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INTRODUCCIÓN
La insuficiencia arterial crónica (IAC) de los miembros inferiores es el cuadro clínico resultante de la disminución lenta y progresiva del flujo sanguíneo arterial y, por tanto, del aporte de oxígeno a los grupos musculares de estos durante el ejercicio. El pie diabético isquémico (PDI) y la enfermedad arterial periférica (EAP), son dos enfermedades en las que se manifiesta y pone en peligro de viabilidad de las extremidades, por lo que se ha considerado la utilización de la medicina regenerativa, que se apoya fundamentalmente por diferentes mecanismos en la regeneración celular.1) El elemento básico de la medicina regenerativa, se sustenta en las mismas conductas que el organismo emplea para reemplazar por células sanas a las dañadas por diversos procesos en determinados tejidos.2
El desarrollo alcanzado por la ingeniería genética y la biotecnología permitió obtener diferentes moléculas recombinantes eficaces en la regeneración de algunos tejidos. Además, se incrementaron los estudios que apoyan las ventajas del uso de plaquetas con fines regenerativos, dada la cantidad de factores bioactivos y regenerativos que ellas contienen. Las células madres adultas se utilizan con muchas posibilidades de éxito en diferentes enfermedades angiológicas.3)
En Cuba, a partir de 2004, se comenzaron los primeros ensayos clínicos con células madre adultas autóloga derivadas de la médula ósea. A partir de ese año se incrementó progresivamente su uso, particularmente con las células movilizadas hacia la sangre periférica mediante la estimulación con el Filgrastim, un factor estimulante de colonia de granulocitos (G-CSF: Granulocyte Colony Stimulating Factor),4 y también en esa fecha se introdujo el uso de las plaquetas con fines regenerativos.5,6,7,8
El objetivo de este trabajo es: demostrar la efectividad de la terapia regenerativa con plasma rico en plaquetas (PRP) en pacientes con pie diabético isquémico y enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores.
MÉTODOS
Se realizó un estudio longitudinal, prospectivo y aleatorizado simple en el servicio de angiología del hospital: “Julio Trigo López”, desde el mes de enero 2016 hasta diciembre 2017.
El universo lo constituyeron los pacientes con diagnósticos de pie diabético isquémico y enfermedad arterial periférica con criterios de amputación mayor, sin posibilidades de cirugía revascularizadora, los criterios diagnósticos se fundamentaron en el dolor a la marcha, presencia de lesión en el pie con oclusión arterial del sector infrainguinal. Se incluyeron 26 pacientes en dos grupos de estudios que cumplían con el criterio de inclusión relacionado a la distancia de claudicación menor a los 100 metros para los no diabéticos con enfermedad arterial periférica y los diabéticos con lesión isquémica en el pie.
Las plaquetas se obtuvieron mediante plaquetoféresis o por el procedimiento de centrifugación simple y se utilizaron en forma de plasma rico en plaquetas o concentrado de plaquetas.
Todos los pacientes suministraron por escrito su consentimiento de participación. Los resultados se expresaron en valores absolutos y porcentajes.
Claudicación intermitente invalidante (estadio IIb de la Clasificación de Fontaine)
Pacientes no diabéticos con dolor a la marcha a una distancia menor de los 100 metros y ausencia de pulsos arteriales del sector femoropopliteo, con índice de presiones tobillo-brazo (T/B) entre 0,6 y 0,5. Se aplicó concentrado de plaquetas por vía intramuscular en los músculos de la pierna del miembro más afectado por una sola vez, asociado al tratamiento estandarizado por protocolo de actuación. Se evaluó a las 4, 16, 24 semanas y se consideraron curados los que remitieron los síntomas, o mejoraron la distancia de claudicación cercano a los 200 metros, a través del valor del índice de presiones T/B por encima o igual a 0,7.
Pacientes con pie diabético isquémico
Aquellos pacientes diabéticos con lesiones de aspecto isquémico en los pies, ausencia de pulsos arteriales del sector femoropopliteo o distal y un índice de presiones T/B entre 0,7 y 0,5, asociado al control insulínico para su enfermedad de base y a los protocolos de tratamiento establecidos.
El concentrado de plaquetas se inyectó tres veces por semana, de forma profunda en bordes y fondo de la lesión (intra y perilesional), hasta lograr limitación, granulación eficaz o cierre de la lesión sin peligro de amputación mayor.
Tabla 3RESULTADOS
La tabla 1 muestra que hubo predominio del sexo masculino en los dos grupos estudiados. Las cuatro pacientes del sexo femenino con claudicación intermitente grado IIb tenían alto riesgo de amputación mayor de los miembros inferiores.
La tabla 2 muestra la presencia de factores de riesgo cardiovascular, distribuidos por su frecuencia de aparición en el total de los 26 pacientes incluidos. Se constató que en varios de ellos coexisten varios factores que ensombrecen el pronóstico y la evolución hacia la remisión de los síntomas o la cura de la lesión en el tiempo.
