REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

 

Infecciones de transmisión sexual, calidad del semen e infertilidad

 

Sexually transmitted diseases, quality of semen, and infertility

 

 

Bertha Victoria Rodríguez Pendás^I; Felipe Santana Pérez^II

^ILicenciada en Bioquímica. Máster en Bioquímica. Investigadora Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, Cuba.
^IIEspecialista de II Grado en Endocrinología. Investigador y Profesor Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, Cuba.

 

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RESUMEN

El propósito de este trabajo es insistir en la asociación que existe entre el incremento de las infecciones de transmisión sexual y la infertilidad masculina. Se muestran numerosas investigaciones realizadas en este campo que demuestran el rol de estas infecciones en la etiología de la infertilidad, y se describen algunas de las principales infecciones en el semen que provocan la declinación de la fertilidad masculina y sus consecuencias en la salud reproductiva de los hombres. Con este trabajo de revisión nos proponemos resaltar la necesidad de incluir en el estudio de la infertilidad masculina el control microbiológico del semen, particularmente útil en los servicios de salud reproductiva, donde el riesgo de prevalencia de infecciones asociadas a la infertilidad provoca una reproducción fallida con consecuencias emocionales y sociales en la pareja.

Palabras clave: Infecciones de transmisión sexual, infertilidad masculina, reproducción asistida, semen.

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ABSTRACT

Aim of this paper is to insist on association between the sexually transmitted diseases increase and male infertility. We present most researches performed in this field emphasizing the role of these infections in infertility origin, and we describe also some of main semen infections causing decrease of male fertility, and its consequences on reproductive health of men. Aim of this review paper is to highlight the need of to include in male infertility study, the metabolic control of semen, where risk of infections prevalence associated to infertility provokes a failure reproduction with emotional and social consequences in couple.

Key words: Sexually transmitted diseases, male infertility, assisted reproduction, semen.

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ANTECEDENTES

El tema de las infecciones de transmisión sexual (ITS) se impone en nuestros días. Con la llegada de los antibióticos perdió relevancia, pero al mismo tiempo la resistencia a antimicrobianos y los comportamientos sexuales provocan un incremento en el número y grado de severidad de estas cada año. En la actualidad, algunas de las infecciones de declaración obligatoria (sífilis, gonorrea) son de menor incidencia, por ser detectadas y tratadas tempranamente con antibióticos, pero han sido reemplazadas por otras nuevas (Chlamydia, Micoplasma y ciertos virus) que constituyen la segunda generación de organismos sexualmente transmitidos, más difíciles de identificar, tratar y controlar, con consecuencias fatales en la función reproductiva de hombres y mujeres.¹ La estrategia mundial de la OMS sobre salud sexual y reproductiva tiene dentro de sus aspectos fundamentales, además de los servicios de atención a personas con problemas de infertilidad, combatir las ITS, las cuales se estiman en 340 millones de nuevos casos cada año, en hombres y mujeres en edad reproductiva.² Para evitar esta tendencia y proteger la salud actual y de futuras generaciones se proponen programas que van desde ampliar la información epidemiológica, la transmisión de información, hasta la creación de hábitos sexuales saludables en la población. A pesar de estas medidas, las ITS son consideradas como uno de los principales riesgos de salud relacionado con la función reproductiva y sexual, lo que constituye una de las principales causas de infertilidad en la pareja, debido a afecciones causadas por gérmenes no tratados o mal tratados.

Nuestro país no está fuera de esta problemática, pero se trabaja en lo concerniente a la prevención mucho más que en diagnóstico y tratamiento. Los datos publicados sobre prevalencia de las infecciones y sus consecuencias en la salud sexual y reproductiva son todavía escasos,³ y se han limitado los estudios a la detección de escasos gérmenes (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorreae), por un lado por la falta de métodos de detección, que hace que otros gérmenes causantes de infección importante no reciban la atención adecuada, y por otro, a que el peso de las investigaciones se realiza principalmente en mujeres,⁴ que por razones biológicas pueden ser más susceptibles que los hombres a muchas ITS, con consecuencias a largo plazo más serias, pero no excluye que los mensajes de prevención podrían ser más productivos si estuvieran dirigidos a ambos miembros de la pareja.⁵ Según una declaración conjunta de política hecha por la OMS y otros organismos de las Naciones Unidas, "dirigir la atención a los hombres es un aspecto crucial de toda estrategia para promover las relaciones sexuales sin riesgo…"⁵

