predominante	Enseñanza Media Superior
Promedio de duración de la diabetes	2 ± 1,5 años	2 ± 1,9 años

La distribución de los grupos, según grado de conocimientos sobre la DM, se muestra en la tabla 2, donde se puede observar que –partiendo de un comportamiento similar al inicio del estudio– a los cinco años se había logrado un aumento significativo de los conocimientos en ambos grupos pero con mejores resultados en los participantes en la CI (p = 0,000). A los 10 años de seguimiento, el mayor porcentaje de los participantes en la CT marcaba en el nivel satisfactorio de conocimientos, mientras que los que participaban en la CI obtuvieron una calificación excelente en 97,6 % (p = 0,000).

Tabla 2. Distribución de los participantes según grado de conocimientos sobre la enfermedad

	Porcentaje de pacientes
Grado de conocimientos	Al inicio		5 años		10 años
	CI	CT	CI	CT	CI	CT
Insuficiente	72,9	71,6	0	0	0	0
Mínimo suficiente	27,1	28,4	0	54,3	0	32,4
Satisfactorio	0	0	7,5	10	2,4	67,6
Excelente	0	0	92,5	35,7	97,6	0
	N.S.		P = 0,000		p = 0,000

 

Las destrezas para afrontar los diferentes requerimientos del tratamiento (tabla 3) mostraron resultados similares a los conocimientos sobre la enfermedad. Mientras al inicio eran escasas y sin diferencias entre los grupos, a los 5 años y 10 años aumentaba para todos pero con diferencia significativa a favor del grupo participante en la CI.

Tabla 3. Distribución de los participantes que demostraron destrezas para afrontar los diferentes requerimientos terapéuticos

	Porcentaje de pacientes
Destreza para:	Al inicio		5 años		10 años
	CI	CT	CI	CT	CI	CT
Manejar técnica y dosis de la inyección de insulina	20	65	97,5	77,5	100	75
Seleccionar tipo y cantidad de alimentos	22,5	12,5	92,5	40	100	80
Controlar hipoglucemias	5	5	92,5	35,4	97,5	76,8
Automonitoreo en sangre	21,4	32,2	96,5	43,2	100	84,3
	N.S.		P = 0,000		p = 0,000

La adhesión al tratamiento –garantía del buen control metabólico– también tuvo cambios positivos. Como se observa en la tabla 4, al inicio del estudio se encontró una notable falta de adhesión a la práctica de ejercicios físicos y al automonitoreo en sangre u orina. A los cinco años del estudio se encontró un aumento de la adhesión al tratamiento en el grupo que participaba en la CI, con una p = 0,001, al compararlo con el grupo que participaba en la CT. Este último grupo aumentó la autoinyección pero disminuyó la adhesión a los requerimientos alimentarios. A los 10 años la diferencia entre los grupos sigue siendo estadísticamente significativa (p = 0,000) con una buena adhesión en todos los aspectos medidos para el grupo de la CI y un porcentaje menor en la CT, con mayor incumplimiento en los aspectos referidos a la alimentación y la práctica de ejercicios físicos. Los tres niveles taxonómicos del proceso de enseñanza/aprendizaje evaluados (conocimientos, destrezas y conductas) evolucionaron satisfactoriamente en ambos grupos pero con mayor rapidez en los pacientes incorporados a la CI.

Tabla 4. Distribución de los participantes con adhesión a diferentes aspectos del tratamiento

	Porcentaje de pacientes
Adhesión a:	Al inicio		5 años		10 años
	CI	CT	CI	CT	CI	CT
Requerimientos alimentarios	60	65	94	41,9	97,5	62,5
Ejercicios físicos	22,5	12,5	92,5	40	94,7	37,5
Automonitoreo en sangre	5	5	92,5	35,4	100	92,5
Autoinyección	65	80	97,5	92,5	100	100
	N.S.		P = 0,001		p = 0,000

 

La calificación del cuestionario para medir sentimientos ante la enfermedad (tabla 5) tuvo un comportamiento similar para ambos grupos al inicio del estudio al mostrar la mayor debilidad en los sentimientos de autonomía y responsabilidad ante el tratamiento. A los cinco años del seguimiento, los participantes en la CI habían superado esta situación, lo que no ocurrió en los participantes en la CT (p = 0,001). A los 10 años de seguimiento, mientras el grupo de la CI continuó aumentando el puntaje, el grupo de la CT seguía manteniendo más bajo puntaje con énfasis en la autonomía y responsabilidad ante el tratamiento. El análisis cualitativo de los sentimientos y expresiones de los participantes al inicio del estudio fueron similares: identificaban el diagnóstico como “una desgracia”, “por qué me tuvo que pasar a mí si en mi familia no hay nadie con ese problema” , “eso lo heredé de….” , “esto ahora me lo dicen así sencillo pero yo sé lo que trae detrás, pues conozco muchos casos”, “yo no le voy a dar importancia puesto que hay montón de gente que no se la dan y viven bien”, “voy a vivir como si nada y que pase lo que pase”. Las inquietudes que planteaban eran muy puntuales sobre aspectos del tratamiento: “¿cómo me adapto a pasar hambre?, “¿qué puedo y qué no puedo comer?”, “¿es que algún día podré dejar de inyectarme insulina?”, “¿por qué es mejor cuatro dosis que una de insulina diaria?”. En todas estas manifestaciones se reflejaban las posiciones de ese primer período de adaptación a la enfermedad que diferentes autores refieren transcurrir desde el rechazo hasta la negación.21