En relación con los síntomas que presentaron los 26 pacientes incluidos en el estudio, predominaron 18 pacientes diabéticos para 69,2 % del total, de estos, 2 pacientes incluidos en el grupo de los claudicantes invalidantes no presentaban lesiones en los pies, 16 pacientes presentaban lesión isquémica en los pies para 61,5 % del total de incluidos, de estos solo 2 pacientes 12,5 % presentaban claudicación intermitente antes de la aparición de las lesiones en los pies, siendo las lesiones isquémicas localizadas en los dedos en 11 pacientes las que predominaron para 68,7 %; presentaron lesiones extensas y muy complejas 5 pacientes que representaron el 31,3 %, se destaca que 4 pacientes con lesiones complejas y extensas presentaban dolor en los miembros inferiores también (tabla 3).
Principales síntomas referidos por grupos de estudio
| Síntomas | Enfermedad arterial periférica n=10 | Pie diabético isquémico n= 16 | Total pacientes n= 26 |
|---|---|---|---|
| Dolor a la marcha menor a 200 metros | 8 | 2 | 10 |
| Dolor de reposo | 2 | 2 | 4 |
| Lesión isquémica localizada | 0 | 11 | 11 |
| Lesión isquémica extensa | 0 | 5 | 5 |
Estableciendo relación entre los grupos de estudio y el tiempo de evolución, podemos señalar que en el grupo de los claudicantes invalidantes ya a partir de la cuarta semana posterior a la administración intramuscular del plasma rico en plaquetas, 4 pacientes describían mejoría clínica al dolor, cantidad de pacientes que se incrementó en las consultas sucesivas de evaluación. Se comprobó a los 6 meses una mejoría hemodinámica demostrada en 7 pacientes (70 %) que tenían índice de presiones T/B por encima de 0,7 sin dolor a la marcha, con una distancia de claudicación mayor a los 500 metros, evaluación satisfactoria que alcanzó a los 12 meses a 8 pacientes para (80 %). En un paciente no se obtuve mejoría clínica y se le administró un segundo tratamiento intramuscular de plasma rico en plaquetas sin respuesta satisfactoria y evolución hacia el empeoramiento de la enfermedad arterial periférica en el miembro inferior derecho; en 2 pacientes de este grupo (20 %) se le realizó amputación mayor por debajo del nivel planificado al inicio de esta terapia, donde 8 pacientes recuperaron su calidad de vida, para 80 % de evolución satisfactoria.
En el grupo de 16 pacientes diabéticos con lesiones isquémicas complejas en los pies, tuvieron un comportamiento satisfactorio a los 3 meses, 6 pacientes para 37,5 %, con alivio del dolor, granulación y cierre completo de las lesiones residuales por amputación menor de dedos, en 5 pacientes para u 31,2 %. A los 6 meses con una amputación hasta el nivel transmetatarsiano del pie afectado y tratamiento intra y perilesional con plasma rico en plaquetas, se logró el cierre completo de la lesión residual, y mejoría clínica; a los 12 meses de tratamiento ambulatorio se logró que 2 pacientes cerraran sus lesiones, o sea, que de un total de 16 pacientes en este grupo 13 lograron salvar su extremidad con un nivel de amputación menor para 81,3 % de evolución satisfactoria: En 3 pacientes después de varios intentos de combinaciones de tratamientos no se logró el cierre y progresaron hacia el empeoramiento. Finalmente se les realizó amputación infracondilea en 1 paciente y al nivel supracondilea en los otros 2 pacientes.
DISCUSIÓN
La distribución de pacientes tratados en esta etapa inicial del estudio se corresponde con la incidencia de complicaciones vasculares en pacientes diabéticos y no diabético atendidos en el Servicio de Angiología del Hospital: Julio trigo López, teniendo en cuenta que solo se seleccionaron aquellos casos que no respondían a los tratamientos habituales protocolizados y no se diferencia de otros estudios revisados.9
En relación con los factores de riesgo cardiovascular, estos no difieren de los encontrados por otros autores, solo destacar que nuestra muestra tuvo un mayor predominio de pacientes con diabetes mellitus, que está en relación con la alta morbilidad de esta enfermedad en la población adulta, asociada a múltiples factores agravantes de la enfermedad vascular periférica, que incrementan el riesgo de amputación y de limitación motora por amputaciones mayores.10,11,12
Los síntomas manifiestos por los pacientes de ambos grupos se corresponden con los descritos en todas las publicaciones revisadas que abordan la enfermedad vascular oclusiva en estos grupos de enfermedades. En nuestro trabajo se destaca que hubo en el grupo de pacientes diabéticos un número de ellos que manifestaron claudicación intermitente a distancias menores a los 200 metros, lo que demuestra que no siempre se puede afirmar que los pacientes diabéticos por la neuropatía asociada pierden la capacidad del dolor al esfuerzo. En el Instituto de Hematología e Inmunología y en el hospital "Enrique Cabrera", ambos en La Habana, se trataron 20 enfermos con insuficiencia arterial crónica de los miembros inferiores (estadio IIb), mediante el implante intramuscular de lisado plaquetario en el miembro afectado. Se observó mejorías de la distancia sin claudicación y del índice TB, sin la presencia de efectos adversos secundarios a la implantación de las plaquetas.12,13,14
En cuanto a la evolución clínica y hemodinámica se destacan los pacientes del grupo de los claudicantes cerrados quienes ya a las 4 semanas presentaban mejoría clínica y hemodinámica, lo cual garantizó la adherencia de los pacientes en el estudio con tratamientos protocolizados, control de los factores de riesgos y modificación de los estilos de vidas individuales. El suministro de plasma rico en plaquetas influye en la liberación de factores angiogénicos, citocinas, y aporta progenitores de células endoteliales capaces de actuar directamente en el mecanismo angiogénico.4) Estos resultados se obtuvieron en pacientes con isquemia de los miembros inferiores.
