versión On-line ISSN 1561-3194
Rev Ciencias Médicas v.10 n.3 Pinar del Río sep.-dic. 2006
ARTÍCULO ORIGINAL
Impacto de la rehabilitación cardiaca intrahospitalaria en pacientes con I.M.A.
Impact of cardiac intra-hospital rehabilitation in patients with Acute Myocardial Infarction
Liván Cruz Benítez1
1 Especialista de 1er Grado en Cardiología. Hospital General Docente “Comandante Pinares”. San Cristóbal. Pinar del Río.
RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo longitudinal y descriptivo sobre las ventajas de la aplicación de la fase 1 de la RC en el 100% de los pacientes con IMA de bajo riesgo atendidos en el periodo 2003-2004 en el Hospital General Docente ""Comandante Pinares"" en la provincia Pinar del Río. La investigación se basó en la toma de datos obtenidos en los expedientes clínicos de estos pacientes, que están archivados; donde las variables que se exploraron en las encuestas aplicadas incluyen anamnesis, examen físico, electrocardiograma, telecardiografía, aparición de complicaciones mayores y finalmente la clasificación funcional dada al alta hospitalaria. Todos los resultados demostraron las ventajas de la rehabilitación como parte esencial de la atención y terapéutica a la que deben tener acceso los pacientes con afecciones cardíacas de cualquier edad, para mejorar su calidad de vida.
Palabras clave: REHABILITACION CARDÍACA. CARDIOPATIA ISQUEMICA
ABSTRACT
A retrospective, longitudinal and descriptive study was done on the advantages of applying the stage I of the RC in 100% of low-risk AMI patients assisted at Comandante Pinares General Teaching Hospital (HGCP) during 2003-2004 in Pinar del Río province. The research was based on data collected from the clinical records of these patients, which are filed. The variables explored during the surveys include: anamnesis, physical examination, electrocardiogram, telecardiography, ocurrence of major complications and finally the functional classification done at hospital discharge. All results showed the rehabilitation advantages as essential part of the assistance and therapy which patients of any age and with cardiac disorders should have access to in order to improve their quality of life.
Key words: CARDIAC REHABILITATION, ISCHEMIC CARDIOPATHY.
INTRODUCCION
Desde hace más de una década el cuadro de salud de la población cubana ha sido similar al de los países más desarrollados del mundo. Siguen siendo las enfermedades cardiovasculares las primeras causas de muerte; destacándose en primer lugar la cardiopatía isquémica, y dentro de ella el infarto agudo del miocardio, su forma más frecuente de presentación.3,6
Los pacientes que sobreviven a un evento isquémico agudo tienen más riesgo de padecer otro evento a corto plazo, y en ellos deben aplicarse estrictas medidas de prevención secundaria.1 Los procedimientos de revascularización como cateterismo o cirugía se aplican en proporción cada vez mayor a pacientes que han padecido o no un evento cardiovascular. Este panorama brinda miles de candidatos a beneficiarse con programas de rehabilitación cardíaca (RC), pero la realidad muestra que los pacientes que participan de programas de RC son un pequeño porcentaje.2,4 Además existen aún centros hospitalarios en nuestro país donde no se ha incorporado esta práctica.