INFECCIONES GENITOURINARIAS EN EL HOMBRE

Las infecciones genitourinarias (IGU) en el hombre representan un por ciento importante en la etiología de la infertilidad,⁶ y aunque no están claros los mecanismos patogénicos implicados a nivel celular, de alguna forma alteran la calidad espermática y afectan principalmente la cantidad y movilidad de los espermatozoides (pre-requisito esencial para la fertilización). Las infecciones del tracto genital, causadas por ITS provocan inflamación de las glándulas sexuales accesorias y del epidídimo, por lo que se recomienda la identificación de los gérmenes implicados mediante un espermocultivo.⁷ La reinfección explica el fracaso a tratamientos de infertilidad. Estas, que en su mayoría son tratables, muchas de ellas no reciben tratamientos, porque son difíciles de diagnosticar o por la falta de servicios competentes y disponibles.

Debido a la importancia que desde el punto de vista de diagnóstico y pronóstico tienen las infecciones en el líquido seminal de hombres infértiles y que todavía se subestiman, son cada vez más los trabajos publicados a favor de la detección de estos microorganismos y su rol en la infertilidad,^8,9 que inhiben muchas veces la movilidad del espermatozoide al adherirse a la pieza media de la cola, ya sea por aglutinación de estos,¹⁰ o por sustancias que secretan al medio extracelular que lo inmovilizan, lo cual se traduce en una afectación de la fertilidad.¹¹

INFECCIONES EN EL SEMEN

El estudio de calidad del semen es el examen de laboratorio más importante en la fertilidad masculina,¹² y es una de las prácticas que se efectúan en los servicios de atención a parejas infértiles, lo cual incluye movilidad, concentración, viabilidad, morfología y pH, siguiendo las normas recomendadas por la OMS.¹³ A pesar de esto, muchas veces los resultados satisfactorios de estos parámetros seminales convencionales no se corresponden con los resultados que desde el punto de vista de fertilidad tienen estos individuos, por lo que clínicamente no son siempre suficientes para demostrar la función espermática y fertilidad masculina. El hecho de no encontrar alteraciones en los parámetros seminales no indica que la capacidad funcional de los espermatozoides no se encuentra comprometida, ya que tanto las bacterias, como sus productos y el incremento de la peroxidación de la infección, podrían ocasionar cambios bioquímicos y moleculares en la membrana espermática, que afectan la reacción acrosómica y su capacidad de fusión con el ovocito, así como daños en el ADN espermático.^14,15

Las infecciones seminales en el hombre con frecuencia son de poca sintomatología, por lo que permanecen largo tiempo sin ser identificadas y generan secuelas que pueden conducir a la infertilidad. La asociación entre leucocitospermia y defectos morfológicos en los espermatozoides compromete no solo los eventos de fertilización de estos individuos, sino la implantación, e incluso, embarazo futuro, por lo que es necesario realizar estudios más profundos de morfología espermática.¹⁶

A pesar de que en la literatura aparece un gran número de patógenos (bacterias, micoplasmas, chlamydia, hongos y virus) en el semen involucrados en la infertilidad masculina,¹⁷ su identificación es todavía limitada, pues no existen estrategias para el control de las infecciones, ni métodos de detección disponibles, de aquí el "manejo sindrómico",¹⁸ basado en el diagnóstico y tratamiento por síntomas, en lugar de pruebas de laboratorio, que en muchos casos no ha resultado efectivo por contribuir al desarrollo de resistencia de microorganismos a los antibióticos, además de su probada ineficacia en los casos de infecciones presentes que no producen síntomas, pero que constituyen un por ciento importante de ITS curables, con consecuencias graves si no se tratan.

En este contexto, numerosos trabajos enfatizan en el estudio de los microorganismos patógenos que provocan alteraciones en la fecundidad, desde la calidad seminal y moco cervical, hasta la fecundación, implantación, e incluso, la expulsión de huevos y embriones,¹⁹ además son una fuente de infección para la mujer fertilizada, al detectarse una alta prevalencia de ITS en el semen utilizado,^20,21 que a su vez incrementan el riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),²² entre otros. De aquí la importancia del desarrollo de la microbiología como ciencia en la atención a parejas con problemas reproductivos.

