Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología

Sistema de vigilancia de fluoruro en aguas de consumo en Cuba

DrC. Maricel García Melián,1 Dra. Maritza Sosa,2 Lic. Lilliam Cuéllar,3 Dr. Luis Rodríguez4 y Téc. Ricardo Cangas Rancaño5

Resumen

Se describen las bases para la implementación del sistema de vigilancia de los niveles de fluoruro en aguas de consumo en Cuba, cuyo objetivo es la detección de cambios espaciales y temporales en los niveles del elemento en ese medio, para proteger la salud de la población. El sistema sirve de apoyo al programa nacional de fluoruración de la sal de consumo para la prevención de caries dental en el que se prevé la vigilancia de los niveles de fluoruro en aguas, para no suministrar sal fluorurada en aquellos municipios en que se han detectado fuentes de abastecimiento con concentraciones del ión que cubren los requisitos de la prevención. Se presentan los elementos del sistema relativos a cobertura, muestreo de aguas, métodos de análisis y laboratorios de ensayo, así como los aspectos de clasificación, análisis estadístico, mapificación de los resultados y flujo de la información.

DeCS: AGUA POTABLE; FLUORURACION/métodos; CARIES DENTAL/prevención & control; SALUD BUCAL; VIGILANCIA SANITARIA; CALIDAD DEL AGUA.

Durante los últimos 30 años en Cuba se han aplicado métodos preventivos que han permitido alcanzar altas metas en determinados indicadores de salud bucal, por lo que se identificó la necesidad de implantar como medida alternativa para continuar mejorándolos, el programa de fluoruración de la sal de consumo a partir del año 2001, método utilizado con ese fin en diversos países con resultados satisfactorios y sustentado desde el punto de vista económico por un análisis costo-beneficio favorable.

Los efectos esenciales del referido programa durante el primer quinquenio se evidenciarán, fundamentalmente, en la población menor de 15 años, ya que es en las edades tempranas de la vida en las que se mineraliza el diente y por lo tanto, el efecto es mayor. El impacto se extenderá de forma gradual a la población mayor de 15 años pasados los 10 años de iniciado el programa.

Los grupos poblacionales residentes en municipios en que se han detectado fuentes de abastecimiento de agua que garantizan los requerimientos de fluoruro para la prevención de las caries (concentraciones de fluoruro en aguas de 0,7 mg/L o mayores), no recibirán sal fluorurada y por esta razón se decidió la implementación de un sistema de vigilancia de este elemento en aguas de consumo.

Por otra parte, la ingestión de fluoruro en altas concentraciones provoca efectos adversos para la salud que van desde una fluorosis dental leve hasta la fluorosis esquelética invalidante,1 lo cual justifica la vigilancia de este elemento en las aguas de consumo.

El propósito de la vigilancia para la salud ambiental es suministrar información fundamentada sobre bases científicas para tomar las decisiones que se requieran adoptar en cuanto a prevención y control de las enfermedades asociadas al ambiente.2
En el presente trabajo se describen las bases para la implementación del sistema de vigilancia de los niveles de fluoruro en aguas de consumo en Cuba.

Antecedentes de estudios sobre los niveles de fluoruro en aguas de consumo

En un estudio efectuado en 1992 por el Instituto Nacional de Recursos Hidráulicos se determinó la concentración de fluoruro en aguas de 540 fuentes de abastecimiento que representaban el 54 % de la población servida y solamente en 3 fuentes se detectó la presencia de este ión en concentraciones superiores a 1,0 mg/L.3 El estudio coincide con otros realizados previamente, cuyos resultados motivaron que se comenzara un programa de fluoruración del agua de consumo en comunidades de las provincias La Habana, Pinar del Río y Villa Clara a mediados de la década del 70, con resultados satisfactorios en la prevención de caries dental, y posteriormente se descontinuó debido a su alto costo.4 Esta tecnología ha sido de gran aplicación a escala internacional.5

Por otra parte, según encuestas efectuadas por la Dirección de Estomatología del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) existe muy baja incidencia de fluorosis dental en el país, concentrada fundamentalmente en la región oriental, en la cual también se encuentran las fuentes de abastecimiento con valores elevados de fluoruro, que fueron detectadas en el estudio señalado.3

Entre noviembre de 1998 y octubre de 1999, en el Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM) se realizó una investigación sobre los niveles de fluoruro en aguas en localidades de 1 000 o más habitantes, en el marco del proyecto “Evaluación del impacto en la salud bucal del consumo de sal fluorurada en Cuba” de la Dirección de Estomatología del MINSAP. Se analizaron un total de 4 588 muestras.

En la tabla 1 se presentan las distribuciones de frecuencia de las concentraciones de fluoruro en aguas de consumo. Solamente el 5,41 % de las muestras de aguas analizadas presentó concentraciones óptimas de fluoruro y se confirmó el hecho de que el agua de consumo en el país, de forma general, no proporciona el fluoruro necesario para la prevención de caries dental.

TABLA 1. Distribución de frecuencias de las concentraciones de fluoruro en aguas de consumo (Cuba, noviembre de 1998-octubre de 1999)

mg/L	Número de Muestras	%
< 0,7	4 250	92,63
0,7 – 1,49	248	5,41
³ 1,5	90	1,96
Total	4 588	100,0

Fuente: INHEM/ Dirección Nacional de Estomatología del MINSAP.