Ya a los tres años de participar en el estudio se habían superado algunas de estas inquietudes y se notaba una visión más amplia; pero mientras en la CT se amplió hacia inquietudes con el futuro de vida: “¿qué pasará con mis hijos?”, ¿”qué posibilidad tengo de ser amputado”?, los participantes en la CI expresaban estas inquietudes en sentido positivo: ¿”cómo hago para evitar complicaciones en los pies”?, ¿”cuál es el mejor momento para tener mi hijo”?. El significado había cambiado entre los grupos. Ambos, al aumentar su nivel de comprensión sobre la enfermedad, habían logrado profundizar más en el problema, pero mientras el grupo incorporado a la consulta interactiva lograba una interpretación positiva de la situación, que se dirigía a la búsqueda de las vías y acciones para evitar complicaciones, el significado del discurso de aquellos incorporados a la consulta tradicional se inclinaba hacia el miedo al futuro, a la complicación más que hacia el encuentro de caminos que disminuyeran los riesgos. Al los 10 años de seguimiento, los participantes en la CI mostraban seguridad en el tratamiento y tenían certeza de que con un buen control evitaban la aparición de las complicaciones, de tal manera, que cuando en la discusión grupal alguno mostraba negligencia en el cuidado, el resto le alertaba sobre el riesgo del mal control metabólico.

Esta comprensión de la enfermedad y mayor adhesión al tratamiento influyó en que, desde el año de seguimiento, el mayor porcentaje de participantes en la CI (93 %) había aceptado el tratamiento intensivo de insulina, logro que fue mucho más lento en los participantes en la CT, el grupo que a los 10 años de estudio aún mantenía 32 % con dosis fraccionada.

Tabla 5. Promedio del puntaje obtenido en la prueba para medir sentimientos ante la enfermedad

	Puntaje promedio
Sentimientos de:	Al inicio		5 años		10 años
	CI	CT	CI	CT	CI	CT
Seguridad de vida	6,6	6,2	9,8	7,1	9,8	6,5
Autoconfianza	8,9	8,8	10	8,6	10	8,3
Aceptación social	9,2	9,8	9,8	9,4	10	9,2
Autonomía	2,1	2,3	9,6	3,8	10	4,1
Responsabilidad ante el tratamiento	4,2	4,3	9,5	4,5	10	4,3
	N.S.		P = 0,001		p = 0,000

 

El impacto de todos estos cambios de conocimientos, sentimientos y conductas en el control metabólico se puede observar en la figura, donde desde los 5 años de seguimiento el grupo de la CI muestra cifras de hemoglobina glucosilada dentro de los rangos normales, con diferencia significativa entre ambos grupos, tanto a los cinco como a los 10 años de seguimiento. Las cifras de tensión arterial estaban por debajo de 80/130 en 92 % de los participantes de la CI, mientras iguales resultados solo se obtuvieron en el 65 % del grupo en CT (p = 0,002). Los niveles de colesterol y triglicéridos no mostraron diferencias entre los grupos y se encontraron, al final del estudio, dentro de las cifras normales en el 94 y 90 % de los casos.

FIG. Niveles medios de hemogloblina glucosilada.

La hipoglucemia, fenómeno temido en los años 80 en aquellos pacientes con tratamiento insulínico intensivo, en este trabajo no presentó evento moderado o severo en ninguno de los dos grupos. Al año de estudio, momento en que la mayor parte de los participantes en la CI aceptaron el tratamiento intensivo, este grupo presentó una mayor frecuencia de hipoglucemias (32,7 %) pero todas de carácter leve. A los cinco y 10 años de seguimiento la frecuencia de hipoglucemias fue mayor en el grupo de la CT (p =0,000), tres de ellas de carácter moderado, de las cuales dos fueron en un paciente con dosis fraccionada. No se reportó ninguna hipoglucemia grave en el momento de cambiar al tratamiento intensivo con insulina, todo lo cual coincide con aquel grupo de autores que, actualmente, se pronuncian a favor del criterio de que la hipoglucemia se relaciona más con el desconocimiento y poca adhesión al tratamiento que con la intensidad de este último. Mientras cinco pacientes de CT tuvieron algún ingreso hospitalario por descompensación metabólica (cetoacidosis: tres, hipoglucemia: dos) durante el período de estudio solo uno del grupo de CI fue trasladado a un servicio de urgencia por hipoglucemia moderada, que resolvió sin necesidad de quedar hospitalizado. La tabla 6 muestra la frecuencia de complicaciones a largo plazo, donde se puede observar una diferencia significativa con menor frecuencia en los participantes en la consulta interactiva, con una p = 0,04.