Los programas de RC se desarrollaron a partir de la década de los 50 en respuesta a la gran incidencia de enfermedad cardiovascular. Hasta ese momento el tratamiento de pacientes con Infarto Agudo del Miocardio (IMA) incluía períodos de reposo en cama de hasta 2 meses. Hoy, gracias a los modernos conceptos de RC los pacientes con IMA, o los sometidos a los procedimientos de revascularización requieren pocos días de internación y/o de reposo.5, 7, 8, 9,10
La creación de unidades de RC fue propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los años 60 (Ginebra 1964 Freiburg 1968), con el objetivo de mejorar la calidad de vida y el pronóstico de los enfermos cardiópatas (disminución de recaídas y mortalidad).11, 12,13
Los programas incluyen entrenamiento físico, pautas de actuación psicológicas y en los pacientes coronarios, control de los llamados factores de riesgo (tabaco, hipertensión, arterial, hipercolesterolemia, etc).14, 15,16
El American College of. Physicians (1998), la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (1991), el American College of Sport Medicine (1991) y el Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Cardiología han descrito las características clínicas que permiten clasificar a los pacientes cardiópatas en grupos de alto, medio y bajo riesgo .De igual modo han aconsejado los sistemas de entrenamiento y las características profesionales de los grupos de rehabilitación.12, 13, 15, 16,17
La inclusión de pacientes en programas de RC exige un análisis cuidadoso de su historia clínica para posteriormente programar el nivel de ejercicio a que va a ser sometido.14, 15, 20,21
La experiencia acumulada en los últimos 30 años ha demostrado que con este tipo de actuación terapéutica mejora la calidad de vida de forma significativa, y existe una disminución de las complicaciones y mortalidad (del 25-40% en los pacientes de bajo riesgo).14, 15, 18,20
Sin embargo es necesario reseñar que la realización de ejercicio puede dar lugar a complicaciones, incluyendo la muerte súbita .Esta última posibilidad es sumamente rara si se respetan las normas de seguridad establecidas por el médico. El Council Scientific Affairs (1981) de la American Association considera que el riesgo del ejercicio es perfectamente asumible en función de los beneficios que reporta.11, 14,20
Una revisión hecha en Estados Unidos sobre 142 programas de RC entre 1980-1984 mostró que la incidencia de complicaciones cardiovasculares fue muy baja: de 1 paro cardíaco cada 111. 996 pacientes/ hora ,1 IMA cada 292. 990 pacientes / hora y 1 muerte cada 783. 972 pacientes/ hora de ejercicios de RC, supervisados y equipados con cardiodesfibriladores y drogas de emergencia.25, 27,30
El IMA es un estado clínico grave que obliga al paciente a permanecer hospitalizado bajo observación y seguimiento desde las unidades de cuidados intensivos hasta los servicios abiertos de convalecencia,1 ya desde este momento se deben evitar los efectos nocivos del decúbito prolongado, bien identificados en la actualidad; dentro de ellos la disminución de la capacidad física, que se manifiesta por la presencia de taquicardia refleja al realizar la movilización, disminuye el volumen sanguíneo circulante evidenciado por hipotensión ortostática y aumento de la viscosidad de la sangre, trombosis, embolismo pulmonar ; disminuye la mása muscular y la eficacia contráctil de la misma, disminuyen las proteínas plasmáticas, aumenta la descalcificación ósea y trastornos de la motilidad articular, depresión, ansiedad, miedo, negación ...
Está por tanto más que justificada la RC en los pacientes con IMA, siendo los beneficios más importantes: mejoría de la tolerancia al ejercicio,23 mejoría de los síntomas (disminuye intensidad y frecuencia de la angina de pecho, también atenúa los síntomas de insuficiencia cardíaca en pacientes con disminución de la función ventricular izquierda,24,28 mejoría de los niveles lipídicos,29 abandono del hábito de fumar,31 mejoría del bienestar psicosocial y reducción del estrés,32,33 reducción de la mortalidad etc.25,27
Numerosas investigaciones han demostrado la importancia de la actividad física precoz y progresiva luego de un IMA. Estos programas de RC constan de 4 fases:
Fase 1: Periodo de interacción del paciente (habitualmente de 6-14 días post IMA). La educación y consejos se inician inmediatamente. Los ejercicios físicos se realizan con movimientos amplios de los miembros, ejercicios en la cama, sentarse y levantarse de forma intermitente y caminatas. La intensidad de la actividad física es determinada por el médico responsable .El propósito de esta fase es reducir los efectos perjudiciales del desacondicionamiento físico, que normalmente acompaña al reposo prolongado en cama.
Fase 2: Período de convalecencia (luego del alta y hasta 8-12 semanas).La actividad física se prescribe luego de determinar el perfil de riesgo y los resultados del Test ergométrico. También en esta fase se realizan educación y consejos relacionados con el estilo de vida y apoyo psicológico y vocacional cuando sea necesario.
Fase 3: Programa supervisado de desarrollo y mantenimiento de 4-6 horas de duración, en gimnasios de la comunidad o en centros de RC.
Fase 4: Corresponde a la actividad física permanente y no supervisada del programa de RC.
La actividad física en pacientes cardíacos debe ser individualizada, y la progresión debe ser lenta y gradual con relación a la intensidad y duración del ejercicio. La actividad física aerobia debe ser priorizada con una frecuencia de 2-3 días por semana, con sesiones de 20-40 minutos, con un nivel moderado y confortable para el paciente.35 Ejercicios de sobrecarga muscular de intensidad leve a moderada pueden ser realizados para mejorar la potencia y la capacidad cardiovascular.38
En nuestro país existe el Grupo de Rehabilitación cardíaca dirigido por el Dr. Eduardo Rivas Estany, tiene un aval de 25 años de experiencia en la rehabilitación de la cardiopatía isquémica y su prevención secundaria.