En 38 municipios (el 22,5 % de los del país) se detectaron localidades en las cuales al menos una muestra presentó una concentración de fluoruro igual o superior a 0,7 mg/L, por lo cual, en esos municipios no se prevé la distribución de sal fluorurada.

Todas las fuentes de abastecimiento en que se detectaron concentraciones de fluoruro en aguas, iguales o superiores a 0,7 mg/L, son subterráneas. El origen de estas concentraciones en aguas se considera que es natural, ante la ausencia de fuentes de contaminación por este ion en dichas localidades.

Objetivo del sistema de vigilancia

El sistema se implantará con el fin de detectar cambios espaciales y temporales en los niveles de fluoruro en aguas de consumo para proteger la salud de la población.

Indicador del sistema de vigilancia

El sistema tiene como indicador, la concentración de fluoruro en aguas de consumo.

Partiendo del concepto de que un indicador de salud ambiental es una expresión del vínculo entre el ambiente y la salud, dirigido a un asunto específico de política o manejo, y que debe ser presentado en una forma que facilite la interpretación para la toma de decisiones,5 el empleo de la concentración de fluoruro en aguas de consumo cumple estos requisitos.

La relación entre las concentraciones de fluoruro en aguas y los efectos en la salud se describen en la tabla 2.

TABLA 2. Efectos de los niveles de fluoruro en aguas de consumo en la salud humana

Concentración en aguas (mg/L)	Efectos en la Salud
< 0,7	Déficit de fluoruro
0,7 – 1,4	Protección contra las caries dentales
1,5 – 6,0	Fluorosis dental
6,1 – 10,0	Fluorosis esquelética
> 10,0	Fluorosis esquelética (invalidante)

Cobertura del sistema

El sistema de vigilancia abarcará las aguas que abastecen a localidades de 1 000 o más habitantes de Cuba, distribuidas en sus 169 municipios. Está previsto además, que cada vez que se comience a explotar una nueva fuente, esta se incorpore al sistema. Los datos referentes al número de habitantes de las localidades han sido obtenidos en las Direcciones Provinciales de Planificación Física del país.

Ubicación de los puntos de muestreo de aguas

En las localidades que tienen acueducto se colecta la muestra en puntos claves de la red de distribución, identificados por los Centros o Unidades Municipales de Higiene y Epidemiología correspondientes, y que son representativos de las fuentes de abastecimiento existentes.

En localidades que no tienen acueductos, se colectan muestras del agua de consumo de 49 viviendas, tomando como base el procedimiento para garantizar la calidad de lotes,6 con un valor de a = 0,05 y de d (muestras con valor de fluoruro superior o igual a 0,7 mg/L), inferior a 1.

Periodicidad del muestreo

La periodicidad de muestreo establecida es de 1 vez al año en concentraciones bajas de aguas subterráneas y 2 veces al año en concentraciones óptimas/altas. En aguas superficiales es de 1 vez al año. Cuando se realiza el muestreo 2 veces al año, uno debe ser en período de lluvia y otro, en período de sequía.

Procedimiento de muestreo

Para el muestreo se siguen procedimientos normalizados.7,8 El muestreo se realiza por personal previamente capacitado perteneciente a los grupos provinciales del Programa de Fluoruración de la Sal, con el apoyo de especialistas de los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiología.

Método analítico de fluoruro en aguas

Para la determinación de fluoruro en aguas se emplea el método potenciométrico con electrodo selectivo de fluoruro, utilizando un equipo portátil Orion Modelo 290A, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.9,10

Se verificó la linealidad de la función de calibración en el intervalo de 0,25 mg/L a 1 mg/L. Como solución amortiguadora se emplea TISAB III suministrada por el fabricante del equipo. Las mediciones se efectúan directamente en concentración.
Las características metrológicas del método de ensayo se validaron y evaluaron en el INHEM según lo establecido en el Standard Methods for the Examination of Water and Wastewater, de APHA, AWWA y WEF.7 Los resultados de la recuperación y la precisión obtenidos en dos niveles de concentración se presentan en la tabla 3. La recuperación y el sesgo resultaron aceptables para este tipo de análisis.

TABLA 3. Recuperación y precisión de las mediciones de fluoruro en aguas. Método potenciométrico con electrodo selectivo

Concentración (mg/L)	Recuperación (%)	Coeficiente de variación (%)
0,5	86,6	4,4
1	95,3	7,2

La incertidumbre de las mediciones a una concentración de 1 mg/L es 0,1 mg/L, lo cual representa el 10 % de la concentración medida. El límite de detección del método es de 0,01 mg/L.

Laboratorios de ensayo

En el país existen las condiciones materiales para el desarrollo de los análisis de fluoruro en aguas de consumo en dos laboratorios ubicados en los Centros Provinciales de Higiene y Epidemiología (CPHE) de Villa Clara y Santiago de Cuba, los cuales brindan sus servicios a las provincias cercanas: Villa Clara a Cienfuegos, Sancti Spíritus, Ciego de Ávila y Camagüey; Santiago de Cuba a Las Tunas, Granma, Holguín y Guantánamo.

En el INHEM radica el Laboratorio Nacional de Referencia para el Programa de Fluoruración de la Sal, el cual da servicios a las provincias de Pinar del Río, Ciudad de La Habana, La Habana y Matanzas, así como al municipio especial Isla de la Juventud.

Se prevé el establecimiento de laboratorios en Matanzas, Camagüey y Guantánamo.

En el INHEM además se analiza el 10 % de las muestras positivas de los otros laboratorios existentes en el país.

Clasificación de los resultados