Tabla 6. Frecuencia de pacientes con complicaciones crónicas a los 10 años de seguimiento

Complicación	Porcentaje de pacientes
	CT	CI
Retinopatía diabética no proliferativa	12,5	2,5
Retinopatía diabética proliferativa	5,0	0,0
Nefropatía diabética	22,5	5,0
Neuropatía periférica	19,4	2,5

P = 0,04.

Discusión

El principal objetivo de la atención integral de las personas con diabetes mellitus (DM) es lograr un buen control metabólico para evitar la aparición o avance de complicaciones a corto y largo plazos y garantizar el desarrollo normal de las actividades diarias sin menoscabo del bienestar general, lo que se traduce en una mejor calidad de vida. Para esto, es necesario mantener cifras normales de glucosa en sangre mediante un tratamiento adecuado que recae, en gran medida, en las manos del paciente. De su nivel de comprensión, destrezas prácticas y motivación para afrontar las exigencias del autocuidado diario, dependerá el éxito o el fracaso de cualquier indicación terapéutica. Todo contacto con el paciente tiene entonces un objetivo educativo, ya sea explícito o implícito, por lo que la diabetología de finales de siglo ha asumido la idea clara de que no existe tratamiento eficaz de la diabetes sin educación y entrenamiento de su portador. La educación terapéutica devino así la piedra angular de la atención integral de las personas con diabetes.21-25

Pero esta necesidad de educación no es un descubrimiento ni un fenómeno nuevo. Ya en 1875, Bouchardat26 hacía mención a la necesidad de que el diabético entendiera su régimen alimentario, y en 1919 Joslin dedicó un capítulo a educación diabetológica en su Manual de Diabetes.27

Sin embargo, este aspecto educativo practicado empíricamente durante décadas y desatendido por la medicina oficial no se acepta, y comienza a desarrollarse de manera sistemática hasta la década del 70 en que se tiene la primera evidencia de sus ventajas biomédicas y económicas,28 a partir del trabajo pionero de Leona Miller,29 cuya introducción de los aspectos pedagógicos marcan un hito en el desarrollo de la educación diabetológica. Muchos han sido los esfuerzos y largo el camino recorrido para lograr que la educación terapéutica transite desde un enfoque biomédico centrado en una información fisiológica hacia un proceso educativo centrado en las percepciones, criterios, sentimientos y conductas de las personas con diabetes y en el significado que ellos dan a “su” enfermedad. 24,30,31

Desde el punto de vista de la persona enferma, el autocuidado ocupa toda la vida y requiere una persona activa y responsable ante este cuidado diario,14,15,18,32-35 capaz y formada más que informada sobre los requerimientos de su enfermedad, adiestrada para los ajustes terapéuticos necesarios de acuerdo a las diferentes situaciones de su vida diaria, además de saber identificar los signos de alarma que anuncian la posible aparición de una descompensación o situación aguda y actuar en consecuencia. Hay que aprender a cuidarse y muchas veces no se acepta de manera espontánea este convertirse en responsable de su propia salud.34,35

Es así que no basta con reconocer la necesaria dimensión educativa del cuidado de estas personas sino que, a su vez, hay que buscar diferentes métodos de acercamiento en este proceso de aprendizaje para lograr con eficacia el desarrollo de destrezas y motivaciones, para que estas personas asuman con responsabilidad e independencia el tratamiento y autocuidado diario y, mediante estas, la normalización del control metabólico, única vía para prevenir las complicaciones a corto y largo plazos y garantizar la calidad de vida de las personas con diabetes.2

Todo esto dio lugar al surgimiento de una variedad de programas educativos estructurados, que a partir de los años 80 se encaminaban, con más fuerza, a la unión de cuidados y educación, a la mayor participación de las personas en el automanejo del tratamiento y al uso del tratamiento intensivo con insulina (múltiples dosis).1,2,36,37 En Düsseldorf, Alemania, fue realizado un ensayo multicéntrico para obtener niveles normales de glucosa en sangre combinando un régimen intensivo de terapia con insulina, que incluyó la introducción de la técnica del automonitoreo en sangre, con buenos resultados cuando se acompañó de un programa educativo.38

