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INTRODUCCIÓN
La solución de los problemas de salud que afectan a la población constituye punto de partida para el diseño de la superación profesional, proceso que posibilita la actualización, ampliación y perfeccionamiento continuo de los conocimientos, habilidades básicas y especializadas de los profesionales que laboran en el nivel de atención primaria de salud (APS).1
En ese contexto, las enfermedades cardiovasculares y dentro de ellas la fibrilación auricular (FA), arritmia antigua y frecuente, deviene en una de las problemáticas más actuales en los servicios médicos, que debe tomarse en cuenta en la preparación del especialista en Medicina General Integral (MGI).1
En la superación de los médicos en el nivel de APS, la FA se ubica de manera ascendente entre sus principales prioridades. La identificación tardía de riesgos de la FA se condiciona debido a una endeble articulación de sus contenidos a los pilares de tratamiento establecidos, que limitan la proyección de acciones de superación integradoras.1
En Cuba, donde es prioritaria la APS, se pretende implementar un sistema de superación permanente dirigido a los profesionales para garantizar la calidad del servicio de salud, desde esta perspectiva, el concepto superación de la atención primaria de salud es identificado muchas veces con capacitación, formación y desarrollo.2
En este marco elevar la calidad de la formación integral de los profesionales de la salud en la APS constituye un reto que redimensionan la superación profesional en temas prioritarios para este nivel de atención tales como la FA. (2
En investigaciones se reconocen los importantes avances, la experiencia acumulada en los diferentes servicios de salud y en la formación profesional, pero insisten en que prevalecen insuficiencias que reclaman de la teoría y una actuación consecuente dirigida a la superación permanente en temas sensibles para la APS contextualizada a necesidades de los territorios.3,4
Investigaciones,5,6) que se relacionan directamente con el tema refieren la posibilidad cada vez más real de que, un número significativo de personas alcanza edades avanzadas en sus vidas y al conocer que la FA es más frecuente después de los 55 años, constituye un reto para la comunidad científica y la preparación que recibe el especialista en MGI.
Otros investigadores plantean que el tratamiento de los pacientes con FA debe ser integral y dirigido al control de los factores de riesgo.7,8 De ahí el significado que adquiere la superación profesional para el desempeño profesional del especialista en MGI.
La presente investigación tiene como objetivo diseñar una estrategia de superación profesional sobre fibrilación auricular contextualizada en la atención primaria de salud en el Policlínico Universitario “Luis Augusto Turcios Lima” de Pinar del Río.
MÉTODOS
La investigación se sustentó en el enfoque dialéctico materialista que permitió profundizar en el conocimiento del proceso y sus interrelaciones en las condiciones históricas sociales de la educación de postgrado en el especialista en MGI, revelar sus principales contradicciones, seleccionar, fundamentar e integrar los métodos teóricos, empíricos y estadísticos, además de atender postulados de la teoría de parametrización, para aplicarlos de manera integrada y consecuentemente a la investigación.
Los métodos del nivel teórico permitieron interpretar teorías, profundizar en las relaciones esenciales de los procesos no observables y la interpretación conceptual de los datos empíricos. En ese sentido se utilizó el método histórico lógico que fundamenta la sucesión cronológica del objeto para conocer su evolución y desarrollo.
El análisis documental, además, propició la organización y procesamiento de toda la información, el inductivo-deductivo permitió la interpretación de la información documental, la modelación para la representación gráfica en el orden abstracto, de las características y desarrollo del proceso y el sistémico estructural oportuno para modelar el proceso mediante la determinación de sus componentes.
La estructura es consecuencia del orden que establecen las relaciones entre dichos componentes, lo cual define el proceso en estudio como sistema, tanto en su expresión real (objeto), como en su expresión ideal (la estrategia de superación).
Los métodos del nivel empírico proporcionaron datos para la caracterización del problema científico, así como información para la elaboración de la propuesta en busca de su solución. Se utilizaron los siguientes:
Revisión documental: proporcionó la información necesaria del estado actual del objeto de investigación, a partir de documentos rectores del proceso de superación en el contexto de la APS y la literatura disponible.
Entrevista y la encuesta: para valorar el estado actual del proceso de superación sobre fibrilación auricular en la atención primaria de salud, a partir de la gestión de posgrado en el Policlínico Universitario “Luis Augusto Turcios Lima” y el estado de opinión sobre la pertinencia de contenidos y acciones de la superación profesional sobre FA en la APS respectivamente.