INFECCIONES EN EL SEMEN POR HONGOS Y PARÁSITOS

Las actuales técnicas microbiológicas de diagnóstico facilitan la detección de un gran número de gérmenes que afectan la calidad del semen y conducen a la infertilidad masculina, entre ellos, parásitos y hongos.²³ Aunque no está claro el rol de la Cándida albicans en la infertilidad, como consecuencia de la infección por este microorganismo, se describe la pérdida de la fertilización, el incremento de fragmentación del DNA espermático y la disminución de la movilidad del espermatozoide en pacientes infértiles.²⁴ La Trichomona vaginalis, que causa inflamación de la uretra, también afecta la calidad del semen y la fertilidad de los individuos,17 y se reporta oligospermia severa como consecuencia de esta infección.²⁵

INFECCIONES EN EL SEMEN POR MICOPLASMA Y UREAPLASMA

Los micoplasmas genitales son considerados patógenos humanos de relevante importancia, como agentes de transmisión sexual. Están implicados en una gran variedad de infecciones en el hombre, tales como uretritis, prostatitis y otros procesos inflamatorios que conducen a la infertilidad.²⁶ Aunque la importancia clínica de estos efectos en la fertilidad masculina se discute todavía, sí es seguro que los procesos inflamatorios que se derivan pueden afectar el proceso normal de espermatogénesis, la cantidad y calidad de los espermatozoides.

Las principales especies dentro de los géneros Micoplasma y Ureaplasma responsables de infecciones en el semen, asociadas a infecciones del tracto reproductor masculino y fallos en la reproducción son: Micoplasma hominis (Mh), Micoplasma genitalium (Mg) y Ureaplasma urealitycum (Uu), respectivamente.^27-29 Existen otras especies de micoplasmas con menor incidencia en los trastornos reproductivos, como es el caso del Micoplasma espermatophilum aislado en espermatozoides humanos y cerviz,³⁰ y el Ureaplasma parvum, encontrado en el semen de hombres con prostatitis crónica.³¹ El Mg provoca enfermedades urogenitales en el hombre como agente de transmisión sexual, y estudios en semen muestran la unión de este al espermatozoide humano, afectando la movilidad espermática, requisito esencial para la fertilización.²⁸

El Uu es considerado uno de los patógenos más comunes del tracto genitourinario, pues provoca daño directo al espermatozoide³² y decrecimiento de los niveles de factores inmunosupresores en el plasma seminal, además, cambios de pH y prolongación de la liquefacción del semen, lo cual conduce a la declinación de la calidad espermática.³³ Estudios realizados para investigar la relación entre la infección por Uu y la calidad del semen, demuestran la influencia negativa de este patógeno en la calidad seminal,³⁴ como en otros casos, la infección por Uu estuvo asociada con la alta viscosidad del semen y baja concentración de espermatozoides; sin embargo, la infección no afectó significativamente los índices de calidad de otras muestras de semen implicadas en el estudio.³⁵

Las infecciones por Uu en semen, que con frecuencia no son diagnosticadas porque en la mayoría de los casos son asintomáticas, son unas de las más comunes que se adquieren por contacto sexual, por lo que el riesgo de infección en la mujer fertilizada puede traer consecuencias graves, por invasión de este microorganismo en el endometrio, que provocaría no solo fallos en la implantación, sino aborto espontáneo y nacimiento pretérmino.^36,37 Se ha publicado también la presencia de Uu genital en semen de hombres cuya infertilidad es relacionada con varicocele.³⁸

Uno de los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infecciones por micoplasmas genitales, es el uso indiscriminado de antibióticos, debido a la resistencia natural que poseen estas bacterias a todos los antibióticos betalactámicos, por su carencia de pared celular. Recientemente se ha publicado un estudio, sobre el comportamiento antimicrobiano de susceptibilidad y resistencia de aislamientos clínicos de micoplasmas genitales (Mh, Uu), para evaluar la evolución de su resistencia en un período determinado,³⁹ de lo que se deduce que tener una información microbiológica en este sentido es de vital importancia para recomendar la terapéutica más adecuada. Los tratamientos inadecuados pueden disminuir los síntomas sin curar la infección, con una alta probabilidad de transmitir la enfermedad y de que ocurran complicaciones secundarias e infertilidad.