OBJETIVOS
General
Describir los resultados clínicos obtenidos tras la aplicación de la fase I de la RC en pacientes con IMA de bajo riesgo hospitalizados en el Hospital "Comandante Pinares" durante los años 2003-2004.
Específicos
- Conocer la distribución por edad y sexo del grupo estudiado.
- Evaluar la presencia de síntomas (Angina y/o disnea) durante la actividad física.
- Determinar nuevos cambios eléctricos en el ECG convencional durante la aplicación del programa de RC.
- Evaluar complicaciones mayores como reinfarto, paro cardíaco y muerte.
- Describir la clase funcional basal al terminar la fase I y previo al alta hospitalario.
- Determinar ahorro económico aportado por la RC en el grupo estudiado con la disminución de la estadía hospitalaria.
MATERIAL Y METODO El universo de nuestro trabajo está constituido por pacientes, adultos (mayores de 18 años) con IMA no complicado, atendidos en el Hospital "Comandante Pinares", durante los años 2003-2004. Fueron pacientes sin limitaciones físicas ni mentales que le impidieran realizar ejercicios físicos, y que dieron su consentimiento para incorporar en su tratamiento la rehabilitación cardiaca manteniendo el tratamiento farmacológico habitual.
Esta muestra fue sometida a varios chequeos clínicos desde la UCI hasta la sala de convalecencia para determinar situación clínica detallada que permitiera clasificarlos en alto, medio y bajo riesgo.
De ellos fueron seleccionados para la investigación los pacientes de bajo riesgo, para esta clasificación se utilizó la propuesta por la American College of Physicians.
Fueron identificados de forma individual factores de riesgos en cada paciente, específicamente hábito de fumar, HTA, hipercolesterolemia y obesidad.
Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo y observacional. Es descriptivo porque sólo contamos con un grupo poblacional que hemos descrito en función de un grupo de variables preseleccionadas, es retrospectivo porque la información se obtuvo antes de la planificación del estudio y es observacional porque la investigación no produjo modificación en el curso de la misma.
Para la evaluación clínica y determinación de la clase funcional se realizó: entrevista médica, examen físico, ECG y telecardiograma. Se confeccionó un modelo de encuesta computable(anexo I) que se aplicará a cada una de las historias clínicas de cada paciente seleccionado para la investigación.
Plan de entrenamiento físico utilizado en la fase intrahospitalaria de la Rehabilitación Cardiaca en el Infarto Agudo del Miocardio.
Día 1: Reposo absoluto.
Día 2: Movimientos pasivos con el paciente en decúbito supino.
Respiración diafragmática.
Fisioterapia respiratoria.
Se autoriza aseo bucal y comer solo.
Día 3: Se sienta en el borde de la cama durante 30 min y posteriormente pasa al sillón.
Ejercicios activos sentados de flexión y extensión.
Baño sentado.
Día 4: Ejercicios sentado
Caminata alrededor de la cama con cálculo aproximado de 10 metros.
Día 5: Sala abierta
Ejercicios con el paciente de pie.
Caminar 25 metros de ida y vuelta dos veces al día.
Día 6: Ejercicios con el paciente de pie.
Caminar 75 metros de ida y vuelta dos veces al día.
Subir tres escalones.
Día 7: Ejercicios con el paciente de pie.
Caminar 100 metros de ida y vuelta dos veces al día.
Subir seis escalones.
Dos cuclillas con apoyo.
Día 8: Ejercicios con el paciente de pie.
Caminar 125 metros de ida y vuelta dos veces al día.
Subir nueve escalones.
Dos cuclillas con apoyo.
Día 9: Ejercicios con el paciente de pie.
Caminar 150 metros de ida y vuelta dos veces al día.
Subir doce escalones.
Cuatro cuclillas con apoyo.
Día 10: Alta con recomendaciones para la RC en la fase extrahospitalaria.
DISCUSION DE LOS RESULTADOS
La distribución de la muestra por edad y sexo, representada en el gráfico 1, arrojó valores semejantes a los obtenidos en la literatura internacional revisada, donde predomina la enfermedad isquémica cardiaca en los hombres mayores de 60 años. Es importante aclarar que también en nuestro estudio obtuvimos datos ya conocidos con respecto a los grupos etáreos de 41 a 60 años, donde la insistencia de la enfermedad tiende a igualarse entre hombres y mujeres.