De igual forma, el criterio de expertos se utilizó para la valoración de la factibilidad del resultado científico que se obtiene y para el procesamiento de la información. Se utilizó el paquete estadístico SPSS, lo cual se soporta en la triangulación como técnica que permite para contrastarla e interpretarla.
La técnica de triangulación: de tipo metodológica se empleó para determinar las coincidencias y discrepancias en la información obtenida mediante los instrumentos aplicados
RESULTADOS
Estructura de la estrategia de superación profesional sobre fibrilación auricular contextualizada en la Atención Primaria de Salud
La estructura de la estrategia contextualizada propuesta se apega a los criterios de Hidalgo Mederos R,9 y consta de cuatro etapas:
1- Etapa de diagnóstico-sensibilización
Objetivos:
1) Socializar la estrategia de superación profesional sobre fibrilación auricular contextualizada en la atención primaria de salud con las autoridades y colectivos de docentes.
2) Diseñar el procedimiento para el diagnóstico de los problemas profesionales detectados.
3) Analizar los resultados de los instrumentos que posibilitan la identificación de los problemas y potencialidades en el desempeño profesional del especialista en MGI sobre fibrilación auricular, utilizados como muestra de la investigación.
Dentro de las Acciones de esta etapa están:
Se desarrolló a partir de un taller que refiere la sensibilización y compromiso de los especialistas en Medicina General Integral mediante el intercambio de ideas, experiencias del desempeño profesional sobre la identificación y prevención de los factores de riesgo de la fibrilación auricular, así como el diagnóstico de la misma, la identificación de los factores de riesgo tromboembólicos y la articulación de los contenidos de la fibrilación auricular a los pilares de tratamiento establecidos.
En ello jugó un papel importante, la identificación de las funciones, habilidades y cualidades que deben poseer los especialistas en MGI en su modo de actuación, se provoca el análisis y discusión de la temática con el propósito de mejorar los niveles del desempeño profesional.
Se realizó una entrevista grupal a los especialistas en MGI a partir de la cual se definieron las fortalezas, debilidades, amenazas y oportunidades de la superación profesional sobre fibrilación auricular en la Atención Primaria de Salud.
Como resultado del instrumento aplicado se reconocen las fortalezas siguientes:
- Necesidad de perfeccionar el proceso de superación profesional sobre la fibrilación auricular en la atención primaria de salud.
- Importancia del desarrollo de la estrategia, estructurada en acciones contextualizadas, dirigidas a perfeccionar el proceso de superación profesional sobre la fibrilación auricular en la atención primaria de salud.
- Disposición de los sujetos implicados para colaborar con la implementación de la estrategia.
- Apoyo de los directivos del policlínico.
Como debilidad se precisan las siguientes:
- Identificación tardía de riesgos de la fibrilación auricular.
- Limitaciones en la proyección de acciones de superación integradoras de los contenidos de la fibrilación auricular.
- Endeble articulación de los contenidos de la fibrilación auricular a los pilares de tratamiento establecidos.
Resultaron una amenaza:
Las dificultades para llegar al 100 % de los MGI a la vez, dado lo extenso del área de salud.
Se identificaron las siguientes oportunidades:
- Disposición de la Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, en relación al proceso de superación profesional sobre la fibrilación auricular en la atención primaria de salud, a través de la aplicación de la estrategia contextualizada.
- Negociación del consentimiento informado con las autoridades de la Dirección Municipal de Salud, para la ejecución de la investigación.
2- Etapa de Planificación
Objetivos específicos:
1) Seleccionar las formas de superación que se utilizarán en la estrategia de superación profesional contextualizada, para los especialistas en Medicina General Integral.
3) Diseñar didácticamente las formas de superación determinadas.
4) Elaborar instrumentos de evaluación de seguimiento de la estrategia de superación profesional contextualizada.
En esta etapa de planificación se ejecutaron las Acciones siguientes:
1) Identificación de los contenidos a incorporar en el proceso de formación permanente y continuada.
2) Selección de las formas de superación de la estrategia de superación profesional contextualizada.
3) Estructuración didáctica de los programas de las formas organizativas seleccionadas.