Nuestra institución, por su parte, no estuvo ajena a todo este quehacer. En la misma década se dedicó al desarrollo y perfeccionamiento de un programa centrado en la persona,12-18 y ya en la década del 90 se publican resultados obtenidos en grupos de personas con diabetes tipo 1 donde se observaba la eficacia a corto plazo de una consulta de nuevo tipo en la mejor comprensión de la enfermedad y la adhesión al tratamiento intensivo con insulina, así como su impacto en la disminución de las cifras de glucosa en sangre, la frecuencia de las complicaciones agudas y las hospitalizaciones por descompensación metabólica.3-4

Los resultados de este mismo grupo de pacientes después de 10 años de seguimiento mostraron, una vez más, el principio pedagógico que afirma que el aprendizaje significativo (CI) se incorpora más fácilmente y se mantiene en períodos de tiempo mayores. Así vemos que mientras en el grupo de la CI el grado de conocimientos sobre la enfermedad se mantiene en ascenso durante todo el período estudiado, en la CT al final del estudio un grupo de pacientes desciende de un grado de conocimientos excelentes a un grado satisfactorio, fenómeno similar que se repite en algunas destrezas toda vez que el aprendizaje basado en la memoria y sin continuidad sistemática tiende a disminuir con el tiempo.39

Las diferencias encontradas en el control metabólico confirman, una vez más, que existe una relación causa-efecto entre proceso educativo, control metabólico y desarrollo de las complicaciones microangiopáticas tardías de la DM tipo 1, 1,2,40,41 pues los pacientes que lograron una mejor comprensión de su enfermedad –cualquiera que fuera el proceso de aprendizaje– tuvieron mayores motivaciones para adherirse al tratamiento, lo que influyó a corto y mediano plazo en la normalización de las cifras de glucosa en sangre, todo lo cual se tradujo en una menor frecuencia de la aparición de complicaciones microangiopáticas a largo plazo.

El punto de discusión actual no se centra en la necesidad del proceso educativo, hecho ampliamente demostrado,1,23,24,33,35 sino en la búsqueda de métodos que aumenten la eficacia en el menor tiempo y el mayor grupo de personas. Hay que transitar del monólogo al diálogo,42 integrar lo biológico y lo humano,22,27 buscar todas las vías posibles para incorporar activamente a la persona en su cuidado diario y combinar diferentes métodos y técnicas de aprendizaje, pero sobre todas las cosas hay que lograr la unidad indisoluble entre cuidados y educación, hecho que en la experiencia de la consulta interactiva evaluada en el presente estudio mostró tener eficacia.43

Se concluye que el proceso educativo seguido en la consulta interactiva resultó ser más eficaz que el seguido en la consulta tradicional, en el desarrollo de conocimientos, destrezas y motivaciones para la adhesión al tratamiento de la diabetes tipo 1 en el grupo estudiado, lo que logró mejores niveles de glucosa en sangre y disminuyó a corto plazo las complicaciones agudas y hospitalizaciones por descompensación metabólica, así como mostró, a largo plazo, una menor frecuencia de complicaciones crónicas.

Summary

Eficciency of a long-term follow-up with interactive education in type 1 diabetic patients

The present paper is aimed at evaluating the effect of 10 years of follow-up under interactive consultation on the comprehension and adhesion to the treatment, as well as on the clinical, biochemical and therapeutic changes in a group of type 1 diabetics. 40 persons with type 1 diabetes mellitus and no more than 5 years of diagnosis were included in the study. They were selected by the consecutive order in which they were received at the Center during the month of recruitment and appointed to the interactive consultation (IC). The results were compared to those obtained in a control group with the same general and clinical variables at the beginning of the study that continued the educative process by the traditional consultation (TC). The knowledge and skills to follow the treatment were evaluated through quantitative questionnaires. The feelings about the disease were quantitative and qualitatively assessed. The knowledge, skills, responsibility for the treatment, self-steem, and autonomy were significantly higher (p=0,000) in the group of the IC. The acceptance of the interactive treatment was faster and the levels of glycosylated hemoglobin also showed marked differences (p=0,001) in favor of this group, which influenced on the lower frequency of acute complications and hospitalizations due to metabolic decompensation . This group presented lesser frequency (p=0,04) in the appearance of long-term complications. Those who participated in the IC attained better results in all the analyzed paremeters on comparing them with those that followed the traditional form of consultation.

Key words: Diabetes education, interactive methodology.

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Recibido: 8 de abril de 2006. Aprobado: 16 de mayo de 2006.
Lic. Rosario García . Instituto Nacional de Endocrinología (INEN). Zapta y D, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Doctora en Ciencias. Especialista en Tecnología Educativa
2Especialista en Endocrinología.