El gráfico 2 muestra los cambios más frecuentes encontrados en el ECG durante la rehabilitación, estos fueron: los cambios de la onda T, el supradesnivel del segmento ST, el infradesnivel del segmento ST, la taquicardia sinusal y la fibrilación auricular. Sin embargo, ninguno aportó un número significativo de casos, y el mayor por ciento de la muestra (73.8 %) se mantuvo sin cambios eléctricos mientras fueron rehabilitados.
El angor y la disnea fueron los únicos síntomas que aquejaban al paciente. Ellos representaron el 6.41 % y el 14.10 % respectivamente de la muestra, no siendo importante con respecto al número de paciente que se mantuvo asintomático (79.49 %). Demostrándose así la buena tolerancia a la actividad física de estos pacientes. Estos datos fueron representados en el gráfico 3.
En el gráfico 4 se representa la Clase Funcional según la clasificación de la NYHA al alta hospitalaria. Los valores obtenidos fueron de 98.72 % de la muestra en Clase Funcional I. Sólo un paciente, que representó el 1.28%, se egresó en Clase Funcional II. En esto contribuyó una fibrilación auricular que no fue posible revertir a ritmo sinusal. Las Clases Funcionales III y IV no aportaron ningún caso en nuestro estudio.
En el gráfico 5 se representaron los porcientos de pacientes con complicaciones durante la rehabilitación. En nuestro estudio lamentamos la muerte de un paciente (1.28 %), que a los dos días de la rehabilitación presentó un nuevo supradesnivel del ST y murió posteriormente en shock cardiogénico. La gran mayoría (98.70 %) se mantuvo sin complicaciones.
Finalmente, realizamos una valoración económica que se muestra en el gráfico 6 . Con la incorporación de la RC en el tratamiento de los pacientes con infarto del miocardio, se ha logrado disminuir la estadía hospitalaria de los tradicionales 14 días a sólo 10 días de ingreso. En nuestra muestra se logró un ahorro total de 106 607.28 pesos.
Hoy en día la rehabilitación es considerada parte esencial de la atención y terapéutica a la que deben tener acceso los pacientes cardíacos de cualquier edad para mejorar su calidad de vida.
CONCLUSIONES
1. El infarto agudo del miocardio predominó en el sexo masculino y el grupo atareo mayor de 60 años.
2. El mayor número de pacientes de nuestra muestra se mantuvo sin nuevos cambios en el ECG durante la rehabilitación cardiaca en su fase intrahospitalaria.
3. Un escaso número de pacientes manifestó angor o disnea durante la actividad física programada. La mayoría de ellos (79.49 %) se mantuvo asintomático, demostrándose la buena tolerancia a la RC.
4. Con la RC se logró en nuestro estudio que el 98.72 % de los pacientes fueran egresados en Clase Funcional I de la NYHA.
5. No son frecuentes las complicaciones graves durante la RC. En nuestro estudio se mantuvo sin complicaciones el 98.72 % de la muestra.
6. La RC contribuye significativamente en el ahorro económico hospitalario, disminuyendo la estadía de los pacientes con IMA. En nuestro estudio se logró ahorrar 106 607.28 pesos.
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ANEXO I: MODELO DE ENCUESTA.
1-. Datos Generales.
Nombre y Apellidos: ____________________________________________________
Edad: _______ Sexo: ______ # HC _________
Factores de Riesgo: Fumador: _________ Hipercolesterolemia _________
HTA: _________ Obesidad: _________
2-. Datos Clínicos.
Topografía del IMA: __________________________________________________
Síntomas durante la rehabilitación: Angina: _______ Hipotensión Arterial: ______
Síncope: _______ HTA: _______
Disnea: _______
Nuevos cambios en ECG: ___________________________________
- Complicaciones mayores: Reinfarto: _______ Muerte: ________
Edema Agudo del Pulmón: __________
Clase Funcional al alta hospitalaria: __________
Recibido: 7 de Diciembre de 2005
Aprobado: 20 de noviembre de 2006
Dr. Liván Cruz Benítez. Especialista de 1er Grado en Cardiología. Dirección: Leopoldo Reyes A. No 6. Rpto Noel Camaño. San Cristóbal. P del Río. Telf: 3172 E-mail: livan.cruz@infomed.sld.cu
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