4) Diseño de sistema de evaluación sistemática por cada forma de organización del proceso de formación permanente y continuada, de los especialistas en Medicina General Integral.
3-Etapa de ejecución de la estrategia de superación profesional contextualizada
Objetivo: implementar la estrategia de superación profesional contextualizada según las formas de organización seleccionada que permita un desempeño eficiente del MGI en la transformación de la realidad del área de salud del Policlínico Universitario “Luis Augusto Turcios Lima” de Pinar del Río.
Dentro de las acciones se identifican las siguientes:
1) Disponer condiciones necesarias para la implementación de las acciones estratégicas en el escenario docente.
2) Trabajo con los profesores para impartir los programas de las formas organizativas seleccionadas.
3) Presentación ante el consejo científico de la Facultad de Ciencias Médicas Dr. Ernesto Guevara de la Serna de Pinar del Río, los programas de posgrado.
4) Ejecución de formas de organización del proceso de superación seleccionadas.
4- Etapa de evaluación de la superación profesional sobre la fibrilación auricular en la atención primaria de salud
Objetivo: evaluar los resultados de la aplicación de la estrategia de superación profesional sobre fibrilación auricular contextualizada en la Atención Primaria de Salud.
Dentro de las acciones se identifican las siguientes:
1) Determinación de los indicadores a medir en toda actividad evaluativa en la estrategia de superación profesional contextualizada.
2) Planificación de los diferentes instrumentos de evaluación (oral, escrito y teórico -práctico) para medir los cambios desempeño profesional del especialista en MGI y el proceso de ejecución de la estrategia de superación profesional contextualizada.
3) Aplicación de los instrumentos de evaluación para valorar el desempeño profesional y la viabilidad de la estrategia de superación contextualizada.
4) Evaluar de forma sistemática el desarrollo de las acciones propuestas.
5) Valoración de la significación del mejoramiento del desempeño profesional del especialista en MGI y el proceso de ejecución de la estrategia de superación profesional contextualizada.
La estrategia contextualizada propuesta se generalizaría para garantizar el aseguramiento y sostenibilidad de la misma por las regularidades asumidas por la autora, referenciadas por Hidalgo Mederos R,9) que funcionan como premisas, núcleo necesario para su generalización en otros entornos según el problema que se identifica.
- Siguen una secuencia de lo general a lo particular. Se inician con una ubicación en tendencias del entorno y fijan aspiraciones globales. Luego se tratan de concretar estos últimos en objetivos, metas específicas y áreas determinadas.
- Es un proceso de derivación de objetivos, con la intención de establecer una armonía entre: largo, mediano y corto plazo.
- Se persigue alcanzar una continuidad entre las tres dimensiones temporales de existencia de una institución: pasado, presente y futuro, a partir de lo alcanzado y sin esquematizarse en ello, trabajar en presente para lograr un futuro.
- Los resultados a que se aspira son por lo general un efecto de síntesis, son consecuencias de lo logrado entre varias áreas de trabajo (Interciencia, Interdisciplina).
- Las metas finales, particulares, específicas, han de poder medirse de alguna manera. El final debe tener alguna vía clara de cuantificar lo que se desea lograr (valorar la eficiencia de la estrategia y de su metodología).
Finalmente se concibe la modelación de la estrategia de superación profesional sobre fibrilación auricular contextualizada, para perfeccionar el desempeño profesional del médico especialista en MGI que labora en el Policlínico Universitario “Luis Augusto Turcios Lima”. (Gráf. 1)
DISCUSIÓN
Se presentó una estrategia de superación profesional sobre fibrilación auricular contextualizada en la atención primaria de salud como resultado científico que posibilita el cumplimiento del objetivo general de la investigación y la solución al problema identificado.
Con base en las derivaciones teóricas y empíricas del proceso investigativo y a partir de fundamentos sustentados en diferentes áreas del conocimiento, se proponen la estructura, características, componentes y relaciones para el proceso en estudio y su validación teórica.
En la etapa de planificación se encontró relacionada con el diseño curricular de los programas de superación propuestos, donde se revelan los nodos interdisciplinarios en que se manifiestan los contenidos de la fibrilación auricular en el proceso de enseñanza y aprendizaje (PEA) donde las ciencias de la educación médica aportan sus principios, leyes, categorías y los componentes del proceso para mejorar el desempeño profesional y humano de los especialistas en MGI.