Los resultados positivos obtenidos en esta muestra inicial ejemplifican los beneficios de la aplicación precoz de la terapia con plasma rico en plaquetas, un aspecto a destacar es que la implantación del PRP se hizo en una sola ocasión en la mayoría de los pacientes.11,14
En cuanto al grupo de pacientes con diabéticos con lesiones isquémicas las mejorías demoraron en expresarse hasta 3 meses, aunque debemos señalar que no solo presentaban dolor, sino lesiones isquémicas con peligro de amputación mayor. En los diabéticos donde se aplicaron concentrados de plaquetas, la respuesta fue más efectiva y las células promovieron más rápidamente la fibrosis y la cicatrización. Los resultados positivos observados en las lesiones isquémicas de nuestros pacientes diabéticos concuerdan con lo publicado, aun cuando en ambos grupos los resultados finales son muy alentadores por los resultados con el alivio del dolor y el cierre de las lesiones, mejor calidad de vida y control de su enfermedad de base.15,16
La implantación de PRP obtenidas de la sangre periférica ofrece ventajas, al ser innecesario el salón de operaciones y la anestesia. Los resultados observados con la implantación de PRP están en correspondencia con los obtenidos por otros autores.
La terapia regenerativa está indicada para la inducción de la angiogénesis y en el tratamiento de las enfermedades de las arterias periféricas lo que se demuestra en nuestro estudio puesto que en a las 4 semanas los pacientes no diabéticos expresaban clínica y hemodinámicamente mejorías y los pacientes con pie diabético isquémico mejoría del dolor y cicatrización de las lesiones a los 3 meses de tratamiento.2,20
La terapia celular está considerada como un método integral para enfrentar el estado isquémico, pues los resultados obtenidos permiten señalar que su aplicación resulta más efectiva en los pacientes con isquemia crónica de miembros inferiores en estadios menos avanzados de la enfermedad.10
Tanto la administración intramuscular del concentrado de plaquetas como su inyección por vía intralesional demostraron ser efectivas, lo que está en correspondencia con los resultados publicados en la literatura.10,11) Las plaquetas contienen proteínas con acciones sobre diferentes aspectos de la reparación tisular. Son consideradas como importantes bolsas biológicas que contienen un verdadero coctel de moléculas bioactivas, con capacidad regenerativa, y de factores que modulan la angiogénesis y la inflamación para estimular el desarrollo de la circulación colateral eficaz que permita aliviar los síntomas y cerrar las lesiones isquémicas.17,18,19
Las limitaciones de nuestro estudio en cuanto a cantidad de pacientes y la suficiente disponibilidad de plasma rico en plaquetas, impiden extender las posibilidades terapéuticas a otros estadios de la enfermedad vascular arterial en no diabéticos y otras formas clínicas del pie diabético, por lo que trabajamos en garantizar mayor disponibilidad en nuestro banco de sangre con autodonaciones de sangre de los pacientes para aplicar a los isogrupos e incrementar la calidad de vida de nuestros población con enfermedad arterial periférica.
Finalmente podemos concluir que la terapia regenerativa resulta efectiva en el salvataje de las extremidades inferiores en los pacientes estudiados, asociada a los procedimientos convencionales empleados en la cirugía revascularizadora en la enfermedad arterial periféricas y el pie diabético isquémico; disminuye la amputación mayor de miembros inferiores y es una posibilidad terapéutica más en manos de especialistas entrenados, por su impacto social y en la calidad de vida de pacientes y familiares.
Se recomienda realizar otras investigaciones con muestras más amplias para obtener mayores evidencias científicas, a partir de las posibilidades que la medicina regenerativa puede ofrecer a la angiología.