INFECCIONES EN EL SEMEN POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS

La infección causada por la bacteria Chlamydia trachomatis tiene una elevada incidencia en la infertilidad masculina.⁴⁰ La población masculina es el reservorio natural de esta bacteria, pero pocas veces provoca síntomas en ellos, de aquí el término infección "silente", que si no es tratada, puede avanzar y causar graves problemas reproductivos y de salud, con consecuencias a corto y largo plazo. La infección por esta bacteria afecta a 1 de cada 10 hombres sexualmente activos, y afecta la concentración de los espermatozoides, su movilidad y genera cambios en su morfología. Con respecto a esto se ha analizado la influencia de esta bacteria en la calidad y morfología del semen, estudiando muestras positivas y negativas a chlamydia, y se concluye que todos los parámetros de calidad del semen, así como la morfología, son muy inferiores en el grupo chlamydia positiva comparado con el grupo control.⁴¹ Esta bacteria puede causar inflamación en los testículos y el escroto, lo cual incide en la calidad del semen, especialmente en la movilidad de los espermatozoides.⁴²

Estudios in vitro coincubando esperma con esta bacteria muestran una declinación significativa en el número de espermatozoides móviles, e incluso, muerte prematura de estos,⁴³ lo que pudiera contribuir al fallo de las técnicas in vitro.⁴⁴ Se recomienda introducir medidas de prevención y control de esta bacteria, en ambos miembros de la pareja que se consultan por infertilidad.⁴⁵

INFECCIONES EN EL SEMEN POR VIRUS

Los virus, dentro de las ITS, siempre han preocupado a los equipos de trabajo en tecnología de reproducción asistida, ya que el semen solo, independientemente de cualquier contacto sexual, puede transmitir virus. Por esta razón, debido al incremento de las ITS por virus en semen, se han hecho adaptaciones en la tecnología, no solo de preparación de esperma, sino en la implantación de nuevos métodos de detección viral adaptados a semen.⁴⁶

El herpes genital es causado por los virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) y herpes simple tipo 2 (VHS-2), aunque el VHS-1, responsable del herpes labial, se transmite a través de secreciones orales, también puede producir herpes genital a través del sexo oral, por lo que ambas cepas de virus pueden transmitirse sexualmente. Las investigaciones epidemiológicas y clínicas han enfatizado el rol de los hombres en la transmisión viral, pero a pesar de esto, muchas veces continúan ausentes de los mensajes preventivos dirigidos a disminuir las infecciones, y los beneficios del diagnóstico y la atención, por eso la importancia de realizar investigaciones para determinar la presencia de virus en semen en los servicios de Reproducción Asistida.

La posibilidad de infección del semen humano por el VHS-2 está bien establecida, y la transmisión viral por vía sexual ha sido objeto de muchos estudios, aunque muchas veces no son tomados en cuenta. Los tratamientos de fertilidad asistida aumentan el riesgo de infección viral,⁴⁷ para lo cual necesitamos saber si los virus están presentes en el tracto genital masculino, en el fluido seminal o en los espermatozoides. Aunque está demostrado que los virus están presentes en el fluido seminal, su presencia en los espermatozoides no debe ser excluida, por lo que debe tomarse especial cuidado en los trabajos de inseminación artificial, en los que al someter el semen completo a lavados por centrifugación y selección de espermatozoides mediante la técnica de sobrenado (swim-up) y los gradientes de Percoll (swim-down), pudiera pensarse erróneamente que al reducir significativamente el riesgo de transmisión viral por estos métodos, la infección esté eliminada.⁴⁸

El VHS-2, agente causal de una de las ITS más comunes e incurables en individuos sexualmente activos, es considerada actualmente un problema de salud,⁴⁹ a pesar de los pocos estudios que se han realizado en cuanto a prevalencia y factores asociados con la infección.^50,51 Este virus tiene un efecto potencial como cofactor en la adquisición, transmisión y posible progresión del VIH, por lo que se recomienda extrema precaución en la selección de los espermatozoides del fluido seminal en los procesos de fertilización in vitro, especialmente por el riesgo que corren los bancos de semen, ya que se ha demostrado que el VHS 2 sobrevive a los procesos de congelación.⁵²

La infección por el Citomegalovirus humano (CMVH) como posible causa de enfermedad del sistema genital masculino, afecta la fertilidad de los hombres,⁵³ y se ha publicado también su transmisión sexual a través del semen de hombres infértiles.⁵⁴ Este virus es la causa más común de transmisión congénita, que conduce a enfermedades fetales y neonatales serias.⁵⁵ Se publica su presencia en el semen de individuos asociados frecuentemente a inmunodeficiencias.⁵⁶ Los trabajos de conservación por congelación no protegen a los espermatozoides del virus, por lo que reiteramos la necesidad de tener precaución al utilizar semen no chequeado en trabajos de inseminación artificial.⁵⁷