Parte de esta etapa está dirigida a orientarles las alternativas de superación de las que disponen curso, entrenamiento y taller. Todos responden a las necesidades y potencialidades reveladas en la entrevista y encuesta de entrada.
También es necesario que, mediante el debate, se comprenda la inserción de todas las acciones de superación en el sistema de trabajo docente metodológico de posgrado y su expresión en los planes de trabajos; en el plan de superación del centro y los compromisos individuales profesores participantes en las acciones de la estrategia, en el de los especialistas en MGI, de los directivos y el metodólogo de posgrado.
De esta forma, se traza una estrategia contextualizada para los especialistas en Medicina General Integral, que se logra desde la planificación de superación más individualizada, a tono con los requisitos que impone el cambio del desempeño profesional en el contexto de la APS.
La fibrilación auricular, que es la arritmia sostenida más frecuente; tiene una prevalencia en la atención primaria de 6,1 %; no es algo estático, ya que más del 75 % de los pacientes con FA paroxística sufrirán FA permanente tras 14 años de seguimiento, debido a un remodelado auricular, inicialmente eléctrico y estructural después, que hace que se perpetúe.6,10
El riesgo tromboembólico es el mismo, independientemente del tipo de FA (sintomática o no), por lo que hay estratificar el riesgo tromboembólico e instaurar el tratamiento antitrombótico apropiado. Sin embargo, el control del INR resulta subóptimo.11
Son múltiples los factores de riesgo relacionados con la fibrilación auricular, por lo que el especialista en MGI debe estar atento para detectar los pacientes con fibrilación auricular. Según la literatura, en el 20,1 % de los pacientes mayores de 60 años es desconocida y diagnosticada de modo casual.7
Por ello, la búsqueda activa (a través de la palpación del pulso) de la FA en pacientes de al menos 65 años con síntomas o signos indicativos, es una estrategia eficaz en el contexto de la APS.
En la detección de fibrilación auricular subclínica desempeña el especialista en MGI, cuando realiza las visitas de seguimiento y control de los pacientes con patologías crónicas con riesgo de fibrilación auricular. En el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con fibrilación auricular se ven implicados principalmente médicos de APS, urgencias, cardiólogos e internistas.10
La fibrilación auricular puede ser gestionada desde APS, aunque son necesarios e imprescindibles la formación y comunicación entre niveles.10
En los últimos años se han producido cambios en la prevención de episodios tromboembólicos con la aparición de los nuevos anticoagulantes, así como la implicación de la APS en el seguimiento de estos pacientes, aunque existe una considerable variabilidad en cuanto a la manera de ser atendida.12
La atención integral de la FA requiere la cooperación de médicos de varias especialidades, profesionales afines y de los pacientes, ya que estos deberían realizar cambios en el estilo de vida. Implica además la capacitación del paciente, pues es el papel central del proceso médico y hay que tener en cuenta sus necesidades y expectativas.7,13
La atención integral a la FA es coste-efectiva, pues evita gran número de hospitalizaciones. Por ello es necesaria mayor investigación y probablemente la atención integral requiera un diseño específico para distintos contextos sanitarios. 5
Son varios los profesionales que deberían intervenir en un enfoque integral; los especialistas en Cardiología deben valorar al paciente al menos una vez, idealmente al principio del proceso, mediante ecocardiograma, y establecer pauta de control (ritmo y frecuencia) y de seguimiento de pacientes en los que se plantea estrategia de control del ritmo.5
Los médicos de APS deben ser los responsables en la mayoría de los casos de la toma de decisiones sobre el tratamiento antitrombótico inicial, así como del seguimiento y del ajuste de la terapia en los pacientes ya valorados por el cardiólogo en quienes se plantea control de la respuesta ventricular.
El especialista en MGI de la atención primaria de salud debe desempeñar un papel esencial en el seguimiento de los pacientes anticoagulados, y en el control de los factores de riesgo y son los responsables del diagnóstico inicial en muchos casos.7,14
CONCLUSIONES
En la estrategia de superación profesional sobre fibrilación auricular contextualizada en la atención primaria de salud se concretaron los propósitos para lograr un desempeño eficiente en la transformación de la realidad en el área de salud del Policlínico Universitario “Luis Augusto Turcios Lima” de Pinar del Río.