Los virus de la hepatitis, a pesar de que afectan directamente al hígado, circulan por el semen y la saliva, por lo que son considerados también ITS.⁵⁸ Estudios de calidad del semen en pacientes con infección crónica de virus de hepatitis B (VHB) y virus de hepatitis C (VHC), mostraron que aunque pudiera no afectarse la calidad seminal, los valores de apoptosis y necrosis fueron altamente significativos, con alteraciones en la espermatogénesis, lo cual indica que el índice de fertilidad en estos pacientes infectados fue significativamente más bajo comparados con los controles.⁵⁹ Estos virus pueden ser transmitidos de la madre al niño, por lo que también debe ser excluida su presencia durante los procesos de reproducción asistida.⁶⁰

Existen otras enfermedades graves ligadas a la actividad sexual, sobre todo por el número de compañeros sexuales y por ciertas prácticas sexuales que aumentan el riesgo de que la mujer desarrolle cáncer cervical, tal es el caso de ciertos tipos del virus del papiloma humano (VPH), específicamente el tipo 16,⁶¹ que puede transmitirse sexualmente, a los cuales se les está prestando especial atención en la reproducción asistida. En este caso, al igual que otras ITS, las mujeres son más susceptibles a contagiarse, por lo que la atención médica aún permanece limitada a este género. Al respecto un estudio reciente del Boletín de la OMS publica, que cada año, 20 millones de nuevas personas resultan infectadas con herpes genital,⁶² por lo que debe considerarse su estudio en hombres, por el rol de estos en la transmisión sexual del virus.⁶³

MÉTODOS DE DETECCIÓN

Para la detección e identificación de estos microorganismos en el semen, se ha utilizado la complementación de diferentes técnicas, como el cultivo microbiológico,³⁶ la reacción en cadena de la polimerasa (RCP),²⁷ el aislamiento de virus en cultivos celulares,⁵⁶ además de estudios adicionales del semen por microscopía electrónica de transmisión y barrido (MEB),^64-66 estas últimas capaces de revelar daños ultraestructurales del espermatozoide que no son precisados al observar la morfología espermática con microscopio de luz, y que pueden ser la causa de la disminución de la capacidad fecundante. La complementación de los métodos microbiológicos y morfológicos puede ser útil, pues nos daría el daño directo en el espermatozoide provocado por la infección.

Se puede concluir señalando que las publicaciones consultadas para la realización de este trabajo evidencian que las ITS guardan estrecha relación con la salud reproductiva de los hombres, por lo que los mensajes de prevención pudieran ser más eficaces si estuvieran dirigidos a ambos miembros de la pareja, de aquí que el control y la evaluación microbiológica de las parejas que se consultan por infertilidad, además de resolver algunas afecciones generadas por infecciones, evitaría el consumo de tiempo, exámenes de laboratorio innecesarios, así como la aplicación de tratamientos ineficaces, por lo que deben tomarse en cuenta en los servicios de reproducción asistida.

Aunque algunos de los trabajos referidos establecen medidas de prevención y control de ITS⁶⁷ para fortalecer en este sentido los servicios de salud reproductiva, y además describen como estrategia, modificar los comportamientos sexuales de la pareja por resultar esto más eficaz y económico que los productos farmacológicos, también debería examinarse la prevalencia y tipo de ITS y mejorar los servicios para su diagnóstico y tratamiento, aún limitados por los costos.¹⁸ Aunque se ofertan pruebas diagnósticas y antibióticos efectivos para el tratamiento de pacientes con infecciones por bacterias, hongos, protozoos, incluso terapias antivirales que reducen el riesgo de infecciones por virus (específicamente herpes simple genital y hepatitis B), y se orienta además la administración de vacunas que proveen algún grado de protección contra ITS, tal es el caso de las vacunas contra hepatitis B⁶⁸ y recientemente vacunas contra la infección por el VPH,⁶⁹ ninguna de estas alternativas están al alcance de todas las poblaciones, por lo que reiteramos la necesidad de desarrollar la microbiología como ciencia, en el campo de la salud reproductiva.

Dentro de las perspectivas futuras pudiera establecerse la implementación de métodos adecuados de educación en poblaciones con alto riesgo, especialmente en jóvenes,⁷⁰ que pasan inevitablemente por un período dinámico de cambios, sometidos a situaciones de riesgo, dentro de los cuales se encuentran las ITS,⁷¹ cuyas consecuencias pueden originar infertilidad, y es precisamente en este período donde la prevención va a tener resultados favorables a corto y largo plazo en la salud sexual y reproductiva de las futuras generaciones.

 

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Recibido: 17 de noviembre de 2008.
Aprobado: 15 de diciembre de 2008.

 

 

Bertha Victoria Rodríguez Pendás. Instituto Nacional de Endocrinología. Calle Zapata y D, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: [e-mail]